CIUDADANO:

NOTARIO PÚBLICO

DE LA NOTARIA PÚBLICA SEGUNDA

DE LA CIRCUNSCRIPCION JUDICIAL DEL ESTADO TACHIRA

SU DESPACHO.-

Yo, ________________, venezolana, mayor de edad, titular de la cédula de identidad

N________________, por medio del presente documento: Solicito a usted, se sirva oír la declaración de los

testigos que oportunamente presentaré ante su despacho, con el propósito de constituir Justificativo de

Viudez; a tenor del interrogatorio siguiente:

PRIMERO: Si conocen de vista, trato y comunicación.

SEGUNDO: Si saben y les consta que fui legítima esposa del ciudadano _________________, venezolano,

mayor de edad, casado, titular de la cédula de identidad No. ____________, quien fue maestro normalista,

con quien celebre matrimonio civil ante la Prefectura del Distrito Junín, en fecha 15 de Diciembre de 1.977.

TERCERO: Si saben y les consta que mi difunto esposo, ______________, venezolano, mayor de edad,

casado, de profesión maestro normalista, titular de la cédula de identidad No. _____________, quien falleció

trágicamente, ab-instestato, en fecha el 27 de Febrero del _____, según consta de Acta de Defunción

No.____, expedida por la Prefectura del Municipio La Concordia del Distrito San Cristóbal del Estado Táchira.

QUINTA: Si saben y les consta que en vida mantuvimos nuestro hogar establecido en Rubio, Municipio Junín

del Estado Táchira.

SEXTA: Si saben y les consta que desde su muerte me he dedicado al único y exclusivo cuidado de nuestras

hijas; Conservando hasta la fecha mi condición de viuda.

Evacuada como fuere la presente solicitud, pido se me devuelva con sus resultas. Justicia a la fecha

de su presentación.-