Lesiones mamarias benignas con hallazgos radiológicos de

malignidad.

Poster No.: S-0580

Congress: SERAM 2014
Type: Presentación Electrónica Científica
Authors: V. Navarro Aguilar, G. Montoliu Fornas, R. M. Viguer Benavent, A.
M. García Martínez, M. Á. Sánchez Fuster, M. C. Solera Beltrán;
Valencia/ES
Keywords: Mama
DOI: 10.1594/seram2014/S-0580

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Objetivos

El objetivo de este trabajo es poner de manifiesto las dificultades diagnósticas, tanto

desde el punto de vista clínico como de imagen, de entidades benignas que presentan a
la exploración física y en la imagen hallazgos sospechosos de malignidad y que obligan
a su estudio histológico.

Para ello vamos a efectuar su correlación clínico-radio-patológica.

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Material y método

Presentamos en este trabajo los casos de las 16 pacientes vistas en nuestra unidad
entre los años 2012-2013 con lesiones de características por imagen probablemente
malignas, con sospecha intermedia (BI-RADS 4b), correspondientes en el estudio
anatomopatológico a distintas variedades de procesos inflamatorios - fibrosos benignos.

Estas pacientes estaban incluidas en un rango de edad entre 27 y 62 años, y todos los
casos fueron remitidos a nuestra Unidad por una exploración clínica sospechosa, con
endurecimiento, nódulo o masa.

En todas las pacientes se realizó mamografía y ecografía excepto en una lactante en la

que sólo se realizó ecografía, completándose estudio con RM con contraste en 4 de ellas.

Se realizó BAG en 12 pacientes, una biopsia quirúrgica y una mastectomía, no

realizándose biopsia en los dos casos de mastitis de origen infeccioso.

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Resultados

Como hemos señalado previamente, todas las pacientes presentaban una exploración
clínica sospechosa, con endurecimiento local, nódulo palpable o masa.

En las pruebas de imagen todas estas lesiones presentaban alguna de estas

características: asimetría, distorsión de la arquitectura y/o alteración de la ecoestructura
con límites mal definidos.

Los diagnósticos definitivos obtenidos del estudio anatomopatológico fueron los

siguientes:

-NECROSIS GRASA:

Se corresponde con la patología benigna que con mayor frecuencia puede ser
confundida con una lesión maligna, probablemente porque se trata de una entidad
frecuente. En nuestro caso, 5 pacientes fueron diagnosticadas de necrosis grasa tras
acudir por presentar nódulo o masa palpable. En todas ellas había un antecedente
traumático o quirúrgico previo.

La necrosis grasa se produce por el proceso de la saponificación de la grasa como

consecuencia de un antecedente quirúrgico sobre la mama o de un traumatismo sobre
la misma, aunque también puede ser espontánea. Su espectro de aparición clínica y
radiológica es muy amplio, pudiendo variar desde un simple quiste oleoso hasta una
masa que puede simular un carcinoma. Estas presentaciones pueden variar en función
del patrón de reacción fibrótica que se produzca. Generalmente la lesión induce una
proliferación fibrosa que se inicia en la periferia y que puede quedarse en esa zona
rodeando la necrosis y dando lugar a un quiste oleoso, pero también puede ocupar toda
la zona de necrosis y dar lugar a una masa fibrosa y dura. Por eso, clínicamente pueden
presentarse como nódulos móviles pero también como masas duras y fijas, imposible
de diferenciar clínicamente de un carcinoma. Histológicamente consiste en un proceso
inflamatorio estéril con macrófagos llenos de grasa y células gigantes rodeadas por un
infiltrado intersticial histiocitario (Fig. 1 on page 10).

Como hemos indicado previamente, el espectro de hallazgos mamográficos es

amplio, aunque el principal problema se plantea cuando la necrosis grasa aparece
como una asimetría o una masa focal, con espiculaciones, o con calcificaciones
groseras distróficas (menos sospechosas) o microcalcificaciones pleomórficas
agrupadas, hallazgos que pueden ser indistinguibles con los más típicos del
carcinoma de mama. Al igual que en el estudio mamográfico, ecográficamente

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pueden manifestarse como nódulos sólidos, hipoecoicos y mal delimitados
con sombra acústica posterior o como masas intraquísticas complejas. Estos
hallazgos son también indistinguibles del carcinoma de mama, por lo que en estos
casos la BAG es imprescindible (Fig. 2 on page 10).

Aunque es poco frecuente, estas lesiones pueden presentar captación en el

estudio mediante RM, por lo que sólo en ausencia de captación no será necesario
establecer una confirmación histopatológica (Fig. 2 on page 10).

-MASTOPATÍA DIABÉTICA FIBROSA O MASTITIS LINFOCITARIA:

3 pacientes. En una de ellas se realizó biopsia quirúrgica ante las dudas que
planteaba la exploración física y los hallazgos en las pruebas de imagen.

La mastopatía diabética es una complicación benigna de la mama, muy poco

frecuente y secundaria a diabetes mellitus de larga evolución. Fue descrita por
primera vez por Soler y Khardori en 1984, y básicamente consiste en un aumento
de la consistencia del tejido glandular mamario.

Este aumento de consistencia y densidad es secundario a proliferación fibrosa

cuya manifestación clínica es la de bulto o masa palpable en la mama, duro, bien
definido e indoloro. Esta lesión es clínica y radiológicamente indistinguible de un
cáncer de mama, aunque la mastopatía diabética frecuentemente es multicéntrica
o afecta a ambas mamas. Patológicamente presenta áreas focales de fibrosis
con hallazgos de lobulitis linfocítica predominantemente de células B, ductitis y
vasculitis.

Típicamente aparece en mujeres jóvenes premenopáusicas, de entre 20 y 50

años, con una historia de diabetes mellitus insulino-dependiente (tipo 1) de
larga evolución, mayor de 15 años y que con frecuencia tiene asociadas otras
complicaciones microvasculares, fundamentalmente retinopatía. Supone menos
del 1% de las lesiones benignas de la mama, pero a pesar de su poca frecuencia, se
ha encontrado hasta en un 13% de las pacientes diabéticas insulino-dependientes
premenopáusicas.

De todas formas, la mastopatía diabética también se ha descrito en pacientes

diabéticas no insulino-dependientes (diabetes mellitus tipo 2), así como en
pacientes con otras enfermedades endocrinas, especialmente tiroideas, e incluso
en hombres.

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Las lesiones mamarias de la mastopatía diabética frecuentemente simulan clínica
y radiológicamente al cáncer de mama, por lo que la diferenciación entre
ambas entidades a veces puede resultar complicada y una biopsia puede ser
imprescindible.

La mamografía es la primera técnica de imagen empleada en el estudio de

estas pacientes. La mastopatía diabética normalmente muestra una extraordinaria
densidad, frecuentemente bilateral. En estos casos, no se puede valorar la
presencia de lesiones subyacentes, por lo que va a ser necesaria otra técnica
de imagen. Los hallazgos mamográficos más frecuentes son un aumento de la
densidad regional y asimétrica con márgenes mal definidos en relación con el
lugar de palpación de la lesión, sin calcificaciones asociadas, espiculaciones,
cambios en la piel adyacente ni adenopatías axilares (Fig. 3 on page 10).

La ecografía con frecuencia muestra los hallazgos por imagen más característicos
de esta patología: masa irregular hipoecoica, mal definida, de un tamaño entre 2 y
6 cm generalmente con una moderada o marcada sombra acústica posterior (Fig. 4
on page 11). Esta marcada sombre acústica se correlaciona con la cantidad de
tejido fibroso y con un estadio de la enfermedad más avanzado. Además, es más
prominente que el que se puede observar en el carcinoma de mama, aunque estos
hallazgos no permitirían descartar malignidad. Habitualmente el estudio Doppler-
color no muestra señal que sugiera vascularización en la mastopatía diabética
(Fig. 5 on page 12).

La RM dinámica juega también un papel relevante en la mastopatía diabética.

Recientemente se ha empleado para caracterizar estas lesiones cuando hay una
alta sospecha de malignidad en las pruebas previas o cuando una mastopatía
diabética conocida puede ocultar o confundir en la detección de un carcinoma de
mama. Por lo tanto la RM aporta un valor añadido ya que es capaz de detectar
posibles lesiones malignas en tejidos glandulares mamarios de alta densidad. De
todas formas, los hallazgos son variables, pudiéndose observar un amplio rango
de comportamientos que van desde una ausencia difusa de captación de contraste
hasta un patrón de realce rápido, indistinguible de un cáncer de mama (Fig. 6 on
page 13).

Por lo tanto, la RM dinámica aunque ayuda a diferenciar la mastopatía diabética

del cáncer de mama no siempre va a conseguirlo, ya que existen patrones de
comportamiento comunes. En estos casos la biopsia o la resección quirúrgica
deben ser obligatorias.

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El diagnóstico de mastopatía diabética sólo puede realizarse
histopatológicamente en un contexto clínico de diabetes de larga evolución.

Patológicamente esta entidad se corresponde con una mastitis linfocítica.

Morfológicamente es indistinguible de otras mastopatías linfocíticas asociadas a
enfermedades autoinmunes, aunque la mastopatía diabética incluye una densa
fibrosis del estroma e infiltrados linfocíticos en ductos y lóbulos.

Presentamos algunas imágenes representativas de la constelación histológica de

la mastopatía diabética, que es es la siguiente:

(a) Lobulitis y ductitis linfocítica con atrofia glandular.

(b) Inflamación perivascular mononuclear y linfocítica predominantemente de

linfocitos B (Fig. 7 on page 14).

(c) Importante fibrosis de aspecto queloide (Fig. 8 on page 15).

(d) Fibroblastos epitelioides.

-MASTITIS GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA LOBULAR Y PERILOBULAR:

3 pacientes.

Esta entidad se trata de una enfermedad benigna de la mama muy poco frecuente
caracterizada por una lobulitis granulomatosa necrotizante crónica. Aunque se
desconoce su etiología con exactitud, se asume que se produce por un mecanismo
autoinmune. Afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes con historia de embarazo
y lactancia reciente.

Esta enfermedad con frecuencia simula al carcinoma de mama clínica y

radiológicamente. En la mamografía los hallazgos son variables, siendo la asimetría
focal de densidad la anormalidad más frecuentemente encontrada en estas pacientes.
Ecográficamente el hallazgo más habitual es el de una masa bien delimitada pero
irregular e hipoecoica. También pueden apreciarse múltiples masas hipoecoicas o
heterogeneidad del parénquima, aunque la presencia de múltiples lesiones tubulares
o digitiformes, hipoecoicas, agrupadas o contigüas, son características de esta
enfermedad (Fig. 9 on page 16).

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La mastitis granulomatosa es un diagnóstico de exclusión. El estudio patológico
será el que aporte el diagnóstico definitivo, mostrando una reacción inflamatoria
granulomatosa no caseificante ni vasculítica (Fig. 10 on page 17).

-Vasculitis leucocitoclástica no granulomatosa con mastitis y paniculitis asociada:

1 paciente, en la que el diagnóstico se estableció tras realizarse mastectomía.

El contexto clínico y el resto de pruebas realizadas permitieron establecer el
diagnóstico posteriormente de enfermedad de Sjögren.

El síndrome de Sjögren es una enfermedad crónica autoinmune caracterizada

por la infiltración linfocítica de glándulas exocrinas e hiperreactividad de células
B. Las glándulas más frecuentemente afectadas son la lacrimal y las salivares,
causando queratoconjuntivitis seca y xerostomía, aunque puede observarse una
amplia variedad de afectación glandular y extraglandular. En lo referente a la
mama, esta enfermedad produce una mastitis linfocítica que se parece tanto en
las pruebas de imagen como en los hallazgos histopatológicos a los que hemos
descrito previamente de la mastopatía diabética, ya que ambas entidades son
mastitis linfocitarias (Fig. 11 on page 18, Fig. 12 on page 19, Fig. 13 on page
19). En nuestro caso así como en otros descritos, la mastitis aparece antes que
el resto de síntomas de este síndrome.

-Mastitis infecciosas:

2 pacientes. En estas pacientes el cultivo del exudado purulento fue positivo por lo que
se administró antibiótico según antibiograma y no se realizó biopsia. En ellas, además
de la masa indurada palpable, se asociaban los signos inflamatorios normales de dolor,
calor y enrojecimiento, así como supuración.

En las mastitis de etiología infecciosa pueden formarse abscesos si no se controla antes

el proceso infeccioso. Existen dos tipos de mastitis de origen infecciosa, la puerperal y
la periductal. La primera se asocia al embarazo y la lactancia, y se debe a que la ectasia
láctea produce dilatación y disrupción ductal, lo cual induce una reacción inflamatoria.
La periductal afecta a mujeres no lactantes, en los años de la perimenopausia. En estos
casos, este tipo de mastitis puede simular clínica y radiológicamente un carcinoma.

Típicamente en ecografía son lesiones hipoecoicas con ecos internos en su interior que
representan restos necróticos, con una morfología irregular y unos límites mal definidos.
De todas formas, ecográficamente también podemos ver en estos casos edema o líquido
intersticial y una pared de la lesión hipoecoica, hallazgos que según han descrito algunos
autores permitirían diferenciar las mastitis infecciosas de las lesiones malignas (Fig. 14
on page 20).

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-Mastitis reactiva:

1 paciente.

En esta entidad, la reacción inflamatoria se produce como consecuencia de un cuerpo

extraño o de otro tipo de causa que estimula o induce la reacción inflamatoria.

Clínicamente se presenta también como una zona de induración o masa, que puede
ser dolorosa y que puede asociar también signos inflamatorios. En la mamografía se
puede observar como una asimetría focal o una distorsión de la arquitectura, siendo
típicamente en la ecografía una lesión hipoecoica mal delimitada (Fig. 15 on page
21). El estudio histopatológico muestra los signos típicos de mastitis con abundantes
linfocitos, histiocitos pero también eosinófilos (Fig. 16 on page 22).

-Mastitis crónica no granulomatosa:

1 paciente.

Esta entidad se considera que es secundaria a un proceso inflamatorio agudo

perpetuado en el tiempo o recidivante. Como todas las entidades descritas previamente,
clínica y radiológicamente puede ser indistinguible de una neoplasia de mama (Fig. 17
on page 22). El estudio histopatológico en este caso dará también el diagnóstico
definitivo, basado en un infiltrado inflamatorio de predominio crónico (Fig. 18 on page
23).

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Images for this section:

Fig. 1: Tinción con HE (A) e inmunohistoquimia (B): se observan lobulillos grasos

dilatados y necróticos e infiltrado inflamatorio de tipo histiocitario. Los hallazgos
histológicos son de necrosis grasa.

© Hospital Universitario y Politécnico La Fe - Valencia/ES

Fig. 2: Mujer de 49 años, antecedente de neoplasia intervenida que presenta a la

exploración nódulo palpable en la mama derecha. A) Proyección CC de mama derecha
donde se aprecia una lesión espiculada que en la ECO (B) es hipoecoica y mal
delimitada, características que sugieren malignidad (BI-RADS 4b). C) En secuencia de
RM con contraste se objetiva captación de la lesión, por lo que se decide BAG.

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Fig. 3: El hallazgo mamográfico más frecuente en la mastopatía diabética es una
asimetría regional. Puede observarse en la región subareolar de la mama izquierda
en esta proyección cráneo-caudal (CC). La región subareolar es la localización más
frecuente de la mastopatía diabética.

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Fig. 4: Hallazgos ecográficos típicos de la mastopatía diabética: lesión hipoecoica mal
delimitada con sombra acústica posterior.

© Hospital Universitario y Politécnico La Fe - Valencia/ES

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Fig. 5: Ausencia de señal al estudio Doppler en mastopatía diabética por la
predominancia del tejido fibroso poco vascularizado.

© Hospital Universitario y Politécnico La Fe - Valencia/ES

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Fig. 6: RM de una paciente con mastopatía diabética confirmada histopatológicamente.
A) Ambas mamas muestran una marcada hipointensidad en esta secuencia potenciada
en T2 debido a fibrosis. B) En la mama derecha hay una lesión nodular que presenta
un discreto realce tras la administración de contraste. C y D) La gráfica muestra la típica
curva tiempo-intensidad de señal de una lesión benigna.

© Hospital Universitario y Politécnico La Fe - Valencia/ES

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Fig. 7: Tinción de H&E. Aumento 20X. Lobulillos mamarios en cuyo estroma
especializado existe infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario, sin alcanzar al
estroma adyacente que es fibroso.

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Fig. 8: Focos de fibrosis queloidea (H&E, x40).

© Hospital Universitario y Politécnico La Fe - Valencia/ES

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Fig. 9: Mujer de 30 años, presenta masa palpable. En el estudio ecográfico se aprecia
una ecogenicidad heterogénea con prolongaciones digitiformes hacia la superficie
cutánea.

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Fig. 10: Tinción con H&E a 40X. Detalle de la zona con granulomas que alberga células
gigantes multinucleadas, histiocitos epiteloides y pequeño foco de necrosis no caseosa.

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Fig. 11: Mujer que acude por nódulo retroareolar duro que fija el pezón. En estas
proyecciones CC y OML de mamografía se aprecia una asimetría tumoral retroareolar
derecha, hacia línea intercuadrántica externa, de contorno irregular.

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Fig. 12: La masa descrita en la mamografía es hipoecoica, mal delimitada y con sombra
acústica posterior, hallazgos que le confiere un aspecto ecográfico sospechoso de
malignidad.

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Fig. 13: Estudio de RM dinámico tras administración de contraste intravenoso. La figura
presenta secuencias potenciadas en T2 con supresión grasa (A), secuencia T1 con
contraste (B), post-procesado con colocación de ROIs para establecer los valores de
captación de la lesión (C), y reconstrucción MIP. En estas imágenes se aprecia una
lesión que presenta una periferia con una marcada captación de contraste, por lo que
se decide realizar BAG que descartó malignidad.

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Fig. 14: Lesión hipoecoica mal definida con contenido líquido discretamente ecogénico
en su interior y pared gruesa. También puede apreciarse un discreto edema intersticial
alrededor de la lesión típico de los abscesos mamarios.

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Fig. 15: Proyecciones CC y OML de mamografía e imagen de ecografía en que

se objetiva una asimetría, con distorsión de arquitectura, en cuadrante inferoexterno
de mama derecha. Ecográficamente se trata de una lesión sólida, hipoecoica y mal
delimitada.

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Fig. 16: Tinción con H&E a 40X de un lobulillo mamario con inflamación en el estroma
especializado que alcanza también el estroma perilobular adyacente. Mastitis intra y
perilobular reactiva, había un hematoma en vecindad. El infiltrado inflamatorio está
constituido por linfocitos e histiocitos, observándose también eosinófilos.

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Fig. 17: Proyecciones CC y OML de mamografía, e imagen de ecografía en que
se identifica una extensa asimetría que afecta a la región intercuadrántica interna y
cuadrante superointerno de mama derecha, con distorsión de arquitectura. Con el
estudio ecográfico se confirma la existencia de una extensa área de alteración de
ecoestructura, que afecta a línea intercuadrántica interna y cuadrante superointerno,
siendo sus límites mal definidos, espiculada, y de predominio hipoecoico.

© Hospital Universitario y Politécnico La Fe - Valencia/ES

Fig. 18: Tinción con H&E a 20X. Extenso infiltrado inflamatorio de tipo crónico que afecta
tanto lobulillos como estroma interlobular de disposición nodular.

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Conclusiones

Las entidades incluidas en este estudio con son un grupo heterogéneo de patologías
poco frecuentes de la mama que habitualmente presentan hallazgos en las pruebas de
imagen que las categorizan como BI-RADS 4b. Aunque se pueden realizar controles
evolutivos en estos casos, en la mayoría de los casos suele ser obligado el estudio
histológico mediante BAG para conseguir el diagnóstico definitivo y descartar la
neoplasia.

La entidad benigna que, en nuestra experiencia, con más frecuencia plantea dificultades
diagnósticas por simular malignidad es la necrosis grasa.

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Bibliografía

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