Cuestionario para revisión preventiva de salud

COVID-19
Este cuestionario es para la detección de posibles casos de COVID-19 y se debe completar antes de la revisión de temperatura.

Información General

Fecha:

Nombre completo:

Edad:

RUT: Contacto de Emergencia:

Ha tenido contacto con personas que hoy tengan un resultado positivo a test de coronavirus
SI ☐ NO ☐

Ha viajado al extranjero en los últimos 14 días: SI ☐ NO ☐

Provengo desde:

Fecha en la que arribó en Chile:

Información de Salud

Sexo: M ☐ F ☐ N B ☐ Prefiero no decirlo☐

¿Ha tenido algún síntoma de infección respiratoria aguda en los últimos 14 días?
SI ☐ NO ☐
Fiebre ☐
Tos ☐
Dificultada para Respirar ☐ Dolor de garganta ☐
Mucosidad ☐

Temperatura:

Confirmo que lo indicado en este formulario es real y puede ser utilizado para informar a la Autoridad
Sanitaria en caso de que yo tuviera síntomas de infección respiratoria aguda (COVID-19)

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