UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAÑETE

Ley de Creación N° 29488

ANEXO N°02
FORMATO DE SOLICITUD DE PRESTAMO DE EQUIPO PORTATIL Y EL CHIP
CON SERVICIO DE INTERNET UNDC

SOLICITUD

SOLICITO EL PRESTAMO DE EQUIPO MOVIL Y CHIP CON SEVICIO DE

INTERNET

AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

DATOS DEL SOLICITANTE

CORDOVA SANCHEZ ANA ROSALI

NOMBRE……
………………………………………………….

ALUMNO X DOCENTE A ADMINISTRATIVO

ESCUELA PROFESIONAL Y CICLO ACADEMICO…I…
NG…E…
NI…
ER…IA
…D…E…
SI…
ST…
E…MA
…S..- IX

DATOS Y CARACTERISTICAS TECNICAS DEL EQUIPO PORTATIL A

ENTREGAR

- EQUIPO: ZTE A3 LITE NEGRO

N° SERIE: 320297188713 (12 Num.) (Lo obtiene en "configuración - acerca del dispositiv o")
IMEI : 864538043164288 (15 Num.) (Lo obtiene llamando al *#06#)

- CARGARDOR
- CHIP

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN A LA SOLICITUD

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- COPIA DE DNI

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE: CORDOVA SANCHEZ ANA ROSALI

DIRECCION: Urb. RAMOS LARREA MZ “B” LOTE 12 IMPERIAL

CONDICION:

ESTADO DEL EQUIPO RECIBIDO EN CALIDAD DE PRESTAMO:

NUEVO
42511255

FIRMA – DNI-HUELLA

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DATOS DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE - FIRMA

Este formato tiene validez como declaración Jurada, a ser devuelto en buen estado el bien
correspondiente.

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