Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
4/159
ACTUALIZACIONES EN ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION ACT. ANEST . REANIM. (Madrid)
Copyright © 2001 ARAN EDICIONES, S. A. Vol. 11. N.° 4, pp. 159-168, 2001
Existen tres preguntas básicas que deben formular- mable en las ciencias relacionadas con la salud.
se todos los médicos a lo largo de su carrera profesio- Existen campos extensos en la investigación científi-
nal relacionada con la asistencia médica: ¿hacemos lo ca relacionada con la salud, donde no existen traba-
que debemos?, ¿conseguimos lo esperado?, ¿lo obte- jos previos desarrollados y cuyo rigor científico des-
nemos a un coste y tiempo adecuado?. La gestión clí- cansa con frecuencia en las creencias de los
nica supone un aumento de la autonomía de un servi- médicos. Los métodos cualitativos se erigen como
cio clínico en su gestión y práctica diaria, pero para requisito previo tanto para descubrir nuevas áreas
que ésta sea correcta debe responder a cada una de de estudio y oportunidades de mejora, como para
dichas preguntas. Tanto el jefe del servicio como cada conseguir una orientación adecuada para trabajos
uno de sus colaboradores se implican en su adminis- de metodología cuantitativa como los ensayos clíni-
tración con unos objetivos muy claros de eficiencia y cos y sus metaanálisis.
excelencia clínica. En la entrega anterior se abordaron El objetivo de la investigación cualitativa es el
una serie de herramientas cuyo fin es ayudar a los desarrollo de conceptos que nos ayuden a compren-
facultativos a tomar las decisiones correctas basadas der fenómenos sociales en ambientes “naturales”,
en las mejores evidencias disponibles, herramientas con especial énfasis en los significados, experiencias
con las cuales podemos contestar a la primera pregun- y puntos de vista de todos los participantes. Se
ta en términos de seguridad y de eficacia. Otras herra- orientan en contestar cuestiones como ¿qué es X,
mientas como son la medida de los resultados o out - como X varia en diferentes circunstancias, y por-
comes nos proporcionan los datos necesarios para qué?. En contraposición de los métodos habituales
saber como prestamos nuestra asistencia: medidas de cuantitativos que contestarían más bien ¿cuántos Xs
eficacia y seguridad, medidas de calidad de vida, satis- hay? Es comprensible que la asistencia sanitaria al
facción de los pacientes y sus expectativas (willing - tratar con personas y éstas al ser complejas, existan
ness to pay), adecuación de ingresos,… aspectos últi- una serie de aspectos sobre la interacción de las
mos de la asistencia que precisan con frecuencia de personas y como interactúan los pacientes con los
una metodología distinta de la cuantitativa (ensayos clí- profesionales de la salud que merecen ser estudia-
nicos, meta-análisis,...) para poder conocerla y medir- dos. Son aspectos tan importantes, como por ejem-
la. Los métodos de investigación cualitativos nos pro- plo el descifrar las causas por las que los pacientes
porcionan una inestimable ayuda para resolver estas en determinadas circunstancias no cumplen con su
lagunas de información concernientes a aspectos tratamiento (1). Los pacientes son personas y como
organizativos, sociales y culturales. tales, entidades complejas que deben estudiarse
Otro aspecto importante a la hora de gestionar observándolos, conversando y leyendo lo que escri-
una unidad clínica, es el conocimiento de los aspec- ben (2).
tos económicos inherentes al servicio prestado. En La relación entre los métodos cualitativos y los
el concepto de eficiencia queda implícito este aspec- cuantitativos puede ser muy eficaz:
to, que implica que a igualdad de resultados en prin- —Como estudio preliminar, los métodos cuanti-
cipio, se elegirían aquellos procedimientos o tecno- tativos tienen capacidad para describir y tratar de
logías menos costosas. Los métodos de evaluación comprender una situación o comportamiento, ej: la
de tecnologías sanitarias proporcionan dichas herra- ausencia de adherencia a un tratamiento.
mientas para que en las manos de los facultativos, —Puede considerarse en ocasiones un método
los recursos siempre limitados se puedan destinar a suplementario de los métodos cuantitativos, como la
incrementar las prestaciones o su calidad. validación de una escala o proceso.
—Puede también en ciertas circunstancias ser un
complemento de los métodos cuantitativos en
MÉTODOS CUALITATIVOS aspectos donde no se puede cuantificar comporta-
mientos, actitudes o interacciones, ej: escala visual
Los métodos de investigación cualitativos son de analógica del dolor.
amplia utilización en las ciencias sociales y se están La mayor crítica que reciben los estudios realiza-
convirtiendo en una metodología de apoyo inesti- dos con métodos cualitativos es la debilidad o ausen-
37
160 L. QUECEDO ET AL. ACT. ANEST . REANIM. (Madrid)
38
Vol. 11. N.° 4, 2001 HERRAMIENTAS DE GESTIÓN CLÍNICA (II) 161
39
162 L. QUECEDO ET AL. ACT. ANEST . REANIM. (Madrid)
40
Vol. 11. N.° 4, 2001 HERRAMIENTAS DE GESTIÓN CLÍNICA (II) 163
poder contestarnos si los resultados obtenidos tie- preocupación secundaria al pensar que la responsa-
nen un coste razonable. bilidad recae sobre personal técnico y de manteni-
Una tecnología sanitaria es el conjunto de medi- miento. Sólo cuando existen posibles consecuencias
camentos, dispositivos y procedimientos médicos o legales adquiere un primer plano. Los aspectos eco-
quirúrgicos usados en la atención sanitaria, así nómicos le preocupan en términos de utilidad mar-
como los sistemas organizativos y de soporte dentro ginal y coste de oportunidad. Para la sociedad, el
de los cuales se propicia dicha atención (13). primer plano lo ocupan los aspectos económicos en
La evaluación económica de tecnologías sanita- términos de rendimientos y resultados en salud, la
rias sería entonces el procedimiento cuyo fin es exa- eficacia preocupa por las cargas sociales secunda-
minar las consecuencias que tiene a corto y largo rias al uso de TTSS poco efectivas y la seguridad en
plazo la utilización de una tecnología sanitaria en los términos de riesgo de alarma social.
individuos y en la sociedad en su conjunto (14). Por Como se deduce de todo lo anterior, es impor-
tanto, es necesario tener en cuenta la seguridad, la tante distinguir entre si el análisis se realiza desde
efectividad experimental y pragmática de una tecno- una óptica individual o desde una perspectiva social.
logía, su coste y su relación coste/efecto. En este último caso, Badía y Rovira (16) definen la
La realización de una evaluación económica evaluación económica como un conjunto de proce-
requiere que previamente se tengan que realizar dimientos o técnicas de análisis dirigidos a evaluar el
otras evaluaciones (15): impacto de opciones o cursos de acción alternativos
1. Sobre la eficacia o capacidad potencial de una sobre el bienestar social. Su fin último es servir
tecnología sanitaria de conseguir un resultado sobre como instrumento en la toma de decisiones. La utili-
la salud (evaluación clínica en condiciones experi- zación eficiente de los recursos se produce cuando
mentales). se obtiene de ellos el mayor beneficio social neto
2. Sobre la efectividad de la intervención, es posible. Por ello, el objetivo de la evaluación econó-
decir, la capacidad real de conseguir un resultado mica es la maximización de los beneficios netos que
sobre la salud, teniendo en cuenta las condiciones se obtienen al adoptar una decisión, más que la
de su aplicación a una población con pautas socia- mera reducción de costes.
les, culturales y económicas concretas. Autores como Culyer (17) o Williams (18) defienden
3. De carácter administrativo, interesadas en que la evaluación económica debe ser considerada
estudiar las consecuencias jurídicas y presupuesta- como una herramienta en la toma de decisiones, pero
rias de las acciones sanitarias, o políticas, que exa- no como un conjunto de normas completas que deter-
minan las consecuencias políticas de las posibles minen la elección social. La cuestión de fondo es que
opciones sanitarias. alcanzar objetivos de eficiencia económica no es sufi-
El fin que persigue la evaluación de tecnologías ciente desde la perspectiva social, al ser evidente la
sanitarias es introducir racionalidad en la entrada en existencia de una preocupación por cuestiones de
el mercado de las innovaciones tecnológicas, motivo eficiencia distributiva, puesto que las desigualdades en
por el que hay que priorizar la evaluación de tecno- salud son, en la práctica, menos aceptadas y toleradas
logías sanitarias (TTSS) en términos de seguridad, que, por ejemplo, las desigualdades en los ingresos
eficacia, efectividad y eficiencia. Los organismos monetarios (19).
que se encargan de ello suelen ser las agencias de
evaluación de tecnologías sanitarias que suelen obe-
decer mandatos del gobierno y/o entidades acadé- Medida e identificación de los costes
micas e investigadoras con experiencia en el tema.
La información publicada sirve de referencia para El primer elemento para realizar una evaluación
los jefes de servicio y facultativos implicados en la económica de tecnologías sanitarias es cuantificar el
gestión clínica a la hora de tomar una decisión den- coste de su utilización. Para ello, es necesario expre-
tro del particular entorno donde trabajan. sar todos los aspectos del problema en términos
La racionalidad en la valoración de TTSS depen- monetarios. El afán de monetizar las variables sani-
de de la perspectiva contemplada. Para el paciente tarias responde al interés en buscar una unidad de
lo más importante es la seguridad, ya que su mayor medida estándar y homogénea (20).
preocupación es que la tecnología que se emplee no El coste de una determinada elección no es única-
empeore su situación. El segundo aspecto en orden mente el dinero que gastamos al elegir esa opción
de importancia para el paciente es la eficacia, es sino el sacrificio que nos supone tal decisión, tanto
decir, el beneficio potencial en términos de calidad si ello implica una transacción monetaria como si
técnica, exactitud e impacto terapéutico que se no, situación denominada coste de oportunidad.
obtiene con la utilización de las TTSS. Por último, el Tomemos un ejemplo, consideremos el caso de un
aseguramiento público o privado del que gozan los jefe de servicio que dispone de 7 millones de pese-
pacientes suele hacer que los aspectos económicos tas y se encuentra ante dos alternativas: contratar a
sean secundarios. Para el médico es la eficacia lo un anestesiólogo durante un periodo de un año o
que se pone en primer plano, su máxima prioridad comprar un ecógrafo-doppler con ese dinero. Si
y su preocupación gravita sobre la validez, fiabilidad, suponemos que elige el ecógrafo, podemos afirmar
sensibilidad o tasa de verdaderos positivos y especi- que el coste de oportunidad de su decisión es igual
ficidad o tasa de verdaderos negativos de las TTSS al número de anestesias y quirófanos que dejarán de
diagnósticas y terapéuticas. La seguridad es una realizarse al no haber contratado al médico.
41
164 L. QUECEDO ET AL. ACT. ANEST . REANIM. (Madrid)
Existen tres tipos de costes: directos, indirectos e permitan medir la DAP. La principal razón es que
intangibles. La mayoría de los trabajos de evalua- preguntas tipo “¿cuánto estaría dispuesto a pagar
ción económica de tecnologías sanitarias se suelen por aumentar su esperanza de vida en seis meses?”,
incluir únicamente en los costes directos sanitarios, o bien “¿cuántas pesetas estaría dispuesto a pagar
dejando al margen los costes directos no sanitarios, para financiar la compra de un monitor BIS que
los indirectos y los intangibles. La cuantificación de aumenta en menos de un uno por ciento el grado de
estas clases de costes no es sencilla, pero su impor- éxito de una determinada operación?”. No son fáci-
tancia en la evaluación es a veces decisiva. les de contestar por parte de un paciente. Además,
Por ejemplo, en los costes directos no sanitarios crear un escenario que parezca realista y creíble,
de programas de cuidados de pacientes con enfer- reducir al mínimo la influencia del entrevistador en
medades crónicas, ancianos o personas con proble- la respuesta del entrevistado, evitando comporta-
mas familiares, estos costes pueden resultar signifi- mientos estratégicos de éste último, no resulta sen-
cativos y, sin embargo, no suelen ser contabilizados. cillo en la mayoría de los casos.
La razón de ello es que en la identificación y medi- Por último, en el caso de los costes intangibles su
ción de un coste cobra una importancia fundamen- identificación y cuantificación es muy difícil, por lo
tal el punto de vista desde el cual nos situemos. Así, que normalmente no se incluyen en la evaluación
desde la óptica de la sociedad deben ser identifica- económica aunque, dada su relevancia, se debe
dos y recogidos todos los tipos de costes sin excep- mencionar su existencia. Hasta el día de hoy no
ción, con independencia de sobre quién recaigan. existe ninguna metodología ampliamente aceptada
Sin embargo, desde el punto de vista del hospital, el que permita la valoración este tipo de costes, por lo
coste relevante es el gasto que tiene que desembol- que las principales agencias evaluadoras mundiales
sar por la atención sanitaria del paciente. Por este desaconsejan su inclusión dentro de los costes
motivo, el coste del transporte que un paciente hace monetarios, considerando que el aumento o la
a un hospital por su cuenta, los costes de espera en reducción de la carga de este tipo de coste debería
consulta o los costes familiares que suponen su cui- tener su reflejo en las medidas de efectividad y de
dado no son considerados por el hospital. Siguiendo calidad de vida.
con el mismo ejemplo, para el paciente es relevante
dicho coste de desplazamiento y espera, pero no lo
sería el coste del tiempo del personal sanitario que Medición de los efectos sobre la salud
lo atiende, ni el de las pruebas diagnósticas a las que
es sometido, siempre y cuando no le supongan un Se han enumerado las diversas técnicas emplea-
desembolso monetario. das para cuantificar los efectos sobre la salud, moti-
En cuanto a los costes indirectos, su inclusión o vo por el que aquí nos centraremos en el concepto
no, dentro de las evaluaciones económicas en el área de calidad de vida relacionada con la salud.
de la salud ha sido, y continua siendo, un tema de La calidad de vida es un concepto amplio en el
discusión que parece aún lejos de resolverse. Si nos que, además de la salud, se incluyen otros factores
atenemos a la definición de coste de oportunidad de tipo económico, educativo, medio ambientales,...
deberíamos ampliar el campo de acción de lo que se Hörnquist (24) la define como la percepción global
entiende por coste indirecto y concluir que “todo el de satisfacción en un número determinado de
tiempo perdido, sea laboral, o de ocio, debe identifi- dimensiones clave. En esta línea, la Calidad de Vida
carse e incluirse como parte del impacto de la inter- Relacionada con la Salud (CVRS) es un concepto
vención”. Este es el punto de vista de la CCOHTA, que agrupa tanto elementos que forman parte del
Canadian Coordinating Office for Health Techno - individuo, como aquellos externos a éste pero que
logy Assessment (21). Sin embargo, las autoridades interaccionan con él y pueden cambiar su estado de
australianas no parecen compartir el mismo punto salud. Patrick y Erickson (25) la definen como el
de vista y en su última revisión de las “Australian valor asignado a la duración de la vida, modificado
Guidelines for Pharmaceuticals” (22) no aceptan, por la oportunidad social, la percepción, el estado
en general, la inclusión de dichos costes en los análi- funcional y la disminución provocadas por una
sis a menos que existan razones importantes que enfermedad, tratamiento o política.
recomienden su incorporación. En España no existe En la mayoría de instrumentos de medida de la
un punto de acuerdo acerca de su inclusión o no, por Calidad de Vida Relacionada con la Salud se desta-
lo cual se recomienda la realización de la evaluación can tres elementos (26):
sin los costes indirectos (23). 1. La importancia del estado funcional (físico,
Es importante conocer cómo valora el paciente social y mental) en la multidimensionalidad del con-
un cambio en su propio estado de salud mediante lo cepto.
que se conoce como Disponibilidad a Pagar (DAP). 2. La subjetividad de la aproximación a la medi-
Es decir, en este enfoque se le pregunta al individuo ción del estado de salud.
cuánta renta estaría dispuesto a renunciar a cambio 3. La obtención de un número que represente la
de una mejora determinada en su salud o a cambio preferencia por el estado de salud.
de evitar un empeoramiento de ésta. Esta técnica 1. Normalmente, los instrumentos de medida son
está experimentando un fuerte auge en los últimos cuestionarios que contienen las instrucciones para su
tiempos, a pesar de existir problemas de consisten- cumplimiento (dolor, movilidad,...) y un número deter-
cia a la hora de la utilización de cuestionarios que minado de items que describen cada dimensión.
42
Vol. 11. N.° 4, 2001 HERRAMIENTAS DE GESTIÓN CLÍNICA (II) 165
TABLA II
43
166 L. QUECEDO ET AL. ACT. ANEST. REANIM. (Madrid)
medio por procedimiento fue de 16.581 pesetas en profesionales sanitarios. Su éxito se basa en que su
el caso de la AG, de 17.865 en el caso del BP y objetivo es la identificación y medición de los costes
20.384 en el caso del BI. En este trabajo realizado en unidades monetarias y los efectos de una interven-
dentro de nuestro medio queda patente que la técni- ción a través de una unidad que integre cantidad y
ca de elección considerando únicamente aspectos calidad de vida. Los resultados sobre la salud se
económicos y de eficiencia es aquélla que es menos miden en años de vida ajustados por la calidad
costosa (Fig. 3). (AVAC), definidos anteriormente. Por tanto, esta
medida de los resultados tiene en cuenta tanto la
supervivencia como la calidad, motivo por el que es
un índice de la utilidad que le reporta al paciente una
determina intervención sanitaria. Del mismo modo
que en el ACE, calculamos el coste por AVAC.
La unidad con la que se miden los resultados es el
QALY o AVAC (Quality Adjusted Life Years o
Años de Vida Ajustados por Calidad). La principal
ventaja del ACU es la posibilidad de comparar dife-
rentes tipos de programas sanitarios y de integrar la
cantidad y calidad de vida de los pacientes en una
única medida. Su principal inconveniente es que
pese a los grandes logros que se han alcanzado en
su desarrollo, aún falta una metodología definida
que sea aceptada por todos los investigadores.
El concepto clave en que se basa este tipo de análi-
sis es la utilidad. La utilidad se refiere al valor atribuido
Fig. 3. Coste por unidad de efectividad: alternativas a un nivel específico de salud (o al valor de una mejoría
anestésicas. Fuente Ramón, et al (27). en el estado de salud) y se puede medir a través de las
preferencias del individuo o de la sociedad respecto a
cualquier conjunto particular de resultados sanitarios.
Análisis coste efectividad Por tanto, una misma dolencia o padecimiento puede
ser, y de hecho lo es, valorada de distinta manera por
Este tipo de análisis se emplea para comparar tec- diferentes individuos, esto es, un mismo problema de
nologías sanitarias alternativas. Es decir, se utiliza para salud difiere en el nivel de utilidad de dos personas.
decidir entre tecnologías sustitutivas entre sí. Se com- Pensemos, por ejemplo, en una fractura de la tercera
paran distintas tecnologías sanitarias alternativas, que falange de la mano derecha; la lesión afectará de dis-
producen distintos efectos sobre la salud, medidos en tinta manera a un pintor zurdo que a uno diestro, o a
unidades naturales, esto es, en unidades clínicas habi- un cirujano que a un crítico de cine. La valoración del
tuales como los años de vida ganados, miligramos de estado de salud es la etapa más controvertida de la
mercurio en tensión arterial reducidos, etc. medida del AVAC. Ésta se realiza en función de la uti-
Se recogen los costes directos e indirectos de la tec- lidad asignada por los individuos a un estado de salud,
nología divididos por su efectividad sobre la salud, de siendo la utilidad un número que representa la pre-
esta forma calculamos cuánto cuesta conseguir una ferencia relativa de los individuos entre dos o más esta-
determina unidad de efectividad, por ejemplo, el coste dos de salud.
de ganar un año de vida o de reducir la presión arterial El ya mencionado QALY/AVAC es un índice que
en 1 miligramo de mercurio. En la segunda se tienen representa el valor de la supervivencia en diferentes
en cuenta los costes directos netos, es decir, los costes estados de salud y puede utilizarse como medida del
de la tecnología una vez descontado el ahorro de otros resultado sanitario en la evaluación económica. Este
recursos médicos directos que se evitan utilizando la concepto fue introducido por Klarman en el análisis
tecnología objeto del estudio (este sería el caso de los coste-efectividad de las alternativas de tratamiento
días de hospitalización que se ahorran con una lapa- de la insuficiencia renal crónica y el principio en que
roscopia). La última expresión tiene en cuenta los cos- se basa es el hecho de que un año vivido en un buen
tes directos e indirectos netos, estos es, una vez des- estado de salud es preferido a un año vivido en un
contado el ahorro sobre los recursos médicos y las estado de salud inferior, e incluso que un año de
ganancias de productividad que genera la tecnología vida en buena salud puede ser equivalente a 1+x
en cuestión (en este segundo caso se contabilizarían años vividos en un estado de salud inferior. En este
los días de trabajo que se ganan con la intervención en sentido, podemos ver el ACU como una variante
cuestión). del ACE, siendo la medida de efectividad los
AVACs. La razón por la que se consideran por
separado es las peculiares características de la medi-
Análisis coste utilidad da de resultado: los AVACs.
Un ejemplo práctico de ACU es el realizado por
Este tipo de análisis suele utilizarse con frecuencia Rovira y cols., cuyo objetivo es realizar un ACU de
en la evaluación de tecnologías sanitarias y es común- dos tratamientos alternativos para los pacientes
mente aceptado, tanto por economistas como por afectos de anemia nefrológica:
44
Vol. 11. N.° 4, 2001 HERRAMIENTAS DE GESTIÓN CLÍNICA (II) 167
TABLA III
modo que ocurría con el ACE, el tratamiento más pagar), que ahora serán utilizados para medir no
caro presenta una mejor calidad de vida. Por este sólo los costes sino también los beneficios de la tec-
motivo, se puede realizar un ACU incremental para nología sanitaria que estemos evaluando.
calcular el coste por AVAC de pasar de la transfu- La idea esencial del ACB es sencilla y se resume
sión al tratamiento con EPO. Para ello, se emplea- en la siguiente norma: sólo se deben llevar a cabo
ría la siguiente expresión: programas cuyos beneficios superen a sus costes. Si
esta idea se acepta, entonces se está asumiendo
Coste EPO – Coste transfusió implícitamente que :
ACU incremental: ––––––––––––––––––––––––––––––
AVACs EPO – AVACs transfusión 1. Es posible delimitar cada uno de los programas
objeto de la evaluación.
Los resultados, muestran que el coste por AVACs 2. Los programas deben ser técnica y económi-
ganado al pasar de la transfusión de sangre al trata- camente alternativos para que existan posibilidades
miento con EPO es de casi 41 millones de pesetas reales de elección.
(Tabla IV). 3. Se pueden medir y cuantificar sus costes y
TABLA IV
De nuevo, nos encontramos ante el mismo dile- beneficios, pudiendo expresarse ambos en términos
ma que en el ACE, ya que para conseguir unos monetarios.
resultamos mejores debemos emplear más recursos. 4. El criterio de decisión es que si una tecnolo-
Ésta es una de las limitaciones de esta clase de análi- gía presenta unas diferencias entre beneficios y
sis que vamos a comentar a continuación. costes sociales negativa debe descartarse su utiliza-
ción o suspender el tratamiento, si éste ya se lleva
a cabo.
Análisis coste beneficio (ACB) Hay que recalcar que dentro del ACB la óptica
del análisis es la sociedad. Por este motivo, todos los
Mide los efectos sobre la salud en unidades agentes afectados por el proyecto deben tenerse en
monetarias. De esta forma, tanto los efectos sobre cuenta, cuantificando todas sus variaciones de bie-
los recursos como los efectos sobre la salud se cuan- nestar en una misma unidad de cuenta.
45
168 L. QUECEDO ET AL. ACT. ANEST. REANIM. (Madrid)
BIBLIOGRAFÍA
1. Morgan M, Watkings C. Managing hypertension: beliefs mercados de salud. En López i Casasnovas G. Análisis
and responses to medication among cultural groups. Económico de la Sanidad. Generalitat de Catalunya. Bar-
Sociology of Health and Ilness 1988; 10: 561-78. celona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1994.
2. Mays N, Pope C. Qualitative research: reaching the parts 19. Williams A. Cost-benefit analysis: applied welfare econo-
other methods cannot reach: an introduction to qualitative mics or general decision aid, en A. Williams and E. Giardi-
methods in health and health services research. BMJ na, eds. Effiency in the public sector. London: edward
1995; 311: 42-5. Elgar, 1993.
3. Mays N, Pope C. Qualitative research: rigour and qualitati- 20. Oliva J. Valoración de costes indirectos en la evaluación
ve reseach. BMJ 1995; 311: 109-12. sanitaria. Medicina Clínica Vol. 114, Supl. 3(2000):15-
4. Mays N, Pope C. Qualitative research: observational met- 21.
hods in health care settings. BMJ 1995; 311: 182-4. 21. Canadian Coordinating Office for Health Technology
5. Green and Britten. Qualitative research and evidence Assessment (CCOHTA). Guidelines for economic evalua-
based medicine. BMJ 1998; 331: 1230-2. tion of pharmaceutical. 2 edition. Ottawa, Canada:
6. Britten . Qualitative reseca: qualitative interviews in medi- CCOHTA, 1997.
cal research. BMJ 1995; 311: 251-3. 22. Commonwealth of Australia. Guidelines for the pharma-
7. Patton MQ. How to use qualitative methods in evaluation. ceutical industry on preparation of submissions to the
London: Sage 1987; 108-43. Pharmacuetical Benefits Advisory Committee: including
8. Burkey, et al. Patient´s views on their discharge from economic analyses. Canberra: Departament of Health and
follow up in outpatient clinics: qualitative study. BMJ Community Services, 1995.
1997; 315: 1138-41. 23. Propuesta de estandarización de algunos aspectos metodoló-
9. Kitzinger J. Qualitative research: introducing focus group. gicos de los análisis coste-efectividad y coste-utilidad en la
BMJ 1995; 311: 299-302. evaluación de tecnologías y programas sanitarios. Subdirec-
10. Jones and Hunter. Qualitative Reseach: consensus met- ción General de Prestaciones y Evaluación de Tecnologías
hods for medical and health services research. BMJ 1995; Sanitarias. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1994.
311: 376-80. 24. Hörnquist JO. Quality of Life: concept and Assessment.
11. Linstone HA. The Delphi Technique. In: Fowles RB, ed. Scand J Soc Med 1989; 18: 68-79.
Handbook of features research. Westport, CT: Greenwo- 25. Patrick DL, Erickson P. Health Status and Health Policy.
od, 1978. Allocating Resources to Health Care. New York: Oxford
12. Hunter DJW, McKee CM, Sanderson CFB, Black NA. University Press, 1993
Appropiateness of prostatectomy: a consensus panel 26. Badía X. La medida de la calidad de vida relacionada con la
approach. J Epidemiol Community Health 1994; 48: 58- salud en los ensayos clínicos. En: Sacristán JA, Badía X,
64. Rovira J, editores. Farmacoeconomía: Evaluación econó-
13. US Congress, Office of Technology Assessment, Assessing mica de medicamentos. Editores Médicos S.A., 1995.
the efficacy and safety of medical technologies. Publication 27. Ramón C, et al. Evaluación económica de tres alternativas
Nº OTA-75. Washington DC: US Government Printing anestésicas en cirugía ambulatoria. Análisis de minimiza-
Office, 1978. ción de costes. En III Jornadas en Gestión y Evaluación de
14. Auray JP, Béresniak A, Claveranne JP, Duru G, Murillo C. Costes Sanitarios. Libro y Comunicaciones. A Coruña, 2,
Diccionario comentado de economía de la salud. Barcelo- 3 y 4 de Octubre de 1996. Ministerio de Sanidad y Consu-
na, Masson, 1998. mo y Xunta de Galicia.
15. Antoñanzas F. Evaluación económica aplicada a los medi- 28. Klarman HE, Francis JO, Rosenthal GD. Cost-effective-
camentos: características y metodología. En Sacristán JA , ness analysis applied to the treatment of chronic renal dise-
Badía X, Rovira J, Eds. Farmacoeconomía: Evaluación ase. Medical Care 1968; 6: 48-54.
económica de medicamentos. Madrid: Editores Médicos 29. Rovira J, Lobo F, Badía X, Ventura J, de la Fuente Mª,
S.A., 1995. Brosa M. Aproximación a un análisis coste utilidad de la
16. Badía X, Rovira J. Evaluación económica de medicamen- terapéutica tranfusión/eritropoyetina en los pacientes afec-
tos. Un instrumento para la toma de decisiones en la prac- tos de anemia nefrológica en hemodiálisis. SEDYT, XI,
tica clínica y la política sanitaria. Madrid: Luzán 5, 1994. 1989; 15-20.
17. Culyer A. J. The normative economics of health care 30. Williams A. The cost-benefit approach. British Medical
finance and provision, en A. Mcguire, P. Fenn and K. Bulletin, 1974: 30; 252-6.
Mayhew, eds., Providing health care. Oxford: Oxford Uni- 31. Corugedo I, Pérez E, Martínez J. Un análisis coste benefi-
versity Press, 1991. cio de la enseñanza media en España. Madrid: Ministerio
18. Zubiri Oria I. La equidad y la intervención pública en los de Educación y Ciencia, 1991.
46
Vol. 11. N.° 4, 2001 HERRAMIENTAS DE GESTIÓN CLÍNICA (II) 169
Impar