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EMPRESA
ACTA DE NOMBRAMIENTO DEL ENCARGADO DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE (SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO/SEGURIDAD,
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE)

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud

en el Trabajo, su modificatoria la Ley 30222 y su Reglamento el Decreto
Supremo 005-2012 TR, donde se establecen las disposiciones mínimas de
Seguridad y Salud en el Trabajo, el representante legal de (Nombre de la
Empresa) y los colaboradores delegan como encargado del Sistema de
Gestión de (Seguridad y Salud en el Trabajo/Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente) a (Nombre del
Supervisor/Prevencionista de SST/SSOMA), identificado con el DNI N° (#
de DNI), asignando la responsabilidad de la implementación y revisión del
Sistema de Gestión mencionado, para la cual deberá planificar, organizar,
dirigir, desarrollar y evaluar dando reporte sobre el funcionamiento y los
resultados al representante legal de (Nombre de la Empresa).

De acuerdo con lo estipulado, acepto el nombramiento del encargado del

Sistema de Gestión de (Seguridad y Salud en el Trabajo/Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente).

Lima, Día de Mes del 2020.

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Representante Legal/Gerente General