FICHA DE DATOS

FECHA ________________ EMPRESA ___________________________________________________

DENOMINACIÓN PUESTO DE TRABAJO __________________________________________________
NOMBRE _______________________________ FECHA DE NACIMIENTO ______________________

DESAYUNO MEDICACIÓN

Tiempo transcurrido desde la finalización ¿Toma actualmente alguna medicación?

del desayuno ………………………………………. 1. SI 2. NO
Composición del desayuno ___________ ¿ Para qué _______________________
_________________________________ _________________________________
¿Cuál? __________________________
HABITOS TOXICOS _________________________________
Tabaco
¿Es fumador? PREPARACIÓN FISICA
1. SI 2. NO 3. EX-FUMADOR ¿Practica algún deporte o actividad física?
1. SI 2. NO
Si fuma o ha fumado: En caso afirmativo indique:
N° de cigarrillos/día ............................... Tipo__________________________
N° de puros/puritos/pipas ..................... Veces/semana ..................................
Hora de último cigarrillo ............... Meses que lleva practicando ...........
Si no fuma actualmente:
Tiempo (meses) que dejó de fumar ...... EXPLORACIÓN FISICA

Alcohol ANTES DESPUES

¿Toma bebidas alcohólicas?
1. SI 2. NO PESO
TIPO N°/ día N°/semana TA
Cerveza
Vino
Otros Resultado ECG

Si otros, especificar____________________ 1. Exploración no realizada

____________________________________ 2. Normal
3. Alteraciones
Hora de la última ingesta alcohólica .....