manual de Manejo

de la vía aérea difícil

 Manual de
manejo de la
vía aérea difícil

3ª edición

ERRNVPHGLFRVRUJ
María Luisa Mariscal Flores
Jefa de Sección. Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).

Eugenio D. Martínez Hurtado

Facultativo Especialista de Área. Servicio
de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid).
Avalado por:

Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (C.L.A.S.A)

Sociedad de Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del dolor de Madrid (SAR Madrid)
Sección de Cuidados Intensivos de la SEDAR (SCI-SEDAR).
Sociedad de Anestesia de Navarra (SVNARTD)
Sociedad Astur-cantabra de Anestesia, Reanimación y Terapeútica del dolor (S.A.C.A.R)
Sociedad castellano-leonesa de Anestesia, Reanimación y Terapeútica del dolor (SOCLARTD)

© 2017, AnestesiaR.org

Editado por AnestesiaR.org

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www.AnestesiaR.org
) secretaria.tecnica@anestesiar.org

ISBN: 978-84-617-8884-2

9 788461 788842

Reservados todos los derechos.
No se permite la reproducción total o parcial de este ejemplar, el almacena-
miento en un sistema informático, ni la transmisión de cualquier forma o cualquier medio, electrónico, mecá-
nico, fotocopia, registro u otros medios sin permiso previo y por escrito de los titulares del Copyrigtht.

COORDINADORES
Mª Luisa Mariscal Flores
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Eugenio D. Martínez Hurtado
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid).
AUTORES
Patricia Alfaro de la Torre
Servicio Anestesiología y Reanimación. Hos-
pital Universitario de Torrejón (Madrid).
María Aliaño Piña
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Unidad de Reanimación.
Complejo Hospitala-
rio de Toledo.
Irene Alonso Ramos
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Alfonso Andueza Artal
Servicio de Anestesiología y Cuidados Críti-
cos. Hospital Universitario Fundación Alcor-
cón. (Madrid).
José Fernando Antezana Tapia
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Univer-
sitario de Móstoles (Madrid).
Norma Aracil Escoda
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid).
Briseida Arrázola Cabrera
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Rey Juan Carlos, Móstoles (Madrid).
Sara Rut Arias Pérez
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospi-
tal Universitario Infanta Cristina. Parla (Madrid).
Daniel Arnal Velasco
Servicio de Anestesiología y Cuidados Críticos.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
(Madrid).
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Coordinadores y aurores 5
José Ramón Cabañas Armesilla
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe. Médico
del SUMA (Madrid).
Ángel Eugenio Casillas Villamor
Servicio de Medicina Interna.
Hospital
Universitario de Getafe (Madrid).
Rocío Castellanos Rodríguez
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Soledad Cortés Mallavibarrena
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
María del Mar Caro Cascante
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Inés Carpi Femenia
Servicio de Anestesiología y Cuidados
Críticos. Hospital de Denia (Alicante).
Belén Cobo García
Servicio de Anestesiología y Cuidados
Críticos. Hospital Universitario Fundación
Alcorcón (Madrid).
Rafael Cuesta Fernández
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Rey Juan Carlos, Móstoles
(Madrid).
Ramón de Elías Hernández
Médico de Emergencias.
Servicio de SAMUR-
Protección civil. (Madrid).
6 Autores
Nekari de Luis Cabezón
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Basurto (Bizkaia).
María del Mar Carbonell Soto
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital
Universitario Severo Ochoa, Leganés (Madrid).
Werner Engel Espinosa
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Nisa - Pardo Aravaca (Madrid).
Isabel Estruch Pons
Servicio de Anestesiología y Cuidados Críticos.
Hospital de Denia (Alicante).
María de la Flor Robledo
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés
(Madrid).
Gemma Fraga Casáis
Servicio Anestesiología y Reanimación.
Hospital Severo Ochoa, Leganés (Madrid).
Carmen García Molina
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Antonio García Rueda
Servicio Anestesiología y Reanimación.
Hospital Severo Ochoa, Leganés (Madrid).
Luisa González Pérez
Servicio Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Puerta de Hierro,
Majadahonda (Madrid).
María Teresa Gudín Rodriguez-Magariños
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Ángel Jerez Matas
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Infantil.
Hospital Universitario 12 de Octubre
(Madrid).
María Jesús Jiménez García
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
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Monir Kabiri Sacramento
Servicio Anestesiología y Reanimación.
Hospital de Denia - Marina Salud (Alicante).
Rafael López Coloma
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Ramón López Vicente
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Doce de Octubre
(Madrid).
Elena Lucena de Pablo
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Infanta Leonor
(Madrid).
María Luisa Mariscal Flores
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Francisca Llobell Sala
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital de Denia (Alicante).
Enrique Lloria Pons
Servicio Anestesiología y Reanimación.
Hospital de Denia - Marina Salud (Alicante).
Francisco José María Salgado
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital
Universitario de Móstoles (Madrid).
Eugenio Daniel Martínez Hurtado
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid).
Antonio Martínez López
Servicio de Anestesiología y Cuidados Críti-
cos.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
(Madrid).
Ana Isabel Martin García
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Sonia Martín Ventura
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).

Mario Morales Cayuela
Servicio de Medicina Interna.
Hospital
Universitario de Getafe (Madrid).
María Cruz Muñoz Montero
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Infanta Cristina.
Parla (Madrid).
María Dolores Méndez Marín
Servicio de Anestesiología Infantil. Hospital
12 de Octubre (Madrid).
Iris Moreno Casanova
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hos-
pital Universitario Infanta Leonor (Madrid).
Paloma Muñoz Saldaña
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hos-
pital Universitario Infanta Leonor (Madrid).
Claudia Palacios Muñoz
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Daniel Paz Martín
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Unidad de Reanimación.
Complejo
Hospitalario de Toledo.
María Luz Pindado Martínez
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Gema Pino Sanz
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Infantil.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Pablo Renedo Corcóstegui
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
OSI Alto Deba, Mondragón (Guipúzcoa).
Flor Rey Tabasco
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Javier Ripollés Melchor
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Infanta Leonor
(Madrid).
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Autores 7
Concepción Rodríguez Bertos
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés
(Madrid).
Manuel Romero Layos
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital 12 de Octubre (Madrid).
Juan Carlos Ruiz de Adana
Servicio de Cirugía general y Digestivo.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Elena Sáez Ruiz
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Infanta Leonor
(Madrid).
Mónica San Juan Álvarez
Servicio Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés
(Madrid).
Miriam Sánchez Merchante
Servicio de Anestesiología y Cuidados
Críticos.
Hospital Universitario Fundación
Alcorcón (Madrid).
Pablo Sayalero Rodríguez
Servicio de Cirugía general y Digestivo.
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
María Beatriz Serna Gandía
Servicio de Anestesiología y Cuidados
Críticos.
Hospital de Denia (Alicante).
Juana Sojo Parra
Médico de Emergencias. Summa 112 (Madrid)
Fernando Somoza Sáez
Servicio de Medicina Interna.
Hospital
Universitario de Getafe (Madrid).
Oscar Valencia Orgaz
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital 12 de Octubre (Madrid).
Mario Vásquez-Caicedo
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Nisa - Pardo Aravaca (Madrid).
8 Ilustradora

ILUSTRAdora
María del Mar Caro Cascante
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe (Madrid).

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Prólogo 9

Prólogo

Todos los anestesiólogos sabemos que la mayor morbi-mortalidad asociada a la anestesia

está relacionada con la vía aérea. Los demás especialistas que la tratan saben de su potencial
como fuente de disgustos y malos ratos.
La Vía Aérea Difícil es protagonista indiscutible en todos los congresos y es objeto de nu-
merosas publicaciones de forma periódica.
El enfoque ha ido cambiando en los últimos años, con el desarrollo de una mejor evalua-
ción y predicción de la posible dificultad para intubar en la valoración preoperatoria y con la
aparición de numerosos dispositivos que facilitan el abordaje de la Vía Aérea Difícil.
Ya no se trata solo de saber utilizar el fibrobroncoscopio, aunque sigue siendo la principal
herramienta del manejo de la Vía Aérea Difícil, sino también de conocer y utilizar los nuevos
dispositivos disponibles en nuestro hospital y las indicaciones de cada uno.
Todos estos avances, así como el buen uso del material específico de vía aérea, han sido
estudiados y analizados en cada una de las ediciones de este libro, para facilitar nuestra prác-
tica diaria.
En este libro, se ha volcado todo el saber acumulado a lo largo de muchas lecturas, práctica
diaria y “sufrimiento” a pie de paciente.
Los coordinadores, María Luisa Mariscal y Eugenio Martínez Hurtado, se han sabido ro-
dear de numerosos especialistas que hacen de esta obra, tan compleja, un relato fácil de leer
y de gran ayuda en el quehacer cotidiano.
Los lectores agradecemos esta ayuda que nos permitirá aumentar nuestros conocimientos
y nos hará un poco más fácil y segura la tan temida Vía Aérea Difícil.

Un placer.

Carmen García Molina

Jefa del Servicio de Anestesiología y Reanimación

del Hospital Universitario de Getafe.

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Prólogo a la tercera edición 11

Prólogo a la tercera edición

Me han encomendado la honorable tarea de prologar este libro, y quisiera agradecer

esta oportunidad a los prestigiosos autores y editores del mismo en mi primera mención.
Hay palabras claves en las que voy a basar este prólogo y entiendo que cada una de ellas
está reflejada de manera interesante en el contenido de esta obra, encontrando este punto
muy atractivo para el lector.

• Preocupación: el control adecuado de la vía aérea en sus diferentes escenarios ha sido

y es un motivo de preocupación, que nace casi conjuntamente con la anestesia. Este
fenómeno expresa claramente el sumo interés que tiene este área dentro de la especia-
lidad y la necesidad de obtener información actualizada transmitida por expertos y
basada en sólidos cimientos científicos.
• Evolución: tomando fechas al azar, 1932, la cánula de Guedel, 1941, la aparición de la
pala de Machintosh, 1952, el inicio de la era Peter Safar, 1981, la genialidad de Archie
Brain y su clásica LMA, 2000, el videolaringoscopio... Podríamos llenar hojas con estas
referencias trascendentales que marcan un claro sentido evolutivo de las herramientas
del anestesiólogo.
• Desarrollo: en los últimos veinte años del siglo pasado, en el aspecto específico de dis-
positivos de vía aérea, las estrellas fueron los dispositivos supraglóticos y sus variantes.
Los primeros 17 años de este siglo, sin embargo, ha cobrado vigencia el desarrollo de
los dispositivos de asistencia óptica, tal vez liderados por el videolaringoscopio, pero
también los estiletes ópticos, los broncofibroscopios flexibles de fibra óptica y de vídeo
y la novedosa vídeo-máscara laríngea.
• Complejidad: la evolución de tecnologías diagnósticas y terapéuticas ha llevado a ci-
rugía a pacientes inimaginables de enfrentar por un team quirúrgico en otras épocas.
Y la tarea del anestesiólogo, como parte del equipo, no deja de ser cada día más espe-
cífica y compleja dado el tipo de población quirúrgica que a diario le toca enfrentar.
• Educación de postgrado y formación continuada: por todo lo expresado arriba, los
anestesiólogos expuestos a atender a estos desafíos tenemos el deber ético de com-
prometernos con todas las oportunidades científico/ académicas que, entre otras, nos
brinda una obra de esta naturaleza.
• Confort y Seguridad: dos términos que están vinculados de manera íntima al mane-
jo de la vía aérea, y que expresan una serie de acciones tendentes a disminuir la tasa
de errores durante la intervención, mediante el perfeccionamiento del conocimiento
teórico, desarrollo de habilidad técnica y entrenamiento en conductas de comporta-
miento en situaciones de crisis y desarrollo de trabajo en equipo.

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12 Prólogo a la tercera edición

Manejo actualizado de la Vía Aérea Difícil (2017) es una obra estructurada con obje-
tivos generales y específicos, desarrollada en 26 capítulos. Aquí es donde quiero poner
el eje del prólogo, ya que en este libro el lector podrá encontrar una manera clara de
comprender y actualizarse sobre las palabras claves que describí arriba y su relación con
el manejo adecuado de la vía aérea. Por ello creo —a título personal— que es una obra
altamente recomendable de leer y recorrer de manera profunda.
Debo felicitar por su eterno compromiso de trabajo científico en pos de ayudar a
los colegas y pacientes a los autores, los doctores Marisa Mariscal Flores y Eugenio
Martínez Hurtado, dos expertos que tengo la fortuna de conocer personalmente, a los
que he leído y de los que he aprendido mucho. Quisiera extender esta felicitación a los
colaboradores y editores del libro.

Dr. Guillermo Navarro

gnavarro@anestesia.org.ar
Servicio de Anestesia y Reanimación del “Hospital de Emergencias
Dr. Clemente Álvarez”
Ciudad de Rosario. R. Argentina.
Director del Capítulo de Vía Aérea Difícil de la Confederación Latinoamericana de
Sociedades de Anestesia (CLASA). https://www.anestesiaclasa.org
Director del Grupo de Entrenamiento en Vía Aérea Latinoamérica (EVALa).
http://eva-la.org

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Prefacio 13

Prefacio

El manejo actual de la Vía Aérea Difícil ha ido cambiando en estos últimos años, sien-
do un tema que ha sido considerado de forma muy especial por casi todos los servicios
de anestesiología de los hospitales, formándose Unidades de Vía Aérea, estableciéndose
rotaciones específicas y, en definitiva, interesándose de manera muy profunda por este
aspecto de la anestesiología que hace años estaba olvidado y, como se sabe, es el aspecto
más temido por cualquier anestesiólogo. Su manejo correcto proporciona seguridad para
el paciente y para el propio anestesiólogo.
Éste es nuestro tercer libro sobre el tema. Comenzamos en el 2007. Posteriormente,
publicamos otro libro en el 2012 y, cinco años después, presentamos esta nueva edición.
Si el lector lee los objetivos que perseguíamos en los libros anteriores podrá comprobar
que se han cumplido. Actualmente, la Vía Aérea Difícil es un tema que preocupa y existe
un interés generalizado en formarse en este campo.
El libro que tiene ahora en sus manos pretende ser una actualización de la última edición.
Algunos temas se han puesto al día, en otros se ha cambiado la estructura y el contenido
y hemos querido añadir nuevos temas de gran actualidad como la imagen en la Vía Aérea
(relatado por un radiólogo pero dirigida a nuestra especialidad), la ecografía en Vía Aérea
—técnica muy extendida en otras áreas de la anestesiología y, que en este campo, también
tiene su hueco—, el registro de los casos de Vía Aérea y la información transmitida, que
permite que futuros compañeros que vayan a tratar a un paciente de Vía Aérea Difícil
estén preparados y actúen con esta información de forma correcta.
Como en anteriores ediciones, dedicamos el libro a todas las especialidades que tratan
la vía aérea: anestesiólogos, intensivistas, neumólogos, otorrinos, internistas, médicos de
urgencias, especialidades extrahospitalarias, etc. para que sea libro de apoyo y consulta.
Los autores que han realizado estos temas son verdaderos expertos en cada tema ex-
puesto y han sido escogidos de forma particular por su pericia y conocimiento profundo
en cada uno de los capítulos tratados.
Deseamos que este libro sea trascendente a la vez que sencillo y de fácil lectura y sirva
de base para la profundización en el manejo de la Vía Aérea Difícil.

Mª Luisa Mariscal Flores

Eugenio D. Martínez Hurtado

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Agradecimientos 15

Agradecimientos

A la Dra. Carmen García Molina por el gran apoyo que nos ha prestado en estos últi-
mos años en el desarrollo de nuestra actividad en el campo de la vía aérea.
A nuestros compañeros del Servicio de Anestesiología del Hospital de Getafe por la
colaboración y participación en todos los proyectos realizados en este campo. Y de forma
especial a la Dra. Mª del Mar Caro Cascante que ha realizado la revisión de este libro y
las ilustraciones del mismo.
Al Servicio de Otorrinolaringología y a las enfermeras de quirófano de ORL del
Hospital de Getafe porque siempre han estado con nosotros con su experiencia y colabo-
ración en todas las actividades emprendidas en el quirófano, permitiéndonos progresar y
avanzar en el conocimiento actual del manejo de la vía aérea.
A AnestesiaR y, en particular, a su presidente el Dr. Daniel Arnal Velasco, que tanto
nos ha ayudado y estimulado en la mejora de los cursos de vía aérea, parte imprescindible
para el desarrollo de este libro. A los colaboradores del grupo de vía aérea de Aneste-
siaR por su aportación generosa en la actualización y conocimientos en este tema.
A SARMadrid y su Sección de vía aérea, que han participado en el desarrollo de
proyectos que han sido tratados en este libro como la docencia y la información de la Vía
Aérea Difícil.
Y, por último, pero no por ello menos importante, a todos los autores, compañeros
con amplia experiencia en el manejo y la docencia de la Vía Aérea Difícil. Todos ellos han
desarrollado los capítulos del presente libro aportando lo más valioso que los profesiona-
les tienen, su tiempo, conocimientos y entusiasmo.
Su esfuerzo ha permitido actualizar y ampliar los conocimientos en el manejo de la
vía aérea, área básica y fundamental, pilar capital de la especialidad de Anestesiología,
Reanimación y Tratamiento del Dolor, y eslabón esencial en la seguridad del paciente en
numerosas áreas médicas y de enfermería.

Los autores

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 Índice

Prólogo .............................................................................................................................................. 9
Prólogo a la tercera edición .........................................................................................................11
Prefacio ...........................................................................................................................................13
Agradecimientos............................................................................................................................15
Capítulo 1. Introducción y conceptos generales....................................................................19
Capítulo 2. Anatomía de la Vía Aérea ....................................................................................23
Capítulo 3. Imagen en Vía Aérea .............................................................................................31
Capítulo 4. Preoxigenación ......................................................................................................51
Capítulo 5. Valoración y Predicción de la Vía Aérea Difícil ...............................................59
Capítulo 6. Dispositivos Supraglóticos ...................................................................................75
Capítulo 7. Dispositivos Opticos ...........................................................................................109
Capítulo 8. Dispositivos Transglóticos .................................................................................159
Capítulo 9. Dispositivos Transcutáneos ...............................................................................173
Capítulo 10. Fibrobroncoscopio Flexible ...............................................................................191
Capítulo 11. Intubación en paciente Despierto .....................................................................211
Capítulo 12. Anestesia Regional en Vía Aérea Difícil ...........................................................223
Capítulo 13. Estrategia de Extubación. ¿Cuándo y cómo? ...................................................231
Capítulo 14. Algoritmos de la Vía Aérea Difícil ....................................................................245
Capítulo 15. Manejo de la Vía Aérea Difícil en Obesidad Mórbida ...................................267
Capítulo 16. Manejo de la Vía Aérea Difícil en paciente Quemado ...................................281
Capítulo 17. Manejo de la Vía Aérea Difícil en paciente Obstétrica ..................................305
Capítulo 18. Manejo de la Vía Aérea Difícil en Inestabilidad Cervical ..............................317
Capítulo 19. Manejo de la Vía Aérea Difícil en Unidad de Críticos ...................................329
Capítulo 20. Manejo de la Vía Aérea Difícil en cirugía de Tórax .......................................341
Capítulo 21. Manejo de la Vía Aérea en la Urgencia y Emergencia Extrahospitalaria.....359
Capítulo 22. Manejo de la Vía Aérea Difícil en paciente Politraumatizado ......................383
Capítulo 23. Manejo de la Vía Aérea Difícil en paciente Pediátrico ...................................411
Capítulo 24. Ecografía de la Vía Aérea ...................................................................................433
Capítulo 25. Docencia del manejo de una Vía Aérea Difícil ...............................................459
Capítulo 26. Información en Vía Aérea Difícil ......................................................................469

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Capítulo 1
Introducción y conceptos generales
M.L. Mariscal Flores, E. Martínez Hurtado,
A. Casillas Villamor, M. Morales Cayuela.
Contenidos
• Introducción.
• Conceptos generales.
• Conceptos novedosos
• Conclusiones
Introducción
El manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD) qui-
zás sea el campo que más preocupa al anestesió-
logo, ya que debe tomar decisiones y ejecutarlas
de forma rápida y eficaz, porque lo contrario
supondría una gran morbi-mortalidad para el
paciente.
En los últimos años, es un campo que ha
evolucionado mucho y, desde hace aproxi-
madamente veinte años, hemos asistido a la
aparición de un gran número de dispositivos:
supraglóticos (DGS) o extraglóticos (DEG)
—en la década pasada— y dispositivos ópti-
cos —en esta última década—, por lo que se
precisa de un conocimiento profundo de los
mismos, tanto en el aspecto teórico como en
la obtención de una cierta habilidad en su
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empleo en cirugía programada para, una vez
conseguida, saber manejarlos de forma ade-
cuada en las situaciones de VAD.
Para ello se han creado, en distintos países,
guías y algoritmos que deberemos conocer y
aplicar, siempre adaptándolas a nuestro medio
y a los dispositivos disponibles, para disminuir
al máximo posible las complicaciones. (1-4).
Por otra parte, el verdadero cambio en el
manejo de la VAD es que ya no es el campo de
un grupo reducido de profesionales, sino que es
una realidad en todos los servicios de anestesia,
donde últimamente se han ido creando “uni-
dades de VAD” y donde se está formando a sus
profesionales en el conocimiento y práctica de
la misma, incluyendo a los médicos residentes,
que deben realizar una rotación específica en
este área durante el periodo de su formación.
Conceptos generales
En el año 1993 (2) y, con posterioridad en el
2003(3), la Sociedad Americana de Anestesiolo-
gía (ASA) definió los términos habitualmente
utilizados para diferenciar las posibles situacio-
20 Capítulo 1
nes clínicas que se pueden presentar en el ma-
nejo de la vía aérea.
En el algoritmo actual de vía aérea de la ASA
del 2013(4), y en las Recomendaciones para el
manejo de la Vía Aérea Difícil de la Sociedad
Canadiense de vía aérea del 2013(5) se mantiene
la definición de Vía Aérea Difícil como aquella
situación clínica en la que un anestesiólogo en-
trenado objetiva dificultad para la ventilación
de la vía aérea superior con mascarilla facial, la
intubación traqueal o ambas.
(Todo lo que aporta esta sociedad lo expon-
dremos en letra cursiva).
Los canadienses añaden al concepto de Vía
Aérea Difícil: dificultad en realizar una larin-
goscopia directa o indirecta (por ejemplo: vídeo-
laringoscopios), uso de dispositivo supraglótico o
vía aérea quirúrgica.
La introducción generalizada de los dispo­
sitivos supraglóticos y la vídeolaringoscopia ha
hecho que se incluyan en la definición de difi-
cultad de manejo de la vía aérea los relativos
a los obstáculos que pueden presentarse con
estos dispositivos:
1. Dificultad para ventilar con Mascarilla
Facial (MF) o dispositivos supraglóticos:
no es posible para el anestesiólogo propor-
cionar una adecuada ventilación a causa de
uno o más de los siguientes problemas:
°° inadecuada adaptación o sellado del dis-
positivo,
°° fuga excesiva de gas o
°° una resistencia excesiva a la entrada o sa-
lida de gas.
La ventilación con Mascarilla Facial Di-
fícil puede ser representada por las mani-
pulaciones necesarias para su facilitación,
incluyendo los ajustes de cabeza y cuello, el
uso de ayudas a la vía oral o nasal, necesidad
de elevación forzada de la mandíbula, apli-
cación de dos manos para sujetar la MF y la
ayuda de un segundo operador.
2. Dificultad de colocación de los DSG, que
requiere múltiples intentos, en presencia o
no de patología traqueal.
La ventilación y oxigenación mediante un
DSG puede ser difícil o fracasar por proble-
mas para acceder a la boca del paciente o a la
hipofaringe, lograr el sellado o la ventilación
pulmonar.
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3. Dificultad para la laringoscopia: no es po-
sible visualizar ninguna porción de las cuer-
das vocales después de múltiples intentos
mediante laringoscopia convencional. 

4. Dificultad de intubación: la intubación tra-
queal precisa de múltiples intentos, en pre-
sencia o no de patología traqueal. Según el
algoritmo de la ASA de 2003, muchos au-
tores consideran inapropiada esta definición
porque un anestesiólogo experimentado
puede ser capaz de identificar una intuba-
ción difícil al primer intento y en menos de
30 segundos. Por este motivo se introdujo el
concepto de INTENTO ÓPTIMO o MEJOR
INTENTO(6) de intubación posible para de-
finir mejor el concepto de intubación difí-
cil. 
Un intento óptimo debe incluir:
• Un anestesiólogo experimentado.
• El paciente colocado en posición de ol-
fateo(7)
• Manipulación laríngea externa o ma-
niobra de BURP(8): presión atrás, arriba
y a la derecha de la tráquea (Backward,
Upward, Rightward laryngeal pressure).
Se realiza sobre el cartílago tiroides.
• Cambio del tamaño de la pala del larin-
goscopio.
• Cambio del tipo de pala (Mc Coy o Miller).
Un anestesiólogo debería conseguir un
intento óptimo de laringoscopia tan pronto
como sea posible y, si este fracasa, pasar a
un plan alternativo rápidamente sin poner
en peligro la vida del paciente. Tanto si
con estas maniobras la intubación es eficaz
como si fracasa, se establece 
el diagnóstico
de Vía Aérea Difícil (aunque el concepto de
intento óptimo no se menciona en 2013, se
ha dejado porque parece muy interesante su
conocimiento y aplicación)
5. Intubación traqueal fallida: imposibilidad
de la misma tras múltiples intentos.
La vía aérea quirúrgica puede lograrse con
métodos percutáneos o mediante una técnica
quirúrgica abierta. Una vía aérea quirúrgica
transtraqueal difícil es aquella que requiere
un tiempo excesivo o múltiples esfuerzos.
6. Fracaso de la Vía Aérea: su definición sirve
como aviso de que puede ser necesario otra
estrategia para minimizar posibles daños al
paciente.

La intubación traqueal fallida puede defi-
nirse como el fracaso para lograr la intuba-
ción traqueal con éxito en un plazo máximo
de 3 intentos, independientes de las técnicas
que utilicen.
El fracaso de la oxigenación (escenario
No intubable / No ventilable [NINV]) se
presenta cuando, tras la intubación traqueal
fallida, el paciente no se puede oxigenar con
éxito mediante el empleo de la ventilación
con MF o con DSG. 
 que el manejo de la Vía Aérea es sensible al con-
7. Extubación de la vía aérea difícil: la extu-
bación no tiene éxito cuando, tras retirar
un tubo traqueal, se necesita reemplazarlo
de forma imprevista. Este reemplazo (in-
cluyendo el intercambio del tubo traqueal)
puede ser difícil o no.
Un riesgo alto en la extubación puede
resumirse en dos puntos: el riesgo de no
tolerar la extubación y el riesgo de la reintu-
bación, siendo esta difícil o imposible. 
 ción cuidadosa en la interpretación del contex-
Incidencia de Vía Aérea Difícil:
• Laringoscopia difícil (III/IV): 10%
• Intubación difícil: 1%
• Fallo de intubación: 0,05%
• Fallo de ventilación: 0,01-0,03%
Conceptos novedosos
En 2007, Murphy y Doyle consideraron que
era importante precisar lingüísticamente los tér-
minos relacionados con la Vía Aérea (VA), ya
que la imprecisión existente producía resultados
muy distintos en los diferentes grupos de trabajo.
Por ejemplo, actualmente, una dificultad de
laringoscopia e intubación puede no constituir
necesariamente un fallo en la VA si se puede
mantener el intercambio gaseoso con mascari-
lla facial o dispositivos supraglóticos. Sin em-
bargo, sí debe ser considerado una urgencia y
se debe resolver lo antes posible siguiendo un
plan previamente establecido, donde la habili-
dad en los distintos dispositivos es fundamen-
tal para obtener éxito.
En el año 2010, Hung y Murphy(9) estable-
cieron un nuevo concepto: el manejo de la vía
aérea sensible al contexto, donde, a partir de
ese instante, se valora más el intercambio ga-
seoso que la intubación traqueal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción y conceptos generales 21
Hung y Murphy utilizan 4 métodos de ven-
tilación y oxigenación:
1. Mascarilla facial.
2. Dispositivos supraglóticos o extraglóticos.
3. Tubo endotraqueal.
4. Vía aérea quirúrgica.
El uso de cualquiera de estos métodos depen-
de, no solo de los dispositivos más adaptados a la
anatomía del paciente, sino también de la situa-
ción a la que se enfrente el profesional. Es decir,
texto y es dependiente de la situación clínica y del
entorno. En este sentido, hay múltiples eventuali-
dades que pueden modificar el abordaje del ma-
nejo de la VA, como la disponibilidad del equipo,
la experiencia o la habilidad con el mismo.
En este manejo de la vía aérea sensible al
contexto, el mantenimiento del intercambio
gaseoso del paciente es lo prioritario y no debe
ser dependiente del dispositivo. Así, la evalua-
to es esencial para la práctica segura del manejo
de la vía aérea.
En el año 2015, Huitink reitera un “mane-
jo de la VA sensible al contexto y al tiempo”(10).
Así, un plan de abordaje de la VAD puede ser
válido al principio, pero, si cambian las cir-
cunstancias, también deberán modificarse los
planes para adaptarse a las nuevas situaciones.
Conclusiones
Es muy importante que se conozcan las de-
finiciones de cada concepto relacionado con la
Vía Aérea Difícil para que en todos los ámbitos
se hable de lo mismo.
La definición más adecuada (según nuestro
punto de vista) de Intubación Difícil es cuando
un anestesiólogo experimentado usando larin-
goscopia directa requiere:
• Más de 2 intentos con una misma pala ó 3
intentos en casos de cirugía de urgencia.
• Un cambio de pala o una ayuda para realizar
la laringoscopia, como una guía o fiador.
• El uso de un dispositivo o técnica alternativa
a la intubación por laringoscopia.
Esta definición es independiente del tiempo
y del número de intentos y quizás se acerca más
a la realidad clínica.
22 Capítulo 1
Bibliografía
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events in anesthesia: a closed claims analysis.
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airway management revisited: Anaesthesia
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Capítulo 2

Anatomía de la vía aérea

M.L. Mariscal Flores, E. Martínez Hurtado,
M.d.M. Caro Cascante, F. Llobel Sala.

Contenidos queal, requieren un conocimiento detallado

de la anatomía del sistema respiratorio.
• Introducción. No pretendemos hacer una exposición
• Nariz. exhaustiva de dicha anatomía, sino una des-
• Boca. cripción aplicada a nuestros intereses de for-
• Faringe. mación de esta zona sobre la que actuamos
• Laringe. diariamente. Realizaremos una descripción
• Tráquea. de todas las estructuras y expondremos las
• Bronquios. consideraciones más interesantes para nues-
• Conclusiones. tra especialidad o para otras que manejen este
misma área.

Introducción
En este capítulo realizaremos una revisión
anatómica de la vía aérea superior (nariz, ca-
vidad oral, faringe y laringe) e inferior (trá-
quea y bronquios), cuyo manejo es una de las
principales responsabilidades del anestesió-
logo.
La Vía Aérea Superior (VAS) está formada
por dos vías de comunicación, una orofarín-
gea y otra nasotraqueal que se entrecruzan
(figura 1).
Todas las técnicas de manejo de la vía aérea,
desde la ventilación a la intubación endotra- Figura 1. Cavidades de la VAS.

ERRNVPHGLFRVRUJ
24 Capítulo 2
Nariz
Descripción
La cavidad nasal se extiende desde las na-
rinas o ventanas nasales, en la parte anterior,
hasta las coanas o aberturas nasales posteriores.
Está dividida, por el tabique nasal, en dos
mitades: derecha e izquierda. La parte que
más nos interesa es la pared lateral de la cavi-
dad nasal.
Esta pared está determinada por tres proyec-
ciones, denominadas cornetes superior, medio
e inferior (figura 2). El área que se encuentra
por debajo de cada cornete se conoce como
meato. Los senos paranasales y el conducto na-
solacrimal se vacían en la cavidad nasal a través
del ostium de la pared lateral.
Figura 2. Cornetes y meatos.
Inervación
La nariz está inervada por múltiples fibras
nerviosas. La mayoría son terminaciones del
nervio etmoidal anterior y del ganglio esfeno-
palatino (figura 3).
Figura 3. Ganglio esfenopalatino.
El nervio etmoidal anterior es una de las
ramas del ganglio ciliar, situado en la cavidad
ERRNVPHGLFRVRUJ
orbitaria e inaccesible a los bloqueos nervio-
sos. Inerva el tercio anterior de las narinas.
El ganglio esfenopalatino es una pequeña
estructura triangular, situada en la fosa pterigo-
palatina, que recibe ramas sensitivas del nervio
maxilar superior y que, a su vez, procede del
nervio trigémino. De este ganglio salen, entre
otros, los nervios palatinos mayor y menor que
inervan los cornetes nasales y los dos tercios
posteriores del tabique nasal.
Consideraciones especiales
Características anatómicas que nos intere-
san:
• La nariz tiene dos cavidades nasales que van
desde las narinas hasta la nasofaringe. Cada
cavidad está recubierta por una mucosa
muy vascularizada (Plexo de Kiesselbach),
especialmente en el área anteromedial, para
conseguir dos objetivos: calentar y humidifi-
car el aire. La gran vascularización hace que
cualquier maniobra a este nivel produzca un
importante sangrado que debemos prevenir
antes de hacer cualquier maniobra a nivel
nasal.
Esto lo haremos de dos formas:

°° Colocando lentinas con vasoconstricto-
res en las fosas nasales.
°° Dirigiendo el tubo endotraqueal (TET) o
el fibroscopio en dirección caudal, donde
el canal es mayor y manteniendo el bisel
del tubo endotraqueal alejado del septo
para no dañar la mucosa nasal al avan-
zar con el tubo. Es conveniente introdu-
cir previamente el tubo endotraqueal en
agua templada para ablandarlo. Se acon-
seja utilizar un TET del tamaño más pe-
queño posible.
• La mucosa nasal tiene una inervación com-
pleja, por lo que debemos utilizar anestesia
tópica. 
Presenta tres cornetes (superior,
medio e inferior) que se extienden lateral-
mente desde la línea media. El espacio entre
el cornete inferior y el suelo es más ancho
que entre el cornete medio y superior, por
ello el TET debe dirigirse hacia ese espacio
inferior más ancho (figura 4). 

• Las adenoides están situadas ligeramente
lateral y detrás del paladar blando. Alrede-

dor de ellas, hay una depresión en la mu-
cosa, importante para nosotros, porque al
introducir el TET a ciegas podemos pene-
trar en esta depresión y encontrarnos con
una resistencia. Si empujamos con fuerza, se
puede tunelizar el TET a través de la muco-
sa y submucosa. Estas maniobras no se han
asociado a infecciones.
• Existe contigüidad entre los senos parana-
sales y la cavidad nasal correspondiente.
Pueden producirse infecciones de los senos
con intubaciones nasotraqueales prolon­
gadas.
Figura 4. Cornete y meato inferior.
Boca
Descripción
La boca (figura 5) se extiende desde los la-
bios hasta el istmo orofaríngeo.
Figura 5. Cavidad oral.
El istmo orofaríngeo está formado, a cada
lado, por el pliegue palatogloso.
El vestíbulo de la boca se encuentra entre
los labios y los carrillos, externamente, y las
encías y los dientes, internamente. Dicho ves-
tíbulo se comunica con el exterior a través de
la abertura oral.
La boca presenta un techo formado por el
paladar duro, que está compuesto por las lámi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía de la vía aérea 25
nas palatinas del maxilar y las láminas horizon-
tales de los huesos palatinos.
Posteriormente, se encuentra el paladar
blando, continuación del paladar duro, cons-
tituido por una cubierta fibrosa. En la línea
media, el paladar blando termina en la úvula,
que se curva lateralmente en el pliegue palato-
gloso y palatofaríngeo (anterior y posterior a
los pilares amigdalinos).
La lengua es un músculo estriado cubierto
por mucosa.
Inervación
La cavidad oral está inervada por los nervios
trigémino (V), facial (VII), glosofaríngeo (IX) y
vago (X). Así, la lengua está inervada en sus dos
tercios anteriores por el trigémino y en el tercio
posterior por el facial, glosofaríngeo y vago.
Consideraciones especiales
En la cavidad oral, existen determinadas es-
tructuras que debemos considerar:
• La lengua es una estructura muscular cuya
importancia para nosotros reside en su ta-
maño, ya que puede impedir una adecuada
laringoscopia. El tercio faríngeo de la len-
gua presenta abundantes nódulos linfáticos
y la amígdala lingual y la hipertrofia de los
mismos puede originar también dificul-
tad para la intubación o para la inserción
de cualquier dispositivo supraglótico. En
ocasiones, una simple maniobra de trac-
ción lingual (figuras 6 y 7), nos mejorará la
inserción de numerosos dispositivos (FBO,
Bonfils...).
• Los dientes, compuestos de una dentina
calcificada, se alojan en una cavidad donde
encontramos también vasos y nervios. A
veces, en intubaciones difíciles, se pueden
desprender.
• La articulación temporomandibular es res-
ponsable de los primeros treinta grados de
apertura de la boca. Si existe alteración de
esta articulación, la maniobra de subluxa-
ción de la mandíbula y tracción de la lengua
hacia fuera no podría realizarse y, en ocasio-
nes, dificultaría la ventilación por obstruc-
ción de la vía aérea.
26 Capítulo 2
Figura 7. Facilitación de introducción del Bonfils
con tracción lingual.
Faringe
Descripción
Es una estructura fibromuscular con forma
de U, de doce a quince centímetros de longitud.
Se extiende desde la base del cráneo hasta el
nivel del cartílago cricoides y el borde inferior
de la sexta vértebra cervical. 
La faringe (figuras
1,8,9) se divide en tres partes: la faringe nasal
(nasofaringe), la faringe oral (orofaringe), y la
faringe laríngea (laringofaringe o hipofaringe).
Figura 8. Vista lateral de la faringe.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9. Vista posterior de la faringe.
• Faringe nasal: tiene una función respira-
toria. Se encuentra por arriba del paladar
blando y por detrás de las cavidades nasa-
les. En la submucosa del techo de la faringe,
se encuentra la amígdala faríngea (tejido
linfoide). El istmo faríngeo es la abertura
entre el paladar blando y la pared faríngea
posterior. En la pared externa, está la ele-
vación tubárica que es la abertura del tubo
auditivo.
• Faringe oral: tiene una función digestiva.
Se extiende desde debajo del paladar blan-
do, formado por el tercio posterior de la
lengua, hasta el borde superior de la epi-
glotis. En la línea media se encuentra el
pliegue gloso-epiglótico mediano. La de-
presión que aparece a cada lado del mismo
se denomina vallécula . En las paredes late-
rales están los arcos o pliegues palatogloso
y palatofaríngeo y, entre medias, la amígda-
la palatina.
• Faringe laríngea: empieza en el borde su-
perior de la epiglotis y se extiende hasta
el borde inferior del cartílago cricoides,
donde se estrecha y se continua con el esó-
fago.
Inervación
El nervio glosofaríngeo (rama lingual) iner-
va el tercio posterior de la lengua, la vallécula,
la superficie anterior de la epiglotis, las pare-
des posterior y lateral de la faringe y los pilares
amigdalinos (figura 10).
Sale del cráneo entre los vasos carotídeos y
la yugular interna hacia la pared lateral de la
faringe y termina en la base de la lengua.

Figura 10. Nervio glosofaríngeo.
Consideraciones especiales
El reflejo de la náusea se produce por estimu-
lación de los receptores profundos encontrados
en el tercio posterior de la lengua que no son fá-
cilmente alcanzables por difusión de la anestesia
tópica en la mucosa. Se debe bloquear el nervio
glosofaríngeo de forma bilateral cuando se quie-
re abolir el reflejo nauseoso completamente.
La abolición de este reflejo es muy impor-
tante para que sea exitosa cualquier intubación
oral con el paciente despierto, ya sea con fibro-
broncoscopio o con cualquier otro dispositivo.
Laringe
Descripción
La laringe es un órgano que proporciona un
esfínter protector a la entrada de las vías respi-
ratorias y es responsable de la producción de
la voz. Está situada por debajo de la lengua y
del hueso hioides, entre los grandes vasos del
cuello y por delante de las vértebras cervicales
cuarta, quinta y sexta. Se abre proximalmente
por la parte laríngea de la faringe y distalmente
se continua con la tráquea. A los lados, se en-
cuentra la glándula tiroides.
La laringe esta formada por nueve cartíla-
gos: tres impares (epiglotis, tiroides y cricoides)
y tres pares (aritenoides, corniculados y cunei-
formes) (figura 11).
Se establecen, entre ellos, dos tipos de arti-
culaciones:
1. Articulación cricotiroidea
2. Articulación cricoaritenoidea
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía de la vía aérea 27
Figura 11. Cartílagos laríngeos.
Los movimientos de la laringe están contro-
lados por dos grupos musculares: los músculos
extrínsecos, que mueven toda la laringe, y los
músculos intrínsecos, que mueven unos cartí-
lagos sobre otros.
La cavidad de la laringe (figura12) está li-
mitada por su parte anterior por la epiglotis,
lateralmente por el pliegue aritenoepiglótico y,
posteriormente, por los cartílagos aritenoides y
corniculados.
Figura 12. Cavidad laríngea.
Está dividida en tres regiones por dos plie-
gues superiores o vestibulares que están fijos y
dos inferiores o móviles, denominados cuerdas
vocales. Entre ellas, está situada la glotis o en-
trada a la tráquea.
Inervación
La laringe está inervada bilateralmente por
dos ramas del nervio vago: el nervio laríngeo
superior y el nervio laríngeo inferior o nervio
recurrente (figura 13).
El nervio laríngeo supe-
rior inerva la zona sensitiva de la laringe. Es una
rama del nervio vago (par craneal X) y se divide
en nervio laríngeo externo e interno. El nervio
laríngeo externo no tiene distribución sensitiva.
28 Capítulo 2
Figura 13. Nervios laríngeo superior e inferior.
El nervio laríngeo interno inerva la base
de la lengua, vallécula, epiglotis, territorio ari-
tenoepiglótico, aritenoides y mucosa, exclu-
yendo las cuerdas vocales. Discurre por un
plano profundo a la arteria carótida y, ante-
riormente, hasta el cuerno del hueso hioides,
donde se divide en rama externa e interna. La
rama interna perfora la membrana tirohioidea,
acompañando a la arteria y a la vena laríngea
superior. El nervio entra en el espacio pegado
a la mucosa que cubre al seno piriforme y al
espacio preepiglótico.
El nervio laríngeo inferior o recurrente pro-
duce la inervación motora de la zona, incluidas
cuerdas vocales, tráquea y los músculos intrín-
secos, con la excepción del cricotiroideo.
Consideraciones especiales
De todas las estructuras anatómicas de la vía
aérea, desde el punto de vista del manejo de la
Vía Aérea Difícil, la laringe es la que más nos
interesa conocer a los anestesistas
El anestesiólogo debe saber identificar la
membrana cricotiroidea: zona de punción de la
cricotomía (figuras 14 y 15). Se encuentra entre
el cartílago tiroides por arriba y el cartílago cri-
coides por abajo y mide 9 mm. de alto y 3 cm.
de ancho. Clínicamente, se localiza a 1 ó 1,5
traveses de dedo por debajo de la prominencia
laríngea del cartílago tiroides o “nuez de Adán”.
En su tercio superior, confluyen las arterias cri-
cotiroideas superiores derecha e izquierda. Por
este motivo y porque las cuerdas vocales están a
un centímetro de distancia, cualquier incisión
ERRNVPHGLFRVRUJ
o punción que queramos realizar en la zona
debe hacerse en el tercio inferior para evitar el
sangrado profuso.
Figuras 14, 15. Membrana cricotiroidea.
También debemos conocer los senos pirifor-
mes, pequeño receso a cada lado de la laringe,
recubierto de mucosa. En ocasiones, el fibros-
copio se detiene en ellos y pueden ser difíciles
de identificar.
Tráquea
Descripción
La tráquea (figura 16) es un tubo cartila-
ginoso y membranoso. Comienza como con­-
tinuación de la laringe, a nivel del borde in-
ferior del cartílago cricoides a la altura de la
sexta vértebra cervical. Desciende, siguien-
do la línea media del cuello, y en el tórax
termina en la carina (a nivel de la quinta
vértebra cervical). Se divide en los bronquios
principales derecho e izquierdo, a nivel del án-
gulo esternal.
En el adulto, la tráquea mide unos 11,25
cm. de largo y 2,5 cm. de diámetro. Este tubo
se mantiene permeable por la presencia de
anillos cartilaginosos en forma de U o de
cartílago hialino dentro de la pared. Los ex-
tremos libres posteriores de cartílago están
conectados entre sí por músculo liso: el mús-
culo traqueal.
El primer anillo traqueal se localiza a nivel
de la sexta vértebra cervical.

Figura 16. Tráquea.
Inervación
La inervación de la tráquea corresponde al
nervio laríngeo inferior o recurrente, que es
rama del nervio vago (X par).
Consideraciones especiales
La traqueostomía se realiza entre el primer y
segundo anillo traqueal (figura 17).
Figura 17. Anillos traqueales 1º,2º,3º.
Cuando usamos el fibroscopio, identifica-
mos la tráquea por la presencia de anillos tra-
queales no cerrados por detrás y con mayor
prominencia el primero, lo que nos permite
distinguirla del esófago, que es un tubo liso.
Las fibras sensoriales y motoras van juntas,
por lo que el bloqueo del nervio recurrente no
se debe hacer, ya que podría resultar en una pa-
rálisis bilateral de las cuerdas vocales y obstruc-
ción de la vía aérea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía de la vía aérea 29
Bronquios
Descripción
Existen dos bronquios principales: el dere-
cho y el izquierdo.
El bronquio principal derecho es más ancho
y corto y se divide con la tráquea en un ángulo
de 25 grados más pronunciado que el izquierdo
y tiene una longitud de 2,5 cm. El bronquio para
el lóbulo superior se desprende a dos centíme-
tros del nacimiento del principal y se encuentra
a nivel de la carina. El bronquio principal dere-
cho entra en el hilio del pulmón homolateral,
donde se divide en los bronquios para los lóbulos
medio e inferior. Luego los bronquios se abren y
dan lugar a millones de bronquiolos terminales.
El bronquio principal izquierdo es más es-
trecho y forma con la tráquea un ángulo de 45
grados, con una longitud de 5 cm. Pasa hacia
la izquierda por debajo del arco aórtico y por
delante del esófago. Al entrar en el hilio del pul-
món izquierdo se divide en los bronquios lobu-
lares superior e inferior (figura 18).
Figura 18. Bronquios vistos a través de FBO.
Inervación
Los bronquios están inervados por ramas
del nervio vago y ramas de ambos troncos sim-
páticos.
Consideraciones especiales
El diámetro mayor y la angulación del
bronquio principal derecho condicionan que
30 Capítulo 2

la aspiración bronquial se localice a este nivel
y que, en ocasiones, el tubo endobronquial se
introduzca por este bronquio.
Conclusiones
• Se precisan unos conocimientos anatómicos
de todas las estructuras de la vía aérea, sobre
todo de la vía aérea superior.
• Se debe conocer la inervación de la zona,
para poder bloquearla cuando realizamos
intubaciones con el paciente despierto.
Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ
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Capítulo 3

Imagen en vía aérea

J.F. Antezana Tapia, B.V. Arrázola Cabrera,
F. María Salgado, M.L. Mariscal Flores.

Contenidos Introducción
• Introducción. Actualmente existe una gran disponibilidad
• Técnicas de imagen: de estudios radiológicos complementarios (Rx,
°° Radiología convencional (Rx). TC, RM, etc.), accesibles para el anestesiólo-
°° Técnicas de imagen de sección trans- go gracias a los nuevos sistemas de almacena-
versal: miento de datos. Estas imágenes, aunque no
°° Tomografía computarizada (TC). sean de estudios dirigidos a la evaluación de la
°° Resonancia magnética (RM). vía aérea, proporcionan una gran cantidad de
°° Ecografía. información que puede ser útil en el manejo de
• Interpretación básica de la radiografía con- la Vía Aérea Difícil (VAD).
vencional: El objetivo principal de este capítulo es in-
°° Columna cervical. troducir al lector en la anatomía radiológica
°° Cuello, partes blandas. normal de la vía aérea y en cómo se visualiza
°° Radiografía torácica. tanto en la radiografía convencional como en
• Anatomía y patología Seccional: las pruebas de sección transversal. Se ilustran
°° Cavidad nasal. los puntos anatómicos más relevantes y se in-
°° Cavidad oral. cluyen algunos procesos patológicos que pue-
°° Faringe: den comprometer la vía aérea.
• Nasofaringe. Los aspectos técnicos de cada modalidad de
• Orofaringe. imagen se revisan brevemente. El conocimien-
• Hipofaringe. to de las diferencias técnicas puede facilitar la
°° Laringe. solicitud y la interpretación de la prueba.
°° Tráquea. Mediante las diferentes técnicas de imagen
• Conclusiones. se pretende valorar la integridad de la vía aérea,

ERRNVPHGLFRVRUJ
32 Capítulo 3
prestando atención a la diferenciación entre las
estructuras anatómicas adyacentes para poder
identificar si existen alteraciones de contras-
te, compresión, invasión o desplazamiento. La
segmentación topográfica de la vía aérea en
compartimentos es artificial y se realiza sólo
para facilitar una correcta discusión.
Técnica de imagen
Radiología convencional.
La obtención de imágenes con rayos X fue
la primera técnica de diagnóstico por imagen.
Inventada inmediatamente después del descu-
brimiento de los rayos X por Wilhelm Conrad
Roentgen en noviembre de 1895, al realizar la
primera radiografía de la mano de su mujer,
actualmente continúa siendo fundamental en
la práctica diagnóstica.
Los rayos X son una forma de energía elec-
tromagnética que se propaga en el espacio y
que resulta absorbida o dispersada por inte-
racciones con los átomos. Similar en muchos
sentidos a la luz visible, difieren de esta en que
tienen una longitud de onda muy corta, por lo
que son capaces de penetrar en muchas sus-
tancias que son opacas a la luz. El haz de rayos
X se produce bombardeando una diana de
tungsteno con un haz de electrones en el inte-
rior de un tubo de rayos X.(2)
La atenuación es la reducción en la inten-
sidad del haz a medida que atraviesa la mate-
ria, en nuestro caso, los pacientes. Es causada
por la absorción y la de deflexión de los foto-
nes. Constituye un método no agresivo para
obtener información acerca de la cantidad
y el tipo de material existente en el interior
del objeto. El haz transmitido determina una
imagen bidimensional (2D) que es la sombra
de las estructuras tridimensionales (3D) que
atraviesa el haz de rayos y que se representa
en tonos de gris. El área más clara o más bri-
llante refleja la mayor atenuación del haz por
el tejido y la menor cantidad de haz transmi-
tido. Por ejemplo, el hueso es un material de
alta densidad que atenúa la mayor parte del
haz de rayos X, por ello, las imágenes de los
huesos en las placas de rayos X son muy bri-
ERRNVPHGLFRVRUJ
llantes o blancas. Una imagen de radiografía
simple es una visión unidimensional colapsa-
da o comprimida.
En comparación con otras modalidades de
imagen más sofisticadas, la radiografía con-
vencional tiene una gama limitada de densida-
des y resolución espacial. Podemos distinguir
cinco densidades; aire, grasa, agua, calcio y
metal o material de contraste yodado. Esta úl-
tima no está presente en el cuerpo humano de
forma fisiológica.
Las ventajas de la radiología convencio-
nal son: menor costo, generalmente menor
exposición a la radiación en comparación
con un estudio por TC y la presentación de
la anatomía con un campo de visión más am-
plio. La radiografía simple se puede obtener
de forma rápida a la cabecera del paciente en
cualquier lugar del hospital. La combinación
de rayos X con el modo de cine permite a los
radiólogos obtener imágenes dinámicas, que
se utilizan para evaluar la función del órgano
(por ejemplo, evaluar la deglución, pielografía
intravenosa para evaluar la función renal, los
estudios vasculares etc.).(1)
La radiografía computarizada (RC) y digital
(RD) son sistemas de obtención y procesado
de imagen sin película en los que se elimina
el proceso químico de revelado. Proporcionan
imágenes radiográficas digitales que posterior-
mente son almacenadas en un sistema compu-
tarizado de archivo y comunicación de imagen
(PACS: picture archiving and comunication
system), en contraposición a la clásica película
contenida en un chasis.(2)
Técnicas de imagen de sección transversal.
La TC, la RM y la ecografía son técnicas
que producen imágenes de sección transversal
del cuerpo. Las tres técnicas analizan un volu-
men tridimensional o una sección de tejido del
paciente para producir una imagen bidimen-
sional. Muestran cada imagen en un corte se-
parado sin la superposición de las estructuras
que se ve en la radiografía convencional.
Las imágenes digitales obtenidas se almace-
nan en el PACS, que actualmente permite un
amplio margen de manipulación de la imagen
durante su visualización e interpretación.

1.Tomografía Computarizada.
La TC se creó a principios de los años setenta
para superar muchas de las limitaciones de los
rayos X. Al igual que la radiología convencional,
esta técnica se basa en la radiación ionizante me-
diante la emisión de rayos X. Se genera un haz
de rayos X estrecho, bien colimado, en un lado
del paciente. Este haz es atenuado por absor-
ción y dispersión a medida que pasa a través del
cuerpo. Unos detectores sensibles —en el lado
opuesto del paciente— miden la transmisión de
los rayos X. Estas mediciones se repiten sistemá-
ticamente muchas veces desde diferentes direc-
ciones, mientras el tubo de rayos X se dispara a
medida que rota 360° en torno al cuerpo.
Se asignan números a cada píxel de la ima-
gen mediante un algoritmo computarizado que
utiliza como datos las mediciones de los rayos
X transmitidos. Se utiliza la Escala de Unidades
Hounsfield (UH), denominada así en honor a
Sir Godfrey N. Hounsfield, el inventor de la TC,
que asigna al agua el valor de 0 UH, extendién-
dose la escala desde -1024 UH para el aire hasta
+ 3.000 a 4.000 UH para el hueso muy denso.(2)
La introducción de la tecnología de anillo
detector en la década de 1990 y el desarrollo
de ordenadores más rápidos, tubos de rayos x
de alta energía, y multidetectores permitieron
la activación continua de la fuente de rayos X
además del movimiento continuo de la mesa.
Este proceso, conocido como la TC helicoidal,
se utiliza en la última generación de equipos de
TC. La información volumétrica hace que sea
posible identificar lesiones pequeñas con mayor
precisión y permite un mejor reformateo 3D.
Debido a la mayor velocidad de adquisición de
datos, el registro defectuoso y la degradación de
la imagen provocada por el movimiento del pa-
ciente ya no son preocupaciones importantes.
La resolución espacial de la TC es la mejor
de todas las modalidades de imágenes dispo-
nibles en la actualidad. Representa con preci-
sión cualquier patología que involucra huesos.
Se puede utilizar para producir imágenes en
los tres planos y proporciona información para
las reconstrucciones 3D y volumétricas, que
permiten la visualización de órganos en un
formato anatómico que puede ser fácilmente
reconocible por los clínicos.(1)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Imagen en vía aérea 33
2. Resonancia Magnética.
La RM es una técnica que produce imáge-
nes tomográficas por medio de campos mag-
néticos y ondas de radio. A diferencia de la TC
que evalúa un único parámetro (la atenuación
de los rayos X), la RM analiza múltiples carac-
terísticas tisulares como la densidad de hidró-
geno (protones), los tiempos de relajación T1
y T2 de los tejidos y el flujo sanguíneo tisular.
El contraste de partes blandas que proporciona
la RM es sustancialmente mejor que cualquier
prueba de imagen.
La respuesta de los tejidos a los procesos pa-
tológicos incluye un aumento de agua (edema),
que alarga el tiempo de relajación T2 y aparece
como un foco luminoso (hiperintenso), en se-
cuencias potenciadas en T2.
La RM es más sensible, pero no más especí-
fica que la TC, que representa la anatomía con
mucha más definición. El uso de ambas permi-
te contrastar los datos metabólicos y fisiológi-
cos con la información anatómica.
Existen algunas diferencias entre RM y TC
que debemos tener en cuenta a la hora de bus-
car información en la imagen:
• La RM muestra un pobre detalle óseo, mien-
tras que la TC proporciona excelentes imá-
genes de dichas estructuras.
• La hemorragia, especialmente si es aguda, es
claramente visible en la TC, pero puede ser
difícil de diagnosticar con la RM.
• La RM es muy susceptible a todos los tipos
de artefactos de movimiento, que van desde
el movimiento del paciente, la respiración,
la deglución, la fonación e incluso el flujo
vascular.(2)
3. Ecografía.
La imagen ecográfica se consigue con la téc-
nica del eco pulsado. El transductor convierte
la energía eléctrica en un breve pulso de ener-
gía acústica de alta frecuencia que se transmite
a través los tejidos del paciente. El transductor
ecográfico es a su vez, un receptor de los ecos
de la energía acústica reflejada por los tejidos,
que luego son transformados en imagen.
El uso de la ecografía en vía aérea actual-
mente está en auge y son múltiples sus aplica-
34 Capítulo 3

ciones, sobre todo en la evaluación y como guía
para procedimientos intervencionistas.
Es una exploración de bajo coste (relativo
en comparación con otras técnicas), indolora,
segura y puede realizarse a la cabecera del pa-
ciente por el anestesiólogo con una adecuada
formación. Este tema se abordará con más de-
talle en el capítulo correspondiente.
Interpretación Básica de la
Radiografía Convencional
Este apartado se va a enfocar principalmente a
la valoración de la columna cervical, el cuello y el
tórax como partes constituyentes de la vía aérea.
Aunque estos estudios radiológicos no se ob-
tienen para la evaluación de la vía aérea, si están
disponibles nos proporcionan información im-
portante de la anatomía y patología de esta, nos
alertan de posibles dificultades durante el mane-
jo de la vía aérea y nos ayudan en una planifica-
ción estratégica ante la posibilidad de una VAD.
Como dijimos antes, la radiología convencio-
nal muestra cinco densidades básicas: aire, grasa,
agua , calcio y metal (o agentes de contraste). El
aire atenúa muy poco el haz de rayos X, permi-
tiendo que casi toda la fuerza del rayo impacte en
la placa ennegreciéndola (radiolúcido). El calcio,
el metal y los agentes de contraste presentan una
gran atenuación impidiendo que el haz impacte
en la placa por lo que las imágenes se ven blancas
(radiopacas). La grasa y las partes blandas repre-
sentan niveles intermedios entre las anteriores.
El grado de atenuación también dependerá del
espesor del objeto de estudio (figura 1).
La diferenciación de estructuras anatómicas
se produce, gracias a la interfase que se genera
entre dos estructuras de diferente densidad; por
ejemplo, el aire en los pulmones dibuja las es-
tructuras vasculares produciendo un patrón de-
tallado del parénquima pulmonar o la grasa del
abdomen delimita los contornos de las vísceras
sólidas. Los estados patológicos pueden cambiar
el grado de atenuación de los órganos aumen-
tando su opacidad, por ejemplo una consolida-
ción neumónica.
a) Columna cervical.
Para la correcta valoración de una radiogra-
fía convencional, se recomienda siempre seguir

Figura 1. Rx de tórax donde se ilustran las cinco densidades identificables en una radiografía simple. En los
extremos del espectro, el aire, el más radiolúcido y el metal, representado en esta imagen por el marcaje del
lado derecho, el más radiopaco. Entre ambos, el resto de densidades intermedias.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Imagen en vía aérea 35

Figura 2. Proyecciones habituales de Rx de columna cervical. Lateral (A) muestra los arcos anterior y pos-
terior de C1 (a), la distancia atlanto-axoidea (b), proceso transverso (c), pedículo (d), articulación facetaria
(e), apófisis espinosa (f), plataformas vertebrales superior e inferior (g), hueso hioides (h). Anteroposterior
(B) muestra las masas laterales (a), plataformas superior e inferior de los cuerpos vertebrales (b), línea
media posterior de las apófisis espinosas. Proyección de odontoides (C) muestra la unión de C2 con las
masas laterales de C1 (a), apófisis odontoides (b) y apófisis espinosa (c).

un orden establecido en la visualización de los curva continua en paralelo a la línea posterior

diferentes componentes anatómicos. En la co-
lumna cervical, se recomienda la valoración en
el siguiente orden: alineación, altura y morfolo-
gía de los cuerpos vertebrales, espacios interso-
máticos y, por último, partes blandas.
Las proyecciones radiológicas más comunes
son: anteroposterior (AP), lateral (L), proyec-
ción de odontoides y las oblicuas. La radiogra-
fía lateral debe mostrar siete vértebras intactas
y la alineación normal de las caras anterior y
posterior de los cuerpos vertebrales. La línea
del cuerpo vertebral posterior es más fiable. La
línea vertebral anterior es a menudo irregular
por la presencia de osteofitos. Se debe observar
la uniformidad relativa de las distancias inter-
laminares (figura 2).
La línea posterior de la columna vertebral
(es decir, la línea cervical posterior), es una
línea imaginaria que se extiende desde la línea
espinolaminar del atlas a C3. Debe formar una
de los cuerpos vertebrales. La distancia entre
las dos se correlaciona con el diámetro del
canal espinal (figura 3).(5)
La anatomía y la integridad de la unión
craneocervical es crucial para el anestesiólo-
go en el manejo de la VA. Durante la intuba-
ción, el intervalo anterior atlanto-odontoideo,
la posición vertical y antero-posterior de la
odontoides, y el grado de extensión de la ca-
beza en el cuello deben ser considerados. En
los niños y en adultos con flexión, el intervalo
atlanto-odontoideo mide normalmente cerca
de 5 mm. En los adultos sin flexión, en general
se acepta que sea de 3 mm o menos.(5) Así, si
existe un aumento de este intervalo, se sospe-
chará inestabilidad ligamentosa y una proba-
ble compresión medular por desplazamiento
posterior.
Patologías que afectan a la vía aérea
• Anomalías congénitas y del desarrollo:

ERRNVPHGLFRVRUJ
36 Capítulo 3
Figura 3. Proyección lateral de la columna cervical
donde se delimitan la línea vertebral anterior (1),
línea vertebral posterior (2) y la línea espinal pos-
terior (3).
Figura 4. Proyección AP donde se identifica una
anomalía de fusión de arcos posteriores de C6 y C7
(flechas). Presentan márgenes esclerosos que no
deben confundirse con fracturas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 5. Rx de columna cervical proyección la-
teral: importante espondilosis cervical. Se puede
destacar la artrosis interfacetaria (flecha negra),
discopatía degenerativa con pinzamiento inter-
somático del segmento C4-C7 (cabeza de flecha),
formación osteofitaria y calcificación del ligamento
vertebral anterior (flecha blanca).
Figura 6. TC cervical en reconstrucción sagital que
muestra afectación atlanto-odontoidea por artritis
reumatoide. La apófisis odontoides presenta irre-
gularidad de sus bordes, esclerosis y erosiones mi-
limétricas subcondrales (flecha).
 Imagen en vía aérea 37

°° Fusión occipito-atloidea: al estar limita- subluxación de la unión C1-C2 y de sub-

da la extensión cervical por una dismi- luxación vertical de la odontoides. Debido
nución de la distancia atlanto-occipital, al acortamiento cervical que provoca la
la intubación traqueal (IT) puede ser di- migración de la odontoides por inflama-
ficultosa. Nichol y Zuck observaron que ción, existe una mala alineación de la co-
en estos pacientes la laringe se hace “an- lumna y la laringe; el tejido blando de la
terior”, haciendo difícil la laringoscopia. laringe puede ser redundante dificultando
°° Anomalías de fusión de arcos anteriores o la visión laríngea y, durante la laringosco-
posteriores, que no deben ser confundidas pia, las cuerdas vocales están rotadas en
con fracturas. En el adulto se consideran sentido horario. Esto se sospecha cuando
variantes de la normalidad (figura 4). en una visión frontal de la columna cer-
°° Hipoplasia de C2: puede provocar pérdida vical se demuestra una columna de aire
de sostén durante la extensión y subsecuen- traqueal desviada.
Se pueden realizar me-
temente compresión neural. Puede existir diciones antropométricas que nos ayuden
hipoplasia de C2 en determinadas enfer- como predictores en vía aérea. El tamaño
medades como: el síndrome de Down, el de la mandíbula y su relación con el hueso
síndrome de Klippel-Feil, el síndrome de hioides se han propuesto como predictores
Morquio, la neurofibromatosis, la osteogé- de la laringoscopia difícil.(6) Estas medidas
nesis imperfecta y la escoliosis congénita. reflejan la capacidad oral, el grado de aper-
Estos pacientes tienen mayor riesgo de sub- tura bucal y el nivel de laringe (figura 7).(7,8)
luxación atlantoaxoidea e inestabilidad cra-
neocervical, por lo que la hiperextensión de
la cabeza debería ser evitada.
• Anomalías adquiridas:
°° Espondilosis cervical: es una de la más
frecuentes. Se trata de una enfermedad
articular degenerativa que afecta a las
vértebras cervicales, discos intervertebra-
les y ligamentos (figura 5). La presencia
de grandes osteofitos anteriores puede
ser causa de disfagia y de dificultad de
intubación. Si existe estenosis del canal
neural, se debe tener precaución con la
hiperextensión del cuello y la posición
del paciente para evitar exacerbar la sin-
tomatología neurológica. La osificación
del ligamento longitudinal anterior, la hi-
perostosis difusa y la calcificación del li-
gamento estilo-hioideo han sido descritas
como causas de dificultad de intubación.
°° Artropatías inflamatorias: La artritis reu-
matoide (AR) y la espondilitis anquilosante Figura 7. Medidas antropométricas que pueden
(EA) presentan inflamación y subluxación utilizarse como predictores en vía aérea difícil: es-
de la articulación atlantoaxoidea (figura pesor mandibular anterior (a), espesor mandibular
6). La EA se caracteriza por fibrosis pro- posterior (b), distancia mandíbulo-hioidea, (c),
gresiva y osificación de los ligamentos y distancia occipito-atloidea (d), distancia tiromen-
cápsulas articulares. En cambio, en la AR toniana (e), ventrículo laríngeo (asterisco). Obsér-
existe erosión ósea, sobrecrecimiento si- vese la línea radiolúcida a ese nivel. Las cuerdas
novial y destrucción de los ligamentos. vocales verdaderas se encuentran inmediatamente
Los pacientes con AR son susceptibles de inferiores. Hueso hioides (cabeza de flecha).

ERRNVPHGLFRVRUJ
38 Capítulo 3

Las causas de laringoscopia e intubación di-
fícil son multifactoriales, y la combinación de
los predictores durante el examen clínico, las
mediciones anatómicas y los estudios de rayos
X pueden ayudar a alertar al anestesiólogo de
una vía aérea potencialmente difícil.
b) Cuello y partes blandas.
La radiografía cervical, en proyección late-
ral, puede mostrar incidentalmente la vía aérea
superior. Para su identificación, debemos fijar-
nos en cambios fisiológicos y puntos de referen-
cia anatómicos que nos ayuden a delimitarla,
como la osificación de los cartílagos laríngeos,
el paladar duro o el hueso hioides. El paladar
duro es un punto de referencia óseo utilizado
para separar la nasofaringe de la orofaringe.
Los segmentos cervicales de la vía aérea se
muestran como una columna radiolúcida. Po-
demos diferenciar en ella: la nasofaringe, la
orofaringe, la hipofaringe, la laringe y depen-
diendo de la extensión de la placa, la tráquea
proximal. La laringe puede ser identificada
distal al hueso hioides. Durante los primeros
años de vida, la laringe cambia de posición en
el cuello, en los neonatos está a nivel de C1 y el
cricoides, a nivel de C4-C5; en la adolescencia
se encuentra a nivel de C2-C3 y el cricoides, a
nivel de C6 y, en el adulto, normalmente se en-
cuentra a nivel de C3 y el cricoides, a nivel de
C6-C7. A veces se visualiza una línea radiolú-
cida situada justo debajo de la base de los plie-
gues aritenoepiglóticos, que indica la posición
del ventrículo laríngeo lleno de aire. Esta línea,
marca la posición de las cuerdas vocales verda-
deras, que están justo debajo de ella (figura 8).
Los puntos de referencia dorsal a la vía aérea
son sombras que representan las estructuras
de los tejidos blandos normales de la pared
posterior. El tercio superior corresponde al
adenoides que se visualiza como una masa ho-
mogénea, lobulada, de diferente tamaño y con-
figuración en cada paciente. Hay que recordar
que, en los niños, el tejido adenoideo puede ser
más redundante (figura 9).
En la parte inferior del cuello (C3 a C7), la
sombra de los tejidos blandos prevertebral di-
fiere de la cervicocraneal debido a la presencia
del inicio del esófago y el espacio fascial prever-

Figura 8. Radiografía en proyección lateral que muestra las referencias anatómicas para identificar la vía
aérea (A): paladar duro (a), paladar blando y úvula (b), hueso hioides (c), cartílago tiroides parcialmente
calcificado (d), cartílago cricoides (e) y cartílago epiglótico (f). Espacios aéreos identificables (B): nasofarin-
ge (NF), orofaringe (OF), hipofaringe (HF), vallécula (a), seno piriforme (b), ventrículo laríngeo (c).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Imagen en vía aérea 39

tebral. El esófago comienza aproximadamente

a nivel de C4. El grosor del tejido blando pre-
vertebral a la altura de C3 no debe ser superior
a 4 mm.(5) Un aumento de estos diámetros su-
giere la presencia de patología, ya sea inflama-
toria o tumoral, en el espacio cervical posterior.
Cualquier patología de partes blandas con-
diciona desviación o borramiento de la vía
aérea. Actualmente, el diagnóstico por radio-
grafía simple de las enfermedades de las vías
respiratorias superiores ha sido suplantada por
las técnicas de sección transversal, siendo útil
en algunas afecciones como la epiglotitis aguda
(donde se observa edema y engrosamiento
de la epiglotis en la placa lateral: el signo del
“pulgar”), la laringotraqueitis o crup (donde
el edema subglótico lleva a un estrechamiento
glótico y subglótico, provocando el signo de la
“aguja”) o la visualización de cuerpos extraños.

c) Radiografía torácica.
La placa de tórax es la prueba radiológica
más solicitada en el ámbito médico, siendo la
primera aproximación diagnóstica en pacientes
Figura 9. Radiografía cervical de un niño en pro-
yección lateral, nótese el tejido adenoideo normal
en la nasofaringe (asterisco) y el grosor de las par-
tes blandas prevertebrales a nivel C3 (línea).

Figura 10. Radiografía de tórax proyección PA. Anatomía radiológica normal.

ERRNVPHGLFRVRUJ
40 Capítulo 3

Figura 11. Radiografía de tórax proyección lateral. Anatomía radiológica normal.

con sospecha de patología cardio-pulmonar. La • Hilios pulmonares y ventana aorto-pulmo-

clave, desde el punto de vista del anestesiólogo, nar (tamaño, densidad).

no es hacer el diagnóstico correcto sino identi- • Mediastino superior: tráquea y bronquios
ficar las anomalías que pueden afectar el mane- principales.

jo anestésico.(1) • Mediastino inferior: líneas paraaórtica y pa-
Las proyecciones más comunes son la pos- raesofágica.

teroanterior (PA), anteroposterior (AP) y la • Estudio del corazón: dilatación de cavidades
proyección lateral (L). Otras proyecciones com- y repercusión en la vascularización pulmo-
plementarias incluyen: la oblicua, la lordótica y nar.

el decúbito lateral con rayo horizontal. Una elevación hemidiafragmática implica
Claves de lectura sistemática (figuras 10 y 11): un volumen reducido de pulmón. Puede ser
• Partes blandas: axilas, fosas supraclavicula- el resultado de la parálisis del nervio frénico,
res, simetría de las mamas y de los pezones. enfermedades torácicas que causan dolor o
• Estudio del esqueleto: costillas, vertebras, procesos extrapulmonares como un agranda-
esternón.
 miento del bazo o del hígado, pancreatitis, abs-
• Regiones infra-diafragmáticas: en la dere- ceso subfrénico, etc. (figura 12).
cha, valorar la sombra del hígado y descar- Un pulmón correctamente inspirado debe-
tar neumoperitoneo. En la izquierda, buscar ría ser radiolúcido en su mayoría y ser atrave-
la burbuja gástrica (normal hasta 1 cm. del sado por las marcas pulmonares radiopacas:
diafragma) y la del colon. finos hilos de intersticio formados por vasos
• Cúpulas diafragmáticas, nivel de los diafrag- arteriales, venosos y linfáticos. En la generali-
mas, ángulos costo y cardiofrénicos.
 dad de los individuos normales, los pulmones
• Estudio de la pleura: descartar derrame aparecen más radiolúcidos en la parte superior
pleural y neumotórax.
 debido a la distribución vascular pulmonar, el
• Estudio de la vascularización pulmonar pe- efecto de la gravedad y la superposición de los
riférica y del parénquima pulmonar (conso- tejidos blandos, como las mamas. En los pa-
lidaciones, nódulos, etc.)
 cientes con insuficiencia cardíaca congestiva o

ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 12. Radiografía de tórax proyección AP:
elevación del hemidiafragma izquierdo. Aumento
de densidad basal en relación con colapsos sub-
segmentarios secundarios (flecha).
Figura 13. Radiografía simple de tórax proyec-
ción PA de un paciente con insuficiencia cardíaca
crónica, los vasos pulmonares de los campos su-
periores son de mayor calibre que los de las bases
(redistribución vascular). Cardiomegalia global,
con predominio de cavidades izquierdas.
hipertensión venosa pulmonar, este patrón se
invierte denominándose “redistribución vascu-
lar” (figura 13).(10)
En general, cualquier enfermedad que sus-
tituya los espacios aéreos de los pulmones por
contenido patológico como líquido (edema),
pus (infecciones), o células (procesos neoplá-
sicos) provoca que el haz de rayos X se atenúe.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Imagen en vía aérea 41
Figura 14. Radiografía de tórax proyecciones PA
y L. Derrame pleural izquierdo. Se observa ocu-
pación con aumento de densidad del seno cos-
tofrénico izquierdo más evidente en proyección
lateral.
Esto hace que las zonas afectadas aparezcan ra-
diopacas (blancas) en la radiografía de tórax. En
función del cuadro clínico, podría tratarse de
derrame pleural, edema pulmonar, neumonía,
masa pulmonar, colapso pulmonar o atelectasia,
infarto pulmonar o contusión, metástasis y otros
(figuras 14 y 15). Si por el contrario, se identi-
fica un pulmón más radiolúcido y con pérdida
42 Capítulo 3
Figura 15. Radiografía de tórax proyección PA de
un paciente con sintomatología y perfil analítico
infecciosos. Aumento de densidad basal izquier-
do de características alveolares con presencia de
broncogramaaéreo(flecha).
Figura 16. Radiografía de tórax proyección PA de
un paciente con cuadro de dolor costal derecho e
insuficiencia respiratoria brusca. Neumotórax a
tensión derecho, hemitórax más radiolúcido com-
parado con el contralateral con ausencia de marcas
pulmonares en los dos tercios periféricos (asteris-
co). Se observa el pulmón colapsado que se dife-
rencia claramente del neumotórax por la línea de
interfase de densidad creada entre ambos (flecha).
Aumento de espacios intercostales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
de las marcas pulmonares, debemos considerar
como primera posibilidad el neumotórax (figu-
ra 16), aunque habría que pensar también en
los pacientes con EPOC y enfisema importante,
que muchas veces ofrecen cierta dificultad en el
momento de diferenciarlos de un pequeño neu-
motórax. Otras causas más raras de un pulmón
unilateralmente radiolúcido, son la oligohemia
pulmonar con disminución del flujo pulmonar
en un tromboembolismo pulmonar, la neoplasia
pulmonar y la hiperinsuflación obstructiva.
En la valoración del árbol traqueobronquial
se debe incluir la tráquea, la carina y los bron-
quios principales, visibles como estructuras ra-
diolúcidas tubulares. El ángulo de la bifurcación
carinal debe ser menor de 90 grados.(9) Un en-
sanchamiento de este ángulo supone la presen-
cia de alguna lesión ocupante que lo desplaza o
el crecimiento de cavidades cardíacas, en espe-
cial la aurícula izquierda.
El diámetro transversal medio de la tráquea
es de aproximadamente 15 mm. para las muje-
res y 18 mm. para los hombres.(11) La tráquea en
la región cervical está en la línea media, pero se
desvía a la derecha en el tórax. Puede encon-
trarse desviada o estrechada como consecuen-
cia de diferentes alteraciones tanto intrínsecas
como extrínsecas. Por ejemplo, por la presencia
de un bocio tiroideo intratorácico (figura 17).
Figura 17. Radiografía de tórax proyección PA. Pa-
ciente con bocio tiroideo con componente intratorá-
cico. Aumento de densidad con ensanchamiento del
mediastino superior (asterisco) que produce despla-
zamiento y estrechamiento de la tráquea (flecha).
 Imagen en vía aérea 43

Anatomía y Patología Seccional inferior). El espacio aéreo por debajo y lateral a

a) Nariz y cavidad nasal.
La formación de imágenes en sección trans-
versal de la nariz y los senos paranasales per-
mite examinar el paso de aire desde los orificios
nasales a la nasofaringe.
La estructura ósea de la nariz y la cavidad
nasal se visualiza mejor mediante la TC. La ca-
vidad nasal se divide en dos nichos separados
por el tabique nasal. Su techo está formada por
la lámina cribosa del etmoides y el suelo, por el
paladar. Las paredes laterales están cubiertas de
mucosa y se reconocen en ellas tres proyeccio-
nes óseas llamadas cornetes (superior, medio e
cada uno de los cornetes, en el que desembocan
los senos paranasales, se conoce como meatos.
Se comunica con la nasofaringe por medio de
las coanas (figura 18).
Patologías que afectan a la vía aérea:
• Alteraciones congénitas como la atresia con-
génita de las coanas, la desviación del septo
o las conchas bullosas.
• Patología inflamatoria: rinosinusitis, poli-
posis (figura 19).
• Traumatismos: entre ellos, el más común es
la fractura de huesos propios de la nariz.
• Tumores: benignos (angiofibroma nasofarín-
geo), malignos y pseudotumores (displasia
fibrosa, granulomatosis de Wegner).(12)

Figura 18. TC de senos paranasales que ilustra la cavidad nasal en cortes axiales (A-E), MPR coronal y MPR
sagital con las referencia de corte. Huesos propios de la nariz (1), celdillas etmoidales (2), seno esfenoidal
(3), apófisis crista galli (4), septo nasal (5), cornete superior (6), cavidad nasal (7), esfenoides (8), cornete
medio (9), meato medio (10), vómer (11), conducto nasolacrimal (12), senos maxilares (13), cornete infe-
rior (14), meato inferior (15), coana (16), hueso maxilar y paladar duro (17).

ERRNVPHGLFRVRUJ
44 Capítulo 3

Figura 19. TC de senos paranasales y cavidad nasal de un mismo paciente en el que se puede identificar:
concha bullosa, (flecha), signos de sinusopatía inflamatoria con ocupación parcial de senos maxilares ade-
más de engrosamiento mucoso (asterisco), desviación del tabique nasal hacia la izquierda y espolón óseo
dependiente de este (cabeza de flecha).

b) Cavidad oral. • Alteraciones anatómicas: macroglosia, mi-

La TC y la RM se utilizan ampliamente en la
evaluación de la cavidad oral. Las ventajas de la
TC comprenden la velocidad de adquisición de
datos y la capacidad de detectar calcificaciones.
Para evaluar el grado de infiltración del tumor
de los tejidos blandos, la RM es superior que
la TC. Sin embargo, se degrada fácilmente por
artefactos de movimiento.
La lengua se compone de dos mitades simé-
tricas separadas por un tabique o línea media
lingual. Los músculos intrínsecos son difíciles
de distinguir en la TC, pero se ven bien en la RM
debido a que cada haz muscular está rodeado
por tejido fibrolipídico de alta intensidad.
El suelo de la boca se compone principal-
mente de los músculos milohioideo, los vien-
tres anteriores de los digástricos y el músculo
genihioideo. El espacio sublingual contiene la
glándula sublingual y el conducto de la glándu-
la submandibular (conducto de Wharton). El
espacio submandibular entre la mandíbula y el
hueso hioides, compuesto por tejido graso, con-
tiene la porción superficial de la glándula sub-
mandibular y los ganglios linfáticos (figura 20)
Patologías que afectan a la vía aérea:
crognatia, exostósis palatina, tumores de
lengua y glándulas salivares, entre otros.
• Patología inflamatoria: sialoadenitis, ya sea
esta secundaria a sialolitiasis o no (figura 21).
c) Faringe.
La faringe es una estructura tubular revestida
de mucosa, y es la porción del tracto aero-digesti-
vo que se extiende desde la base del cráneo hasta
el esófago cervical. Por convención y para facilitar
su estudio, se divide en tres partes: la nasofaringe,
la orofaringe y la hipofaringe o faringolaringe.
La nasofaringe se extiende desde la base del
cráneo hasta el paladar duro; la orofaringe, del
paladar duro al hueso hioides, y la hipofaringe,
del hueso hioides al margen caudal del cartílago
cricoides. Por debajo del nivel del cartílago cricoi-
des, comienza el esófago cervical (figura 22).
1. Nasofaringe.
Las paredes superior y posterior de la naso-
faringe están formadas por el seno esfenoidal,
el clivus y la cara anterior de las dos prime-
ras vértebras cervicales. El aspecto inferior de

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 Imagen en vía aérea 45

Figura 20. Estudio TC y RM que ilustra la anatomía normal de la cavidad oral. Cortes axiales de la cavidad
oral (A, B, C), se identifican la lengua (1), amígdalas palatinas (2), glándula parótida (3), base de la lengua
(4), musculatura de la base de la boca (5), orofaringe (6), glándula submandibular (7), conducto de Whar-
ton (8), vientre anterior del digástrico (9), hueso hioides (10), mandíbula (11), vallécula (12), epiglotis (13),
tejido graso submandibular (14). Plano sagital que muestra las referencias de corte (D). Plano coronal (E),
músculos intrínsecos de la lengua (15), músculos de la base de la boca (16). Estudio RM, plano sagital po-
tenciado en T1, donde se diferencian mejor las estructuras musculares, (F).

Figura 21. TC cervical, paciente diagnosticado de sialoadenitis aguda secundaria a sialolitiasis (flecha). Obsér-
vese el conducto de Wharton dilatado previo a la litiasis (cabeza de flecha) y el aumento de tamaño de la glándula
submandibular izquierda con importante componente inflamatorio que compromete la vía aérea (asterisco).

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46 Capítulo 3

Figura 22. Imágenes de TC cervical en planos axiales (A-E), plano sagital (F) y coronal (G). Se ilustra la ana-
tomía normal de la faringe, nasofaringe (NF), orofaringe (OF), hipofaringe (HF), cavum (1), adenoides (2),
desembocadura de la trompa de eustaquio (3), torus tubarius (4), fosa de Rossenmüller (5), paladar duro
(6), lengua (7), valléculas (8), epiglotis (9), senos piriformes (10), paladar blando (11), úvula (12), base de
la lengua (13), hueso hioides (14).

Figura 23. TC cervical de un paciente diagnosticado de carcinoma epidermoide de faringe. En el plano axial
(A) se observa una masa ulcerada que compromete de forma importante la vía aérea ( echa). En el plano
sagital (B) se puede ver la extensión del carcinoma, desde la base de la boca, afectando desde la epiglotis
hasta la faringe epiglótica.

ERRNVPHGLFRVRUJ

la nasofaringe está constituido por el paladar
duro, el paladar blando y la úvula. Las paredes
laterales están formadas por los márgenes del
músculo constrictor superior. En su parte an-
terior, la nasofaringe está en continuidad direc-
ta con la cavidad nasal a través de la coana y,
también, está en comunicación directa con la
cavidad del oído medio, a través de las trompas
de Eustaquio (figura 22).(17)
Patologías que afectan a la vía aérea: Hiper-
trofia adenoidea, quiste de Tornwadst’s, infec-
ciones locales, abscesos y patología tumoral.
1. Orofaringe.
La orofaringe es la región posterior de la
cavidad oral. Incluye el tercio posterior de la
lengua (base de la lengua), las amígdalas pala-
tinas, el paladar blando, la mucosa y los mús-
culos constrictores de la orofaringe. La pared
posterior de la orofaringe se corresponde con
la segunda y tercera vértebras cervicales. Las
amígdalas palatinas se encuentran entre los dos
pilares amigdalinos (anterior y posterior) y las
amígdalas linguales residen en la base de la len-
gua. Ambos conjuntos de amígdalas varían en
tamaño y pueden invadir la vía aérea.
Patologías que afectan a la vía aérea: Hiper-
trofia amigdalina, abscesos amigdalinos y pe-
riamigdalinos, patología tumoral.
2. Hipofaringe.
La hipofaringe se puede dividir en cuatro re-
giones: los senos piriformes, la pared posterior
de la hipofaringe, la región postcricoidea y la
superficie lateral de los pliegues aritenoepigló-
ticos. El seno piriforme es el receso anterola-
teral de la hipofaringe. La porción más caudal
del seno piriforme se encuentra a nivel de las
cuerdas vocales verdaderas. La pared posterior
de la hipofaringe se continúa con la pared pos-
terior de la orofaringe a nivel de las valléculas.
Se une caudalmente con el esófago cervical. El
espacio retrofaríngeo se encuentra detrás de la
pared posterior de la faringe (figura 22).
Patologías que afectan a la vía aérea: Farin-
gitis, faringocele, divertículo de Zenker, trau-
matismos y patología tumoral (Carcinoma
epidermoide, linfoma) (figura 23).
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Imagen en vía aérea 47
d) Laringe.
La laringe puede ser considerada el con-
ducto de entrada hacia los pulmones. También
ofrece protección contra la aspiración en las
vías respiratorias y permite la fonación. Está
constituida por los cartílagos laríngeos, mús-
culos, ligamentos y tejido mucoso.
A efectos de planificación quirúrgica, la la-
ringe puede ser dividida en tres compartimen-
tos: la laringe supraglótica, la laringe glótica
(glotis) y la laringe subglótica. La vía aérea su-
praglótica se extiende desde la punta de la epi-
glotis a los ventrículos laríngeos e incluye las
cuerdas vocales falsas, epiglotis, los pliegues
aritenoepiglóticos y aritenoides. La glotis se de-
fine por los revestimientos de la mucosa de las
cuerdas vocales verdaderas y las comisuras an-
terior y posterior. La laringe subglótica incluye
la superficie inferior de las cuerdas vocales ver-
daderas y se extiende hasta el borde inferior del
cricoides (figura 24).(17)
Figura 24. Anatomía normal de la laringe, TC cor-
tes axiales (A, B y C): senos piriformes (1), bandas
ventriculares (2), cuerdas vocales verdaderas (3),
comisura anterior (4), cartílagos aritenoides (5),
cartílago tiroides (6), cartílago cricoides, (7). Plano
coronal (D): epiglotis (EG), glotis (G), subglotis
(SG), vestíbulo laríngeo (V), ventrículo laríngeo
(VL), bandas ventriculares o CV falsas (BV), cuer-
das vocales verdaderas (CV).
48 Capítulo 3

Patologías que afectan a la vía aérea: Anoma-
lías congénitas (laringomalacia, estenosis), trau-
matismos, parálisis de las cuerdas vocales, quistes,
laringoceles, y patología tumoral (figura 25).
e) Tráquea.
La tráquea es una estructura tubular que se
extiende desde el cartílago cricoides, a nivel de
C6, a la carina, por lo general a nivel de T5 o
T6. Tiene aproximadamente 10 a 13 cm. de largo
(con una longitud media de 11 cm). El diámetro
de la luz traqueal depende de la altura, la edad y
el sexo del sujeto. En los hombres, el diámetro
de la tráquea va de 13 a 25 mm. en el plano de la
imagen coronal y de 13 a 27 mm. en el plano de
imagen sagital. En las mujeres, las dimensiones
son de 10 a 21 mm en el plano coronal y de 10 a
23 mm. en el plano sagital. (17) El área de sección
transversal se correlaciona mejor con la altura
en los niños. La forma axial de la tráquea puede
ser: redonda, semilunar, aplanada y elíptica.
La TC helicoidal, es superior para la eva-
luación de la anatomía traqueal y su patolo-
gía, ya que permite la visualización directa de
la tráquea en sección transversal. Con las re-
construcciones multiplanares, el grado y la
longitud de las estenosis pueden evaluarse con
exactitud. Además, se pueden realizar recons-
trucciones volumétricos (VRT) y broncoscopia
virtual, que permite la navegación simulada a
través del árbol traqueo-bronquial.(16)
La RM, hasta ahora, tiene un uso limitado
debido a su tiempo de barrido, artefactos in-
trínsecos de movimiento de la respiración y su
resolución limitada.
Patología que afectan a la vía aérea:
• Patología extrínseca: bocio tiroideo, carci-
noma tiroideo y adenopatías patológicas,
anillos vasculares (figura 26).

Figura 25. TC cervical de paciente con estenosis subglótica post-intubación. Plano axial, en el que se mues-
tra el grado de compromiso de la vía aérea (A). Endoscopia virtual vista infero-superior, diámetro normal
(B) y zona estenótica (C). Plano coronal donde se visualiza la extensión craneocaudal de la estenosis (D).
Reconstrucciones volumétricas (VRT) que ilustran la vía aérea y el segmento afecto (E, F).

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 Imagen en vía aérea 49

A B

Figura 26. TC torácico de paciente asintomático desde el punto de vista respiratorio. Se identifica bronquio
accesorio derecho como variante de la normalidad (A, flecha). Por otra parte, se puede ver el resto del
árbol bronquial normal (B), lo que apoya el diagnóstico de bronquio accesorio y lo diferencia del bronquio
aberrante del LSD. Agradecimientos por la imagen a la doctora Inmaculada Ayala del servicio de radiodiag-
nóstico del Hospital Universitario de Móstoles.

Figura 27. TC cervicotorácico de un bocio multinodular gigante con componente intratorácico con predo-
minio del LTD (asterisco). Produce desplazamiento y estenosis traqueal (flecha). Endoscopia virtual, área
estenótica (B), calibre normal (C). Reconstrucciones volumétricas, VRT. (E, F).

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50 Capítulo 3
• Patología intrínseca, como traumatismos,
lesión iatrogénica, estenosis no neoplási-
cas, traqueomalacia, estenosis congénita,
fístulas traqueoesofágicas (figura 27).
Conclusiones
La actual disponibilidad de métodos de
imagen y los nuevos avances tecnológicos en
este área facilitan una adecuada valoración de
la vía aérea central e intrapulmonar. Además
del estudio intraluminal, permiten, una buena
visualización de las alteraciones de la pared y
las patologías extrínsecas. Proporcionan a los
anestesiólogos información esencial para el ade-
cuado manejo de la VAD. Sin embargo, el cono-
cimiento de los diferentes métodos diagnósticos
y su interpretación es muy limitado, ya que no
está incluido en ningún programa de formación.
Esperamos haber aclarado, con este capí-
tulo, algunos conceptos básicos en cuanto al
conocimiento de las diferentes técnicas dispo-
nibles y su interpretación. Les animamos a pro-
fundizar más en el tema ya que consideramos
que un adecuado conocimiento de éste puede
ser de gran ayuda en la práctica diaria.
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 Regresar al ÍNDICE

Capítulo 4

Preoxigenación
R. López Vicente,
M.T. Gudín Rodríguez-Magariños,
O. Valencia Orgaz.

Contenidos • Preoxigenación en el paciente añoso.

• Introducción.
• Fisiopatología de la preoxigenación.
• Indicadores de preoxigenación correcta.
• Técnicas de preoxigenación.
°° Técnicas lentas.
°° Técnicas rápidas.
• Causas de preoxigenación inadecuada.
• Medidas que favorecen una correcta preoxi-
genación.
°° Interfase paciente-circuito.
°° Circuito a la boca.
°° Catéter naso-faríngeo para oxigenación
apneica.
°° Cánula nasal de alto flujo (High Flow
Nasal Cannula).
°° Aplicación de presión positiva.
°° Posición.
°° Elección del relajante para la intubación.
• Efectos secundarios de la preoxigenación.
°° Hemodinámicos.
°° Efectos en los gases sanguíneos.
 ración rápida por disminución de la capacidad
°° Atelectasias.
• Preoxigenación en la gestante.
• Conclusiones.
Introducción
Las técnicas de intubación endotraqueal son
cada vez más complejas. Los pacientes propues-
tos son de edad más avanzada, tienen más ten-
dencia a la obesidad, o su estado general es más
comprometido. Por todo ello, una preoxigena-
ción adecuada es necesaria. Si se realiza correc-
tamente, los pacientes pueden tolerar un mayor
periodo de apnea sin desaturación, incremen-
tándose el margen de garantía entre el comienzo
de la inducción y el momento en que la vía aérea
está asegurada. Este tiempo extra se muestra va-
lioso en especial si la ventilación con mascari-
lla facial es difícil o está contraindicada o si se
presenta una Vía Aérea Difícil (VAD), prevista
o inesperada. La preoxigenación está indicada
también en pacientes con tendencia a la desatu-
residual funcional (CRF), disminución de la
ventilación alveolar (VAlv), aumento del consu-

ERRNVPHGLFRVRUJ
52 Capítulo 4
mo de oxígeno (VO2), bajo gasto cardiaco (GC),
obesos, gestantes, febriles y críticos en general.
Además, es aconsejable en todos los pacientes
sometidos a anestesia general. Por consiguiente,
el National Audit Project 4 (NAP4) en su capítu-
lo séptimo recomienda esta práctica.
Fisiopatología de la preoxigenación
La preoxigenación es el llenado de los depó-
sitos pulmonares de oxígeno.(1,2) Estos depósi-
tos equivalen al valor de la capacidad residual
funcional (CRF).
En adultos con peso ideal, el consumo de
oxígeno (VO2) es aproximadamente 3 ml.kg./
min. En apnea, si se ha respirado aire ambiente,
la reserva de oxígeno disponible en pulmones y
sangre es de 1-1,5 L., siendo el contenido en los
tejidos, mínimo y de influencia nula,(2) estando
en un 97% unido a la hemoglobina. Dicha re-
serva se consume en 3 ó 4 minutos, cayendo la
saturación de la hemoglobina (SpO2) a menos
del 90% en 1 ó 2 minutos.
Como la hemoglobina está saturada cerca
del 100% respirando aire ambiente y el O2 es
muy poco soluble en el plasma, hay que consi-
derar que el oxígeno extra, proporcionado por
la preoxigenación, se localiza en realidad en los
pulmones, no en la sangre. Se crea así una re-
serva importante de oxígeno que es utilizado
antes de que se agote el unido a la hemoglobi-
na, permitiendo que la duración de la apnea se
prolongue sin desaturación.
Indicadores de Preoxigenación
correcta
La fracción espirada End Tidal de oxígeno
(FETO2) es el mejor indicador no invasivo de
una correcta preoxigenación en pacientes des-
piertos y en respiración espontánea. Es el mejor
testigo de la fracción alveolar de O2.(1). Una
FETO2 de 90% significa que el aire de la CRF
está reemplazado por O2.
Para su lectura, se utilizan analizadores que
monitorizan ciclo a ciclo y que se suelen conec-
tar en línea. Sin embargo, por sí sola, la FETO2
no garantiza un tiempo de apnea sin desatura-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción de hemoglobina (TASD) adecuado, pues
este depende también del tamaño de la CRF,
consumo de oxígeno, etc.
El tiempo de apnea sin desaturación de he-
moglobina es el mejor indicador de la eficacia
de la preoxigenación en el paciente apneico
anestesiado. Se define como el intervalo entre
el comienzo de la apnea y el momento en que
la SpO2 llega a valores del 90%. Esta duración
es función de:
• La reserva de oxígeno al inicio de la apnea.

• Del consumo de oxígeno.
• De la cantidad de oxígeno requerida para
mantener la saturación de hemoglobina
= 90%.
La PaO2 (presión parcial de oxígeno en san-
gre arterial) es directamente proporcional a la
PaO2 de la CRF. No es más que un marcador
intermedio de la calidad de la preoxigenación,
pues solo da testimonio de la cantidad de O2
almacenado en los compartimentos vasculares
y tisulares del organismo. La gasometría es una
técnica invasiva y lenta.
La capnografía es un indicador del fun-
cionamiento correcto del sistema y detecta la
existencia de fugas. También conviene tener en
cuenta, en este sentido, el llenado de la bolsa
reservorio.
Técnicas de preoxigenación
a) Técnicas lentas.
Después de purgar el circuito de anestesia y
la bolsa reservorio con O2 al 100%, se aplica
la mascarilla facial (MF) y se pide al paciente
que respire normalmente (Respiración volu-
men Tidal [RVT]) hasta que la FETO2 alcance
>90%. Normalmente se tardan unos 3 minutos.
La FETO2 >90% es el mejor indicador de
una preoxigenación correcta en el paciente
despierto. Es un dato inmediato, y no interfiere
en el manejo del tiempo de apnea. En caso de
no conseguirse la FETO2 deseada, debe sospe-
charse fuga de aire.
Una variedad descrita consiste en hacer
preoxigenación en RVT precedida de una es-
piración forzada, lo que hace que la CRF se
acerque al volumen residual. (6) Esta maniobra

reduce el N2 alveolar en un 50%. Hay que usar
un circuito circular con 10 L. de índice de en-
trada, ya que puede haber reinhalación si —al
hacer espiración forzada—, el aumento de ven-
tilación requerida a continuación excede al flujo
de entrada. La bolsa reservorio debe ser de 2 L.
purgada con O2 al 100%. La clave de esta técni-
ca está en la ratio CRF/VAlv. La disminución de
dicho coeficiente, tanto por menor CRF como
por aumento de la ventilación, acorta el tiempo
de preoxigenación.
b) Técnicas rápidas.
Al aumentar la ventilación, disminuye el
tiempo requerido para reemplazar el aire en
los pulmones por oxígeno. Se pide al paciente
que haga respiraciones profundas o a capa-
cidad vital. Se han utilizado 2 modalidades:
realizando 8 respiraciones en 60 segundos
(8 CV-60 sg.), o bien 4 respiraciones en 30 se-
gundos (4 CV- 30 sg.).
La primera es igual de eficaz que la RVT
en 3 minutos, siendo los indicadores FETO2
y TASD similares. Sin embargo, dado que se
produce una disminución de las zonas mal de-
nitrogenadas por hipoventilación que puede
haber en las técnicas a RVT (4), hay opiniones
a favor de las técnicas rápidas a 8 CV-60 sg.
Además, la técnica de 8 CV-60 sg. es mejor
en situaciones de emergencia, si bien requiere
la cooperación del paciente, así como un alto
flujo de gas fresco. También se produce una
discreta hipocapnia.
La técnica de 4 CV-30 sg., por el contrario,
no es aconsejable ya que no es comparable a la
RVT que se toma como patrón.
Causas de preoxigenación
inadecuada
Conseguir una FETO2 >90% se ve dificulta-
do por varios motivos:
• Bajo flujo de oxígeno.
 medios disponibles (figura 1).
• Tiempo inadecuado.

• Fuga de gas.
 2) Circuito a la boca.
• Características especiales del paciente.
Los dos primeros factores pueden ser corre-
gidos. Las fugas, por el contrario, son frecuen-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Preoxigenación 53
tes y difíciles de eliminar. Se deben sospechar si
la bolsa no se distiende, si el gas se escapa de la
mascarilla facial, o si la FETO2 hace una mese-
ta de 50 a 80%. También se detectan mediante
la capnografía.
Los factores que favorecen las fugas coin-
ciden con los de dificultad de ventilación con
mascarilla facial.(5,7).Son factores independien-
tes: barba, desdentados, edad mayor de 55
años, sexo masculino y grado ASA 4. También
pueden ser factores favorecedores: roncador,
cuello radiado, apnea del sueño, portador de
sonda nasogástrica, etc. Hay que advertir que
pueden y suelen coincidir varios factores en el
mismo paciente.
La administración de flujos altos de unos
12 L. compensa las fugas y, siempre que se pro-
duzcan, se debe procurar mejorar la condición
de la interfase.
La preoxigenación puede ser muy difícil o
imposible por falta de cooperación debido a an-
siedad, claustrofobia, retraso mental, edad corta
o muy avanzada, etc. En estos casos, las técni-
cas rápidas se aceptan mejor al requerir menos
tiempo de colaboración, si bien necesitan mayor
destreza en su ejecución por parte del paciente.
Medidas que favorecen
una correcta preoxigenación
1) Interfase paciente-circuito.
La interfase entre el circuito de respira-
ción y el paciente es habitualmente una mas-
carilla facial. Si el oxígeno se administra a un
flujo mayor que el máximo flujo inspiratorio,
la fuga no tiene repercusión. Flujos de 40 a 50
L./min. sin respirar, a través de una mascarilla
facial que no ajuste bien, logran preoxigenar de
forma correcta. Sin embargo, las máquinas de
anestesia no pueden dar flujos así, y el flush no
se debe utilizar por peligro de sobrepresión en
vía aérea. Hay, por tanto, que adaptarse a los
Cuando se produce una fuga o el pacien-
te no acepta la mascarilla facial, se le puede
54 Capítulo 4

Figura 2. Colocación del conector del circuito por

parte del paciente.

pedir que él mismo se aplique el conector del

Figura 1. Paciente con angioma facial (izquierda).
A la derecha, ventilación con Mascarilla Facial del
mismo paciente con una banda de gomaespuma.
circuito directamente. Se puede utilizar una
pieza bucal parecida a la del buceo. Cuando
los pacientes hacen RVT, es frecuente el uso
de un clip nasal.
En técnicas rápidas, la respiración nasal es
mínima y no suele ser necesario (figura 2).
Se ha descrito una colocación de la mascari-
lla facial sobre el labio inferior que parece sellar
mejor en el desdentado (figura 3).(8) En ocasio-
nes, se prepara la barba con algún gel .

Figura 3. Colocación de la Mascarilla Facial en el paciente desdentado. A la derecha ejemplo en maniqui.

ERRNVPHGLFRVRUJ

3) Catéter naso-faríngeo para oxigenación ap-
neica
El volumen perdido debido al oxigeno con-
sumido durante la apnea es reemplazado por un
volumen muy pequeño de CO2. Si la vía aérea
es competente, el gas fresco es conducido hasta
los alveolos durante la apnea por el gradiente
de presión. Es la llamada oxigenación apnei-
ca. Si el gas fresco es oxígeno, proporciona una
reserva importante al organismo y prolonga el
tiempo de apnea sin desaturación (TASD). Este
principio se aplica cuando un catéter conecta-
do a una fuente de oxígeno a 2,5 ó 5 L. es in-
troducido por la nariz o la boca después de la
inducción anestésica.
En un estudio, todos los pacientes con caté-
ter nasofaríngeo con oxígeno mantuvieron una
SpO2 del 100% después de 6 minutos de apnea,
mientras que aquellos sin oxígeno presentaron
una SpO2 del 95% en un tiempo medio de 3,65
minutos.(10)
Esta técnica también se ha empleado con
éxito en obesos, obteniéndose un aumento del
TASD en dicha población.
4) Cánula nasal de alto flujo (High Flow Nasal
Cannula [HFNC])
Se utilizan una serie de cánulas de diversos
diseños que tienen control de FiO2, flujo alto,
interfase adecuada y humidificador.(11,12)
La complicación más frecuente y grave en
UCI es la hipoxemia en pacientes críticos con
problemas cardiacos o respiratorios. Estos pa-
cientes responden mal a la preoxigenación ha-
bitual. Se han utilizado técnicas de ventilación
no invasiva (VMNI) y de no reinhalación que
mejoran el resultado, pero que tienen que ser
interrumpidas durante las maniobras de intu-
bación. Esto no ocurre con la HFNC que, ade-
más, permite la oxigenación apneica y tiene
un cierto efecto de reclutamiento alveolar al
producir una ligera presión positiva (PEEP) en
la vía aérea. Como efecto adverso se ha citado
una cierta incomodidad.
Diversos estudios recogen que se tolera bien
un flujo de hasta 15 L. durante 10 minutos.(11)
Hay dispositivos que suministran una mezcla
de aire-oxígeno con FiO2 ajustable y flujo de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Preoxigenación 55
gas de hasta 60 L./ min. Tienen, además, cáma-
ra de humidificación.(10,12)
5) Aplicación de presión positiva.
La PEEP puede aumentar la CRF. Ha sido,
por tanto, aconsejada una técnica de preoxi-
genación con PEEP y VMNI. Si bien tiene su
indicación no se puede extender esta técnica a
todos los pacientes, como veremos.
6) Posición.
La posición incorporada aumenta la CRF,
lo que supone mayores reservas de oxígeno
después de la preoxigenación. Hay autores que
aconsejan esta posición, en especial en el obeso.
El aspecto negativo del paciente incorporado
es el peligro de hipotensión y posición forzada
durante la intubación.
7) Elección del relajante para la intubación.
Un estudio demuestra que el TASD es mayor
con rocuronio que con suxametonio. Se piensa
que es debido al mayor VO2 que producirían
las fasciculaciones, ya que, si se previenen éstas,
la diferencia se minimiza. (10)
Efectos secundarios
de la preoxigenación
Hemodinámicos
El oxígeno tiene pequeños pero apreciables
efectos cardiovasculares. Aumenta la resisten-
cia vascular sistémica y disminuye el gasto y la
frecuencia cardíaca.
Estos cambios son menores. Sin embargo,
en la embarazada las técnicas rápidas pueden
comprometer el flujo placentario debido al au-
mento de presión intratorácica.
Efectos en los gases sanguíneos
Además de un incremento de la PaO2,
la preoxigenación produce una bajada de la
PaCO2 si se emplean técnicas rápidas. Y, al
bajar la PaCO2, se produce una disminución
56 Capítulo 4
del flujo cerebral. Durante la apnea, la PaCO2
aumenta a un ritmo de 3 a 6 mm Hg./min.
Atelectasias
Se producen como consecuencia de la deni-
trogenación, que lleva a un colapso alveolar. Se
ven con más frecuencia después de respirar O2
al 100%, 80%, o incluso al 60%. El paciente obeso
el más propenso a desarrollar esta complicación.
Sin embargo, algunas maniobras, como el uso
de PEEP y métodos de reclutamiento, se pueden
utilizar durante la anestesia y la ventilación me-
cánica limitando la extensión del problema.
Además, las atelectasias tienden a formarse
en el postoperatorio y también dependen de la
hipoventilación y del oxígeno respirado al final
de la anestesia.
Por lo tanto, no está justificado evitar la
preoxigenación para prevenir las atelectasias.
Preoxigenación en la gestante
En gestación avanzada el diafragma es em-
pujado hacia arriba por el útero y disminuye
el volumen de reserva espiratorio, el volumen
residual y la CRF. Además, tanto el VO2 como
la ventilación minuto aumentan significativa-
mente. La ventilación minuto aumenta más
que el VO2 debido al efecto central de la pro-
gesterona,(5) lo que hace que la PaCO2 dismi-
nuya. Como resultado, la FETO2 aumenta más
rápidamente durante la preoxigenación en la
gestante que en la mujer que no lo es. Sin em-
bargo, el TASD es menor en embarazadas. Esto
es debido a que la cantidad total de oxígeno al-
macenada es menor.
Por otra parte, hay aumento de peso, hiper-
trofia mamaria y edematización de las mucosas
orofaríngeas, lo que puede repercutir en una
mayor dificultad para la intubación.
Con RVT, el aumento de FETO2 es más rá-
pido en la mujer gestante a término, debido a la
disminución de la CRF y el aumento de la ven-
tilación minuto, estando recomendada como
técnica rápida la 8 CV-60 sec.
Al contrario de lo que ocurre en los obesos
(ver capítulo 15), la cabeza levantada en posi-
ción proclive no proporciona ninguna ventaja a
ERRNVPHGLFRVRUJ
las embarazadas(5) debido a que la distribución
de la grasa es diferente en parturientas y obesos
y el útero grávido impide la movilidad diafrag-
mática con independencia de la posición. Tam-
bién interfiere con el retorno venoso a través de
la vena cava, por lo que un intento de preoxige-
nación con técnica rápida puede afectar negati-
va- mente al flujo placentario.
Dado que en el embarazo hay un aumento
del VO2 y una disminución de la cantidad de
O2 en los pulmones, en casos muy especiales
puede haber conflicto al elegir entre la rapidez
y la oxigenación. En las cesáreas, por ejemplo,
preoxigenar de 3 a 5 minutos puede resultar
mucho tiempo, por lo que en caso de cesárea
se suele utilizar la maniobra de Intubación de
Secuencia Rápida (ISR).
La apnea es peligrosa para la madre y para
el hijo,(5) por lo que habrá que hacer manio-
bras de reclutamiento con VMNI, aumentan-
do suavemente la presión, con una bolsa con
válvula. Se puede utilizar CPAP aproximada de
40 cm.H2O en 30 a 40 segundos. La PEEP
puede ser 0,5.(10)
Preoxigenación en el anciano
Los cambios funcionales en el pulmón con
la edad incluyen un aumento del espacio muer-
to anatómico, disminución de la capacidad de
difusión y aumento del volumen de cierre, lo
que lleva a dificultar el intercambio gaseoso. A
pesar de que la capacidad pulmonar total cam-
bia muy poco con la edad, el volumen residual
aumenta de un 5 a un 10% cada decenio y la
CRF se sitúa por debajo del volumen de cierre.
Este cambio de relación da lugar a un desequi-
librio en el coeficiente V/Q, que conlleva que
el anciano necesite más tiempo para alcanzar
90% de FETO2 en la preoxigenación.
Un problema añadido puede ser el mayor
índice de desdentados con pérdida de tono de
la mandíbula y músculos de las mejillas. Ajus-
tar la mascarilla facial resulta molesto para los
pacientes, las fugas son más frecuentes,(9) y la
cooperación puede ser difícil.
La RVT es más efectiva que las técnicas a
capacidad vital, que pueden provocar tos en el
caso —no raro— de broncorrea previa.(4)

El anciano con insuficiencia cardíaca se be-
neficia poco de la técnica de preoxigenación.
Debe aplicarse en RVT a 3 o más minutos con
mantenimiento con sonda de O2. De todas for-
mas, cuando hay un shunt significativo por en-
fermedad una preoxigenación correcta permite
al anciano con bajo VO2 mantener un periodo
de apnea seguro más largo que el de los sujetos
jóvenes.
Conclusiones
• La preoxigenación es una práctica recomen-
dada por el NAP4 en todos los actos anesté-
sicos con anestesia general.
• Su objetivo es conseguir el máximo tiempo
de apnea sin desaturación.
• Sus indicadores son:
°° FETO2.
°° Tiempo de apnea sin desaturación.
°° Capnografía.
• La principal causa de fallo es la fuga de gas por
ausencia de sello hermético de la interfase.
• Se pueden utilizar técnicas rápidas y técni-
cas lentas para preoxigenar.
• La oxigenación por sonda naso-faríngea nor-
mal o de alto flujo es muy eficaz. En oxige-
nación apneica, el alto flujo añade un efecto
PEEP.
• Se deben practicar las técnicas progresiva-
mente de pacientes fáciles a difíciles.
• No está justificado evitar la preoxigenación
para prevenir posibles atelectasias.
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ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 5
Valoración y predicción
de la Vía Aérea Difícil
A. Andueza Artal, A. Martínez López.
Contenidos
• Introducción.
• Evaluación preoperatoria de la vía aérea:
°° Valoración global del paciente.
°° Valoración de dificultad de ventilación.
°° Valoración de dificultad de intubación:
~~ Pruebas de imagen en la valoración de
la vía aérea.
~~ Test clínicos “clásicos”.
~~ Combinación de test predictores de

dificultad de la vía aérea.
°° Valoración de dificultad de laringosco-
pia.
°° Valoración de dificultad en uso de dispo-
sitivos supraglóticos.
°° Valoración de dificultad para realizar una
coniotomía.
• Grados de visión laringoscópica de Cor-
mack-Lehane.
• Escala de dificultad de ventilación de Han.
• Nuevos conceptos en la predicción de la Vía
Aérea Difícil:
°° La vía aérea sensible a contexto y tiempo.
°° Fallo compuesto de la vía aérea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regresar al ÍNDICE
B. Cobo García, D. Paz Martín,
°° Vía aérea básica.
°° Vía aérea avanzada.
• Conclusiones.
Introducción
El manejo de la Vía Aérea (VA) constituye
uno de los pilares fundamentales de la aneste-
siología, la medicina de urgencias, los cuidados
críticos y es uno de los puntos principales de
los protocolos de reanimación y atención al po-
litraumatizado.
La imposibilidad de manejar correctamente
la VA puede tener consecuencias desastrosas
para el paciente, suponiendo el factor más im-
portante de la morbi-mortalidad relacionada
con la anestesia. El ASA Closed Claims(1) revela
que el 34% de las demandas a anestesiólogos se
encuentran en relación a eventos de la VA y que
la dificultad de intubación ha sido la causa más
común de daño en dichas demandas desde los
años 90.
Por todo ello es deber del anestesiólogo —o
de otros profesionales que intervengan en pro-
60 Capítulo 5
cedimientos que implican la manipulación de
la VA— el reconocimiento precoz de las poten-
ciales dificultades antes de cualquier procedi-
miento anestésico. De este modo, obtendrán
tiempo para la adecuada selección de material
y técnicas logrando la colaboración de personal
entrenado. Todo ello aumentará la seguridad
del paciente en la práctica diaria.
Cuando analizamos la bibliografía en re-
lación a la predicción de la Vía Aérea Difícil
(VAD)(2 a 7) nos encontramos con una serie de
problemas:
• La falta de uniformidad de los trabajos a la
hora de definir qué es una VAD.
 bación, es interesante estudiar la dificultad de
• Poca consistencia a la hora de recoger los
tests, ya que muchos artículos no reflejan el
modo de valoración de los mismos.
• Las distancias anatómicas no están estan-
darizadas según la raza, sexo y/o estructura
física del paciente.
 técnicas específicas y equipo ajustado a cada
• La subjetividad clínica a la hora de realizar
algunos tests predictores determina varia-
bilidad entre los distintos examinadores.

• Aunque la dificultad en una VA inicial-
mente se deba a factores anatómicos, no
se tienen en cuenta en las valoraciones
determinadas circunstancias como la ex-
periencia del clínico, la disponibilidad de
dispositivos de ayuda o el estado físico pre-
vio del paciente a la hora de establecer una
predicción.
Evaluación preoperatoria
de la Vía Aérea
La Sociedad Americana de Anestesiología
(ASA), en sus guías del 2013, establece que una
Vía Aérea Difícil es “aquella situación clínica
en la que un anestesiólogo entrenado experi-
menta dificultad para la ventilación (VD) con
mascarilla facial, dificultad para la intubación
(ID) orotraqueal o ambas”(2) . La VAD refleja
una interacción compleja entre los factores del
paciente, el escenario clínico y las habilidades y
medios con que cuenta el anestesiólogo. La re-
ferencia de profesional convenientemente en-
trenado también es muy subjetiva, ya que, con
frecuencia, ese profesional solo descubre una
VAD tras fallar en la IOT.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El manejo de la VA comienza antes de abor-
darla, a través de una minuciosa valoración y
predicción que puedan orientar hacia la po-
sibilidad de una dificultad en el mismo. Esta
valoración constituye uno de los pilares fun-
damentales de la práctica anestésica y debe
realizarse de forma sistemática antes de cada
procedimiento anestésico.
Todas las guías recomiendan realizar la
evaluación preoperatoria de la VA (2 a 7). El
Algoritmo de la ASA del 2013 y las guías ca-
nadienses de ese año determinan que, además
de valorar la dificultad de ventilación e intu-
laringoscopia, de introducción de un dispo-
sitivo supraglótico y de realizar una conioto-
mía, para el manejo completo y adecuado de
una VAD, determinando de esta manera un
plan preoperatorio de manejo, que incluirá
paciente y proceso.
Valoración global del paciente
Valoraremos en todos los pacientes:
Antecedentes de intubación difícil previos.
La existencia de un antecedente de VAD
debe ser considerado siempre como un pre-
dictor importante de dificultad, salvo que la
causa de la misma se haya solucionado. Resul-
ta de gran ayuda la consulta de registros de
anestesias previas donde se recojan aspectos
del manejo de la VA. Cada servicio de Anes-
tesia debe disponer de un registro de intu-
baciones difíciles y poseer un protocolo bien
establecido de alerta de VAD que permita
tomar todas las medidas necesarias de forma
anticipada.
Historia estomatológica
Valorará el estado de los dientes, su movili-
dad y posibilidad de protrusión.
Presencia de síndromes y enfermedades asocia-
dos con la Vía Aérea Difícil
Existen determinados antecedentes del en-
fermo que nos orientan hacia una posible VAD
(Tabla1).
 Valoración y predicción de la Vía Aérea Difícil 61

Tabla 1. Síndromes y enfermedades asociadas con Vía Aérea Difícil.

Congénitos
Sdr. Pierre-Robin (glosoptosis- micrognatia), sdr. Treacher-Collins (Franceschetti-Klein o disóstosis mandíbulo-
facial), sdr. Goldenhar, sdr. Apert (acrocefalia- sindactilia), sdr. Hallermann-Streiff, sdr. de Klippel-Feil
(anomalía vertebral C6).
Adquiridos
Edema laríngeo, tumores en la vía aérea, abscesos y hematomas en la vía aérea (intraorales o retrofaríngeos),
traumatismos en cara y cuello.

Enfermedades sistémicas con limitación funcional articular, mandibular o cervical

Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, poliartritis juvenil o enfermedad de Still, neurofibromatosis,
enfermedades del colágeno.

Otras
Acromegalia, hidrocefalia severa, cicatrices faciales, cervicales y/o retráctiles, antecedente de radioterapia en
cara, cuello y tórax, obesidad, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).

Examen físico de aspectos de Vía Aérea Factores predictores de ventilación difícil

Se debe realizar en la consulta de preanes-
tesia y antes de abordar la VA de cualquier pa-
ciente. El objetivo es detectar características
que indiquen la presencia de VAD. Lo intere-
sante en la práctica habitual es la capacidad de
predecir la VAD en pacientes aparentemente
normales (19).
Entre los numerosos estudios publicados
destacan los siguientes:
• Langeron publicó, en el año 2000, el primer
estudio diseñado específicamente para es-
tudiar la VD (8). Encontró 5 factores asocia-
dos a dificultad de VMF: IMC >26 kg. /m2,
presencia de barba, edad >55 años, pacien-
te roncador y falta de dientes. Se pueden
recordar con el acrónimo OBESE (Tabla 2).

Predicción de ventilación difícil Tabla 2. Factores de Langeron de ventilación

La Ventilación con Mascarilla Facial (VMF)
constituye un elemento fundamental del mane-
jo de la vía aérea. La posibilidad de realizar la
oxigenación del paciente y el intercambio ade-
cuado de gases es, en el fondo, el punto clave
del manejo seguro(3). La imposibilidad de ven-
tilar de forma adecuada a un paciente es lo que
convierte una situación clínica no urgente en
urgente. En los últimos años, los Dispositivos
Supraglóticos (DSG) se han unido a la Mascari-
lla Facial (MF) como elementos cruciales para
asegurar y rescatar la ventilación.
La ASA en 2013 definió Ventilación Difícil
(VD) con mascarilla facial o con dispositivo su-
praglótico como la situación clínica en la que el
anestesiólogo no puede proporcionar una ven-
tilación correcta por inadecuado sello de la MF
o DSG, excesiva fuga de gas, o excesiva resis-
tencia a la entrada o salida del aire (2).
difícil (OBESE).
- O: Obesidad.
- B: Barba.
- E: Edad >55 años.
- S: Roncador (Snorer).
- E: Desdentado (Edentulous).
• Kheterpal ha realizado dos estudios (publi-
cados en el año 2006 y 2013) sobre factores
de riesgo de VD, y otro (en 2009) sobre la
imposibilidad de ventilación (9-11). Sus con-
clusiones pueden verse en la tabla 3. Un im-
portante número de casos fueron rescatados
utilizando un videolaringoscopio, elemento
que supone el principal cambio en el recien-
te abordaje de la VA.

ERRNVPHGLFRVRUJ
62 Capítulo 5

Tabla 3. Factores de riesgo de dificultad de ventilación.

Langeron 2000 Kheterpal 2006 Kheterpal 2009 Kheterpal 2013
-  IMC >26. -  IMC >30.
 Imposibilidad de -  IMC > 30.
-  Barba. -  Barba.
 ventilación: -  Barba.
-  Edad >55 años. -  Edad >57 años.
 -  Sexo varón. -  Edad >46 años.
-  Roncador. -  Roncador.
 -  SAOS. -  Presencia de dientes.
-  Falta de dientes. -  Test de mordida 3. -  Mallampati 3/4. -  Limitación:
-  Mallampati 3. -  Barba ·  DTM.
-  Cambios ·  Apertura bucal.
postradioterapia. ·  Protusión mandibular.
·  Mallampati 3/4.
·  Cuello grueso.
·  Radioterapia por tumor

• En 2009, Kahn aplicó el test de la mordida Métodos de imagen en la predicción de la Vía

del labio superior a la predicción de VD, en-
contrando un valor predictivo negativo de
86% para la clase 1, que asciende a 95% si el
test se combina con ausencia de historia de
roncador y presencia de cuello delgado (12).
• Saito ha publicado un estudio abordando la
VD a través de DSG en 14.480 pacientes del
sudeste asiático (13), con una incidencia de
VD del 0,5% y factores de riesgo: sexo varón,
edad superior a 45 años, DTM corta y limi-
tación de la movilidad cervical.
Predicción de dificultad
de intubación traqueal
Aérea Difícil
Han sido extensamente comentados en el ca-
pítulo 3.
Predictores clínicos “clásicos” de dificultad de
intubación
Estos test clínicos son los recogidos habi-
tualmente en la literatura para la valoración
de la VA. Son sencillos de realizar junto al
enfermo, no tienen ningún coste y deben rea-
lizarse de forma sistemática antes de cada pro-
cedimiento anestésico. Valoran los 2 aspectos
fundamentales del manejo de la VA: la proxi-
midad de la lengua a la glotis y el grado de
alineación de los ejes.

Desde hace años, se ha intentando encon- Test de Mallampati y Test de Mallampati

trar formas de reflejar y cuantificar la dificultad
de intubación traqueal (ID).
En 1997, Adnet propuso la “Intubation Diffi-
cult Scale” (IDS) (Tabla 4), que recogía siete fac-
tores relacionados con la ID a los que daba un
valor cuantitativo (14), indicando, con la suma de
los mismos, el riesgo mayor o menor de ID. Así,
un valor de IDS de 0 correspondía a la intuba-
ción al primer intento por un solo médico con
exposición completa de la glotis, un valor de 1 a
5 indicaba ligera dificultad, y mayor de 5 puntos,
intubación difícil. Esta escala ha sido muy cri-
ticada (18), ya que determina lo complicado que
resulta para un anestesiólogo manejar una de-
terminada situación de vía aérea, independien-
temente de la dificultad intrínseca de la misma.
modificado
El test de Mallampati (TM) el test más
usado en el manejo de la VA y sirve de compa-
ración entre los distintos estudios. Su principal
problema es la variabilidad entre los distintos
observadores. Fue descrito por Mallampati
con 3 grados en 1985 (15) y modificado en 1987
por Samsoon y Young (16), quienes añadieron
una cuarta clase en la que es solo posible la
visualización del paladar duro. Esta modifi-
cación, conocida como el test de Mallampati
modificado (TMM) es el que usamos de forma
habitual en la clínica.
El TMM estima el tamaño relativo de la len-
gua con respecto a la cavidad oral y su capaci-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Valoración y predicción de la Vía Aérea Difícil 63

Tabla 4. Escala de ADNET de dificultad de intubación (IDS).

PARÁMETRO PUNTUACIÓN REGLAS PARA CALCULAR PUNTUACIÓN IDS

NÚMERO DE INTENTOS >1 N1 N1: Cada intento adicional >1 suma 1 punto.
NÚMERO DE OPERADORES >1 N2 N2: Cada operador adicional >1 suma 1 punto.
NÚMERO DE TÉCNICAS N3: Cada técnica alternativa suma un punto:
N3
ALTERNATIVAS reposición del paciente, cambio de materiales
GRADO CORMACK- LEHANE N4 (pala laringoscopio, TOT, estilete), cambio de vía
(nasotraqueal/orotraqueal), o uso de otra técnica
FUERZA DE ELEVACIÓN
(broscopio, intubación a través de mascarilla
REQUERIDA:
laríngea).
- NORMAL N5 = 0
- INCREMENTADA N5 = 1 N4: grado Cormack-Lehane (CL) se aplicará el que
PRESIÓN LARINGEA se obtenga en la primera laringoscopia:
(MANIOBRA BURP): - CL 1: N4 = 0.

- NOAPLICADA
 N6 = 0 - CL 2: N4 = 1.

- APLICADA N6 = 1 - CL 3: N4 = 2.

- CL 4: N4 = 3.

MOVILIDAD CUERDAS
- Para intubación satisfactoria a ciegas: N4 = 0.
VOCALES:
- ABDUCCIÓN
 N7 = 0 N6: Maniobra de Sellick no añade puntos.
- ADDUCIÓN N7 = 1
PUNTUACIÓN TOTAL IDS: SUMA DE LAS Intubación imposible: IDS toma el valor
DISTINTAS PUNTUACIONES obtenido antes de haber abandonado.

dad de desplazamiento con la laringoscopia. Se

realiza con el paciente sentado, con la cabeza en
posición neutra, sacando la lengua hacia fuera
y sin fonación. Los grados, según las estructu-
ras visualizadas, son (figura 1):
• Grado 1: se visualiza faringe, pilares amig-
dalinos, úvula y paladar blando.
• Grado 2: úvula y paladar blando.

• Grado 3: base de úvula y paladar blando.
• Grado 4: solo se observa paladar duro.
Este test utilizado de forma aislada no tiene
capacidad para predecir la presencia o ausencia
de una ID.
En 2006, Mashour comparó el TMM reali-
zado con la cabeza en posición neutra con el
obtenido con la extensión cráneo-cervical que
permite una mayor apertura bucal (17). De esta
forma se comprobó que el grado de Mallampa-
ti depende de la posición de la cabeza con res-
pecto a la columna cervical y que el TMM con
extensión cervical mantiene la misma sensibi- Figura 1. Grados del test de Mallampati modifica-
lidad, pero mejora la especificidad en un 10% y do. De izquierda a derecha: grado 1, grado 2, grado
el valor predictivo positivo en un 7%. 3 y grado 4.

ERRNVPHGLFRVRUJ
64 Capítulo 5
Figura 2. Distancia tiromentoniana
Distancia tiromentoniana o de Patil
La distancia tiromentoniana (DTM) es la
distancia entre el mentón y el resalte inferior del
cartílago tiroides. Se mide con el paciente senta-
do con el cuello en máxima extensión y la boca
cerrada(18) (figura 2) Una DTM inferior a 6,5
cm. se considera predictor de ID. Otros autores
han encontrado que un punto discrimina mejor
a los pacientes con VAD (19). En aquellas situa-
ciones en las que se prevea una posible ID aso-
ciada a una corta DTM debería estar disponible
una pala de laringoscopio del número 2 (20).
Distancia esternomentoniana
La distancia esternomentoniana (DEM) es
la distancia entre el mentón y el borde superior
del esternón. Se realiza con el paciente sentado,
el cuello en máxima extensión y la boca cerrada
(figura 3) (21). Es un indicador de la movilidad
de la cabeza y cuello. Una distancia inferior a
12,5 cm. se relaciona con ID.
La combinación de TMM+DEM+DTM
tiene alta capacidad de predecir ID en el pa-
ciente adulto, por lo que se recomienda utilizar
siempre estos 3 tests en la valoración de la ID
previo a la cirugía bajo anestesia general (22).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 3. Distancia esternomentoniana.
Apertura bucal o distancia interincisivos
La apertura bucal (AB) es la distancia entre
los incisivos superiores e inferiores, o entre
las encías en pacientes desdentados. Refleja la
movilidad de la articulación temporo-mandi-
bular. Se considera normal una distancia igual
o mayor a 4,5 cm., mientras que una AB infe-
rior a 3 cm. predice ID. La importancia de este
test viene dada porque, además, determina la
posibilidad de utilizar ciertos dispositivos de
VA. Así, por debajo de 2 cm. no se puede in-
troducir la mascarilla laríngea de intubación
(ILMA), y por debajo de 1,5 cm. es casi impo-
sible introducir la mascarilla laríngea clásica
(LMA) o la pala del laringoscopio (figura 4 y
Tabla 5).
Tabla 5. Clasificación de la distancia interinci-
sivos.
- Clase 1: más de 3 cm.
- Clase 2: de 2,6 a 3 cm.
- Clase 3: de 2 a 2,5 cm.
- Clase 4: inferior a 2 cm.
 Valoración y predicción de la Vía Aérea Difícil 65

Test de la mordida del labio superior

El test de la mordida del labio superior

Figura 4. Evaluación de la distancia interincisivos.
(TMLS) se basa en la importancia que tiene,
para la visión laringoscópica, la libertad de mo-
vimiento mandibular y la arquitectura de los
dientes. Fue descrito en 2003 por Khan (23) y se
realiza pidiendo al paciente que muerda con su
arcada dentaria inferior el labio superior.
Hay 3 clases, de las cuales la clase 3 se corre-
laciona con ID (figura 5):
• Clase 1: los incisivos inferiores muerden el
labio superior, ocultando por completo su
mucosa.

• Clase 2: la mucosa del labio superior queda
parcialmente visible.

• Clase 3: los incisivos inferiores no pueden
desplazarse para morder el labio superior.
La principal ventaja de este test es que tiene
menor variabilidad inter-observador.

Figura 5. Test de la mordida del labio superior. De izquierda a derecha: clase 1, clase 2 y clase 3.

Figura 6. Ratio de la distancia hiomentoniana. Utilidad principal en pacientes con artritis reumatoide.

ERRNVPHGLFRVRUJ
66 Capítulo 5
Ratio de la distancia hiomentoniana
El ratio de la distancia hiomentoniana
(RDHM), test descrito por Takenada en 2006
(24)
, es la relación entre la distancia hiomento-
niana (DHM) con la cabeza en extensión y la
DHM en posición neutra. Es un buen predictor
de la limitación de la movilidad de la articula-
ción occipito-atlanto-axoidea en pacientes con
artritis reumatoide (figura 6).
Valoración de la articulación atlanto-
occipital o ángulo de Bellhouse-Doré
La capacidad para extender la articulación
occipito-atlanto-axoidea es uno de los princi-
pales determinantes para conseguir una buena
visualización glótica.
BellHouse y Doré establecieron un test sen-
cillo (25) que mide el ángulo que forma una línea
imaginaria que recorre los dientes incisivos su-
periores hasta la superficie occipital, medida en
posición neutra y con máxima extensión de la
articulación occipito-atlanto-axoidea. La an-
gulación normal es de 35 grados y se describe
como límite para ID un ángulo menor de 23
grados (figura 7 y Tabla 6).
Figura 7. Angulo de BellHouse-Doré.
Tabla 6. Grados de Bellhouse-Doré.
- Grado 1: movilidad superior a 35º.
- Grado 2: reducción de 1/3 del movimiento (23º).
- Grado 3: reducción 2/3 de movilidad (16º).
- Grado 4: reducción completa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Al realizar este test se debe evitar extender
la columna subaxoidea(26), ya que afecta clara-
mente a la capacidad predictiva del test.
Diámetro del cuello en la obesidad
El paciente obeso presenta con mayor fre-
cuencia dificultades en el manejo de la VA,
siendo más habitual la presencia la dificultad
de VMF que la ID (27 a 29).
En estos pacientes, un perímetro de la cir-
cunferencia del cuello (CC) medido a la altura
del cartílago tiroides superior a 42 cm. se con-
sidera un predictor de laringoscopia difícil o de
ID (figura 8) (27). Esto se pone especialmente de
manifiesto si el paciente asocia una DTM infe-
rior a 6,5 cm. y un Mallampati superior a 3 (29).
Figura 8. Medida de la circunferencia del cuello.
La distribución de la grasa en el cuello, es-
pecialmente en la parte anterior o grasa pretra-
queal, puede ser valorada con facilidad con un
ecógrafo, y esto parece ser mejor predictor de
laringoscopia directa que la circunferencia del
cuello (28).
Kim ha descrito que un ratio entre CC/ DTM
>5 predice de forma independiente una ID entre
la población obesa (29).
Combinación de test de predicción de dificul-
tad de vía aérea
Los tests individuales son pobres predic-
tores de ID (31,32) y, hasta el momento, ningún
estudio ha podido demostrar que su realiza-
ción de forma aislada sea útil para predecir
la ID (30).
Es deseable que los tests tengan una alta sen-
sibilidad (S) para disminuir los incidentes de-
 Valoración y predicción de la Vía Aérea Difícil 67

rivados de una VAD no detectada, y una alta
especificidad (E) y valor predictivo positivo
(VPP) para no incluir en la categoría de VAD
a pacientes que en la realidad serán fáciles de
intubar (Tabla 7).
Se suele recomendar realizar de forma ruti-
naria los test de TMM, DTM, DEM, AB, TMLS
y la medición de la CC, estableciendo así un
planteamiento de manejo de la VA.
La combinación de varios test de detección
clínica de ID incrementa la discriminación de
la VAD, por lo que se han propuesto varias mo-
delos multivariantes (30 a 32).
Son varias las combinaciones de test pro-
puestos: test de Wilson (33), El-Gaunzori (34), Arné
(35)
, Nagib original (36), Khan (37), Karkouti (38) o
Norvosk (39). Cada uno de ellos considera deter-
minadas variables de VA en la predicción de ID
y, mediante un sistema de puntos de las mismas,
establece grados en la valoración de la dificultad
(Tabla 8). Aunque la capacidad de predicción de
estos índices es mayor que los test individuales,
siguen teniendo aún un valor bajo.
Yentis, incluso, sostiene que estos modelos
no son útiles en la valoración de la VA (40) pero,
a pesar de ello, se recomienda que se sigan rea-

Tabla 7. Capacidad predictiva de los tests de vía aérea más comunes.

Sensibilidad % Especificidad % VPP %
Mallampati original (TM) 42-60 81-89 4-21
Mallampati modificado (TMM) 65-81 66-82 8-9
Distancia Tiromentoniana (DTM) 65-91 81-82 8-15
Distancia Esternomentoniana (DEM) 82 89 27
Apertura bucal (AB) 26-47 94-95 7-25
TM + DTM 36 87 -
Test mordida labio superior (TMLS) 76,5 88,7 28
Ratio de la distancia hiomentoniana (RDHM) 88 60
Kim (CC/DTM)

Tabla 8. Estudios multivariantes de combinaciones de tests predictores de vía aérea.

Estudios
Combinación de Test Predictores de ID
Multivariantes
Peso, movimiento del cuello y de la cabeza, protrusión de la mandíbula, retrognatia y
Wilson (1988)
dientes prominentes.
El-Ganzouri Apertura bucal, DTM, Mallampati, peso, movilidad cervical y mandibular, retrognatia,
(1996) incisivos prominentes, historia previa de ID.
Antecedente de ID, patologías asociadas a ID, abertura bucal, subluxación mandíbula,
Arné (1998)
DTM, movilidad cabeza y cuello, Mallampati.
Karkouti (2000) Protrusión mandibular, apertura bucal y extensión atlanto- accipital.
Khan (2009) Test de Mallampati y DEM.
Langeron (2012) Mallampati, apertura bucal, DTM, índice de masa corporal, retrognatia.
Apertura de la boca, DTM, Mallampati, movilidad cervical, posibilidad de protruir la
Norvosk (2016)
mandíbula, peso, historia de ID.

ERRNVPHGLFRVRUJ
68 Capítulo 5
lizando como modo de entrenamiento y abor-
daje sistemático de la VA (Tabla 9).
Tabla 9. Escala de HAN de dificultad de ventilación.
- Grado 1: VMF eficaz.
- Grado 2: VMF con cánula oral.
- Grado 3: VMF difícil (inadecuada, inestable o que
requiere 2 personas).
- Grado 4: Imposibilidad de VMF.
El más reciente y complejo de estos estudios
es el de Norvosk (39), que en 2013 presentó el
programa DIFFICAIR, un ensayo clínico ran-
domizado realizado con más de 180.000 pacien-
tes sobre la VAD en Dinamarca. En el mismo,
plantea un nuevo índice de predicción de la VA
imprevista: The Simplified Airway Risk Index -
SARI con 7 variables (apertura de la boca, DTM,
TMM, movilidad cervical, protrusión mandibu-
lar, peso e historia previa de ID) que se implantó
en varios hospitales. Se estudió el impacto del
empleo del SARI frente a las valoraciones clíni-
cas habituales en la predicción de la VAD y si el
nuevo sistema lograba reducir las consecuencias
derivadas del manejo de la VAD.
El estudio mostró que gran parte de las di-
ficultades en la VA son imprevistas (41). En los
resultados, publicados en 2016 (42,43), el sistema
SARI no obtuvo reducción de la ID no prevista,
frente a las valoraciones habituales. Sin embar-
go, la puesta en marcha de este sistema aumen-
tó la anticipación del anestesiólogo, quien ha
modificado su práctica hacia técnicas de intu-
bación avanzadas.
Valoración de dificultad
de laringoscopia
Los predictores de una laringoscopia directa
difícil son: apertura bucal limitada, protrusión
mandibular limitada, arcada dental estrecha,
DTM y DEM cortas, Mallampati modificado 3
ó 4, elasticidad de estructuras submandibulares
disminuidas, extensión de cabeza y cuello limi-
tada, y circunferencia del cuello amplia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valoración de la dificultad de
introducción de un dispositivo
supraglótico
Son factores predictores de dificultad para
introducir un DSG: una apertura bucal dismi-
nuida <2 cm., patología supraglótica, extragló-
tica, glótica o subglótica, obstrucción de la VA
superior, deformidad o interrupción de la VA,
y rigidez de la columna cervical.
Valoración de la dificultad
para realizar una coniotomía
Se debe valorar la dificultad para palpar la
membrana cricotiroidea, mayor en la mujer
y el niño menor de 8 años y ante presencia
de patología cervical, cuello grueso y VA des-
plazada.
Además, se debe comprobar el acceso desde
la piel a la tráquea, que es especialmente difí-
cil si existe malformación de columna cervical
con rigidez en flexión, patología de la piel del
cuello y cuello grueso.
Grados de visión laringoscópica
de Cormack-Lehane
Cuando se realiza cualquier test predictivo
de VAD se compara con la visión directa de la
laringe por laringoscopia (figura 9) según la
clasificación de Cormack- Lehane (CL) (44):
• Grado 1: visión completa de la glotis.

• Grado 2: visión de la parte posterior de la
glotis.

• Grado 3: no se ve ninguna parte de la glotis.
Solo se ve la epiglotis.
• Grado 4: no se ve la epiglotis.
Los grados 3 y 4 reflejan una ID. En el grado
4, es prácticamente imposible de intubar con
laringoscopia directa.
Actualmente se distinguen unas subdivisio-
nes dentro de los grupos 2 y 3 ( figura 10):
• Grado 2b: solo se ve la parte posterior de los
aritenoides y ofrece la misma dificultad que
el grado 3.

• Grado 3a: conseguimos elevar la epiglotis al
introducir con fuerza el laringoscopio en la
 Valoración y predicción de la Vía Aérea Difícil 69

Figura 9. Grados de visión laringoscópica de Cormack-Lehane. De izquierda a derecha, grado 1 a grado 4.

Figura 10. Clasificación modificada de la visión laringoscópica de Cormack-Lehane. Original: Cook TM. A
new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia 2000;55:274–9.

vallécula, mejorando en un punto la clasifi-
cación.
 En el año 2010 Hung y Murphy (46) introduje-
• Grado 3b: con la maniobra anteriormente
citada no conseguimos elevar la epiglotis
ni mejorar la clasificación. Es semejante al
grado 4.
Escala de dificultad de ventilación
de Han
Han describió en 2004 una escala de dificul-
tad de ventilación (Tabla 9) con 4 categorías,
de las que los grados 3 y 4 suponen una venti-
lación con mascarilla facial (VMF) difícil e im-
posible, respectivamente (45).
Nuevos conceptos en la predicción
de la Vía Aérea Difícil
Vía aérea sensible al contexto
De todo lo señalado hasta ahora podemos
deducir que no hemos conseguido un sistema
útil y eficaz para identificar claramente la VAD.
ron un nuevo concepto en la VA, el “manejo de
la VA sensible al contexto”, en el que se valora
más el intercambio gaseoso que la intubación
traqueal (47,48). En este concepto se plantea por
primera vez que el manejo de la VA es depen-
diente de la situación clínica y el entorno.
Huitink, en un editorial de 2014 (49), plantea
que “la VAD no existe, sino que es una interac-
ción entre el paciente, el anestesiólogo, el equi-
po disponible y otras circunstancias”.
Los sistemas disponibles de valoración hasta
este momento no habían considerado factores
no relacionados con el paciente que complica-
ran y disminuyeran la seguridad en el manejo
de la VA, factores como la experiencia, presión
de tiempo o urgencia, disponibilidad de equipo
adecuado, localización y factores humanos.
Llamamos “factores de complejidad” a los
factores técnicos, económicos o humanos, que
añaden dificultad al trabajo del anestesiólogo,
y que deben también ser identificados y valo-
rados. Así, se establece que el manejo de la VA
es sensible al contexto y al tiempo, por lo que

ERRNVPHGLFRVRUJ
70 Capítulo 5
se propone cambiar la clásica distinción entre
VA Difícil – No Difícil, a la de VA Básica y VA
Avanzada (49).
Un paciente sano con un Mallampati 1, que
puede ser intubado con un simple laringosco-
pio, puede convertirse en una VAD en una si-
tuación de shock séptico si el paciente presenta
una SPO2 muy baja, está en un hospital sin dis-
ponibilidad de ayuda, y la persona que realiza
la intubación realiza pocas laringoscopias al
año. En ese momento, la falta de experiencia,
la presión del tiempo y la severidad de la en-
fermedad convertiría una VA Básica en una VA
Avanzada y, por tanto, compleja. Sin embargo,
un anestesiólogo con experiencia en un hospi-
tal de tercer nivel puede no tener problema al-
guno con este mismo paciente.
En contraste, un paciente con un Mallampa-
ti 4 puede ser una intubación de rutina para un
anestesiólogo con gran experiencia en intuba-
ción despierto (IPD) y que realiza habitualmente
anestesia en el quirófano de otorrinolaringolo-
gía. Para estos médicos la definición de VAD es
diferente y, por ello, la predicción de la ID es im-
posible con los métodos actuales (49).
Fallo compuesto de vía aérea
Ante una VA, debemos establecer un plan
inicial y planes alternativos. Un hecho a tener en
Figura 11. Plan para valorar la vía aérea de todos los pacientes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cuenta es que una vez que una técnica falla en el
manejo de la VA, el riesgo de dificultad o fallo
con otras alternativas aumenta, lo que se deno-
mina “fallo compuesto de la VA”. Debemos estar
alerta ante esos signos de peligro en la VA para
cambiar rápidamente de estrategia y evitar com-
plicaciones.
Una clasificación de dificultad de la VA debe
disminuir el riesgo de continuar incurriendo
en el error, determinar los factores de comple-
jidad y prevenir el fallo compuesto de la VA.
La vía aérea básica
Nos encontramos ante una vía aérea básica
cuando no existen factores de complejidad ni
presión del tiempo.
Esta es la condición más frecuente, en la que
un médico bien entrenado puede manejar la
VA en menos de 1 minuto fácilmente con téc-
nicas estándar (ventilación facial con bolsa vál-
vula mascarilla, dispositivos supra-glóticos y
laringoscopio estándar), dentro de un ambien-
te controlado. Pueden incluirse en este grupo
pacientes urgentes y postoperados, siempre
que la cirugía no afecte al tracto respiratorio.
Para ello se propone valorar la VA buscando
factores de complejidad ( figura 11).
Se realizará un listado de verificación sobre
la VA (49), descrito con el acrónimo PHASE,
 Valoración y predicción de la Vía Aérea Difícil 71

sobre las características del paciente, historia La vía aérea avanzada

clínica, vía aérea, cirugía propuesta y la situa-
ción hemodinámica previa (Tabla 10).
Y este se aplicará a un segundo listado de
verificación de factores de complejidad, descri-
to con el acrónimo HELP-ET con las siguientes
variables: aspectos humanos, experiencia, loca-
lización, paciente, equipo disponible y tiempo
(Tabla 11).
La VA avanzada es aquella que presenta fac-
tores de complejidad y, en su abordaje, precisa
tomar medidas especiales, utilizar técnicas avan-
zadas o tener a disposición un carro de VAD
(49,50)
. En casos de mayor complejidad se preci-
sará incluso la ayuda de un otorrinolaringólogo.

Tabla 10. Listado – PHASE. Características de la VA básica. Las gestantes suelen tener un IMC >25 Kg./m2.
y suelen catalogarse como VA avanzada.

Factores Características de una vía aérea básica

- ASA1-2, edad >12 años, colaborador, IMC <25 kg./m2, altura 130 - 200 cm, peso 30-100 kg.,
Paciente
manejo de la VA en entorno hospitalario.
No historia de problemas en la VA, no cirugía previa cabeza-cuello o radiación cervical, no
Historia
existe enfermedad asociada a problemas de manejo en la VA.
-  Mallampati 1-2 con apertura bucal superior a 3 cm.
-  Dientes en buen estado, incisivos no prominentes.
-  Buena movilidad cervical en flexión y extensión (movimiento desde la punta de la
barbilla a la muesca esternal >5 cm.).
Vía aérea -  Sin barba que dificulte la ventilación facial.
-  DTM superior a 4 cm. No cuello corto.
-  No tumores o masas en la VA superior o región cervical.
-  No sangrado activo en la VA.
-  No estridor.
Surgical – Cirugía - Cirugía fuera de la VA superior o de la región cervical.
Evaluación signos - SPO2 al inicio del procedimiento sin oxígeno >95%.
vitales - Estabilidad hemodinámica: PAS >95 mmHg., FC 40–140 lpm., FR 14-20 rpm.

Tabla 11. Listado HELP-ET de factores de complejidad de la VA Avanzada.

Factores de complejidad Factores de complejidad de la Vía Aérea Avanzada

Humano - Barrera de idioma, fatiga, stress, etc.
- Falta de habilidades (p.ej. hay fibrobroncoscopio, pero el anestesiólogo no lo sabe
Experiencia
usar).
Localización - Hospital remoto: no hay posibilidad de ayuda especializada.
Paciente - Radioterapia cervical, tumor obstructivo en la VA, etc.
Equipo disponible - Problemas técnicos (por ejemplo, material en reparación).
Tiempo - Desaturación rápida, inestabilidad hemodinámica, etc.

ERRNVPHGLFRVRUJ
72 Capítulo 5
La anticipación permitirá realizar un ade-
cuado manejo de la VA con personal y material
adecuado a cada paciente y proceso, estable-
ciendo planes alternativos de tratamiento.
Conclusiones
La vía aérea es el factor más importante
de la morbi-mortalidad en anestesia. Es
deber de todo aquel que maneje la vía aérea
adquirir habilidades para estar preparado en el
manejo de la Vía Aérea Difícil anticipada o no,
aumentando así la seguridad del paciente.
Todas las guías de manejo de la vía aérea
insisten en la necesidad de realizar una valora-
ción anticipada de la misma. La revisión de la
historia y de los factores anatómicos facilitan
la elección de un plan adecuado de vía aérea,
la búsqueda de ayuda y equipo adecuado y la
previsión de posibles dificultades.
Aunque existen numerosos test de predic-
ción de VAD, ninguno ha podido demostrar
que su realización aislada ofrezca una alta sen-
sibilidad, especificidad o valor predictivo posi-
tivo. La combinación de varios tests aumenta
su capacidad de predicción. A pesar de sus
limitaciones, se recomienda realizar los tests
siempre como parte de la sistemática de trabajo
y previsión en la vía aérea.
En el abordaje de la vía aérea deben ser
considerados factores no dependientes del
paciente como experiencia, localización,
equipo disponible o urgencia.
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 Regresar al ÍNDICE

Capítulo 6

Dispositivos de la Vía Aérea Difícil:

dispositivos supraglóticos
M. L. Mariscal Flores, E. Martínez Hurtado,
E. Lucena de Pablo, I. Moreno Casanova.

Contenidos Introducción
• Introducción. Los dispositivos de la Vía Aérea Difícil (VAD)
son aquellos instrumentos que nos ayudan a
• Clasificación de los dispositivos supraglóti- manejar una vía aérea normal y difícil, distin-
cos (DSG) tos de la laringoscopia directa.
°° Mascarillas Laríngeas (ML) Los criterios para que un dispositivo de vía
°° Combitubo.
 aérea sea “ideal” son:
°° Easy-tube. • Unión eficaz a la vía aérea superior para ven-
°° Tubo Laríngeo. tilar.
°° Paxpress.
 • Facilidad de inserción para principiantes, con
°° SLIPA.
 curva de aprendizaje corta.
°° Cobra.
 • Mínimo riesgo de aspiración.
°° AMD (Airway Management Device). • Sellado de la vía aérea superior eficaz, que per-
°° Elhisa. mita ventilación con presión positiva.
• No distorsión de la anatomía faríngea por
• Nuevos DSG:
 el manguito de presión, ni por la forma del
°° Air-Q SP.
 dispositivo.
°° Baska Mask.
 • Morbilidad de la vía aérea baja.
°° Ambu AuraGain.
 • Buena calidad.
°° Totaltrak (se verá en el capítulo de dispo- Se pueden clasificar los dispositivos usados
sitivos ópticos). en la vía aérea, según la zona anatómica donde
van actuar.
• Nuestra experiencia. • Los dispositivos supraglóticos (DSG) son
aquellos que se colocan por encima de la glo-
• Conclusiones. tis buscando ventilar a los pacientes, trans-

ERRNVPHGLFRVRUJ
76 Capítulo 6
portando gases anestésicos y oxígeno. En
ocasiones algunos de ellos también se sitúan
debajo de la glotis, por lo que algunos gru-
pos los denominan dispositivos extragló-
ticos (DE) (aunque nosotros nos vamos a
referir a ellos con las siglas DSG).
En los últimos años del siglo XX aparecie-
ron una gran cantidad de DSG (1) y en la ac-
tualidad existen por lo menos veinte tipos de
mascarillas laríngeas, entre desechables y no
desechables.
Desde la publicación de nuestro primer
libro de vía aérea hasta hoy han ido aparecien-
do nuevos DSG que merece la pena mencionar.
Clasificación de los dispositivos
supraglóticos
Clásicamente se ha clasificado a los DSG
según el mecanismo de sellado en 4 tipos fun-
damentales:
• Sellado con manguito perilaríngeo:
°° No desechables:
~~ ML Clásica,
~~ ML Fastrach.
 Supreme, i-Gel, SLIPA.
°° Desechables:
~~ ML Unique,
~~ Supreme,
~~ ML Soft Seal,
Figura 1. Mascarillas laríngeas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
~~ ML Ambu
°° Desechables y con vía gástrica:
~~ ML Proseal,
~~ ML Supreme,
~~ Ambu AuraGain.
• Sellado con manguito laríngeo:

°° Con sellado esofágico
~~ Reutilizable: Tubo laríngeo sonda
~~ Desechable: Combitubo.
• Sin sellado esofágico: Cobra, Paxpress.
• Sin manguito y sellado por preformación
anatómica: SLIPA, i-gel.

• Autohinchables (autopresurizantes): Air-Q
SP, Baska Mask.
Sin embargo, la clasificación más didáctica y
sencilla de los DSG es la publicada por Timme-
mann en 2011(2), en la que se clasifican como:
• DSG de primera generación: tubos de vía
aérea, mascarilla Laríngea (ML) clásica y
todas las ML standard, Cobra, Cobra plus.

• DSG de segunda generación: incorporan
características de diseño específico para me-
jorar la seguridad y proteger contra la regur-
gitación y aspiración, presentando un tubo
gástrico y un mejor sellado: ML Proseal, ML


• DSG para intubación: permiten la intuba-
ción a su través: ML Fastrach y Air-Q.
• Bloqueadores esofágicos: se diseñaron ini-
cialmente para manejo de la vía aérea (VA)
 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos
urgente y extrahospitalaria, para personal
que no realizara intubaciones diariamente.
Combitube, Easy Tube, Tubo Laríngeo.
 • Ambu AuraGain.
• Actualmente se está hablando de DSG de ter-
cera generación en relación a esos dispositi-
vos que no presentan manguito para hinchar
la cazoleta y mantienen la presión por sí mis-
mas, ya que son “autopresurizables”. En este
grupo estarían la ML Air-Q SP (selfpressure)
y la ML Baska Mask.
Los DSG están diseñados para solventar las
desventajas de la intubación endotraqueal. Entre
ellos, la mascarilla laríngea (figura 1) es el dis-
positivo más adecuado para utilizar en una sos-
pecha de una VAD. Como no es el objetivo de
este capítulo dar una descripción exhaustiva de
cada dispositivo recomendamos la lectura de
Recomendaciones prácticas del uso de la masca-
rilla laríngea en cirugía ambulatoria (3).
El primer dispositivo supraglótico fue la mas-
carilla laríngea, introducida en 1988 en Reino
Unido. Su uso se extendió muy rápidamente por
todo el mundo. Desde entonces se han creado
una gran cantidad de dispositivos supraglóticos
que compiten con ella. La mayoría de ellos han
sido modificados varias veces desde su introduc-
ción, por lo que se deberán evaluar con cuida-
do hasta su total aceptación. La FDA (Food and
Drugs Administration) clasificó, desde 1996, los
dispositivos supraglóticos como dispositivos de
Clase I, lo que significa que los fabricantes ya no
tienen que remitir pruebas de eficacia y seguridad
a la FDA cuando registran nuevos dispositivos.
Mascarilla Laríngea (ML)
Los diferentes tipos de mascarillas larín-
geas son:
• Mascarilla laríngea clásica
• Mascarilla laríngea Proseal.
• Mascarilla laríngea flexible.
• Mascarillas laríngeas desechables: Unique,
ML Fastrach y ML Flexible de uso único
Mascarilla Laríngea Supreme, M Portex Soft
Seal, Ambu Laringeal Mask.
• Mascarilla laríngea Fastrach ó ILMA.
• Mascarilla Laríngea Air-Q.
• Mascarilla Laríngea Ambu Aura-i.
• C-Trach.
ERRNVPHGLFRVRUJ
77
• Air-Q SP.

• Baska Mask.
• Otras (LarySeal…).
1.- Mascarilla Laríngea Clásica (MLC)
La MLC (figura 2) es un dispositivo utiliza-
do para el manejo de la VA que ocupa el espacio
existente entre la mascarilla facial y el tubo endo-
traqueal.
Fue diseñada por Brain en 1981 y acep-
tada por la FDA como sustituto de la mascarilla
facial en anestesia electiva en 1991. En el 2003,
fue introducida como dispositivo en el algoritmo
de vía aérea difícil de la ASA (Sociedad America-
na de Anestesiología) en situaciones de dificul-
tad de intubación y ventilación, dado que es un
dispositivo que se usa de forma rutinaria y con
seguridad por la mayoría de los anestesiólogos.
Figura 2. Mascarilla laríngea clásica.
Descripción
Está compuesta por una pequeña cazoleta
diseñada para que se sitúe en la hipofaringe,
con una abertura anterior que se coloca en la
entrada de la glotis. Presenta en la abertura an-
terior o cazoleta unas barras de retención de la
epiglotis, que protegen la vía aérea de oclusión
por esta. El borde de la mascarilla está com-
puesto por un manguito hinchable de silicona,
que llega al espacio hipofaríngeo, creando un
sello que permite la ventilación con presión po-
sitiva no superior a 20 cm de H₂O.
La optimización del sellado depende de una
correcta inserción y utilización del tamaño
adecuado, más que del inflado de la mascarilla.
Unido a la parte posterior queda el tubo de vía
78 Capítulo 6
aérea que se conectará al circuito de anestesia
manual o mecánico.
Inserción
Se asemeja el reflejo de la deglución. Al de-
glutir, la lengua arrastra el bolo alimenticio
hacia la curvatura del paladar y pared pos-
terior de la faringe. La inserción de la ML se
consigue con una acción parecida, imitando el
dedo índice la acción de la lengua.
Se preci-
sa una posición de olfateo. La MLC comple-
tamente deshinchada y lubricada en su parte
posterior y aplanada, se apoya contra el pa-
ladar (figura 3). El dedo índice, con un solo
movimiento continuado, la impulsa cefálica-
mente hacia el occipucio deslizándose luego
hacia atrás.
La inserción debe detenerse cuando se en-
cuentra resistencia, al alcanzar el músculo cri-
cofaríngeo. Tras el inflado, se nota un ligero
movimiento de acomodación. Se puede retirar
completamente hinchada para eliminar las se-
creciones con ella, aunque algunos grupos la
retiran deshinchada.
Indicaciones
Es una alternativa a la mascarilla facial y al
tubo endotraqueal. Inicialmente se usó para
ventilación espontánea, pero actualmente se
usa para ventilación controlada en:
Cirugía programada
Manejo de situaciones de no intubación y
dificultad de ventilación (Aprobada por los Al-
goritmos de la ASA en 2003). Las indicaciones
Figura 3. Mascarilla laríngea clásica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
se irán ampliando según la experiencia del que
la introduce, utilizándose en algunos países
entre un 60-70 % de la cirugía programada.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones relativas son:

• Obesidad (cuestionado).

• Patología faringolaríngea.

• Disminución de la compliance pulmonar.
• Cirugía laparoscópica (controvertido).
• Reflujo gastroesofágico.

• Abdomen agudo y estómago lleno.
Malposiciones
El desplazamiento inadvertido de la mascari-
lla laríngea puede ocurrir en más de un 10 % de
las veces y puede no evidenciarse clínicamente.
Existen varios tipos de malposiciones:
• Al introducirse puede doblar la epiglotis (4).
• Si está poco metida, la punta puede obstruir
la glotis.
• Si se introduce en exceso, la parte proximal
puede obstruir la entrada de la glotis.
• Si la cazoleta queda en la entrada del esófa-
go, puede producir distensión gástrica.
Una inserción cuidadosa disminuye estos
desplazamientos.
Complicaciones
Existen varias complicaciones:

1. Aspiración de contenido gástrico: es la más
grave y no puede prevenirse completamen-
te, aunque en pacientes seleccionados su
incidencia es parecida al tubo endotraqueal
(1-5/11.000)
 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos 79

En caso de regurgitación con la ML, se Tabla 1. Tamaños de ML.

seguirán los siguientes pasos:
• No retirar la M.L, porque puede haber gran Volumen
Tamaño Peso
cantidad de líquido de regurgitación detrás de inflado
de ella, asegurarse de que está bien colocada 1 4 ml Neonato < 5 Kg
e inflada.
1.5 7 ml Bebé 5-10 Kg
• Desconectar temporalmente el circuito de
ventilación, para drenar el líquido y mover 2 10 ml Niño 10-20 Kg
la cabeza del paciente hacia abajo y lateral- 2.5 14 ml Niño 20-30 Kg
mente.
• Aspirar a través de la ML y administrar oxí- Adulto poco
3 20 ml
geno al 100 %. desarrollado
• Ventilar al paciente manualmente con bajos 4 30 ml Adulto 50-70 Kg
flujos y volúmenes pequeños, para evitar que
5 40 ml Adulto 70-100 Kg
pase líquido de la tráquea a los bronquios.
• Utilizar un fibroscopio de gran calibre, para 6 50 ml Adulto >100 Kg
evaluar el árbol traqueobronquial y aspirar
resto de líquido si se precisa.
• Si se confirma aspiración por debajo de las En los últimos años se ha introducido la ML
cuerdas vocales, debemos considerar la in- Nº 6 por el aumento de obesidad.
tubación del paciente y seguir los protocolos
de tratamiento adecuados. Esterilización
2. Dolor de garganta y afonía, que son más fre-
cuentes que en la intubación endotraqueal. La esterilización debe ser en autoclave, con
3. Puede aparecer lesión de úvula y pilares fa- una temperatura máxima de 134 °C y un tiem-
ríngeos por inserción dificultosa. po de 10-12 minutos. Puede ser reutilizada un
máximo de 40 veces.
Ventajas
2.- Mascarilla laríngea Proseal (MLP)
Las ventajas con respecto a la mascarilla fa-
cial son: Este nuevo diseño del año 2001 intenta me-
• Mejora la oxigenación. jorar la protección de la vía aérea frente a la
• Disminuyen la polución en el quirófano. aspiración (5, 6) y la malposición(7) que eran de-
• Causa menos fatiga en las manos del anes- fectos de la MLC.
tesiólogo.
Las ventajas con respecto al tubo endotra- Descripción
queal son:
• Produce más estabilidad hemodinámica Es un diseño de cazoleta abierta, sin ban-
porque ocasiona menos dolor a la inserción. das, que se caracteriza por un doble manguito
• Reduce los requerimientos anestésicos y no y doble tubo situado paralelo al tubo de la VA
necesita la utilización de relajantes muscu- (figura 4). El tubo destinado al tracto digestivo
lares. discurre por dentro de la cazoleta hasta abrirse
• Mejora el despertar del paciente. en la punta de la MLP.
Consta de los siguientes elementos:
Tamaños (tabla 1) • Manguito anterior: es un rodete con forma
de embudo en la punta.
Existen 8 tamaños de mascarilla laríngea. • Manguito posterior, situado por detrás a la
Su tamaño se relaciona con el peso del pacien- cazoleta.
te. Ante la duda, hay que elegir el tamaño más • Tubo de drenaje gástrico: discurre paralelo
grande porque favorece el sellado. al tubo de VA hasta que llega a la cazoleta

ERRNVPHGLFRVRUJ
80 Capítulo 6
y la cruza abriéndose en la punta de MLP.
Esta punta debería contactar con el esfínter
esofágico superior (EES), estableciendo una
continuidad entre vía digestiva y el exterior.
Los dos manguitos dan, en conjunto, una
mayor compliance y permiten introducir en
su interior un mayor volumen de aire que en
la ML clásica, sin aumentar la presión sobre
la mucosa laríngea (8)
Figura 4. Mascarilla laríngea clásica.
Inserción
Precisa la hiperextensión del cuello para
avanzarla y situarla en la base de la hipofarin-
ge, es decir, hasta el EES. Podemos realizar dos
tipos de inserción:
• Inserción digital: con el dedo índice o pulgar
(figura 5), igual que la MLC.
• Inserción con introductor: este introductor
(figura 6) la convierte en una Fastrach mo-
dificada, con un ángulo> 115 grados (MLFT
= 90 grados).
Las preferencias dependen de cada uno y la
incidencia de malposiciones es parecida.
Figura 5. Inserción digital MLP.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 6. Inserción MLP con introductor.
Siempre se debe de comprobar la permeabi-
lidad del tubo de drenaje gástrico aspirando con
una sonda. Es aconsejable introducir la MLP
con una sonda en su interior mejorando así su
colocación. También se puede usar una guía (9).
Indicaciones
Similares a la ML clásica, aunque al ser el
sellado mejor, se amplían sus indicaciones a (9):
• Cirugía laparoscópica.
• Obesidad.
• Reflujo gastroesofágico leve.
• Como dispositivo de rescate cuando falla la
intubación endotraqueal.
Las indicaciones dependen de la habilidad
del que la utiliza. Cuanto más se use, más am-
plia será la indicación. Mejora el éxito con la
ventilación controlada comparada con la clási-
ca pero precisa una mayor profundidad anes-
tésica que esta.
Tiene la capacidad de aspirar la
vía digestiva y no producir insuflado gástrico.
El riesgo de aspiración (10) es parecido a la intu-
bación endotraqueal (TET).
Malposiciones(11)

• Flexión posterior de la punta (figura 7), con
acodamiento del tubo de drenaje. Se puede
ventilar al paciente pero no se puede inser-
tar la sonda, no previniendo una aspiración
o distensión gástrica. Hay que retirarla un
poco y a veces, recolocarla de nuevo.
• Flexión anterior de la punta (figura 8), ge-
neralmente del extremo distal de la cazoleta
al comienzo del trayecto del tubo de drena-
 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos
je. Igualmente se podría ventilar al pacien-
te pero no insertar una sonda nasogástrica
por lo que no prevendríamos una aspiración
gástrica. Hay que desinflar la MLP y reintro-
ducirla.
Figura 7. Flexión posterior de la MLP.
Figura 8. Flexión anterior de la MLP
Complicaciones
Las mismas que la ML clásica pero con
menor incidencia de aspiración, porque la re-
gurgitación sale a través del tubo de drenaje.
Esterilización
Igual que la ML clásica, con el mismo núme-
ro de reutilizaciones.
Tamaños
Están disponibles los tamaños 1.5, 2, 2.5, 3,
4, 5. Por debajo del 3 no presentan manguito
posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
81
3.- Mascarilla laríngea flexible
La Mascarilla laríngea flexible o reforzada
(figura 9) es igual que la clásica, con la única
diferencia de que el tubo de vía aérea es de sili-
cona y con un refuerzo metálico en su interior,
para evitar que se obstruya cuando se dobla.
Es frecuente que, cuando se introduce, se dé
la vuelta. Precisa recolocarla en un 5-10 % de
los casos.
Figura 9. Mascarilla flexible.
Se usa en cirugía oral, nasal y oftalmológica.
Presenta tamaños del 2, 2.5, 3, 4, 5, 6.
El resto
de las características es similar a la MLC.
4.- Mascarillas laríngeas desechables
En los últimos años, están apareciendo nue-
vos dispositivos de vía aérea desechables (figura
10), fundamentalmente para evitar la trans-
misión de infecciones. Quizás, en un futuro
próximo, la mayoría del material sea desecha-
ble, pero en la actualidad queda por demostrar
que estos dispositivos tengan la misma validez
y eficacia que los reutilizables.
Figura 10. Mascarillas desechables.
82 Capítulo 6

Existen varios tipos de mascarillas desecha- combinación, porque con una sola mascarilla
bles: solucionamos las desventajas de cada una de
• ML Unique, Portex Soft Seal, Ambu Larin- ellas por separado. Tamaños: 1,2,3,4,5 (figuras
gueal Mask…
 13, 14).
• ML Flexible de un solo uso.
• ML Fastrach de un solo uso.
• ML Supreme.

• M. I-gel.
Comercializada en 2007, la mascarilla la-
ríngea Supreme (figuras 11,12) es una mas-
carilla con acceso gástrico (12), similar a la
Proseal, diferenciándose de esta porque pre-
senta —en su cazoleta— barras de retención
de la epiglotis y el manguito tiene un perfil
aumentado que facilita una protección de se-
llado superior.

Figura 13. ML Supreme números 1 y 2.

Figura 11. ML Supreme.

Figura 14. ML Supreme números 1 y 4.

El dispositivo supraglótico I-gel (figuras

15,16) es desechable con vía gástrica. Está reali-
zado con un material elastómero termoplástico
(tipo gel), anatómicamente preformada como
la imagen en espejo de las estructuras faríngeas
(14,15), no precisa de manguito y se puede in-
tubar a su través.

5.- Mascarilla laríngea Fastrach o

Figura 12. Detalle cazoleta.
Es desechable, con una inclinación del tubo
de la vía aérea similar a la ML Fastrach, lo que
permite una introducción más fácil y en cual-
quier posición (13).
En teoría, es una mezcla de Fastrach, Proseal
y Unique con material desechable. Muy buena
Mascarilla laríngea de intubación
(MLF o ILMA)
Es un tipo avanzado de ML (figura 17), dise-
ñada por Brain en 1990 para facilitar la intuba-
ción traqueal, permitiendo su inserción con una
sola mano en cualquier posición, sin mover la
cabeza y cuello de la posición neutra (16).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos 83

Figura 15. Dispositivo supraglótico I-gel.

Figura 16. Detalle de la cazoleta. Figura 17. ML Fastrach. Detalle de la cazoleta.

Figura 18. Disposición de la MLF.

ERRNVPHGLFRVRUJ
84 Capítulo 6
Descripción
Presenta las siguientes características (figu-
ra 18):
• Tubo de vía aérea: es rígido, curvado anató-
micamente y con un conector estándar me-
tálico de 15 mm. Es ancho, pudiendo pasar
a su través un tubo endotraqueal de hasta 8
mm. El tubo está unido a un mango rígido
para facilitar la inserción con una sola mano.
• Manguito inflable, que puede pasar por una
apertura bucal de 2-2.5 cm.
• Barra elevadora de la epiglotis (BEE) situada
en la apertura de la mascarilla. La termina-
ción de la BEE no está fija, permitiendo ele-
var la epiglotis cuando pase el TET.
• Tubo Endotraqueal (TET): es un tubo recto
de silicona, reforzado de tipo exo-metálico,
marcado transversalmente con una línea
negra para indicar el punto de salida de TET
por la BEE. Además tiene otras marcas de
profundidad en centímetros, un pequeño
balón que le permite pasar a través de MLF
y una punta atraumática específicamente di-
señada. Su especial longitud permite la ex-
tracción de la MLF a su través. Se pueden
usar con TET convencionales pero existe
mayor riesgo de lesión retirar la MLF.
 ventilar al paciente hay fuga de aire, las cau-
• Prolongador: Se introduce en la ILMA para
prolongar o alargar el tubo endotraqueal al
Figura 19. MLF desinchada y lubricada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
retirar la ILMA evitando la extubación del
paciente.
Inserción
Se debe desinflar totalmente la MLF (figu-
ra 19) con una jeringa y ayudándose con los
dedos o con un aparato disponible para este
uso. A continuación, se aplica un bolo de lu-
bricante hidrosoluble en la parte posterior de la
punta de la MLF.
Se coloca al paciente en posición neutra y
se toma la MLF por su mango, colocando este
paralelo al tórax del paciente con la cazoleta
hacia abajo (17). La punta se introduce contra
el paladar y se dirige hacia atrás siguiendo la
curva del tubo de la vía aérea (figuras 20, 21,
22). Una vez colocada la MLF, se considera de
gran importancia realizar la primera parte de
la maniobra de Chandy (figuras 26, 27); se de-
bería rotar suavemente la Fastrach en el plano
sagital, valorando la ventilación del paciente
hasta conseguir la ventilación óptima.
Después de la inserción, se infla el manguito
de la MLF según el tamaño (Nº 3, 4 y 5) con
20, 30 y 40 ml de aire respectivamente. Estos
volúmenes nunca deben ser superados. Si al
sas pueden ser una inserción incorrecta o que
la MLF sea demasiado pequeña. Se realizarán
 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos 85

Figura 20. Introducción de la MLF (I).

Figura 21. Introducción de la MLF (II).

Figura 22. Hinchado de la MLF.

ERRNVPHGLFRVRUJ
86 Capítulo 6

Figura 23. Introducción del TET por la MLF.

Figura 24. Colocación del prolongador.

Figura 25. Retirada de MLF.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos
Figura 26. A: primera parte de la man obra de
Chandy. B: segunda parte.
Figura 27. Dr. Chandy.
entonces una maniobra de acomodación o ma-
niobra de Up-Down, que consiste en retirar sin
deshinchar la MLF unos 6 cm hacia arriba y
abajo, para desdoblar la epiglotis. También se
pueden hacer maniobras de extensión, flexión
o lateralización de la MLF con el mango.
Seguidamente, se procede a la intubación a
través de la MLF. Para ello, se lubricará el TET
y se introduce este por la MLF, orientando la
línea negra longitudinal del mismo hacia el
mango. A la vez, se realiza un movimiento de la
MLF hacia arriba (segunda parte de la manio-
ERRNVPHGLFRVRUJ
87
bra de Chandy) para facilitar la inserción del
TET (figura 23), elevar la MLF desde la pared
faríngea posterior, usando el mango metálico,
lo que previene el choque del TET con los ari-
tenoides y minimiza el ángulo entre la apertura
de la MLF y la glotis. Se recomienda realizar
siempre esta maniobra porque facilita mucho
la inserción del tubo.
Si no hay resistencia, la BEE eleva la epiglotis y
el TET pasa fácilmente por la tráquea. Se infla el
manguito del TET y se confirma la intubación (18).
Posteriormente, se retira la MLF desinflada
manteniendo el TET en su lugar con la ayuda
del prolongador u obturador (figura 24). Se debe
sujetar el TET con los dedos cuando aparezca a
través de la apertura de la MLF en la boca (figura
25). La retirada de la MLF debe ser muy cuida-
dosa manteniendo siempre la curvatura del tubo
de la vía aérea. La conexión de 15 mm del TET
se debe retirar previamente a esta maniobra, co-
nectándola después.
Maniobra de Chandy
En la figura 27, el Dr. Chandy realizando la
segunda parte de su maniobra, tuvo la amabi-
lidad de posar para nosotros en el Congreso de
la SAM (Management Airway Society), en Chi-
cago, en el año 2010.
Se pueden usar varios tubos (18) para intro-
ducirlos por la MLF. De todos ellos, los que
tienen más éxito en la intubación son los de la
MLF, con el inconveniente de que el neumota-
ponamiento es de alta presión y bajo volumen.
Por ello, se aconseja usar el desechable de la
MLF (baja presión y alto volumen) y también
el de PVC (figura 28) pero introduciéndolo en
la MLF con la curvatura al revés (figura 29) ya
que el ángulo de salida es menor y permite un
porcentaje de intubación alto (19).
La intubación puede realizarse con ayuda del
fibrobroncoscopio (FBO), verificando la posi-
ción de la laringe a través de la MLF (figura 30).
A la profundidad de 15 cm. se visualiza la
glotis entre la BEE y, a los 16,5 cm., las cuerdas
vocales.
Estas técnicas con FOB dan una mayor se-
guridad a la intubación. Pueden realizarse de
dos maneras:
88 Capítulo 6

Figura 28. TET de PVC. Figura 29. TET de PVC con curvatura al revés.

Figura 30. Intubación a través de la MLF con ayuda Figura 31. TET choca con epiglotis.
de FBO.

Figura 32. MLF demasiado pequeña. Figura 33. MLF demasiado grande.

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 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos
• Primero el tubo: se avanza el fibro con el
tubo endotraqueal insertado y, cuando se
llega a la BEE, se avanza primero el tubo
para que no se lesione el fibro.
• Primero el fibroscopio: Se introduce prime-
ro el fibroscopio en la laringe para que sirva
de guía al tubo.
Cualquiera de las dos técnicas es válida.
Malposiciones de la MLF
Son la causa de un fallo de intubación a tra-
vés de la Fastrach. Pueden ser:
• Epiglotis doblada hacia abajo o impacta-
ción del TET (figura 31): Si se nota resis-
tencia a unos 2 cm de la línea transversa
del TET, puede indicar que la epiglotis se
ha doblado hacia abajo o la punta del TET
se ha impactado contra la pared vestibular.
El uso del FOB puede ayudar a determinar
la causa de la resistencia y solucionarlo ro-
tando el bisel del TET. Si sigue habiendo
resistencia, debemos retirar el TET y hacer
las maniobras de up-down y reinsertar sin
deshinchar. Se intenta una nueva intuba-
ción y, si fracasa, puede que la MLF sea de
un tamaño inadecuado.
• MLF demasiado pequeña: En este caso, la
resistencia se nota 3 cm por debajo de la
línea transversa y la epiglotis puede estar
lejos de la BEE, necesitando una MLF de
mayor tamaño (figura 32).
• MLF demasiado grande:
En este caso, la
BEE es atrapada debajo de los aritenoides y
la intubación se produce en el esófago (5 %)
(figura 33).
Indicaciones
Las principales indicaciones son:
 La mascarilla laríngea Air-Q (ILA, Cook-
• Situaciones no ventilables-no intubables de
urgencia.
 Cook, fue introducida en USA en 2004, como
• Dificultad prevista de ventilación como en la
obesidad mórbida. Nosotros la consideramos
como primer dispositivo de rescate.

• Intubaciones con inestabilidad cervical.
• Aprendizaje en cirugía programada. Existen
controversias en su uso en cirugía de rutina,
mientras que unos consideran que podría
utilizarse, otros consideran que hay mayor
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89
incidencia de complicaciones menores y
debe reservarse su uso para situaciones de
mala ventilación.
Contraindicaciones
No se debe usar en:

• Patología faríngea o esofágica.

• Pacientes con riesgo de aspiración.
Complicaciones
El orificio distal del tubo es redondo y de
menor diámetro lo que favorece la obstrucción
del mismo con secreciones.
Tamaños
3, 4 y 5 (Tabla 2). No hay tamaño pediátrico.
El tamaño de los tubos que pueden ser introdu-
cidos a través de la MLF son el 6, 6,5, 7, 7,5 y 8.
Tabla 2. Tamaños de MLF
MLF Volumen de inflado
Nº 3 20 ml
Nº 4 30 ml
Nº 5 40 ml
Esterilización
En autoclave. Antes de esterilizarla hay que
desinflarla totalmente. La MLF se puede usar
unas 40 veces y el tubo, unas 10 veces.
6.- Mascarilla laríngea Air-Q
gas L.L.C., St. Louis, MO), diseñada por el Dr.
un dispositivo supraglótico, que permitía la in-
tubación a través de ella (figuras 34, 35).
Descripción
Está fabricada en silicona y sin látex. Pre-
senta varios anillos localizados en el tubo de
vía aérea y en la cazoleta, lo que facilita el se-
90 Capítulo 6

llado de la mascarilla. En la porción distal de

la cazoleta tiene tres anillos, que la asemejan
anatómicamente a la faringe posterior y están
diseñados para dar una mayor estabilidad,
permitir una inserción suave y mejorar la ali-
neación con la vía aérea.
El tubo de la vía aérea es hipercurvado,
aproximándose su forma al conducto hipofa-
ríngeo, diseñado para evitar que se doble. Per-
mite introducir a su través TET desde el nº 5
al 8,5.
Figura 34. ML Air-Q. Presenta un estilete de la propia casa para
extraer la mascarilla y dejar el TET, con unos
anillos horizontales que enganchan con fir-
meza el TET y una escotadura que permite al
paciente respirar espontáneamente sin impe-
dir el paso del aire dentro del TET durante la
extracción de la mascarilla (figura 36).
Con el dispositivo óptico Air-Vu, se confir-
ma su posición correcta.

Inserción (figura 37)


Introducción de la mascarilla:
Figura 35. Detalle de la cazoleta en la ML Air-Q. • Lubricar la superficie externa de la mascarilla.

Figura 36. Estilete para extraer la ML Air-Q.

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 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos 91

Figura 37. Intubación a través de la mascarilla Air Q.

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92 Capítulo 6

• Abrir la boca y elevar la lengua. Así se queda da de la mascarilla se une al tubo con un movi-
la epiglotis fuera de la pared posterior de la miento rotacional en dirección horaria.
faringe y pasa fácilmente la mascarilla. Se debe desinflar el manguito de la M.L
• La elevación de la mandíbula es aconsejable. antes de retirarla a través del TET. Finalmente,
Utilizar un depresor lingual puede conse- se pone el conector al tubo y se reconfirma la
guir lo mismo. adecuada colocación del mismo en el interior
• Situar la cazoleta entre la base de lengua y el de la tráquea.
paladar blando.
• Pasar la M.L dentro de la faringe suavemen- Tipos y tamaños
te, aplicando presión hacia abajo y dentro
usando la curvatura de la Existen dos tipos:
• Hinchar la mascarilla según aconseja el fa- • Las reutilizables (Nº 2,5 para 20-50 Kg, Nº
bricante. La presión del manguito debe ser 3,5 para 50-70 Kg y Nº 4,5 para 70-100 Kg.)
menor de 60 cm H₂O y sería ideal, 20-30 cm. • Las desechables (Nº 1: <7 Kg, Nº 1,5: 7-17
• Mantener el mordedor del tubo de VA entre Kg, Nº 2: 17-30 Kg, Nº 2,5: Nº 3: 30- 50 Kg,
los dientes del paciente y conservar en esta Nº 3,5: 50-70 Kg, Nº 4,5: 70-100 Kg)
posición hasta que se retire la ML. Actualmente la casa comercial PRIM las
está comercializando en España.
Intubación a través de la mascarilla Air-Q:
• Previamente a la intubación, la musculatu- ML Air-Q SP (autopresurizante)
ra laríngea y las cuerdas vocales deben ser
relajadas con relajantes musculares o con Se comercializa desde 2011. Es desechable.
anestesia local. Se puede usar como conducto para la intu-
• Preoxigenar. bación, al igual que el resto de las mascarillas
• Preparar el tamaño del TET, deshinchar el Air-Q (figura 38).
manguito completamente y lubricar el TET.
• Desconectar la mascarilla del ventilador
y retirar el conector de la Air-Q. Coger el
tubo de la VA de la mascarilla entre el dedo
índice y el pulgar distal al conector con una
mano.
• Insertar el tubo a través de la mascarilla y
profundizarlo aproximadamente 8-20 cm
dependiendo del tamaño de la mascarilla.
Hay varias técnicas de introducción del tubo:
Técnica con fibroscopio, se puede pasar un
FBO a través del TET e introducirlo en la trá-
quea por visualización indirecta.
Técnica con estilete tipo Eschmann o Frova a Figura 38. Air Q SP.
través del TET y se introduce dentro de la tráquea.
Técnica a ciegas: se avanza lentamente el
TET a través de la mascarilla en dirección a la
tráquea. Se pueden usar maniobras de tracción
mandibular y/o BURP para mejorar la inser-
ción del TET.

Retirada de la mascarilla:

Una vez confirmada la correcta posición del

TET, el conector se retira y el estilete de retira- Figura 39. Sección de AIR-Q SP y desechable.

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 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos
Figura 40. Sistema Air-Q SP.
Figura 41. Air-Q SP desechable.
La diferencia con la mascarilla Air-Q original
es que no presenta ningún aparato de inflado,
por ello no se puede hinchar, pero la presión en
el manguito es auto-regulable, porque incorpora
una amplia apertura en la unión entre el tubo
de vía aérea y el manguito, permitiendo la co-
municación entre ellos, para autopresurizar el
manguito durante la ventilación con presión po-
sitiva. Es decir, a medida que se eleva la presión
en el tubo de la vía aérea durante la ventilación
con presión positiva o la aplicación de PEEP, el
manguito se presuriza de forma simultánea y en
igual cantidad, lo que mejora su sellado.
Es decir, presenta un sistema de auto-infla-
do. El manguito se infla con la ventilación con
presión positiva y se desinfla durante la espi-
ración hasta el nivel de la PEEP; así se evita el
paso extra de inflado del manguito tras la inser-
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93
Figura 42. Air-Q SP reutilizable.
ción y se elimina el problema de sobreinflado
del manguito y se consigue un sellado eficiente
con baja presión.
Este aumento de la presión del manguito
solo ocurre durante la fase de presurización de
la ventilación (introducción del aire al pacien-
te), consiguiendo un sellado más seguro, efi-
ciente y de baja presión.
La presión en el manguito varía con la pre-
sión pico de la vía aérea (15-30 cm. H₂O). La
bajada cíclica de la presión en el manguito (pre-
surización pulsátil del manguito), reduce com-
plicaciones como traumatismos en los nervios
y mucosas (por la presión elevada constante,
como ocurre con otras mascarillas).
Se precisa una pequeña apertura bucal para
su introducción desde 25mm para el nº 4,5
hasta 8 mm para el nº 0,5.
94 Capítulo 6

La mascarilla Air-Q en general —y este mode-

lo en particular—, se ablanda progresivamente, ya
que al asentarse en la hipofaringe del paciente se
equilibra con la temperatura del mismo.

Tamaños (Tabla 3)

Este modelo existe en dos versiones:


• Desechable en 6 tamaños (1,0, 1,5, 2,0, 2,5,
3,5 y 4,5).

Figura 43. M.L. Ambu Aura-i, i-Gel, MLF. • Reutilizable en 7 tamaños (0,5, 1,0, 1,5, 2,0,
3,5, 4,5).

Tabla 3. Tamaños de Air-Q SP.

Tamaño Peso Conector
0,5 <4 Kg Rosa
1 4-7 Kg Azul claro
1,5 7-17 Kg Verde
2 17-30 Kg Naranja
2,5 30-50 Kg Amarillo
3,5 50-70 Kg Rojo
4,5 70-100 Kg Morado

Además, presenta un estilete de la propia

casa para extraer la mascarilla y dejar el TET,
con unos anillos horizontales que enganchan
con firmeza el TET y una escotadura que per-
mite al paciente respirar espontáneamente y no
impide el paso del aire dentro del tubo endotra-
queal durante la extracción de la mascarilla. La
inserción es similar a la descrita para la Air-Q.

7.- Mascarilla laríngea Ambu Aura-i

La Mascarilla laríngea Ambu Aura-i está

preformada para seguir la anatomía de la vía
aérea. Permite la intubación a su través (tam-
bién es posible con la i-gel, ML Fastrach, ML
Air-Q) (figura 43), siendo usada como una
guía para introducir el TET asistida por un ví-
deoscopio flexible (Ambu a-Scope).

Descripción

Presenta una curvatura anatómica (figura

Figura 44. ML Ambu Aura-i y aScope. 44) para una inserción poco traumática, con

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 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos 95

una reforzada para evitar que se doble al intro- (Tabla 4). Marcas de navegación para uso de
ducirla y, a la vez, tapona el esfínter esofágico FBO o VD.
superior. Tiene unas marcas de profundidad • Permite la intubación a su través asistido
para ayudar a su posicionamiento correcto y por un vídeoscopio como el Ambu a-Scope
para guiar la introducción del a-Scope. u otro fibrobroncoscopio (FBO).
El tubo de vía aérea tiene una alta resisten- • Se puede usar para Resonancia Magnética.
cia, para evitar desplazamientos. Presenta el • Sin FTalato y fabricado con PVC, libre de látex.
TET recomendado para ser introducido a su • Es una mascarilla desechable.
través.
Tiene un balón piloto, donde se indica el ta-
maño de la mascarilla y proporciona una indi-
cación táctil del grado de inflado.
Son mascarillas desechables de PVC y libres
de látex.

Tamaños

Existen 8 tamaños: 1 (<5 Kg), 1,5 (5-10 Kg),

2 (10-20 Kg), 2,5 (20-30 Kg), 3 (30-50 Kg), 4
(50- 70 Kg), 5 (70-100 Kg), 6 (>100 Kg).

ML Ambu AuraGain
La ML AuraGain es una nueva mascarilla
que presenta un acceso gástrico, permite intu-
bar a su través y se acompaña de una curvatura
anatómica lo que facilita su inserción.

Descripción

Presenta las siguientes características (figu-

ra 45):
• Manguito que garantiza unas altas presiones
de sellado (hasta 40 cm. H₂O) Figura 45. AuraGain.
• Canal gástrico integrado en la mascarilla.
• Bloque mordedor, que evita oclusiones por Inserción
mordidas del paciente y que tiene marcas
de profundidad para ayudar a un posiciona- Preparación:

miento correcto. • Antes de la inserción, se recomienda desin-
• Balón piloto: muestra la talla y proporcio- flar completamente el manguito, de modo
na una indicación táctil del grado de inflado que esté plano y sin arrugas.


Tabla 4. Tamaños de ML Ambu AuraGain.

Nº Peso Volumen de inflado máx. TET máx. Sonda gástrica máx.

3 30-50 kg 20 ml. 6,5 14 Fr
4 50-70 kg 30 ml. 7,5 14 Fr
5 70-100 kg 40 ml. 8 14 Fr

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96 Capítulo 6
• Los estudios muestran que la inserción con
el manguito desinflado o parcialmente infla-
do es igualmente eficaz en manos expertas.
• Debe aplicarse un lubricante acuoso estéril a
la superficie posterior del manguito para fa-
cilitar la inserción (no se recomienda anes-
tesia local).
• La cabeza del paciente debe estar en posi-
ción extendida con flexión del cuello en la
posición de olfateo.
Técnica de inserción y colocación:
El tubo de la vía respiratoria se sostiene
como una flauta, con tres dedos colocados
sobre la parte plana del protector del conec-
tor y el pulgar en la línea vertical sobre el pro-
tector del conector, que tiene una orientación
anterior hacia la nariz del paciente. Se debe
colocar la otra mano bajo la cabeza del pa-
ciente.
A continuación, insertar la punta del man-
guito presionando hacia arriba contra la bó-
veda del paladar y aplanar el manguito contra
el paladar. Mirar cuidadosamente dentro de la
boca para verificar que la punta del manguito
está correctamente aplanada contra el paladar
antes de continuar. Una vez hecho esto, empu-
jar suavemente la mandíbula hacia atrás con el
dedo corazón para abrir más la boca.
Cuando la punta del manguito esté correc-
tamente colocada en la abertura de la boca,
continuar el movimiento haciendo girar la
mascarilla hacia adentro con un movimiento
circular, presionando los contornos de la bó-
veda y el velo del paladar.
Después, hacer avanzar la mascarilla den-
tro de la hipofaringe hasta que se note una re-
sistencia clara. El movimiento de colocación
debe ser suave.

8.- C-Trach
Se comercializó en España en el año 2005. Se
trata de una variación sobre la mascarilla larín-
gea Fastrach (20) con una cámara incorporada
que permite —una vez que se ha introducido
en la hipofaringe— colocar un monitor en la
parte externa de la mascarilla y así poder reali-
zar la introducción del tubo endotraqueal bajo
visión directa.
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Actualmente se ha mejorado la calidad de la
imagen, que al principio no estaba muy conse-
guida. Esta mascarilla tiene la gran ventaja de
poder realizar todas las maniobras de acomoda-
ción de la MLF bajo visión directa (figuras 46 y
47) y, con ello, conseguir una mayor seguridad
en la intubación. Así se ha conseguido aumentar
el porcentaje de éxito de intubación al primer in-
tento en comparación con la ILMA (25).
En diciembre de 2009, LMA North Ameri-
ca anunció que dejaba de fabricar la C-Trach,
pero —puesto que sigue presente en algunos
centros— no la hemos retirado del libro.
Descripción
• Presenta dos canales integrados de fibra óp-
tica:
°° Una guía de luz para iluminar la laringe.
°° Una guía de imagen de 10.000 px para
una visión clara de la laringe.

• Dos fibras ópticas (24) emergen de la parte
distal del tubo de vía aérea, bajo la barra de
elevación epiglótica modificada, con una
apertura que permite una transmisión inin-
terrumpida de la imagen, protege el tubo de
aire de cualquier obstrucción y eleva la epi-
glotis para permitir el paso del TET.
• Tubo de la vía aérea, por donde se introdu-
ce el TET con punta atraumática, diseñado
para penetrar en la tráquea.
• Cazoleta con manguito hinchable anterior y
barra elevadora modificada.
• Mango metálico para permitir una fácil in-
serción.
• Una pantalla en color para una imagen de
alta resolución, que se coloca en la mascarilla
una vez que esta se ha introducido en el pa-
ciente. El monitor tiene un puerto USB que
conecta con el ordenador y permite la graba-
ción y ajustes del color, contraste y enfoque.
• Batería recargable.
9.- Baska Mask
La mascarilla laríngea Baska Mask es un
dispositivo extraglótico para el manejo de la
vía aérea, estéril, de un solo uso y fabricado en
silicona por Logikal Health Products Pty. Ltd
y distribuido en España y Portugal por MBA
 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos 97

Incorporado S.L (figuras 48 y 49) (26,27,28). Se Tabla 5. Tamaños disponibles de Baska Mask.
trata de un DSG de tercera generación que
proporciona acceso independiente al tracto Tamaño Color del conector
respiratorio y digestivo (canal de succión di- 1 Púrpura
recto o posibilidad de paso de SNG). Al ser
de silicona, se adapta completamente a la ana- 1,5 Naranja
tomía del paciente y tiene una lengüeta para
2 Azul oscuro
facilitar la inserción del dispositivo.
Presenta un manguito no hinchable, que se 2,5 Blanco
diferencia de los previos en que se continua con
3 Verde
el canal central de ventilación, y está diseñado
de manera que el manguito se “autohincha” a 4 Amarillo
medida que aumenta la presión con la ventila-
ción mecánica. Este método de autohinchado 5 Rojo
por ventilación permite altas presiones de se- 6 Azul
llado. Su porción dorsal está diseñada de mane-

Figuras 46. C-Trach.

Figura 47. Inserción de C-Trach.

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98 Capítulo 6
Figura 48. Diseño de la Baska Mask.
Figura 49. Baska Mask.
ra que dirige las secreciones orofaríngeas a los
canales laterales, que se pueden conectar a un
sistema de aspiración.
Características
• Totalmente atraumático y anatómico: al ser
un dispositivo hecho de silicona, se adapta
a cualquier tipo de anatomía y proporciona
una mejor textura a la mucosa. El disposi-
tivo no lleva ningún componente metálico
(100 % silicona).
 tubo de la vía aérea.
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• Fácil de insertar: la lengüeta ayuda a sortear
el arco palatofaríngeo, dando la angulación
necesaria a cada paciente sin necesidad de
hiperextender el cuello.
• Evita la insuflación gástrica: el doble canal
de drenaje evita la insuflación gástrica y
permite establecer una corriente de aire que
previene la aspiración
• Dos opciones de drenaje gástrico: dispone
de 2 canales gástricos y 1 accesorio para suc-
ción. Se puede utilizar únicamente el canal
de succión (con la toma de aire abierta) o
pasar una SNG (hasta 18 °French).

• Adaptación fisiológica del inflado del man-
guito: el diafragma suave del manguito se
infla de manera fisiológica durante la fase
inspiratoria de la ventilación y se retrae a los
niveles atmosféricos durante la espiración
pasiva. Se evitan así posibles daños a conse-
cuencia de un sobreinflado del manguito y
permite altas presiones de sellado.
• Apertura avanzada de la vía aérea que pro-
porciona una permeabilidad superior de
sellado y una mayor protección contra el
desbordamiento gástrico.

• Bloque antimordedura a lo largo de todo el
 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos
Instrucciones de uso
1. Tapar la apertura del conector de la vía aérea
con un dedo, sosteniendo la cabeza de la
mascarilla con la otra mano y colocando un
dedo sobre la apertura de la vía aérea para su
sellado. Presionar durante 5 segundos para
confirmar que no haya fuga en el dispositi-
vo. No utilizar si se detecta fuga.
2. Lubricar abundantemente toda la mascarilla
con lubricante soluble en agua.
3. Con la cabeza y cuello en posición neutral
y la boca abierta, sujetar la parte proximal
más firme de la mascarilla entre el pulgar
y dos dedos, y empujar la mascarilla más
allá de los dientes frontales hacia el paladar
duro, evitando la lengua.
4. Si es necesario, tirar de la lengüeta suave-
mente para ayudar a sortear la curva palato-
faríngea. Soltar la pestaña tan pronto como
la punta de la máscara haya pasado la curva-
tura palato- faríngea.
5. Asegurarse de que la mascarilla haya avan-
zado lo suficiente hasta notar la resistencia.
En esta posición, la punta de la mascarilla se
acopla en la parte superior del extremo del
esófago. Comprobar que la vía aérea este des-
pejada, ya sea por observación si el paciente
está respirando espontáneamente, o median-
te una suave ventilación si el paciente está en
apnea. Retirar la mascarilla muy lentamente,
3-5 mm., hasta obtener una vía aérea despe-
jada. En este punto, fijar la mascarilla.
6. Si se prevé una regurgitación o existe un alto
riesgo, la succión debe de estar conectada
al puerto de succión del dispositivo antes
de la inserción y dejarlo funcionando de
forma continua hasta que la mascarilla este
correctamente colocada. La succión debe de
estar funcionando de forma continua, igual-
mente, durante la retirada del dispositivo
al final del procedimiento. Durante el pro-
cedimiento, la succión puede aplicarse de
forma intermitente —según sea necesario—
para eliminar cualquier líquido o secreción.
El mantenimiento de aspiración continua
durante todo el procedimiento no es reco-
mendable, ya que podría dar lugar a dolor
de garganta postoperatorio por la acción de
secado del flujo de aire.
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99
7. La toma de aire debe permanecer abierta en
todo momento.
Combitubo

Es un dispositivo de VDA que solo se
usa para ventilar en situaciones de urgencia.
Fue diseñado por el Dr. Frass, en Austria, en
1980. Es útil en cualquier circunstancia con
escaso espacio e iluminación (accidente de
tráfico, decúbito prono). La inserción es fácil
para cualquier persona mínimamente entre-
nada y se puede introducir a ciegas aunque
es más fácil hacerlo con el laringoscopio (29)
(figura 50).
Figura 50. Introducción del combitubo con ayuda
del laringoscopio.
Descripción
Es un tubo de látex de doble luz que combi-
na las funciones de obturador esofágico de la
vía aérea con un TET convencional (figura 51).
La luz esofágica está abierta en la parte superior
(Nº1, más larga y de color azul) y su parte distal
está cerrada presentando perforaciones a nivel
de la faringe. La luz traqueal está abierta tanto
en su parte proximal (Nº 2, tubo más claro,
corto) como en la distal.
Hay dos balones que se inflan desde el exte-
rior: un balón orofaríngeo de 85 a 100 ml que
está situado de manera proximal a las perfora-
ciones faríngeas y sirve para sellar la cavidad
oral y nasal y otro, traqueo-esofágico, que ne-
cesita un volumen de 12 a 15 ml para sellar la
tráquea o el esófago.
100 Capítulo 6
Cuando se introduce el combitubo, se pue-
de colocar en el esófago (figura 52) o en la trá-
quea (figura 53).
Si el tubo pasa al esófago, lo que ocurre en
más del 95 % de los casos, el paciente pude
Figura 51. Disposición del combitubo.
Figura 53. Combitubo en tráquea.
Figura 55. Inserción del combitubo (I).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ser ventilado por las perforaciones que hay
en la luz esofágica y el estómago aspirado por
la luz traqueal. Si el tubo pasa a la tráquea, el
paciente se podrá ventilar a través de la luz
traqueal.
Figura 52. Combitubo en esófago.
Figura 54. Maniobra de Lipp.
Figura 55. Inserción del combitubo (II).
 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos
Inserción
Situar al paciente con la cabeza en posición
neutra, no en posición de olfateo, colocándo-
se por detrás o al lado derecho del paciente.
Se inserta el combitubo suavemente con un
movimiento curvo hacia abajo (figura 55), a
lo largo de la superficie de la lengua, cogiendo
la lengua y la mandíbula entre el pulgar y el
índice para elevarla. Se introduce hasta que las
líneas anulares dibujadas en el tubo se sitúen
a nivel de los dientes (figura 56). Se aconseja
la maniobra de Lipp (figura 54), en la que se
mantiene el extremo distal del combitubo do-
blado durante algunos segundos para facilitar
la inserción.
Al insertar el combitubo, es muy probable que
quede situado en el esófago (95 % de los casos).
Primero se infla el balón orofaríngeo con 85
ml.de aire para el combitubo 37 °F o con 100
ml. para el combitubo 41 °F usando la válvula
de color azul (Nº 1) y, a continuación, se infla el
Figura 57. Hinchado del manguito azul y blanco.
Figura 58. Hinchado del manguito azul y blanco.
ERRNVPHGLFRVRUJ
101
balón distal con 15 ml de aire (figuras 57, 58).
A veces, se produce un ligero desplazamiento
hacia fuera del combitubo durante el inflado.
Por lo tanto, la ventilación de prueba se
inicia a través de la luz esofágica (figura 59).
El aire no puede escapar por el extremo dis-
tal porque está cerrado y entra en la faringe a
través de las perforaciones faríngeas. Debido
a que la nariz, la boca y el esófago están sella-
dos por los balones faríngeo y distal, el aire es
forzado a entrar en la tráquea. Si la ausculta-
ción pulmonar es positiva y no hay insuflación
gástrica, se puede continuar la ventilación por
esta luz. La luz traqueal, en esta posición, sirve
para descomprimir el estómago y el esófago
(figura 60).
En raras ocasiones, el combitubo se introdu-
ce en la tráquea (figura 61). En este caso, no se
podrá ventilar por la luz esofágica azul y se in-
tentará por el tubo número 2 (corto y blanco),
que conduce a la luz traqueal y el aire entrará
directamente a la tráquea.
Figura 59. Ventilación por luz nº 1.
102 Capítulo 6
Figura 60. Paso de la sonda por luz nº 2.
Figura 61. Ventilación por luz nº 2.
Malposiciones
En ocasiones, la ventilación no es adecua-
da ni por la luz esofágica ni por la traqueal.
La razón puede ser que el balón faríngeo esté
insertado muy profundo, ocluyendo la glo-
tis (figura 62). El combitubo debe —enton-
ces— ser retirado 2-3 cm para luego volver a
intentar la ventilación por el tubo esofágico
(figura 63).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 62. Malposición.
Figura 63. Recolocación.
Indicaciones
1. Vía aérea difícil y pacientes no ventila-
bles–no intubables (32,33) Es uno de los tres
dispositivos aconsejados en el algoritmo de
la Sociedad Americana de Anestesiología
(ASA) para estas situaciones.
2. Movimiento limitado de la columna cervi-
cal(30), fracturas y luxaciones.
3. Anomalías faciales.
4. Cuando no se desee una intubación conven-
cional (actores, cantantes).
5. Extubación accidental con mal acceso facial
(decúbito prono, sentado).
6. Sangrado masivo y regurgitación.
7. En cirugía programada es controvertido
(33)
porque no debe permanecer colocado más
de 8 horas. En general, no se recomienda.
8. En RCP, incluso para personal no médico.
 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos
Complicaciones
• Riesgo de aspiración mínimo.

• Traumatismo orofaríngeo.

• Laceración mucosa esofágica y rotura trans-
parietal esofágica.
Tamaños
Existen dos tamaños: 37 °F y 41 °F, utilizán-
dose en función de la estatura del paciente:
• 37 °F (entre 120-150 cm.).
• 37 °F ó 41 °F (adulto pequeño entre 150-160
cm.).
• 41 °F (adulto>170 cm.).
Se ha fabricado una
versión pediátrica (26 °F), pero no ha sido
comercializada todavía.
Esterilización: de un solo uso.
Easy-Tube
Es un dispositivo supraglótico nuevo (figu-
ra 64), parecido al combitubo, de polivinilo,
sin látex y de doble luz. Permite la ventilación
tanto en posición esofágica como traqueal. La
apertura faríngea está diseñada para permitir
un paso fácil de un fibroscopio o sonda de as-
piración. Se diferencia del combitubo en que la
luz distal está diseñada como un tubo endotra-
queal, incluyendo el agujero de Murphy.
Figura 64. Easy-Tube.
Presenta dos tamaños: 41, para pacientes de
más de 130 cm. de altura y 28, para pacientes de
90-130 cm. de altura. Se puede insertar a cie-
ERRNVPHGLFRVRUJ
103
gas, pero es mejor hacerlo con el laringoscopio.
Por lo demás, es muy parecido al Combitubo.
Tubo laríngeo
Es un dispositivo supraglótico de una sola
luz y con dos balones: faríngeo y esofágico. El
prototipo de 1999 presentaba dos canales de in-
flado y se ha ido modificando (34) hasta el actual
Tubo Laríngeo Sonda (TLS 2001), que tiene
un único canal de inflado común para los dos
balones y con una luz interna no ventilatoria
por la que se permite el drenaje del estómago.
Se volvió a cambiar posteriormente creándose
el Tubo Laríngeo Sonda II (figura 65) con una
modificación de los balones.También existe el
TL Clásico y TLS desechable.
Figura 65. Tubo Laríngeo.
Descripción
Presenta una corta longitud con forma de S.
Tiene las siguientes partes:
• Balones: faríngeo y esofágico o traqueal.
• Luz ventilatoria: anterior. Situada entre
los dos balones y con dos aperturas prin-
cipales. También hay otros dos orificios
pequeños circulares cerca de la apertura
respiratoria principal distal.

• Marcas: tres marcas o líneas negras cerca
del extremo proximal. La central es más
gruesa y es el punto donde se deben situar
los dientes.
• Conector de 15 mm en la parte más proximal.

104 Capítulo 6

• Orificio distal de drenaje del tubo digestivo.
 Finalmente, se comprueba la ventilación y,

• Franja verde radioopaca, en la cara lateral si no es posible ventilar al paciente, se modifica
izquierda.
 la posición.
• Manómetro de control, para medir la pre-
sión de inflado de los manguitos. Malposiciones

Inserción La necesidad de recolocación del dispositivo

El paciente puede colocarse en posición
neutra o posición de olfateo(35). Se extrae el aire
de los manguitos y se lubrica el extremo distal.
Se coge el TL como una pluma por las marcas
centrales, se introduce por línea media (figura
66) con la punta siguiendo la base de la lengua
y se deja en la orofaringe hasta que las marcas
negras queden a nivel de los dientes.
para mantener la ventilación es elevada.
Indicaciones
• Anestesia electiva de corta duración(36).
• En urgencias en caso de VAD.

• En situaciones en las que no se permite mo-
vilizar el cuello.
Complicaciones

Dolor de garganta, distensión gástrica, trau-

ma de la vía aérea, posibilidad de aspiración y
obstrucción de la arteria lingual en un 3 % de
los casos, por lo que es muy importante vigilar
el color y tamaño de la lengua.

Esterilización

En autoclave, reutilizable hasta 50 veces.

Tamaños

Figura 66. Inserción de TL. Inicialmente, se recomendaba el tamaño

Se inflan ambos balones a la vez con el ma-
nómetro hasta 60-70 mm Hg. Si no hay ma-
nómetro, se inflará con una jeringa según el
tamaño (tabla 6).
según el peso, pero en los últimos estudios se
hace según la talla (tabla 7).
Tabla 7. Tamaño, color del conector y peso del pa-
ciente.

Tabla 6. Tamaños de tubos laríngeos. Tamaño Conector Peso/paciente

Tamaño Volumen de aire 0 transparente Hasta 5 Kg

0 15 ml. 1 blanco 5-12 Kg

1 40 ml.
2 verde 12-25 Kg
2 80 ml.
3 amarillo < 155 cm
3 120 ml.
4 rojo 155-80 cm
4 130 ml.
5 150 m 5 violeta > 180 cm

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos
Paxpress
Es un tubo angulado (85º-90º) de luz única,
con marcas que indican la distancia en cm.
hasta el orificio ventilatorio (figura 67).
Figura 67. Paxpress.
Descripción
• Conector de 15 mm en el extremo proximal.
• Extremo distal, en forma de cuña con “bran-
quias” flexibles selladoras.
• Orificio de ventilación rectangular y balón
faríngeo.
Inserción
El paciente se coloca en posición de olfa-
teo (37) y se lubrica el extremo distal del tubo.
Se abre la boca introduciendo el pulgar en la
misma y se traiciona de la mandíbula y la len-
gua. Se inserta el dispositivo en la línea media
con ligera presión sobre el paladar hasta alcan-
zar el tope hipofaríngeo y luego se retira 0,5-2
cm. Se infla el balón faríngeo con 30-35 ml de
aire. Si al ventilar hay fugas, se puede hinchar
hasta un máximo de 60 ml.
Indicaciones
Anestesia general como alternativa a otros
dispositivos supraglóticos (38).
Complicaciones
• Dolor de garganta, tos, estridor, laringoes-
pasmo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
105
• Escoriación e infección de mucosa faríngea.
• Posibilidad de aspiración y distensión gás-
trica por posición inadecuada.
Esterilización
En autoclave. Reutilizable.
SLIPA (Streamlined Liner of the Pharynx
Airway)
Es un dispositivo supraglótico (2004) de
un solo uso (figura 68). Su forma se parece a
una “faringe presurizada” con apariencia de
bota (39). Es hueco y en su interior se puede
introducir 30-70 ml. Existen 6 tamaños en el
mercado. Se precisan más estudios para vali-
dar su eficacia.
Figura 68. SLIPA.
Cobra PLA (Cobra Perylaringeal Airway)
Es un dispositivo supraglótico de un solo
uso, de polivinilo y sin látex. Diseñado para ser
colocado en la hipofaringe, sobre la entrada de
la glotis. Tiene un tubo de vía aérea ancho para
mayor paso de flujo aéreo (figura 69).
En la parte proximal, tiene un conector de
15 mm y, en la distal, un agujero rodeado por
un diseño en forma de cabeza de cobra y, por
encima, un balón en forma de anillo que, al
hincharse, desplaza la lengua anteriormente(40).
Existen pocas publicaciones y está cuestionado
el riesgo de aspiración. Se realizó una modifica-
ción al Nuevo-CobraPLA
106 Capítulo 6
Figura 69. Cobra.
AMD (Airway Manegement Device)
Dispositivo supraglótico (2001) con un
balón distal y otro proximal para aislar la larin-
ge (figura 70). Hay tres tamaños de adultos. Es
reutilizable. Existen pocas publicaciones y tiene
un alto porcentaje de problemas de aspiración.
Se han publicado factores de riesgo inde-
pendiente para dificultad de ventilación con
un dispositivo supraglótico(41), siendo estos:
varón,>45 años, distancia tiromentoniana corta
y movimiento de cuello limitado.
Figura 70. AMD.
Elhisa
Es un nuevo proyecto (42) (figura 71). Se trata
de un dispositivo en el que se combina la posi-
bilidad de ventilar por un orificio, introducir el
tubo endotraqueal a ciegas o con el fibrobron-
coscopio por otro y, además, aún existiría un
tercero para realizar la aspiración del estómago.
Como comentamos al principio del capítu-
lo, los dispositivos supraglóticos se han vuelto
ERRNVPHGLFRVRUJ
cada vez más numerosos y variados a lo largo de
los últimos diez años, pero, para confirmar su
eficacia, se precisan más estudios. Actualmen-
te, los más aceptados son la mascarilla laríngea,
con sus diferentes variantes, el combitubo y el
tubo laríngeo.
Figura 71. Elisha.
Nuestra experiencia
De todos los dispositivos supraglóticos, re-
comendamos la utilización de:
• Mascarilla desechable, M. Supreme, porque
es muy útil por su facilidad de introducción
y porque se mantiene en posición correcta,
incluso en cirugías de 3-4 horas.
• Con la Mascarilla Fastrach, tenemos mucha
experiencia y la valoramos como dispositivo
alternativo en las obesidades mórbidas, sín-
drome de apnea del sueño y en todos los pa-
cientes en los que se sospeche una probable
dificultad de ventilación.
• En situaciones “no ventilables- no intuba-
bles”, recomendamos el uso —como pri-
mera opción— de la M.L. Fastrach y como
dispositivo alternativo, el combitubo.
Conclusiones
• Los dispositivos supraglóticos, son aquellos
dispositivos que se colocan por encima de la
glotis, pero, en ocasiones, algunos de ellos
también se sitúan por debajo de la glotis, por
lo que actualmente algunos grupos los de-
nominan dispositivos extra- glóticos.
 Dispositivos de la Vía Aérea Difícil: dispositivos supraglóticos
• La FDA (Food and Drugs Administration)
clasificó desde 1996 los dispositivos supra-
glóticos en dispositivos de Clase I, lo que
significa que los fabricantes ya no tienen que
remitir pruebas de eficacia y seguridad a la
FDA cuando registran nuevos dispositivos.
• En los últimos años, están apareciendo nue-
vos dispositivos de vía aérea desechables,
pero actualmente queda por demostrar que
tengan la misma validez y eficacia que los
reutilizables.
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 Regresar al ÍNDICE

Capítulo 7

Dispositivos ópticos
E. Martínez Hurtado, M.L. Mariscal Flores,
M. Sánchez Merchante, P. Muñoz Saldaña.

Contenidos anestésica y se considera que un tercio de las

muertes relacionadas con la anestesia son con-
secuencia de la incapacidad para mantener
• Introducción. una vía aérea despejada para garantizar una
• Breve reseña histórica. oxigenación correcta(1) y que, casi las dos terce-
• Concepto. ras partes de los problemas relacionados con el
• Características. manejo de la vía aérea, se van a producir duran-
• Indicaciones. te la inducción anestésica(2).
• Recomendaciones de uso. En el manejo de la VA, la práctica habitual
• Limitaciones. sigue siendo la IOT con laringoscopio direc-
• Complicaciones. to convencional, con el laringoscopio directo
• Clasificación. (LD) Macintosh como gold estándar. Por otra
• ¿Cuáles son los costes asociados a no ser parte, en los casos de Vía Aérea Difícil (VAD),
capaz de manejar una vía aérea con éxito? la técnica de elección para la intubación sigue
• ¿Cuál es el futuro? siendo el uso del fibrobroncoscopio (FOB),
• Conclusiones. aunque cada vez hay más estudios en los que se
plantea como alternativa la videolaringoscopia,
con el paciente inducido/dormido o despierto
Introducción (dado que el FOB es un equipo caro, frágil, pre-
cisa de un mantenimiento regular, es de difícil
Garantizar una vía aérea (VA) segura y una disponibilidad en situaciones de emergencia o
ventilación adecuada son las prioridades del en urgencias prehospitalarias, y precisa de en-
anestesiólogo en todos los pacientes que se so- trenamiento previo(3-10).
meten a una anestesia general. Las dificultades El fracaso de la intubación endotraqueal
de la intubación orotraqueal (IOT) represen- mediante laringoscopia directa clásica con la-
tan la principal causa de morbimortalidad ringoscopio Macintosh u otra técnica puede

ERRNVPHGLFRVRUJ
110 Capítulo 7
tener lugar de forma inesperada. Encontrarnos
una intubación traqueal difícil con el pacien-
te inconsciente tras la inducción de la aneste-
sia general siempre es motivo de preocupación,
ya que la realización de múltiples intentos de
intubación traqueal —como han demostrado
numerosos estudios— aumenta de forma sig-
nificativa la morbimortalidad.
Por ello, cuando el manejo de la vía aérea
se sospeche difícil solo debe plantearse la
intubación traqueal con el paciente dormido
tras la inducción cuando se espere lograr la
intubación con el dispositivo elegido con un
máximo de 3 intentos(11).
Breve reseña histórica
Fue el tenor, compositor y profesor de can-
to Manuel García (1805–1906) el primero que
en 1854 describió una “autolaringoscopia” em-
pleando un espejo dental en combinación con
un segundo espejo que dirigía la luz solar ha-
cia la boca, lo que le permitía ver su laringe y su
tráquea. Y fue él quien describió, en primer lugar,
los detalles del funcionamiento de las cuerdas
vocales, así como los procedimientos patológicos
que afectan a la laringe en su publicación Traité
complet du chant(12) (figuras 1 y 2).
Figura 1. Manuel García, “autolaringoscopia”.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 2. laringoscopia indirecta.
En la década de los cuarenta, surgieron los
dos laringoscopios directos que aún hoy se-
guimos empleando. En 1941, Robert Millar
describió su pala recta y, en 1943, Sir Robert
Macintosh describió su pala curva con la que
se minimizaba el contacto con la epiglotis(13,14).
En los años 70, se introdujo el fibrobron-
coscopio flexible, que permitió ver las cuerdas
vocales de forma indirecta. Desde entonces
hasta hoy, se han hecho muchos intentos para
mejorar estas técnicas y equipos según ha ido
avanzando la tecnología, y se han desarrolla-
do muchos tipos de laringoscopios rígidos,
semirrígidos, ópticos, de fibra óptica, vídeoa-
sistidos, así como estiletes rígidos y flexibles.
En 1998, el Dr. Jon Jack Berall, internista
que trabajaba en urgencias, desarrolló el pri-
mer videolaringoscopio (US patent 5.827.178)
(figura 3), añadiendo a un mango de laringos-
copio, donde se alojaba la batería, una pan-
talla que permitía ver lo que una cámara iba
transmitiendo desde la punta de una pala tipo
Macintosh (www.intubationvl.com/).
Figura 3. Videolaringoscopio patentado por el Dr.
Jon Jack Berall.

Concepto
Los videolaringoscopios permiten una visión
de la entrada de la glotis independiente de la
línea de visión, especialmente los que poseen
palas anguladas(15,16) (figura 4). El hecho de que
el sensor de imagen esté situado en la parte
distal de la pala hace que tengamos una visión
panorámica de la glotis, sin necesidad de “ali-
near los ejes”, evitando así la hiperextensión de
la cabeza(17) y, en la práctica, tener una larin-
goscopia Cormack-Lehane (CL) grado 1 ó 2
(CL1/4 ó 2/4) en el 99 % de los casos.
Sin embargo, lograr una laringoscopia CL
grado 1 (CL 1/4) en la laringoscopia con un VL
no garantiza el éxito de la IOT (algo relativa-
mente frecuente en los VL que tienen hoja cur-
va, sobre todo durante la etapa de aprendizaje).
A este respecto, los VL con canal aportan la
ventaja de orientar el tubo endotraqueal hacia
la tráquea, permitiendo la intubación dirigida
con escasa manipulación de la vía aérea.
Los VL no solo representan una mejora
“cuantitativa” de la laringoscopia, sino también
de la calidad de la imagen. Con ellos, reconoce-
mos con facilidad las estructuras de la laringe al
conseguir una imagen con un campo entre 45°
y 60°(18), a diferencia de la visión distante y tu-
bular de la laringoscopia clásica (de unos 15º).
Esta imagen permite, además, tener certeza
tanto del éxito de la intubación como de la pro-
fundidad de inserción del tubo endotraqueal,
pudiendo reconocer y corregir la intubación
esofágica, grave causa de morbimortalidad.
Figura 4. Visión Directa e Indirecta con los Videolaringoscopios (tomado de Trends in Anaesthesia and Cri-
tical Care 2014 4, 3-9).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 111
Otra ventaja añadida es que proporcionan
una luz LED, de mayor intensidad lumínica
que la convencional y con una irradiación es-
pectral más cercana al ojo humano.
Por todo esto, estos dispositivos ópti-
cos (DO) fueron incorporados a las guías de
manejo de la vía aérea por la ASA en el año
2013 como opciones válidas tanto en la vía
aérea difícil como en la habitual, incluyendo,
sin excluir ni limitar, laringoscopios clásicos
con distintos tamaños y tipos de palas, vi-
deolaringoscopios, mascarillas o dispositivos
supraglóticos (como mascarilla laríngea o
Fastrach®, tubo laríngeo, etc.), fibrobroncos-
copio, fiador o introductor (Frova, Eischman,
etc.), intubación nasal, etc.
Características
Los dispositivos ópticos presentan una serie
de características comunes(19,20):
• Técnicamente: presentan una imagen am-
plia, de alta resolución que mejora el grado
de laringoscopia.
• Procedimiento: similar al laringoscopio
Macintosh o Miller. En algunas ocasiones,
se introduce por línea media.
• Docencia: permite enseñar y mostrar
múltiples visiones. El ayudante visualiza el
resultado de la manipulación laríngea. El
procedimiento puede ser guardado y recor-
dado. Facilita el aprendizaje de técnicas al-
ternativas al FBO.
112 Capítulo 7
• Investigación: las imágenes pueden ser al-
macenadas.
• Comodidad para el usuario: postura más
cómoda, menos contacto con secreciones,
sangre…
Un dispositivo de intubación ideal tendría
que tener las siguientes características::
• Económico y de un solo uso.
• Breve curva de aprendizaje.
• Buena visibilidad glótica.
• Rápida intubación orotraqueal.
• Apto para todos los tipos de tubos endotra-
queales
• Que permita la administración de oxígeno/
ventilar.
• Que permita la aspiración.
• Que no produzca cambios hemodinámicos.
• Que se pueda utilizar con poca apertura bucal.
• Que no precise hiperextensión cervical (fi-
gura 5).
• Que se pueda utilizar con el paciente en
cualquier posición.
• Posibilidad de conexión a monitor para do-
cencia.
• Que pueda ser utilizado en pacientes des-
piertos.
Figura 5. Movimientos de la columna cervical durante la intubación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indicaciones
Cuando realizamos una laringoscopia, el
primer paso es determinar si se visualizan las
estructuras glóticas. Si esto no es posible, preci-
samos medidas adicionales para conseguir una
mejora en la visión.
Si bien existen una gran variedad de hojas de
laringoscopio, todas ellas presentan restricciones
en el diseño (anchura, grosor, perfil). La existen-
cia de esta diversidad indica que no existe todavía
el diseño óptimo que consigue una exposición
completa de la glotis en todos los casos.
Las indicaciones (21) comunes a todos los DO
serían:
• Manejo de Vía Aérea Difícil.
• Intubación despierto.
• Ayuda a fibroscopia.
• Inestabilidad cervical.
• Obesidad.
• Docencia.
• Intubación en inducción de secuencia
rápida.
• Intubación con gran cantidad de secrecio-
nes, sangre…
• Enfermedades infecciosas.

• Alteraciones hemodinámicas y aumento de
presión intracraneal.
• Intubación nasotraqueal.
• Intubación con tubo de doble luz.
• Introducción de sonda nasogástrica.
• Apoyo al cambio de tubo endotraqueal.
Junto a la mejora de la visión, precisamos
una técnica eficiente para la intubación(22). To-
dos estos dispositivos permiten una óptima
visualización de la anatomía glótica, pero, en
ocasiones, las maniobras necesarias para la
intubación requieren una mayor complejidad
por la dificultad en la orientación del tubo en-
dotraqueal. Por este motivo, se han diseñado
conjuntamente guías y fiadores específicos para
la intubación.
La dificultad real al intubar durante la video-
laringoscopia es, a menudo, independiente de la
vista obtenida en la pantalla, a diferencia de la
laringoscopia directa(23). Por ello, se ha sugerido
que puede emplearse un sistema que incorpore
la dificultad encontrada durante el paso del tubo
endotraqueal, como puede ser describir la difi-
cultad (fácil, difícil o fallida) con un registro de
la visión de la glotis obtenida (CL modificado),
seguido del nombre del dispositivo(24).
Los VL con canal aportan la ventaja de
orientar el tubo endotraqueal hacia la tráquea
permitiendo la intubación dirigida con escasa
manipulación de la vía aérea, minimizando el
traumatismo sobre la mucosa oro-faringo-tra-
queal y una mayor simplicidad (más simple im-
plica un mayor éxito en la intubación y menos
lesiones asociadas a la manipulación)
De esta forma, se puede manejar el disposi-
tivo sin necesidad de preocuparse por el tubo
endotraqueal. La intubación es guiada por la
pala, logrando una mayor maniobrabilidad
(sin manipulación de la cavidad oral ya que la
intubación se realiza sobre la pala), lo que ga-
rantiza la ausencia de perforaciones en la mu-
cosa faríngea. En principio, la única limitación
a la intubación asociada a la apertura oral es
que tenga cabida el DO.
Recomendaciones de uso
No existe suficiente evidencia científica que
avale el uso de los DO en el manejo de la vía
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 113
aérea rutinaria ni en la Vía Aérea Difícil (3- 5,21) y,
a día de hoy, el laringoscopio directo Macintosh
y el fibrobroncoscopio siguen siendo los
“estándares de oro” respectivos. No obstante,
periódicamente la industria desarrolla y pre-
senta DO que —en muchas ocasiones— solo
modifican en pequeños aspectos otros mode-
los ya existentes, y la cantidad de DO existen-
tes en el mercado abruma, cuanto menos. Pero
si intentamos encontrar evidencias sobre cuál
es mejor, cuál está más indicado o cuál tiene
un mayor margen de seguridad en la práctica
clínica habitual veremos que nuestra pregunta
no puede ser resuelta en este momento.
Esta misma situación de “saturación” del mer-
cado ocurrió hace años con los DSG y, actual-
mente, su uso en la práctica clínica ha quedado
reducido a un número limitado de los mismos.
Seguramente pasará en unos años con los DO.
No obstante, Healy et al. publicaron en el
2012 una revisión sistemática actualizada de
los videolaringoscopios con el objetivo de orga-
nizar la literatura en relación con la eficacia de
los VL modernos en la IOT y, a continuación,
realizar una evaluación de la calidad y hacer re-
comendaciones para su uso (25).
La comparación de los VL con los LD se basó
en 3 resultados principales: éxito global, éxito al
primer intento y tiempo de intubación exitosa.
La visión de la glotis era un resultado de-
seable pero, dado que con los VL la intubación
puede realizarse a pesar de obtener una visión
limitada de la misma y, por el contrario, una
buena visión de la laringe no siempre garantiza
una intubación exitosa, no se consideró un ob-
jetivo para la recomendación (23).
Las recomendaciones finales del estudio
podrían resumirse en 3 puntos:
1.  En los pacientes con riesgo de laringos-
copia difícil se recomienda el uso del Air-
traq, C-Trach, GlideScope, Pentax AWS y
V-MAC para lograr una intubación exitosa.
2.  En la laringoscopia directa difícil (CL ≥
3) se recomienda con prudencia el uso del
Airtraq, Bonfils, Bullard, C-Trach, GlideS-
cope y Pentax AWS por un operador con ex-
periencia previa razonable, para lograr una
intubación exitosa.
3. Hay evidencia adicional para apoyar el uso
del Airtraq, Bonfils, CTrach, GlideScope,
114 Capítulo 7
McGrath y Pentax AWS después de la intu-
bación fallida mediante laringoscopia di-
recta para lograr una intubación exitosa.
Esta revisión sistemática del papel actual de
los VL tenía, como criterio de inclusión, que
los dispositivos tuvieran al menos 10 artículos
publicados en los 5 años previos a la revisión
(hasta Abril de 2011), por lo que varios de los
que actualmente están disponibles en el merca-
do quedaron fuera de la misma.
Limitaciones (26)
Los videolaringoscopios tiene como princi-
pal restricción el coste que, sobre todo, limita la
disponibilidad en las áreas fuera de quirófano.
Los dispositivos necesitan conectarse a la red
eléctrica o baterías y, aquellos que cuentan con
un monitor externo conectado por cable, pue-
den resultar poco “portables”.
Debido a que proporcionan una imagen
indirecta, la sangre, las secreciones y el empa-
ñamiento de la lente oscurecen la imagen.
El empañamiento puede prevenirse aspi-
rando previamente la faringe, precalentando o
aplicando soluciones específicas a la lente distal
si el dispositivo no dispone de un sistema anti-
empañamiento propio (como GlideScope, Air-
traq, King Vision, etc.).
Como cualquier otro dispositivo, los VL
precisan de una curva de aprendizaje(27). Aque-
llos que cuentan con una pala similar a la de
Macintosh (sin canal) precisan un disposi-
tivo transglótico (fiador, Frova, Eischman,
etc.), insertado mediante una técnica que debe
aprenderse, puesto que pueden generar trau-
matismos sobre el paladar blando durante su
introducción. Por el contrario, si el operador
no es capaz de colocar adecuadamente la pala
de los dispositivos con canal, el tubo puede di-
rigirse directamente al interior del esófago.
Complicaciones
Todos estos dispositivos permiten una
óptima visualización de la anatomía glótica,
pero, en ocasiones, las maniobras necesarias
para la intubación requieren una mayor com-
ERRNVPHGLFRVRUJ
plejidad por la dificultad en la orientación del
tubo endotraqueal (28,29). Por este motivo se
han diseñado, conjuntamente, guías y fiadores
específicos para la intubación.
Sin embargo, paralelamente al uso clínico de
estos dispositivos se han descrito complicacio-
nes. Así, las laceraciones de la mucosa glótica,
lesiones de cuerdas vocales, subluxaciones de
aritenoides y desgarros supracarinales son al-
gunas de las complicaciones encontradas con
la utilización de estos nuevos dispositivos (fi-
gura 6).
Figura 6. Perforación del velo del paladar con
Glidescope.
Clasificación
Los dispositivos ópticos disponen de una
vídeo-cámara que permite al operador visuali-
zar la glotis de forma indirecta. El diseño pue-
de variar en función de cómo se dispone dicha
vídeo-cámara. Existen varios tipos de VL, con
diferentes tipos de palas, interfaz para el ope-
rador y estrategia de intubación, así como dife-
rentes modelos del resto de DO.
La visión indirecta de la glotis se puede ob-
tener de diferentes formas:
• Vídeo-cámara en miniatura, cuya imagen
digital es transmitida electrónicamente a
una pantalla de un monitor externo (Pentax
AWS, McGrath, Glidescope, C- MAC).
• Haz de fibra óptica o sistemas de prismas
(Airtraq), que transmite la imagen a un apa-
rato externo a través de un sistema de vídeo
o de lentes.
Siguiendo las clasificaciones propuestas por
Pott y col.(30), Healy DW y col. (25) y Niforopoulou

y col. (31) proponemos una clasificación de los
dispositivos ópticos que trata de aglutinar todas
las variedades en función de las características
similares entre sí (Tabla 1):
1.  Videolaringoscopios con pala rígida, ya
sea una pala “estándar”, similar a la del LD
Macintosh, o una pala angulada.
2.  Videolaringoscopios con pala con canal
para guiar el tubo endotraqueal (TET).
3.  Estiletes fibrópticos.
4.  Videofibroscopios.
5.  Videolaringoscopios que permiten la oxi-
genación.
1. Videolaringoscopios con pala rígida
1.1. VL con pala rígida “estándar”
Todos ellos presentan una característica fun-
damental: pueden ser usados como un larin-
goscopio directo convencional. Esto reduce,
al menos teóricamente, la curva de aprendi-
zaje necesaria para usarlos correctamente (fi-
gura 7).
Tabla 1. Clasificación de los dispositivos ópticos (se han resaltado en color rojo los modelos más usados o
conocidos).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 115
Otras ventajas comunes a todos ellos son:
facilidad de visualización de las estructuras
glóticas, que permiten usar cualquier tipo de
tubo endotraqueal, mayor duración que el fi-
broscopio y un menor coste que este.
La desventaja es que, aun mejorando en la
mayoría de las veces el CL, la introducción del
TET en ocasiones es dificultosa y se precisa de
cierta práctica por lo que, a veces, hay que pre-
formar el TET con un fiador (a diferencia de lo
que ocurre con las palas anguladas).
Los más destacados son:
1) Videolaringoscopio C-Mac.
Describiremos en profundidad este VL dado
que es uno de los más estudiados y usados den-
tro del grupo. Casi todo lo dicho es extrapola-
ble al resto de DO del grupo.
Descripción.
Presenta una pala tipo Macintosh diseñada
sin huecos y aplanada, con una anchura de 14
116 Capítulo 7

Figura 7. Ángulo de visión vertical de 60 ° con una pala de tamaño Mac 4 y una D-blade del videolaringos-
copio C-MAC®, en comparación con los 15 grados logrados con un laringoscopio clásico. Original: Video-
laryngoscopy allows a better view of the pharynx and larynx than classic laryngoscopy. BJA British Journal of
Anaesthesia 109(6):1014-5. December 2012. DOI: 10.1093/bja/aes418. goo.gl/G6t9eR

Figura 8. C-MAC. Arriba a la izquierda, C-MAC y monitor. Arriba a la derecha, ángulo de visión de las palas.
Abajo a la izquierda, palas del C-MAC. Abajo a la derecha, pala D-Blade.

ERRNVPHGLFRVRUJ

mm. (figura 8). Existe una pala nueva con un
canal de succión para introducir una sonda de
aspiración (Döerges C-MAC).
El ángulo de apertura de la lente óptica es de
hasta los 80º.
Presenta un monitor portátil con una pan-
talla LCD de 7” de alta resolución con batería.
Tipos de pala.
3 tipo Macintosh (No 2, 3, 4): con el mismo
diseño que la pala clásica de Macintosh, lo que
facilita la técnica por personal entrenado en la-
ringoscopia directa. La angulación de la pala es
de 18º en la nº3 y de 30º en la nº4, lo cual nos da
un ángulo de visión anterior de 16º con la nº3 y
de 20º con la nº4.
Algunos autores recomiendan el uso rutina-
rio de la no3 y reservan la no4 para casos de
VAD por su mayor angulación y para aquellas
situaciones en las que sea necesario calzar la
epiglotis para obtener una mejor visión de las
estructuras glóticas.
2 tipo Miller (Nºs 0 y 1): utilizadas funda-
mentalmente en pediatría.
1 °Curva (D-Blade): se trata de una hoja con
mayor curvatura (40º), concebida para optimi-
zar la visión en los casos más difíciles, mejoran-
do la laringoscopia en 1 o 2 grados. Proporciona
un gran campo visual de 80º y presenta un per-
fil no superior a los 12mm.
Inserción.
Se inserta con la técnica clásica para la pala
de Macintosh, con la posibilidad de poder rea-
lizar una laringoscopia directa o indirecta a
través del monitor.
Se recomienda encender el equipo unos mi-
nutos previos a ser usado para evitar el empa-
ñamiento de la óptica.
La introducción de la pala en la cavidad bucal
debe hacerse con cuidado y bajo visión directa
de las estructuras, conforme avanzamos, para
así minimizar el riesgo de lesiones traumáticas.
Debido a la visión panorámica, posicionare-
mos la punta de la pala en la vallécula —en el
caso de utilizar una pala tipo Macintosh, bajo
visión directa— o calzando la epiglotis por su
cara dorsal, si utilizamos una pala tipo Miller.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 117
Hay, no obstante, ocasiones en que utilizando
la pala de Macintosh (especialmente el nº4) nos
encontramos ante situaciones en las que esta
última maniobra nos será de utilidad. Funda-
mentalmente en dos casos:
• En epiglotis grandes que obstruyen la visión y
no se levantan con facilidad desde la vallécula.
• En una laringoscopia difícil grado 3b (que
no mejora con BURP).
Aquellos casos en los que, con la pala tipo
Macintosh, se obtienen grados 2b ó 3 en la la-
ringoscopia, se puede intentar utilizar la ma-
nipulación externa de la laringe o BURP para
mejorar la visión glótica, habiéndose repor-
tado mejoras en 1 ó 2 grados. Mejora que se
consigue utilizando la pala tipo D-Blade, sien-
do esta una buena alternativa cuando solo se
consiguen grados 3b y 4 con la laringoscopia
con pala tipo Macintosh (lo comentaremos
más adelante).
Asimismo, se pueden utilizar guías tipo Fro-
va o Bougie para dirigir el tubo orotraqueal,
así como ayudarse con pinzas de Magill para
orientar las guías y el propio tubo hacia la aper-
tura glótica. Incluso podemos utilizar un fibro-
broncoscopio flexible para encarrilar el tubo.
Intubación nasal.
Se ha observado que la intubación nasal se
ve ayudada con la videolaringoscopia. Además
de contar con una mejor visión se logra intubar
en menos tiempo y con una escasa utilización
de la pinza Magill.
Actualmente, existe disponible una pinza
Magill modificada por Boedeker, en tamaño
adulto y pediátrico, que es curva y está pen-
sada para favorecer la intubación con videola-
ringoscopio o para la extracción de un cuerpo
extraño.
Intubación de secuencia rápida.
La maniobra de Sellick para secuencia
rápida puede deformar la glotis, cerrarla y
dificultar la intubación. El C-MAC permite
efectuar una intubación más rápida, logran-
do que el ayudante visualice en la pantalla los
efectos clínicos de la compresión del cartílago
tiroides.
118 Capítulo 7

Ventajas. imágenes fijas y secuencias de vídeo en tiem-

po real. El monitor de 3,5” puede reproducir
Como la forma de la pala es similar a la imágenes de alto contraste incluso en entornos
Macintosh, el TET no precisa fiador. La visión de intensa luz diurna. El C-MAC PM se puede
obtenida incluye la punta de la pala y así se guía combinar con cualquier endoscopio provisto
esta hacia la vallécula. con una interfaz C-MAC.
La calidad de la imagen es muy buena, con co-
lores reales, alta resolución, visión panorámica
de la laringe y orofaringe, y posibilidad de gra-
bar fotos y vídeos.
Existe una gama completa de palas que
abarcan todas las edades y se adaptan a las di-
ferentes necesidades del manejo de la vía aérea.
Presenta una visión del extremo distal de la
hoja de Macintosh y D-Blade lo que confiere un
excelente control y precisión a la laringoscopia,
mejorando la visión laríngea (grado CL) y la
tasa de éxito en la intubación al primer intento
Permite la elevación de la epiglotis tanto
desde la vallécula como desde su cara laríngea,
lo que es especialmente útil en casos complejos.
Tiene una curva de aprendizaje breve, con
menor necesidad de utilizar guías o estiletes, Figura 9. C-MAC PM, el monitor portátil.
siendo más sencilla su introducción en la cavi-
dad bucal debido a su estrecho perfil y proporcio- Existe también un modelo con palas des-
nando una visión panorámica que disminuye la echables que consiste en un mango que cuenta
posibilidad de trauma durante el procedimiento. con la cámara (C-MAC S Imager), compatible
La pala tipo Macintosh avanza por el techo de con el monitor C-MAC. Se montan en cuestión
la cavidad orofaríngea y paraglosal derecha des- de segundos las palas desechables, que se pre-
plazando la lengua hacia el costado izquierdo, lo sentan en 3 tamaños (no 3, no 4 y D–Blade).
que proporciona más espacio para maniobrar A diferencia de otros laringoscopios de un solo
con el tubo orotraqueal, pudiendo usarse una uso, en este sistema la espátula y el mango se
guía en caso necesario o las pinzas de Magill. desechan juntos. Así se minimiza el riesgo de
Existe la posibilidad de ser utilizada en aque- contaminación cruzada incluso en paciente de
llos pacientes con inmovilidad cervical con alto riesgo (figura 10).
pala de Macintosh no4 o D-Blade con mínima
movilización de la columna cervical.

Limitaciones.

Es más incómodo de transportar que otros

DO que tienen el monitor incorporado a la
pantalla. El problema de la menor portabilidad
con respecto a los dispositivos que tienen in-
corporada una pantalla se ha intentado solu-
cionar con el modelo C-MAC PM, diseñado
para ser utilizado tanto en el ámbito hospitala-
rio como en el extrahospitalario (figura 8).
La pantalla OTI (Open-To-Intubate, abrir
para intubar) permite la documentación de Figura 10. Videolaringoscopio C-MAC S.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Otra limitación del C-MAC es que no se
puede introducir cuando hay una apertura bu-
cal muy limitada.
Complicaciones C-MAC.
Existe la posibilidad de provocar lesiones
traumáticas en el paladar, pliegue palatoglo-
so y amígdala tonsilar producidas tanto por
el videolaringoscopio como por el tubo oro-
traqueal, aunque la incidencia de las mismas
parece ser menor en comparación con otros vi-
deolaringoscopios.
También existe la posibilidad de mala vi-
sión por empañamiento, lo que se reduce de-
bido al calor de la luz LED. Este tipo de luz no
tiene registradas quemaduras por sobrecalen-
tamiento.
Con aperturas bucales inferiores a los 3
cm. hay mayor dificultad o imposibilidad de
introducción del C-MAC en la cavidad bucal,
pese a tener un perfil estrecho para ser un vi-
deolaringoscopio.
Hay una menor incidencia de CL grado 1
en la laringoscopia con respecto a Glidescope
o Airtraq, no siendo así para la pala D-Blade.
Para facilitar la intubación con la pala D-
Blade, se ha diseñado una guía con un ángulo
ajustado a la forma especial de la pala D-
BLADE. Su superficie lisa permite un mejor
deslizamiento, y puede también ser utilizada
cuando el tubo es poco estable y puede defor-
marse individualmente, de modo que puede
usarse tanto con la D-BLADE como con todos
las espátulas C-MAC de tipo MACINTOSH
(figura 11).
Figura 11. Guía para el videolaringoscopio C-MAC.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 119
Esterilización.
Precisa, como los demás DO no desecha-
bles, un alto nivel de desinfección obtenido
por cualquier método validado en el mercado
como ESTERIS, STERRAD, etc.
Sistema antiempañamiento.
No tiene un sistema específico antiniebla,
aunque la luz puede aumentar la temperatura
de la zona y disminuir la diferencia de tempe-
ratura entre el aparato y el cuerpo del paciente,
causa fundamental del empañamiento.
1.2. VL con pala rígida angulada
Presentan ventajas comunes a todos ellos:
• Facilidad de visualización de las estructuras
glóticas
• Permiten usar cualquier tubo endotraqueal
• Mayor duración que el fibroscopio.
La desventaja es que, aunque en la mayoría
de las ocasiones mejoran el Cormack-Lehane,
la introducción del TET a veces es dificulto-
sa. Al no disponer de un canal en el que alo-
jar el TET, suelen precisar de cierta práctica y,
con frecuencia, es necesario preformar el TET
con un fiador que le proporcione al mismo la
angulación que tiene la pala del VL para poder
dirigirlo a la entrada de la glotis.
2) Glidescope
El videolaringoscopio Glidescope (GVL)
es un dispositivo que proporciona una visión
Figura 12. Glidescope.
120 Capítulo 7
mejorada y aumentada de la glotis, como un fi-
brobroncoscopio, pero es mucho más sencillo
de utilizar al tener un diseño parecido al de un
laringoscopio tradicional (figura 12).
Características.
Aparecido a principios de siglo, el Glides-
cope está fabricado con material plástico bio-
médico. El dispositivo consiste en una pala y
un mango en una sola pieza reutilizable. En
la parte distal de la pala se inserta una vídeo-
cámara digital de alta resolución junto con dos
fuentes de luz emisoras de diodos (rojo y azul).
La cámara tiene una amplia lente equipada con
un sistema antiempañamiento(32). La imagen
captada se muestra en un monitor LCD en co-
lor con pantalla de 7 pulgadas, aunque también
podría proyectarse en otros dispositivos o ser
grabada utilizando un puerto standard para sa-
lida de vídeo (NTSC)(33).
El diseño de la pala se diferencia de la de un
laringoscopio convencional en que no es des-
montable, tiene una anchura máxima de 18
mm. en cualquier lugar de la pala y tiene una
curvatura de 60 grados en la punta(34,35).
El monitor posee una plataforma portátil con
ruedas que lo hace fácilmente transportable.
A partir del año 2006, fueron apareciendo
nuevos modelos con distintas modificaciones.
2.1. GVL Titanium reutilizable: cuenta
con palas de bajo perfil para una mejor manio-
brabilidad y mayor espacio de trabajo, además
de más resistentes y de menor peso.
Existen 4 tipos de palas pensadas para pa-
cientes que vayan desde 10 kg. hasta obesida-
des mórbidas (figura 13):
Figura 13. Palas GVL Titanium.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• MAC T3, MAC T4: con el aspecto de las tra-
dicionales Macintosh.
• LoPro T3 y LoPro T4: con la forma clásica
de Glidescope, pero fabricadas en titanio.
Las palas disponen de cámaras digitales de
alta resolución a todo color, y un sistema an-
ti-vaho con un perfil de calentamiento rápido
para evitar el empañamiento de la lente.
El monitor de 6,4” es TFT en color, VGA
640 × 480 píxeles, de 1,1 kg. de peso, y cuenta
con un sistema de grabación de audio y vídeo,
con la posibilidad de capturar y almacenar la
foto de la pantalla en directo y transferirlo por
USB (figura 14). No cuenta con la certificación
de Aeronavegabilidad (US Army).
Figura 14. Monitor GVL Titanium.
La batería es de tipo Litio-ion, con una du-
ración estimada de 90 minutos en condiciones
normales de funcionamiento si está completa-
mente cargada. El tiempo de carga completa de
una batería vacía es de menos de 6 horas.
2.2. GVL reutilizable: se trata de la
evolución del Glidescope original. Es un VL
con posibilidad de ser utilizado en niños y
adultos al estar provisto de cuatro palas reuti-
lizables de diferentes tamaños, diseñadas para
pacientes de 1,8 kg. hasta pacientes con obesi-
dad mórbida (figura 15).
Las palas GVL tienen una cámara de alta
resolución tipo CMOS para visualización en
tiempo real de la intubación, con un siste-
ma antivaho (RevealTM) característico, y un
perfil de calentamiento rápido para evitar el
empañamiento de la lente.
 Dispositivos ópticos 121

tes de 4 kg. a obesidad mórbida, presentando 4

Figura 15. Palas GVL reutilizable.
Viene, además, con un estilete rígido Glide-
Rite como ayuda a la intubación (figura 16).
tamaños de pala GVL (2,3,4 y 5).
2.5. AVL pretérminos/neonatos: utiliza el
mismo monitor que los dos modelos anteriores.
Está pensado para niños de 500 grs. a 28 kg., con
4 palas desechables GVL (GVL 0, 1, 2, 2.5) que
se montan sobre un bastón de vídeo pequeño.
2.6. Ranger desechable: diseñado para ser
usado por equipos de emergencia y militares
(nivel centros de bajas Medicina Militar, ROLE
1, 2 y 3), este VL puede estar funcionando en
cuestión de segundos, es portátil, compacto y
ligero (168  ×  173 mm., y menos de 0,56 kg.),
y posee el certificado de Aeronavegabilidad del
Ejército y de la Fuerza Aérea de Estados Unidos
“Safe- a-Fly” (figura 17.2).

Figura 16. GlideRite.

El GVL puede estar operativo en cuestión de

segundos y cuenta con un monitor de 7” en co-
lor de 320 × 240 pixel, con pantalla anti-reflec-
tante, con salida de vídeo NTSC para facilitar
la grabación. Las dimensiones del monitor son
167 mm. (alto) x 207 mm. (ancho) x 83 mm.
(profundidad) y un peso de 1,4 kg. Cuenta con
una batería recargable de Li–ion de 12 V., que
proporciona energía durante 90 minutos.
2.3. AVL desechable: el Advance Video
Laryngoscopy (AVL) cuenta con un bastón de
vídeo reutilizable, disponible en 2 tamaños, que
porta una cámara digital de alta resolución y Figura 17.1. AVL desechable.
sobre el que se coloca la pala desechable trans-
parente (figura 17.1).
Hay 6 tipos de palas tipo Glidescope (GVL
0, 1, 2, 2.5, 3, 4), desde prematuros (500 gr.)
hasta pacientes con obesidad mórbida.
El monitor de 6,5” cuenta con una resolución
de calidad DVD TFT Color, VGA 640  ×  480,
pantalla antireflectante, y 1 kg. de peso. Puede
grabar 1 hora de vídeo (unas 40 intubaciones)
antes de necesitar descargarlas, algo que puede
hacerse por USB.
Cuenta con una batería de 7,2 V. 2200mAh.
Li–Ion y duración de uso de unos 90 minutos.
2.4. AVL reutilizable: similar al modelo
desechable, se diferencia —además de por ser
reutilizable— en que está pensado para pacien- Figura 17.2. Ranger desechable.

ERRNVPHGLFRVRUJ
122 Capítulo 7
Las palas desechables se montan sobre un
bastón de vídeo reutilizable de dos tamaños, que
cuenta con una cámara de alta resolución, sis-
tema antivaho, con un perfil de calentamiento
rápido para evitar el empañamiento de la lente.
Existen 6 tamaños de pala tipo GVL (0, 1, 2,
2.5, 3, 4), para pacientes de 500 gramos a obesi-
dad mórbida. Cuenta con un monitor en color
compacto, con una pantalla de 3,5” antirreflejo.
Batería de litio–ion recargable, que propor-
ciona un uso continuo durante 90 minutos.
Cargador de grado médico que opera a 50-60
Hz. y 100-250 V.
2.7. Ranger reutilizable: similar al modelo
desechable, se diferencia en que puede usarse en
pacientes de 10 kg. a obesidad mórbida, contando
con 2 tamaños de pala GVL (3 y 4) (figura 18).
Figura 18. Ranger reutilizable.
Predicción de dificultad de intubación con Gli-
descope.
Se considera posible dificultad de intubación
con Glidescope (36) cuando existe un Cormack-
Lehane 3-4, con un test de la mordida de labio
superior de 3 o cuando la distancia esterno-
mentoniana es pequeña (<12,5 cm.).
Hay pocos estudios sobre dificultad de
intubación con videolaringoscopios y el Gli-
descope es uno de los pocos con literatura al
respecto, siendo esos tres predictores en los que
se ha encontrado significación estadística.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Inserción.
El videolaringoscopio Glidescope está dis
ñado para que la pala sea introducida en la
boca por la línea media de la lengua, a diferen-
cia de la pala de laringoscopio tradicional. Si
lo introdujésemos por la derecha de la lengua
no quedaría suficiente espacio para introdu-
cir el tubo y maniobrar con él. Por otra parte,
tampoco debe ser introducido por la izquierda
de la lengua, porque se podría comprometer la
iluminación (figura 19).
Figura 19. Inserción Ranger reutilizable.
La pala se avanza hasta que la glotis sea vi-
sible en el monitor, de forma que suele quedar
alojada en la vallécula de la epiglotis. El TET
debe ser fiado y preformado antes de introdu-
cirlo para facilitar su manejo (37).
El extremo distal del tubo debe curvarse con
una angulación de 60 grados, de modo que se
ajuste lo máximo posible a la curvatura de la
pala y así conseguiremos que la punta del tubo
se dirija hacia la punta de la pala.
 Dispositivos ópticos 123

Productos y sistemas GlideScope

ERRNVPHGLFRVRUJ
124 Capítulo 7

Especificaciones de sistemas de GlideScope®

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Dispositivos ópticos 125

Palas y bastones

En el extremo proximal, es recomendable
dar una angulación al tubo de 90 grados ha-
cia la derecha, con lo que conseguimos, por un
lado, evitar que el tubo choque contra el pecho
del paciente al introducirlo(38) y, por otro, tene-
mos una especie de mango (figura 20) que nos
sirve para asir el tubo y facilitar las maniobras
de giro en los distintos ejes.
Este diseño para la inserción del TET ha
sido aportación nuestra, buscando la manera
de facilitar la introducción del tubo, que es la
maniobra más complicada.

ERRNVPHGLFRVRUJ
126 Capítulo 7
Figura 20. Pala de Glidescope y conformación del
TET con mango.
La casa comercial ofrece un fiador metáli-
co con una curvatura fija de 60 grados como
la pala del Glidescope (Glideride. Figura 16),
pero otros grupos utilizan un introductor Fro-
va o Eschmann (39) para guiar el tubo.
Se recomienda introducir la pala por la línea
media de la lengua siguiendo 4 pasos consecu-
tivos: BOCA-MONITOR-BOCA-MONITOR
• BOCA: mirando la boca del paciente se in-
troduce la pala por la línea media de la len-
gua, evitando lesionar el paladar (figura 21).
• MONITOR: a continuación, se dirige la mi-
rada al monitor y la pala se va introduciendo
para ir visualizando las distintas estructuras
de la vía aérea, úvula, epiglotis y glotis y sue-
le quedar en la vallécula de donde se trac-
ciona hacia arriba para tener una adecuada
visión de la glotis (figura 22).
• BOCA: posteriormente, miramos a la
boca del paciente para introducir el TET
cogiéndolo por el asa y dirigiendo la punta
del mismo hacia la luz que proyecta la pala
(donde está la cámara), punto muy impor-
tante porque así quedará abocado la punta
del tubo a la glotis (figura 23).
• MONITOR: finalmente, miramos al mo-
nitor y comprobamos como el TET queda
abocado a la glotis o lo más próximo posi-
ble, introduciendo el mismo con un ligero
giro de 90 grados en el sentido de las agujas
del reloj, para evitar que choque con la pared
anterior de la laringe (figura 24). Para esto,
también ayuda si retiramos el fiador 2 ó 3
cm, de modo que la punta sea menos rígida
y se deslice mejor hacia dentro de la tráquea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se retira el fiador (figura 25) al mismo tiem-
po que se termina de introducir el tubo en
la tráquea y se comprueba su colocación a
través del monitor (figura 26).
• Por último, se retira la pala sujetando el
TET, comprobando que no se ha producido
ningún daño en las estructuras de la orofa-
ringe.
Ventajas.
El videolaringoscopio tiene un diseño simi-
lar al de un laringoscopio convencional, de for-
ma que es fácil de utilizar por personas poco
experimentadas, a pesar de que se requiere
cierta práctica para maniobrar con el tubo una
vez insertada la pala.
La angulación de la pala y la posición de la
cámara proporcionan un ángulo de visión más
amplio que el obtenido con el fibrobroncosco-
pio óptico.
Con el videolaringoscopio, el clínico no ne-
cesita mantener una línea directa de visión des-
de la boca a la glotis y, como consecuencia de
esto, la laringoscopia requiere menor tracción
y menor fuerza, resulta menos estimulante
para el paciente y produce menos alteraciones
hemodinámicas. Es más barato y más duradero
que el fibrobroncoscopio óptico, necesita me-
nos mantenimiento y puede ser esterilizado y
puesto a punto de forma rápida y sencilla.
Las imágenes obtenidas en el monitor están
ampliadas y muestran la anatomía de la laringe
sin distorsiones, de forma que se pueden reco-
nocer perfectamente las estructuras anatómicas
y las posibles anomalías, si existen. Además, el
videolaringoscopio Glidescope incorpora en su
lente un sistema antiempañamiento que evita
que el vapor distorsione dichas imágenes.
Limitaciones.
La principal desventaja del videolaringos-
copio con respecto a la intubación con larin-
goscopio tradicional es la resistencia al avance
del tubo endotraqueal. Este aspecto es el más
importante de la curva de aprendizaje. Con
frecuencia, encontramos que es difícil reali-
zar la intubación, a pesar de haber realizado
una buena laringoscopia y de tener una buena

Figura 21. Paso 1: mirar boca.
Figura 22. Paso 2: mirar monitor.
Figura 23. Paso 3: mirar boca.
Figura 24. Paso 4: mirar monitor.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 127
Figura 25. Retirada de fiador.
Figura 26. Introducción del TET.
visión de la glotis en el monitor (Cormack-Le-
hane grados 1 y 2).
Se requiere cierta práctica para hacer avan-
zar el tubo endotraqueal correctamente en-
tre las cuerdas vocales. Hay que coordinar de
forma adecuada los movimientos en el pa-
ciente mientras se mira el monitor(40). Es reco-
mendable adquirir experiencia en su manejo
utilizándolo primero en pacientes que se espe-
ra que sean fáciles de intubar.
Podemos tener dificultad para meter la pala
en pacientes con limitada apertura bucal, dis-
tancia interdentaria reducida o tórax promi-
nente. En estos casos, puede ser útil introducir
la pala de la misma forma en que introduci-
mos un Guedel(41), es decir, con la concavidad
hacia arriba, avanzarla hasta el fondo del pala-
dar y luego dar un giro de 180 grados de for-
ma que sobrepase la lengua y quede por detrás
de ella.
128 Capítulo 7
La dificultad al avance del tubo la podemos
encontrar a diferentes niveles:
1) A veces, resulta difícil introducir el tubo
en la boca porque la pala ocupa gran parte de
su apertura. Puede resultar útil introducir el
tubo en la boca en posición horizontal con la
curvatura dirigida hacia la derecha y, una vez
dentro de la cavidad oral, dar un giro de 90 gra-
dos en sentido antihorario para que quede en
la posición habitual. Otros autores introducen
el TET antes que la pala (42,43) o deslizan la pala
hacia la comisura izquierda de la boca (aunque
la visión de la glotis está ligeramente desviada)
para dejar espacio al paso del tubo.
En algunas ocasiones, después de insertar
el tubo en la boca, intentamos hacerlo avanzar
hasta que se vea en el monitor y encontramos
una resistencia en un punto que está fuera de
nuestra visión directa y fuera de la pantalla.
La punta del tubo probablemente esté chocan-
do con la pared posterior o lateral de la faringe.
Para solucionar esto, hay que traccionar de
la pala para abrir una buena vía de acceso, ajus-
tar bien la curvatura del tubo a la de la pala y
deslizarlo lo más pegado posible a esta, diri-
giendo la punta del tubo hacia la luz.
2) En otras ocasiones, donde encontramos
la resistencia al avance del tubo, es al intentar
acercar la punta del tubo a la apertura glótica.
Si la glotis aparece en posición anterior, tendre-
mos que angular más la punta del tubo (44) para
que sea más fácil dirigirlo hacia las cuerdas.
Además, para que la glotis descienda, podemos
reducir ligeramente la tracción de la pala.
3) Otras veces, tras colocar la punta del tubo
en la apertura glótica, al empujarlo notamos
que no entra fácilmente, sino que está cho-
cando con la pared anterior de la tráquea. En
esta situación, hay que girar el tubo en sentido
de las agujas del reloj para que no choque con-
tra la pared. También puede resultar útil retirar
el estilete 2-3 cm. mientras se intenta avanzar
el tubo o retirada del dispositivo 1-2 cm. o usar
como guía del TET un introductor tipo Frova
o Eschmann.
Indicaciones.
A. Se puede utilizar este dispositivo para intu­
bación en situaciones especiales:
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Supervisión y documentación de la la-
ringoscopia. Es una herramienta muy útil
para el aprendizaje de la intubación (45,46),
ya que tanto el que enseña como el que
aprende están visualizando la misma
imagen, aumentada y con una perfecta
identificación de las estructuras. Además,
cuando sea necesaria una ayuda con
presión de la laringe desde fuera, permite
una perfecta coordinación entre el ayu-
dante y quien realiza la intubación, faci-
litando la colocación del tubo entre las
cuerdas (47).
• Intubación en inducción de secuencia
rápida. Su utilidad es impedir la aspi-
ración pulmonar en caso de regurgita-
ción, usándolo dos operadores de forma
coordinada ya que ambos tienen la mis-
ma visión (48,49). El primer operador rea-
liza la laringoscopia y aspira la orofarin-
ge y el segundo operador la intubación.
Deberá ser realizada por personas que ya
tengan destreza y manejo de la técnica.
• En intubaciones en las que existe gran
cantidad de secreciones en la vía aérea
es más útil que el fibrobroncoscopio óp-
tico, ya que es más difícil que se manche
la lente.
• En pacientes con enfermedades infec-
ciosas como HIV o SARS, este disposi-
tivo permite al que intuba permanecer
alejado de la boca del paciente, a diferen-
cia de la laringoscopia directa.
• En pacientes en los que queremos evitar
alteraciones hemodinámicas(50) o au-
mentos de presión intracraneal, ya que
se necesita menos fuerza para realizar la
laringoscopia y resulta menos estimulan-
te hemodinámicamente para el paciente.
• Para intubaciones nasotraqueales(51,52).
En este caso se introduce el TET por la
nariz sin necesidad de pinzas de Magill.
La mayoría de las veces el TET pasa di-
rectamente a la glotis (53), pero en caso de
que no sea así se pueden usar varias ma-
niobras:
°° Si hay localización anterior de la punta
del tubo con respecto a la glotis, reali-
zar manipulación externa de la laringe
llevándola hacia arriba.

°° Si la localización de la punta es poste-
rior, desplazar la laringe hacia abajo.
°° En la localización lateral de la punta, si
está hacia la derecha, rotar el tubo en
dirección antihoraria y, si está a la iz-
quierda, rotarlo en dirección horaria.
°° También se puede ajustar la posición
de la cabeza: si la punta está en ante-
rior, flexionarla y si está en posterior,
extenderla.
B. En el manejo de la Vía Aérea Difícil, resulta
indicado en los siguientes casos:
• Visión laríngea con grados de Cor-
mack-Lehane 2 extremo, 3 ó 4 con larin-
goscopia directa. En la mayoría de casos,
el videolaringoscopio iguala o mejora
—al menos en un grado— la visión res-
pecto a la laringoscopia directa, de forma
que suelen pasar fácilmente a grado de
Cormack-Lehane1 ó 2 (54).
• Como dispositivo de rescate en intuba-
ción difícil no prevista, ya que se pue-
de disponer de él de forma sencilla y
rápida.
• Intubación despierto en el manejo de
vía aérea difícil(55,56). Se recomienda rea-
lizar esta técnica bajo sedación ligera y
pulverizar la cavidad oral con anestésico
local (por ejemplo lidocaína al 10 %) y,
una vez introducida la pala, administrar
lidocaína —de nuevo bajo visión direc-
ta— en las estructuras faríngeas. Además
de ser un método poco estimulante para
el paciente, presenta la ventaja de poder
colocar cualquier tamaño de tubo en-
dotraqueal, lo que no siempre es posible
con el fibro-broncoscopio.
• Se puede utilizar como ayuda en intu-
bación con fibrobroncoscopio(57). De
esta forma, se obtiene una visión ma-
croscópica de la intubación y permite
facilitar las maniobras de paso del tubo
a través de las cuerdas que, a veces, son
dificultosas con el fibrobroncoscopio por
chocar contra los aritenoides.
• Intubación en pacientes con movili-
dad cervical limitada. Es especialmen-
te útil porque no es necesario alinear los
ejes oral-faríngeo-traqueal, de modo que
se intuba al paciente con la cabeza en
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 129
posición neutra. Se ha utilizado con éxito
en espondilitis anquilopoyéticas (58).
• Manejo de la vía aérea en pacientes obe-
sos. Se puede realizar en estos pacientes
una intubación despierto, o bien se puede
utilizar en inducción de secuencia rápida.
C. Otras indicaciones:
• Colocación de tubos de doble luz.
• Intercambio de TET (figura 27).
• Colocación de sondas oro o nasogástricas.
• Inserción de sondas ecocardiográficas
transesofágicas.
• Extracción de cuerpos extraños.
• Visualización y valoración de la orofaringe.
Figura 27. Intercambio de TET.
Complicaciones.
La complicación más frecuente es la perfo-
ración del velo del paladar (figura 6) de la que
en los años 2007 y 2008 se publicaron varios
casos (59-61) ya que, al introducir el tubo endo-
traqueal, una vez que la punta pasa la lengua y
hasta que aparece en el monitor, una parte del
trayecto queda fuera de nuestra visión. Para
evitarla, se recomienda angular de forma co-
rrecta la punta del tubo e introducirlo pegado a
la pala, evitando dirigirlo hacia la pared poste-
rior de la faringe.
Generalmente es una complicación leve
que no requiere tratamiento, aunque en algu-
nos casos ha precisado de sutura o de uso de
electrocoagulación. De todas formas, podemos
afirmar que se trata de un dispositivo seguro y
con mínimas complicaciones.
Aziz y col. comentan —en un trabajo reali-
zado en 2004 intubaciones(62) usando el video-
130 Capítulo 7
laringoscopio Glidescope de forma rutinaria
y como plan alternativo al fallo de la larin-
goscopia— que el número de complicaciones
mínimas fue del 1 % (pequeñas lesiones en teji-
do blando) y que el de complicaciones mayores
(lesiones dentales, laríngeas, en cuerdas voca-
les, etc.) fue del 0.3 %.
Esterilización.
Con el videolaringoscopio Glidescope hay
que tomar la precaución de no someterlo a tem-
peraturas superiores a 65 °C, ya que se podrían
dañar sus componentes.
Se debe lavar manualmente con detergen-
te o un agente enzimático desbridante. Se re-
comienda consultar la lista de procesos que
recomienda el fabricante para la desinfección
o esterilización de alto grado (lejía, Steris, Ste-
rrad, vides OPA, Standard Metricide, solución
desinfectante Accel y quimioesterilizante de
alto grado).
El monitor se puede limpiar con un paño
empapado en alcohol. (figura 28).
Figura 28. Colocación sondas.
Glidescope con paciente despierto.
Como sabemos, cuando el paciente presenta
una Vía Aérea Difícil conocida, la intubación
debe realizarse con el paciente despierto. Has-
ta ahora, el dispositivo más usado es el fibros-
copio (FBO). Sin embargo, si las características
del paciente lo permiten, nosotros recomenda-
mos usar como primera opción el Glidescope
si se tiene experiencia con él (aunque siempre
teniendo preparado el FBO por si fallara).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Al utilizarlo, hacemos una preparación si-
milar a la que usamos con el FBO para paciente
despierto (mirar capítulo). Sin embargo, como
este dispositivo no presenta canal de trabajo,
hemos ideado uno usando un Drum (catéter
venoso) que introducimos en el TET paralelo
al fiador haciendo sobresalir su punta sobre la
parte distal del TET (figuras 29 y 30), de for-
ma que cuando este está encima de la glotis ad-
ministramos 2 ml. de lidocaína al 2 % a través
de él para anestesiar la glotis, cuerdas vocales,
aritenoides y, posteriormente, una vez en la
tráquea, administramos 2 ml. más de lidocaína
al 2 %, como hacemos con el FBO.
Figura 29. Instilación de anestésico local.
Figura 30. Instilación de anestésico local.
También se puede usar la cánula de xilocaína
10 % o el MADgic atomizador (ver capítulo
intubación despierto), para anestesiar la zona
con visión del Glide scope.
Una vez introducido el TET, dormimos al
paciente con más seguridad y rapidez que con
el fibroscopio porque tenemos una visión exac-
ta a través de la pantalla.

2. Videolaringoscopios con pala con canal
para guiar el tubo endotraqueal.
Presentan un canal por donde se desliza el
TET para la intubación. Como el TET va di-
rigido en el canal, cualquier modificación de
movimientos la debemos de hacer sobre el dis-
positivo y no sobre el tubo.
El tubo no precisa ser fiado con un estilete
y, generalmente, mejoran el Cormack-Lehane.
1) Laringoscopio óptico Airtraq.
El Airtraq (Prodol Meditec, Vizcaya, España.
2005. US Patent No 6,843,769), es un larin-
goscopio óptico desechable inventado por el
oftalmólogo español Pedro Acha, que permite
la visualización de las cuerdas vocales sin nece-
sidad de alineación de los ejes oral, faríngeo y
laríngeo y que no puede ser usado para realizar
una laringoscopia directa.
El Airtraq tiene forma anatómica y permi-
te la colocación de tubos endotraqueales (TET)
Figura 31. Sistema de lentes del Airtraq.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 131
de todos los calibres. La pala del Airtraq (ATQ)
consta de 2 canales, uno al lado del otro, sir-
viendo uno como canal guía para la colocación
e inserción del tubo endotraqueal y el otro
como canal óptico que acaba en una lente dis-
tal. Una luz fría, que funciona con batería, se
halla situada en la punta de la pala.
La imagen es transmitida a un visor proxi-
mal a través de una combinación de lentes y
prismas (figura 31), en lugar de fibra óptica o
componentes electrónicos, con un sistema de
antiempañamiento proporcionado por el calor
de la luz. El visor permite la visualización de la
glotis y las estructuras circundantes, así como
la punta del tubo endotraqueal.
Actualmente existen 2 modelos, el Airtraq
SP y el Airtraq Avant. En ambos casos, se puede
usar una cámara de vídeo que se adapta al ca-
bezal y que —por Wi-Fi— sirve como sistema
de transmisión de vídeo inalámbrico y permi-
te la visualización en una pantalla externa con
nes docentes. (Imágenes cortesía de PRO-DOL
MEDITEC. goo.gl/tKXfU7).
1.1. Airtraq SP.
El modelo Airtraq SP es la evolución del
Airtraq clásico, desechable, de un solo uso,
diseñado para facilitar las intubaciones tra-
queales, que permite la visualización completa
de la vía aérea durante el 100 % de la intubación.
No requiere la hiperextensión del cuello y per-
mite intubar a pacientes en prácticamente cual-
quier posición (figura 32).
Se encuentra disponible en varios tamaños:
• Estándar: Azul. Tamaño 3. TET 7,0-8,5. Aper-
tura bucal mínima: 16 mm.
• Pequeño: Verde. Tamaño 2. TET 6,0-7,5.
Apertura bucal mínima: 15 mm.
• Pediátrico: Morado. Tamaño 1. TET 4,0-
5,5. Apertura bucal mínima: 11,5 mm.
• Neonatal: Gris. Tamaño 0. TET 2,5-3,5. Aper-
tura bucal mínima: 11 mm.
• Nasotraqueal: Naranja. Puede utilizarse con
cualquier TET estándar. Apertura bucal mí-
nima: 15 mm.
• Doble Luz: Amarillo. TDL de 28-41 °Fr. de
cualquier tipo (derecho, izquierdo, con y
sin gancho para la carina). Apertura bucal
mínima: 19 mm.
132 Capítulo 7

1.2. Airtraq Avant.

El modelo Airtraq Avant está compuesto de 3

elementos que deben ser montados por el usua-
rio cada vez que se lleve a cabo una intubación.
La óptica es una pieza reutilizable que con-
tiene los sistemas óptico, antivaho y electrónico,
y que se articula para facilitar su inserción en la
pala. Solo funciona cuando está completamen-
te insertada en la pala.
La pala es una pieza desechable de plástico
rígido, de forma anatómica, que consta de 2
canales laterales paralelos. Un canal que termi-
na en una lente distal, para la inserción de la
óptica, y otro canal, abierto en su extremo dis-
tal, que hace de guía para el TET.
El visor es una pieza desechable que se colo-
ca en la parte superior de la pala y que contiene
una lente proximal.
La pala y visor del laringoscopio Airtraq
Avant se suministran en envases individuales
listos para su uso (figura 33).
Dispone de una base de recarga y de 2
tamaños de palas desechables:
• Pequeña: Verde. Tamaño 2, usar con TET
6,0-7,5. Apertura bucal mínima: 17 mm.
• Grande: Azul. Tamaño 3, usar con TET 7,0-
Figura 32. Airtraq SP. 8,5. Apertura bucal mínima: 17 mm.

Figura 33. Airtraq AVANT.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Ventajas del Airtraq (tanto SP como Avant).
1. Condiciones comparables de intubación al
laringoscopio Macintosh:
El Airtraq proporciona condiciones com-
parables de intubación al laringoscopio direc-
to Macintosh cuando se trata de una vía aérea
normal. Además, la adquisición de habilidad
en el manejo del dispositivo resulta rápida. En
los estudios con maniquí y simulacros de Vía
Aérea Difícil, el Airtraq —en general— facilita
mejores condiciones de intubación y requiere
menos maniobras de optimización, causa me-
nor índice de traumatismo dental y tiene ma-
yor éxito de intubación que el laringoscopio
directo Macintosh.
Todo esto se debe a que el Airtraq propor-
ciona una visión de elevada calidad de la glo-
tis, sin necesidad de alinear los ejes de la vía
aérea y, por consiguiente, se requiere aplicar
menos fuerza durante la laringoscopia, con una
disminución en la incidencia de traumatismos
de los tejidos orales que con las laringoscopias
e intubaciones traqueales convencionales.
2. Rápida curva de aprendizaje.
Se requiere menos habilidad para introducir-
lo que con el laringoscopio directo Macintosh.
Por ello, es útil para el entrenamiento del per-
sonal que realiza intubaciones orotraqueales
con poca frecuencia, como en el medio extra-
hospitalario.
No se conoce con exactitud la curva de
aprendizaje de este dispositivo, aunque se esti-
ma que sea en torno a 20 usos o más.
3. Es un dispositivo desechable.
4. Facilita una completa visión angular de la
laringe y estructuras adyacentes durante la
intubación.
5. No requiere hiperextensión del cuello. Per-
mite la intubación en cualquier posición.
6. Puede ser usado con cualquier TET.
7. Presenta un sistema antiempañamiento.
Limitaciones.
1. Requiere de una apertura bucal de al menos
11-19 mm. para introducirlo en el caso del
Airtraq SP (desde modelo de pala pediátrica
hasta modelo para TET de doble luz), y de
17 mm. en el caso del Airtraq Avant.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 133
2. Puede existir una resistencia al avance del
TET, generalmente por chocar con el arite-
noides derecho. Para solucionarlo, debemos
retirar ligeramente el Airtraq y avanzar el
TET desde una posición más distal o usar
un tubo de menor tamaño.
3. Puede aparecer traumatismo de la mucosa
oral o faríngea. Por ello, es importante, si se
saca el dispositivo con sangre, explorar la
cavidad orofaríngea por si hubiera lesiones.
4. Se ha descrito la rotura del balón de neu-
motaponamiento del TET al deslizarse por
el canal del Airtraq. Debe lubricarse el TET
antes de introducirlo en el canal.
Maniobra de Intubación con Airtraq SP.
• Preparación:
°° Seleccionar el tamaño adecuado de Air-
traq SP para el tubo endotraqueal (TET)
que se vaya a utilizar.
°° Encender la luz accionando el interrup-
tor situado bajo la tapa de la caja de las
pilas. Si no se encendiese, reemplazarlo.
La luz deja de iluminar intermitentemen-
te cuando el sistema antivaho está total-
mente activado (30-60 seg.).
°° Asegurarse de que el globo está bien des-
inflado. Lubricar el TET e introducirlo en
el canal lateral.
°° Alinear la punta del TET con el final del
canal lateral del Airtraq SP.
°° Lubricar apropiadamente el Airtraq SP
sin tocar la lente.
• Colocación del Airtraq SP:
°° Insertar el Airtraq SP en la línea media
de la boca del paciente. Prestar atención
especial para evitar empujar la lengua
dentro de la faringe (figura 34). En ocasio-
nes, puede ayudar introducirlo siguiendo
la misma técnica utilizada para la cánula
de Guedel.
°° Deslizar el Airtraq SP por la cavidad oro-
faríngea manteniéndolo en la línea media.
°° Antes de que alcance el plano vertical, mi-
rar a través del visor para identificar es-
tructuras.
°° Continuar deslizándolo hasta reconocer
la epiglotis y situar la punta en la vallécula
(figura 35).
134 Capítulo 7

°° Alternativamente, se puede situar la pala

por debajo de la epiglotis.
°° Realizar un ligero movimiento de
tracción vertical hacia arriba para hacer
visibles las cuerdas vocales (figura 36).
• Inserción del tubo endotraqueal.
°° Alinear el centro del campo visual me-
diante ligeros movimientos de la punta.
°° Avanzar el TET empujándolo despa-
cio hacia abajo a lo largo del canal late-
Figura 34. Inserción del Airtraq SP. ral confirmando el paso a través de las
cuerdas vocales y la longitud insertada
(figura 37).
°° Inflar el globo del TET y conectar el TET
al respirador, verificando la colocación.
°° Reposicionarlo si fuese necesario.
• Extracción del Airtraq SP (figura 38).

Figura 35. Inserción del Airtraq SP.

Figura 37. Inserción del Airtraq SP.

Figura 36. Inserción del Airtraq SP. Figura 38. Extracción del Airtraq SP.

ERRNVPHGLFRVRUJ

°° Separar el TET del Airtraq SP retirándolo
hacia el lateral, mientras se mantiene el
TET en su posición.
°° Sacar el Airtraq SP de la vía aérea del pa-
ciente siguiendo la línea media.
Recomendaciones de uso Airtraq SP.
1. Adquirir experiencia inicial previa en vías
aéreas sin dificultad.
2. Insertar el Airtraq SP evitando la lengua y
deslizarlo despacio y con suavidad.
3. Mantener el Airtraq SP en la línea media de
la boca.
4. Mirar a través del visor antes de que el Air-
traq SP alcance el plano vertical.
5. Si no se reconocen las estructuras (aritenoi-
des, epiglotis, etc.), retirar ligeramente hacia
atrás el Airtraq SP.
6. Una vez que la punta esté en la epiglotis, bien
en la vallécula (estilo Macintosh), o bien bajo
la epiglotis (estilo Miller), realizar un ligero
movimiento de tracción vertical hacia arriba
(no realizar acción de palanca).
Figura 39. Preparación del Airtraq AVANT.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 135
7. Avanzar el TET despacio sin girarlo sobre su
propio eje.
Maniobra de Intubación con Airtraq AVANT.
1. Preparación (figura 39).
• Seleccionar el tamaño adecuado de pala
para el TET que se vaya a utilizar, y quitar
el visor.
• Insertar completamente la óptica en la
pala hasta que encaje en su posición.
• Colocar el visor sobre el extremo proxi-
mal de la óptica con el ojo en relieve, si-
tuado en el visor, de cara al usuario.
• Al insertar la pala, la luz comenzará a
parpadear durante aproximadamente 90
segundos hasta que el sistema anti-vaho
caliente la lente de la pala.
• Cuando el dispositivo esté listo para la
intubación, la luz será constante.
2. Extracción de la óptica Airtraq Avant y
desecho.
• Extraer la óptica Airtraq Avant de la pala
sujetando con firmeza ambos laterales del
visor y separarlos. Asegurarse de que la
óptica no entre en contacto con ninguna
superficie potencialmente contaminada.
• La óptica se apaga automáticamente cuan-
do se extrae de la pala.
• Desechar la pala y el visor, como cualquier
otro residuo potencialmente contaminado,
siguiendo los procedimientos legales loca-
les que regulan la eliminación y reciclaje.
• Si es necesario, volver a colocar la óptica
Airtraq Avant en la estación de carga
para recargar la batería.
Recomendaciones de uso Airtraq Avant.
1. Adquirir experiencia inicial previa en vías
aéreas sin dificultad.
2. Insertar el Airtraq Avant evitando la lengua
y deslizarlo despacio y con suavidad.
3. Mantener el Airtraq Avant en la línea media
de la boca.
4. Mirar a través del visor antes de que el Air-
traq Avant alcance el plano vertical.
5. Si no se reconocen las estructuras (aritenoi-
des, epiglotis, etc.), retirar ligeramente hacia
atrás el Airtraq Avant.
136 Capítulo 7
6. Una vez que la punta del Airtraq Avant
esté en la epiglotis, bien en la vallécula (esti-
lo Macintosh), o bien bajo la epiglotis (estilo
Miller), realizar un ligero movimiento de
tracción vertical hacia arriba (no realizar
acción de palanca).
7. Avanzar el TET despacio.
Mejoras introducidas desde 2014.
1.  Sistema óptico: se han introducido nuevas
lentes que proporcionan mejor definición y
enfoque (figura 40).
• Eliminación de reflejos y luz de retorno.
• Mayor magnificación de la imagen.
• Centrado de la imagen. En el modelo ori-
ginal, la glotis se mostraba siempre en la
zona izquierda de la imagen.
Figura 40. Visión con Airtraq.
2.  Reducción de mínima apertura bucal. El
nuevo Airtraq SP es hasta un 10 % más es-
trecho que SP original (figura 41)
3.  Mejoras en el sistema eléctrico:
• Reducción del tiempo de calentamiento
para el sistema antiempañamiento. Antes
40 segundos, ahora 30 segundos.
• Mejora del botón de encendido (figura
42).
• Reducción de 3 a 2 pilas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Mejora del sistema de sujeción de las
pilas.
4.  Mejora de los redondeos y eliminación de
aristas.
5.  Mejora del visor: a partir de 2015, todos los
Airtraq incorporan un nuevo visor que per-
mite conectar directamente a las cámaras de
endoscopia (figura 43).
6.  Mejora del canal de guía: se ha eliminado la
protuberancia en la zona distal.
En el modelo inicial, el empujador estaba
diseñado para desplazar el TET hacia la izquier-
da. El modelo actual también dirige el TET
hacia la izquierda, pero algo menos que antes.
Se ha mejorado el deslizamiento del tubo
al presentar —la superficie del canal— menos
fricción. En modelos anteriores, si el TET no
estaba bien lubricado y era avanzado y retroce-
dido repetidamente el globo podía pincharse.
El nuevo diseño permite rotar el TET dentro
del canal facilitando que su punta se orien-
te adecuadamente para entrar en la cavidad
glótica.
Técnica para orientar el TET.
Debido al bisel del TET, la zona que vemos
es su extremo distal izquierdo (figura 44. Rojo
en la imagen). El extremo más avanzado del
TET es el derecho, que no vemos (figura 40.
Azul en la imagen). Para facilitar la entrada del
TET a través de las cuerdas vocales es más efec-
tivo apuntar con el TET hacia la izquierda de la
cavidad glótica.
Comportamiento del TET.
• Giro del Airtraq (figura 45): si el TET toca
inicialmente en el lado derecho de la epiglo-
tis o aritenoides, el Airtraq debe girarse para
orientar las cuerdas vocales. En la mayoría de
los casos, un pequeño giro en sentido antiho-
rario ayudará a embocar el TET.
• Rotación del TET (figura 46): el TET toca
inicialmente en el lado derecho de la epiglo-
tis. EL TET se gira dentro del canal en sentido
antihorario y se mueve posterior y a la iz-
quierda. EL TET se gira dentro del canal en
sentido horario y se mueve anterior y a la de-
recha, entrando a través de las cuerdas vocales.
 Dispositivos ópticos 137

Figura 41. Distintas aperturas bucales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
138 Capítulo 7
Cámara Wi-Fi (Airtraq SP y AVANT).
Se ha desarrollado una nueva cámara que es
compatible con ambos modelos, tiene un menú
sencillo y conexión por Wi-Fi. Esta cámara faci-
lita la intubación en diferentes posiciones, per-
mite grabar y descargar los vídeos, es portátil
y fácil de usar y aporta una buena calidad de
imagen (figura 47).
1) Características de la cámara.
• Se puede acoplar de tamaño en adultos Air-
traq SP y Airtraq Avant.
Figura 42. Botón de encendido.
Figura 43. Visor modelo 2014.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Se activa al conectarla al Airtraq.
• Cuenta con una pantalla de 2,8” TFT-LCD,
240 × 320 RGB, que puede girarse para faci-
litar la intubación desde diferentes posicio-
nes (180 grados en cada eje horizontal y 270
grados en el vertical).
• El panel de la pantalla es táctil, OGS 2,8”
Capacitivo.
• Sensor de vídeo: CMOS, VGA 640 × 480.
• Resolución de vídeo con el Wi-Fi desconec-
tado: 400 × 440.
• Resolución de vídeo con el Wi-Fi conecta-
do: 200 × 220.
• Permite grabar en vídeo y descargarlo luego.
Figura 44. Visión del bisel del TET en la cámara.
 Dispositivos ópticos 139

Figura 45. Comportamiento del TET. Giro del Airtraq (imagen cortesía de PRODOL MEDITEC).

Figura 46. Comportamiento del TET. Rotación del TET (imagen cortesía de PRODOL MEDITEC).

ERRNVPHGLFRVRUJ
140 Capítulo 7

Figura 47. Cámara Wi-Fi Airtraq.

Figura 48. Múltiples opciones de visualización del Airtraq.

ERRNVPHGLFRVRUJ

• Conexión Wi-Fi con PC, iPhone o iPad,
Android.
• Permite la conexión simultánea con 5 dis-
positivos.
• Existe un adaptador para poder colocar el
smartphone como visor (usando una aplica-
ción gratuita descargable) (figura 48).
Figura 49. Estación de carga del Airtraq AVANT.
Figura 50. Bonfils preparado en quirófano.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 141
• Batería de Li-Po 3,7 V., 2.100mAh, con un
tiempo de funcionamiento de 100 minutos.
• Se recarga mediante conexión microUSB o
en una estación de carga (figura 49). Tarda
150 minutos.
• Dimensiones: 58 × 82 × 93 mm. Peso: 210 gr.
2) Bonfils
El fibroscopio de intubación Bonfils es un
fibroscopio rígido(63) que fue concebido para
la intubación orotraqueal. Su nombre deri-
va de su creador el Dr P. Bonfils (Inselspital
Hospital, Bern, Switzeland). Si bien fue in-
troducido en la práctica clínica en los años
80, hasta 1996 no estuvo disponible para su
comercialización.
Descripción.
El Bonfils es un DO que consta de un cuer-
po cilíndrico liso y recto, rígido, pensado para
la intubación oral por vía retromolar con TET
a partir de un diámetro interno mayor o igual a
2,5 mm. (figura 50).
Se presenta en tres modelos, que a su vez
pueden ser portátiles (batería y visor portátiles)
o con conexión DCI. Uno de ellos es para adul-
tos, y los otros dos para niños. Todos ellos in-
142 Capítulo 7

Modelos de Bonfils

Modelo 10331 B: diámetro externo

DE 5 mm.
Longitud de trabajo: 40 cm.

Angulación dista: 40 grados.

Visor móvil.
Adultos Mod. 10331 BD
: 35.000 pixel,
conexión DCI.
DE 5,0 mm.

Para TET > 5,5 mm.

Longitud de trabajo: 40 cm. Figura 51. Intubación con Bonfils.
Angulación dista: 40 grados.

Mod. 11605 C.: DE 2,0 mm.


Para TET 2,5-3,5 mm.

Longitud de trabajo: 22 cm.
Angulación dista: 40 grados.
 Visor
móvil.

Mod. 11605 CV: Conexión DCI.


DE 2,0 mm.

Para TET 2,5-3,5 mm.

Longitud de trabajo: 22 cm.
Angulación dista: 40 grados.

Pediátricos Mod. 10332 B.
 35.000 píxeles.


DE 3,5 mm.

Para TET 4,0-5,5 mm.

Longitud de trabajo: 35 cm.
Angulación dista: 40 grados.
Visor móvil.

Mod. 11605 CV: Conexión DCI.

35.000 píxels.

DE 3,5 mm.
Para TET 4,0-5,5 mm.

Longitud de trabajo: 35 cm.
Angulación dista: 40 grados.
Figura 52. Intubación con Bonfils.

Figura 53. Intubación con Bonfils.

ERRNVPHGLFRVRUJ

cluyen un adaptador de TET para fijación y
suministro de O2.
En el extremo proximal del dispositivo, se
encuentra la pieza de observación (o conexión
DCI) que se continúa por el interior del cuer-
po del dispositivo, mediante un sistema de
fibras ópticas que culminan en el extremo dis-
tal, de modo que la visión a través de esta pie-
za puede realizarse mirando directamente por
la misma o bien mediante la conexión con una
cámara y su visualización en un monitor.
156 El dispositivo presenta una angulación
en “palo de hockey” de aproximadamente
40 grados a pocos centímetros del extremo
distal.
El tubo puede ser ajustado y permanecer su-
jeto en el extremo proximal, ya que el disposi-
tivo presenta a ese nivel un sistema de sujeción
del tubo.
Al colocar el TET en el Bonfils hay que si-
tuarlo de tal manera que la punta del dispositi-
vo quede unos 0,5 cm. por dentro de la punta
del tubo. Esto facilita la visualización de la en-
trada laríngea y el avance del TET a través de
las cuerdas vocales mediante la visualización
directa de la glotis, minimizando así el riesgo
de traumatismo de la vía aérea (figura 51).
Características.
• Haz de luz de 35.000 pixel.
• Ángulo distal óptimo de 40 grados.
• Permite suministrar un flujo de oxígeno con-
tinuo a través de un adaptador de TET.
• Ocular móvil que permite el ajuste óptimo
para cualquier situación.
• Integración en el sistema intubación DCI
(Direct Coupled Interface).
• Características de la batería:
• Fuente de luz de alta intensidad (más de
50.000 lux).
• Disponible en versión de 2 pilas alcalinas de
1,5 V. o batería recargable.
• Luz blanca pura mediante tecnología LED
(5.500 K).
• El foco de luz especial permite el ajuste
óptimo de luz en el conector endoscópico.
• LED ofrece más de 50.000 horas de vida
útil.
• Tiempo de utilización de 120/40 min.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 143
Inserción.
El Bonfils está diseñado para su introducción
por la región retromolar, aunque puede reali-
zarse su introducción también por la línea me-
dia (figuras 51 a 53).
Existen varias técnicas descritas acerca de
cómo realizar la inserción del dispositivo:
Acceso retromolar. Consiste en la apertura
de la boca del paciente introduciendo el dedo
pulgar de la mano izquierda para sujetar la
lengua y realizando una ligera tracción man-
dibular hacia delante (figura 54). De la misma
forma, la punta del Bonfils es introducida con
el aparato sujeto por la mano derecha del anes-
tesista. Un ayudante hace protusión del maxilar
inferior.
Figura 54. Apertura de la boca para acceso retro-
molar. Original: Manual del Bonfils. Storz.
Una vez introducido el Bonfils, se debe des-
lizar por la comisura derecha, guiándolo por
detrás de los molares, manteniéndolo en con-
tacto con la mucosa de la mejilla (para evitar
que se desplace de mejilla, lo sujetamos con el
dedo índice de la mano izquierda) y dando al
mismo tiempo un giro de la punta hasta visua-
lizar la glotis o la epiglotis.
Cuando solo se visualiza epiglotis, o bien la
misma se encuentra prácticamente en contacto
con la pared faríngea posterior, es conveniente
deslizar la punta del DO por detrás de la misma,
hasta ver la glotis. Una vez visualizada la glotis,
144 Capítulo 7
se procederá a deslizar el tubo suavemente a
través de las cuerdas vocales manteniendo en
todo momento el Bonfils en posición fija. No se
debe avanzar todo el dispositivo al interior de
la tráquea por el riesgo de lesión de la vía aérea.
Otra técnica consiste en utilizar un larin-
goscopio Macintosh para realizar la apertura
de la boca del paciente y, una vez abierta la mis-
ma, la punta del Bonfils es introducida sujetan-
do el aparato con la mano derecha.
La tercera opción es realizar la intubación
por la línea media con tracción lingual. Este
sistema, que Karl Stortz denomina “direct ac-
cess with head/neck flexion”, mejora sustancial-
mente la facilidad para introducir el DO.
Ventajas.
A la hora de hablar de las ventajas del Bon-
fils, es inevitable no compararlo con el fibro-
broncoscopio flexible.
• El tiempo de intubación es más corto con
Bonfils.
• El Bonfils es más robusto y tiene una imagen
grande y clara.
• Es un dispositivo más económico.
• El tiempo de preparación del dispositivo es
menor.
• Es muy fácilmente transportable en situa-
ciones de emergencia.
• La curva de aprendizaje es más corta.
• Presenta una fácil limpieza y desinfección.
Al comparar la intubación con Bonfils con
la mascarilla laríngea Fastrach:
• El pequeño tamaño de Bonfils permite rea-
lizar la intubación en pacientes con mínima
apertura bucal.
• También es útil en pacientes que han recibi-
do previamente radioterapia cervical en los
cuales no es recomendable la intubación con
mascarilla laríngea.
• El tiempo de intubación con Bonfils es menor.
• La morbilidad postanestésica de la vía aérea
es menor.
Desventajas.
• No puede ser utilizado para intubación nasal.
• No permite la aspiración de secreciones, al
no poseer canal de succión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Solo en algunos se puede administrar oxíge-
no a la vez que se introduce.
Complicaciones.
Las principales complicaciones descritas con
la intubación con Bonfils son:
• trauma y sangrado de la vía aérea superior.
• Dolor de garganta y ronquera.
• Enfisema cervical y facial (64), por entrada de
aire a alto flujo a través de una herida en la
mucosa de la mejilla.
3. Videofibroscopios
3.1. Ambu aScope
Es un dispositivo óptico que podríamos de-
nominar videofibroscopios o videolaringosco-
pios flexibles desechables. Como se dijo en la
auditoría del Reino Unido 4th National Audit
Project del Royal College of Anaesthetists (NAP4)
(65)
, la insuficiente disponibilidad de equipos en
el manejo de la vía aérea difícil y la formación
inadecuada en el uso de este equipo fueron con-
siderados entre los principales factores que con-
tribuyen a los malos resultados. Por otra parte,
el acceso inmediato a un fibroscopio para la
inspección de la vía aérea o por vía aérea difícil
resultó un problema recurrente(66).
En este sentido, las NICE guidance MTG14,
de julio de 2013 (66) llegaron a la conclusión de
que el Ambu aScope 2 era una alternativa acep-
table en el manejo de los casos de vía aérea difícil
inesperada, así como en intubaciones difíciles
y tubos endotraqueales cuando un endoscopio
reutilizable de fibra óptica no esta disponible.
Por lo que conseguir que el Ambu aScope 2 esté
disponible para su uso en el ámbito clínico ha-
bitual es probable que mejorase los resultados y
la seguridad del paciente.
Los dispositivos de visualización desecha-
bles de Ambu aScope 2 y aScope 3 permiten el
manejo de la vía aérea, tanto si nos enfrenta-
mos con una vía aérea rutinaria como difícil.
Ambu aScope 2.
El aScope 2 es un endoscopio de intubación
flexible desechable para intubaciones difíciles

de la vía aérea e intubaciones con fibroscopio
en el paciente despierto (figura 55).
Figura 55. aScope 2 y monitor Ambu aScope.
El aScope 2 proporciona una solución senci-
lla y rentable para simplificar los procesos hospi-
talarios e incrementar la seguridad del paciente.
Durante el 2012 y principios de 2013, el Ins-
tituto Nacional para la Salud y la Excelencia
Clínica Británico (NICE) evaluó el uso del aSco-
pe 2 en lo que respecta al manejo de la Vía Aérea
Difícil y, en julio de 2013, NICE emitió la guía
NICE MGT14 apoyando el uso del aScope 2 (67).
¿Qué dice la guía NICE?
Después de la evaluación de todos los da-
tos clínicos y económicos, NICE concluyó que
la atención al paciente se puede mejorar, los
riesgos de efectos adversos en las vías respira-
torias se pueden evitar, y los costes se pueden
reducir mediante la incorporación del uso de
Ambu aScope 2 en el Sistema Nacional de Sa-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 145
lud (NHS), especialmente en unidades donde
el acceso a los endoscopios de intubación flexi-
ble podría ser limitado.
Las conclusiones fueron muy simples: apro-
bación del aScope 2 en todas las áreas del hos-
pital donde se gestiona la vía aérea (quirófanos,
UCI, maternidad, etc.) y donde son suscep-
tibles de mejorar la seguridad del paciente.
Además, el Instituto Nacional del Salud en el
Reino Unido ahorra dinero, evitando daños
costosos para los pacientes.
La guía concluye que, teniendo en cuenta las
consecuencias en la salud provocadas por el re-
traso en la intubación o el no lograrla, así como
los costes asociados con los efectos adversos re-
lacionados, se recomienda la incorporación del
Ambu aScope 2 en todos los ámbitos clínicos eva-
luados. La incorporación de esta guía es simple
y económica de implementar.
Al tener un Ambu aScope 2 siempre dispo-
nible en su departamento, la seguridad del pa-
ciente se mejora y, al mismo tiempo, se ahorra
dinero.
Características del aScope 2.
Cordón de inserción:
• Longitud de trabajo: 630 mm.
• Tubo endotraqueal mínimo (diámetro in-
terno): 6,0 mm.
• Ancho máx. de la parte insertada: 5,4 mm.
• Zona de articulación distal: el cordón de
inserción debe mantenerse recto Arriba-
Abajo 120 grados +/- 10 grados.
• Temperatura máxima de la zona de articu-
lación distal: 39 °C (a temperatura ambien-
te: 23 °C).
• Señal de vídeo: NSTC.
Sistema óptico:
• Campo de visión: 80 grados.
• Dirección de la vista: 0 grados (hacia ade-
lante).
• Profundidad de campo:2 mm. ~ 50 mm.
• Método de iluminación: LED.
Esterilización: óxido de etileno.
Utilización del aScope 2.
El mango de aScope 2 se ha diseñado para
sujetarse con la mano (cualquiera de ellas).
146 Capítulo 7
Cuando la palanca de inflexión se desplaza
fuera de su posición neutra, se siente un au-
mento de la resistencia a medida que se llega
a los límites. Se recomienda probar el disposi-
tivo antes de su uso para familiarizarse con la
resistencia.
Cuando la palanca de inflexión se mueve a
una posición y se suelta, la zona de articulación
distal volverá a su posición neutra.
Cuando la palanca de inflexión se presio-
na hacia abajo, la zona de articulación distal se
mueve hacia arriba.
Cuando la palanca de inflexión se mueve
hacia arriba, la zona de articulación distal se
mueve hacia abajo.
aScope 2 cuenta con un canal de trabajo luer
por el que es posible inyectar anestesia tópica
o aplicar un flujo de aire, compatible con todas
las jeringas gracias a una conexión ISO (figura
56). Se recomienda que el canal luer esté cerra-
do cuando no se esté utilizando. Para asegurar-
se de que la anestesia tópica ha salido del canal,
se recomienda aplicar 2 ml. de aire al mismo.
Si se aplica un flujo a través del canal hay
que colocar el conector de flujo en el conector
luer e insertar un tubo. El conector de flujo es
Figura 56. Canal de trabajo Luer del aScope 2.
ERRNVPHGLFRVRUJ
compatible con tubos con un diámetro interno
de 4 a 10 mm.
Se puede utilizar un flujo de aire intermitente
de 1-2 segundos, analizado con 2,2 l./min. a una
contrapresión de 5 bar para alejar la secreción
del extremo distal de aScope 2. El caudal no
debe superar los 2,2 l./min.
Al retirar el aScope 2, la zona de articulación
distal debe encontrarse en una posición neu-
tra y no desviada. De lo contrario, existe el
riesgo de dañar aScope 2 y/o de lesionar al pa-
ciente. Mientras se retira debe observarse la
imagen en tiempo real en el monitor Ambu
aScope o aView.
Características monitor Ambu aScope.
• Pantalla LCD TFT en color de 6,5”.
• Resolución máxima de pantalla: 640 × 480
píxeles.
• Estándar de la señal de vídeo: NTSC.
• Tiempo de encendido: Unos 10 segundos
• Tiempo de respuesta: 15 ms.
• Latencia máx. desde la cámara: <200 msg.
• Orientación horizontal.
• Batería de iones de li. de 7,4 V. 2200 mAh.

Ambu aScope 3
Como DO estériles desechables disponi-
bles para la intubación y broncoscopia, aSco-
pe 3, aScope 3 Slim y aScope 3 Large resuelven
tres retos claves: son accesibles al instante, son
estériles directamente desde el envase y no re-
quieren mucha manipulación ni reprocesa-
miento.
El aScope 3 es ideal para una amplia gama
de procedimientos endoscópicos, tanto para la
intubación en los procedimientos endoscópicos
como para la formación de habilidades de
intubación y fibroncoscopia.
Figura 57. aScope 3.
Figura 58. aScope 3 Slim.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 147
El aScope 3 puede, además, suponer un aho-
rro de costes en su uso en la vía aérea difícil
en unidades hospitalarias remotas, quirófanos
y unidades de cuidados intensivos.
Características aScope 3 (figura 57)
• Diámetro de la cuerda de inserción 5,0 mm.
- Ancho de canal 2,2 mm.
• Conexión para la fijación del TET.
• Ángulo de flexión de 150 grados/130 grados.
Características aScope 3 Slim (figura 58)
• Videoscopio flexible de un solo uso con per-
fil ultrafino.
148 Capítulo 7
Figura 59. aScope 3 Large.
• Diámetro de la cuerda de inserción 3,8 mm.
• Su diseño ultrafino permite la colocación de
unTET≥5mm. o un TDL≥37 °Fr de tamaño.
• Ancho de canal 1,2 mm.
• Conexión para la fijación del TET.
• Ángulo de flexión de 130 grados/130 grados.
Características aScope 3 Large (figura 59)
• Aumenta el diámetro del canal de trabajo
hasta 2,8 mm., proporcionando un aumento
de más del 50 % en la capacidad de succión.
• Diámetro de la cuerda de inserción 5,8 mm.
• Conexión para la fijación del TET.
• Ángulo de flexión de 140 grados/130 grados.
Monitor aView (figura 60)
• Imagen clara de alta resolución.
• Monitor de pantalla táctil portátil.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Operativo en cuestión de segundos.
• Interfaz de usuario intuitiva.
• Fácil transferencia de archivos a través de
USB.
• Máximo de tres horas de batería.
4. Videolaringoscopios que permiten
la oxigenación
4.1. Totaltrack VLM
El Totaltrack VLM (Medcomflow, S.A.) ha
sido diseñado por el Dr. Pedro Acha, cuyo
diseño anterior fue el Airtraq. Podría definirse
como un DSG desechable de tercera generación
que permite la intubación a su través, con una
visión directa y una ventilación continua desde
que el que el dispositivo es introducido en la
boca del paciente, añadiendo la posibilidad de
intubación mientras se mantiene la ventilación.
 Dispositivos ópticos 149

Figura 60. Monitor aView.

Figura 61. Totaltrack.

ERRNVPHGLFRVRUJ
150 Capítulo 7

Figura 62. Totaltrack VLM (imágenes cortesía de Medcomflow, S.A.).

O, justamente por estas características, como
un videolaringoscopio de tercera generación
que permite ventilar mientras se realiza la
intubación. Eso sí, teniendo presente que ne-
cesita una apertura bucal de 19 mm. para su
colocación (figura 61).
Está integrado por una vídeo-cámara (Vi-
deo-track) reutilizable y por un kit desechable
(Totaltrack VLM) (figura 62. Imágenes cortesía
de Medcomflow, S.A.).
La vídeo-cámara incluye la posibilidad de
registrar las imágenes de vídeo en una tarje-
ta SD. También tiene una salida de vídeo para
poder mostrar las imágenes en un monitor
grande o un proyector, o grabarlas en un dis-
positivo externo.
El totaltrack VLM dispone de un globo hin-
chable para conseguir un sellado a nivel larín-
geo, un canal para guiar el tubo endotraqueal,
un canal para pasar una sonda esofágica, un ca-
nal para aspirar en la laringe y un contenedor
para la batería. No contiene ningún compo-
nente con látex.
El Totaltrack presenta 2 partes diferenciadas
(figura 63):
• Desechable:
°° Batería para la vídeo-cámara. Fuente
de alimentación: pilas AA de 2200 mA.
(3,6 V.).
°° Mascarilla para sellar la glotis.
°° Canal para el TET, pudiendo usarse de
7,5 a 8,5 mm.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 63. Totaltrack VLM dispuesto en quirófano.
°° Tubo de aspiración gástrica, de tamaño
máximo 12 °Fr.
°° Tubo de aspiración de las secreciones in-
ternas de la mascarilla.
°° Exoesqueleto rígido.
• Reutilizable:
°° Monitor de 2,5” TFT para visualización de
la glotis. Con una resolución de 480 × 234
y una relación de aspecto de 4:3.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 151
°° Microcámara con luz y sistema antiem-
pañamiento. El sistema de TV es NTSC
320 × 240.
°° Rango de enfoque de 55 grados (30-100
mm.).
°° La iluminación la proporcionan 6 LED’s.
°° Una ranura para tarjeta SD de 2 Gb.
°° Salida de vídeo analógico para conectar
con una pantalla externa.
152 Capítulo 7
Características.
• Permite ventilar y luego intubar, y viceversa.
• Visión continua durante ambas maniobras
con una vídeo-cámara exclusiva para este
sistema.
• Aporte de oxígeno de forma continua a
presión positiva durante ambas maniobras.
• Permite usar TET standard de tamaño gran-
de hasta 8,5 mm.
• Permite una extubación segura bajo una
ventilación segura y una visión continua.
• Solo se necesita una persona para su manejo.
• Tiene un canal exclusivo para la aspiración
gástrica.
• Tiene un sistema de aspiración exclusivo para
las secreciones internas de la mascarilla.
• Sistema anti-vaho.
• Permite su uso en cualquier posición res-
pecto al paciente. No es necesario hiperex-
tender el cuello del paciente.
• Permite superficializar la anestesia en la fase
final de la cirugía al poder intercambiar el
modo intubación por el modo ventilación.
• Manejo de los fármacos: aprovechando los
2 modos de utilización del totaltrack VLM.
En la ventilación e intubación podemos:
°° Hacer una inducción sin relajante mus-
cular e insertar el totaltrack VLM, venti-
lando como un supraglótico.
°° Una vez comprobado que podemos ven-
tilar al paciente podemos aplicar el rela-
jante para poder intubarlo.
Contraindicaciones.
• Apertura interdental superior a la mínima
recomendada: tamaño #3 de 17 mm., y para
el tamaño #4 y #5 de 19 mm. (Tabla 2).
• Sangrado abundante en la cavidad bucal o
laríngea que impida una adecuada visión.
• Alergia a la silicona de calidad médica o al
PVC de calidad médica (compuestos del to-
taltrack VLM).
Técnica de manejo.
• Se introduce la cámara de vídeo del Total-
track VLM por el canal guía adecuado. Com-
probamos que funciona.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Se inicia el modo de grabación en la tarjeta
SD, y/o se conecta a un monitor externo me-
diante la conexión externa a propósito.
• Se introduce un TET del tamaño indicado
para cada tamaño de Totaltrack VLM por
el conducto de guía hasta la profundidad
marcada.
• Se infla el globo del TET dentro del canal
guía hasta crear la estanqueidad con el To-
taltrack VLM.
• Se inserta el totaltrack VLM en la boca por
la línea media con el TET cargado.
• Se infla el manguito hinchable del Totaltrack
VLM con una presión de unos 40 mmHg.
(igual que en las máscaras laríngeas).
• Se conecta el TET a una bolsa de oxigenación
AMBU o al ventilador artificial.
• Se administra oxígeno a presión positiva:
°° Modo ventilatorio:
~~ Se comprueban los parámetros de sa-
turación de oxígeno en sangre, de cap-
nografía y auscultación para compro-
bar su correcta función.
~~ Si nos queremos quedar en esta fase
ventilatoria se puede retirar el exoes-
queleto rígido y dejar las partes flexi-
bles. El exoesqueleto rígido se puede
volver a colocar en caso necesario.
°° Modo intubación:
~~ Se pasa desinflando el globo del TET,
avanzando el TET y deslizándolo por
las cuerdas vocales bajo visión directa
con la vídeo-cámara.
~~ A continuación, se infla el globo del
TET y se sigue administrando oxígeno
a presión positiva por el TET.
°° Esta maniobra de pasar del modo
ventilación al modo intubación también
se puede realizar a la inversa.
°° A la hora de la extubación, se puede re-
tirar el TET hacia atrás y volver a la fase
ventilatoria por si se desatura el paciente
o hay que reintubarle.
Cuidados y precauciones.
1. Hay que comprobar que la vídeo-cámara
funcione bien antes de empezar a utilizarse.
2. Comprobar que desliza bien el introductor
del exoesqueleto rígido.

3. Comprobar que se hincha correctamente la
mascarilla laríngea.
4. Comprobar que no hay ningún objeto que
impida el paso correcto del tubo endotra-
queal.
5. El Totaltrack VLM es de un solo uso, no se
esteriliza. Se desecha después de su uso.
6. La vídeo-cámara es reutilizable y se limpia
con un paño con los productos estándares
de cada hospital con los que se limpian los
otros videolaringoscopio.
7. La vídeo-cámara no se esteriliza porque no
entra en contacto con el paciente. Está com-
pletamente aislada.
8. La vídeo-cámara tiene una vida útil de un
año, para garantizar su buen funciona-
miento.
9. Finalizada la utilización del Totaltrack VLM,
retirar el tornillo de la tapa de las baterías,
o cortar el manguito de unión y desechar la
batería en un punto de retirada de baterías
del hospital como requiere la legislación
europea.
¿Cuáles son los costes asociados
a no ser capaz de manejar una vía
aérea con éxito?
Según se refleja en “La declaración de cos-
tes” de la reciente NICE guidance MTG14(67),
Documento para Ambu aScope 2, los costes
del Instituto Nacional de Salud por una lesión
cerebral hipóxica en un entorno general fue-
ron de £378.000 (460.640 €), y en un entorno
obstétrico de £646.000 (787.344 €).
Los costes de litigio fueron de  £135.000
(163.666  €), las estancias prolongadas en la
UCI de aproximadamente £8.000 (9.698 €) en
intubación fallida, y aproximadamente £20.000
(24.2478 €) por una traqueotomía desplazada.
Otros costes vienen del daño causado por en-
doscopios reutilizables y otros múltiples factores
relativos a la dotación de personal y equipo.
¿Cuál es el futuro?
Como hemos visto, hay muchos, muchísimos
dispositivos ópticos, y sin duda en los próximos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos ópticos 153
años saldrán al mercado aún más. Estudios
como el ADEPT ponen de manifiesto la difi-
cultad que existe a la hora de elegir entre uno
u otro, más allá de las preferencias personales
de los usuarios(67). A día de hoy, no hay ensa-
yos clínicos aleatorizados que hayan logrado
demostrar la superioridad de uno sobre otro
y con los nuevos que vayan apareciendo, la
situación no será distinta.
Lo lógico es que terminen quedándose los
que se vayan demostrando más útiles, a la par
que eficientes, como en su día pasó con los
dispositivos supraglóticos.
Con las guías de la ASA de 2013, al incluírseles
como dispositivos a utilizar de entrada ante la
sospecha de VAD, los videolaringoscopios en-
traron con fuerza en los protocolos de manejo
de la VAD. Sin embargo, en estas guías se les
mencionaba de forma genérica, sin especificar
ni valorar cuál debíamos usar. Es más, estaban
dentro de un grupo de dispositivos de resca-
te entre los que podía elegirse para solventar
una situación de fracaso de la laringoscopia e
intubación en donde la ventilación con masca-
rilla facial siguiera siendo exitosa.
Sin embargo, en un reciente estudio ob-
servacional retrospectivo llevado a cabo so-
bre el análisis de 346.861 casos, en los que se
identificó 1.427 casos de fallo de la laringos-
copia directa por 1.009 anestesiólogos, con
los consiguientes reintentos de intubación (68),
comprobaron:
• Mayor éxito en el rescate de intubaciones
fallidas con videolaringoscopio que con las
otras técnicas recomendadas por la ASA.
• Los videolaringoscopios eran más usados
en dicho rescate que las otras técnicas.
• Los videolaringoscopios eran usados en el
rescate de situaciones de VMF difícil tras
fallo de la intubación con laringoscopio
directo. Algo que según el algoritmo de la
ASA debía hacerse con un DSG.
Esto, junto a la inclusión de los videola-
ringoscopios en el Plan A de abordaje de la
vía aérea difícil imprevista en el adulto de las
guías de la DAS de 2015 (69) quizás suponga el
inicio del fin de la hegemonía de los laringos-
copios directos y un cambio de mentalidad y,
posiblemente, también de las próximas guías
de la ASA.
154 Capítulo 7
Simulación de intubación en gravedad 0 llevada a
cabo por astronautas.
Conclusiones
Sigue sin existir una evidencia científica que
avale la superioridad de ningún dispositivo óp-
tico sobre el resto.
La inexperiencia es el factor de riesgo que
lleva a mayor tasa de fracasos.
La habilidad se consigue con la práctica dia-
ria. Se debe realizar una curva de aprendizaje
comenzando con casos CL 1 y manejo previsto
de la vía aérea teóricamente fácil.
A mayor destreza, mayor eficacia.
Se precisan mayor número de estudios para
poder sacar conclusiones definitivas sobre los
DO. Deberían llevarse a cabo ensayos clínicos
aleatorizados.
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 Regresar al ÍNDICE

Capítulo 8

Dispositivos transglóticos
D. Paz Martín, M. Aliaño Piña,
M. B. Serna Gandía, C. Palacios Muñoz.

Contenidos traqueal, facilitan su inserción o el intercambio

por otro tubo (1).
• Concepto.
• Tipos:
°° Fiadores. Tipos
~~ Parker Flex-It.
~~ Estilete rígido Glide-Ride y Truflex. Fiadores
°° Introductores huecos: introductor de Fro-
va y catéter de intubación de Patil. También conocidos como estiletes o man-
°° Otros introductores: estilete luminoso driles. Son dispositivos maleables que se inser-
Trachlight.
 tan en el interior de los tubos endotraqueales
• Intercambiadores: para que adopten una forma de J que facilite la
°° Mettro. intubación.
°° Cook. Levitan y col. Demostraron, en un modelo
°° Arnt. de cadáver, que la angulación del extremo dis-
• Catéteres de intubación: tal de la unidad tubo-fiador mayor de 35 grados
°° Aintree
 aumenta el riesgo de dificultad o imposibilidad
°° Retrógrado. de intubación(2). Una excesiva angulación tam-
• Conclusiones. bién se ha relacionado con mayor riesgo de le-
siones sobre la vía aérea(3).
El estilete debe ser lubricado para facilitar
Concepto tanto su colocación en el TET, como su retira-
da. La punta del dispositivo no debe sobrepasar
Las guías son dispositivos alargados que, el extremo distal del tubo para evitar trauma-
introducidos en el interior de un tubo endo- tismos de la mucosa respiratoria.

ERRNVPHGLFRVRUJ
160 Capítulo 8

Inserción

• Grado de Cormack-Lehane 1: el extremo dis-

tal del TET debe dirigirse entre las cuerdas
vocales bajo visión laringoscópica directa.
• Grado de Cormack-Lehane 2: el extremo
distal debe dirigirse en sentido anterior
entre los dos cartílagos aritenoides.
• Grado de Cormack-Lehane 3: la angulación
distal en forma de J debería permitir avan-
zar el TET por debajo de la epiglotis para Figura 2. Estilete rígido (VL CoPilot).
realizar una exploración de la región supra-
glótica de la laringe. En este punto conviene
recordar las palabras del profesor Valen-
tín Madrid: “Resistencia en vía aérea es lo
primero que se nota antes de que algo se
rompa”. La exploración debe comenzar di-
rigiendo la punta en sentido anterior y hacia
uno de los dos lados, generalmente al dere-
cho. Al contactar con tejidos periglóticos, se
percibe resistencia al avance del TET, por lo
que este debe de ser retirado unos milíme-
tros y dirigirse ligeramente hacia la izquier-
da. La maniobra se repite hasta que la punta
del TET se alinea con la apertura glótica y se
avanzan 1 ó 2 mm. sin encontrar resistencia. Figura 3. Mandril de Schroeder.
Tras pasar la glotis, una excesiva angulación
del extremo distal de la unidad fiador/TET Otros estiletes más específicos son los si-
puede impactar con la zona anterior de la guientes:
tráquea, lo que dificulta su avance y aumen-
ta el riesgo de lesión de la vía aérea. Por ello, Parker Flex-IT.
el fiador debe ser retirado para disminuir la
rigidez de la unidad mientras se avanza por El estilete direccional Parker Flex-ItTM es un
la tráquea. dispositivo de plástico que presenta un diseño
Existen diferentes tipos de fiadores en el de doble cuerpo y que permite ajustar de forma
mercado. Los que podemos encontrar con más continua la curvatura del TET durante la intu-
frecuencia son: el fiador maleable, el rígido y el bación (figuras 4 y 5). No requiere precurvado
de Schroeder (figuras 1, 2 y 3). y su diseño permite fácilmente accionar con
una sola mano.
Tras pasar la glotis, permite reducir la cur-
vatura para facilitar el desplazamiento del TET.
Está recomendado tanto en el abordaje oral
como en el nasal.
Inicialmente diseñado para
usar con laringoscopio de Macintosh puede
tener importancia en el campo de la videola-
ringoscopia. En 2009, Turkstra llega a la con-
clusión de que el uso del Flex-IT durante la
intubación con GlideScope es menos efectiva
que con un tubo fiado con un estilete. Se ne-
Figura 1. Estilete maleable montado. cesitan nuevos estudios que profundicen con

ERRNVPHGLFRVRUJ

otros videolaringoscopios y con personal mé-
dico menos experto que el grupo de Turkatra
con el uso del GlideScope (4).
Existen disponibles en el mercado cuatro ta-
maños para uso de tubos de 5,0; de 5,5 a 6; de
6,5 a 7 y de 7,5 a 8.
Figura 4. Estilete direccional Parker Flex-It.
Figura 5. Estilete rígido Glide Rite.
Estilete rígido Glide Rite.
Se trata de un estilete rígido, reutilizable, y
específicamente diseñado para utilizarse en las
intubaciones con GlideScope (figura 5). Pre-
senta una curvatura de unos 90 grados con un
radio de curvatura de aproximadamente 6 cm.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos transglóticos 161
Un ensayo clínico aleatorizado no encontró
ventajas significativas con este dispositivo fren-
te al uso del fiador convencional en las intuba-
ciones orotraqueales con GlideScope entre un
grupo de expertos en el manejo de este video-
laringoscopio(5). Jones et al. tampoco encon-
traron diferencias entre los dos estiletes en un
grupo inexperto en el uso del GlideScope (6).
Estilete articulado Truflex.
Más recientemente, se ha comercializado el
Truflex para ayudar en las intubaciones. Se trata
de un estilete rígido articulado, reutilizable, de
acero inoxidable y curvado de la misma ma-
nera que el anterior. La punta dinámica puede
flexionarse en una dirección vertical, hasta un
ángulo de 30-60 grados (dependiendo del diá-
metro del tubo endotraqueal) presionando lige-
ramente el mango. De esta manera, permite que
el anestesiólogo pueda controlar más fácilmente
la dirección de la punta del tubo endotraqueal
(figura 6). Puede ser utilizado con tubos endo-
traqueales entre 6,5-8,5 mm. de diámetro.
Figura 6. Estilete articulado Truflex.
Introductores
En la actualidad, hay disponibles diferentes
dispositivos. En este trabajo sólo citaremos los
más importantes (Tabla 1).
El introductor ideal tendría que reunir una
serie de características que deberían ser igua-
les o superiores a las del Gum Elastic Bougie
(GEB) o introductor de Eschmann, considera-
do el introductor de referencia(7)
• No debería ser más rígido que el Eschmann
para minimizar el traumatismo sobre la vía
aérea.
• Dado que, en ocasiones, la inserción es a
ciegas, el dispositivo debería permitir la per-
162 Capítulo 8

cepción de los “clicks” traqueales o el “stop”

de la vía aérea secundaria.
• Debería presentar una angulación del extre-
mo distal, aunque todavía no se ha determi-
nado el grado de angulación o la longitud
del mismo.
• De un solo uso para disminuir la infección
cruzada y, en caso de ser reutilizable, no de-
bería de ser hueco para favorecer la limpieza
y esterilización.
• Debería de ser termoestable y no alterarse
su función frente a los cambios de la tempe- Figura 7. Introductor de Eschmann.
ratura ambiente.
El tamaño del introductor adulto de 15
Tabla 1. Introductores empleados en la práctica French (5 mm. de diámetro) puede ser usado
clínica. para TET con diámetro interno entre 6 y 11
mm. Al ser tan estrecho, permite que la visión
Longitud Reutili- glótica durante la laringoscopia sea mejor que
Anchura Hueco
(cm.) zable la que se obtendría con un TET fiado.
Eschmann 15Fr 60 + - Se piensa que fue Sir Robert Macintosh
el primero que publicó la utilización de una
New Portex 15 Fr 70 - +
sonda de dilatación uretral a modo de intro-
8Fr ductor en 1949(8).
Frova
Amarillo
35, 65 - + Sin embargo, un año antes, ya se hacía refe-
14Fr rencia al uso de este tipo de dispositivos para
Azul mejorar la intubación orotraqueal con larin-
Opcio- goscopia(9). En la década de los setenta, el Dr
Pro-Breathe 6, 10, 15 53,5 70 - Paul Hex Venn, asesorado por la firma britá-
nal
nica Eschmann Bros. & Walsh Ltd., diseña el
2 Partes
18 Fr 63 + “introductor de tubos endotraqueales”.
de Patil.
Está indicado en el grado de Cormack- Le-
Tubos 5, hane 2 b, 3 y 4.
Parker 0, 5, 5-6,
-
Flex-It 0, 6, 5-7, Inserción.
7, 5-8.
GlideRite + - La técnica de inserción se efectúa a través de
laringoscopia directa para optimizar la visuali-
zación de la glotis.
Introductores Sólidos. 1. Grado de Cormack-Lehane 2 b: cuando hay
una mala visualización de la glotis se desliza la
Gum Elastic Bougie o introductor de Eschmann. punta de la guía a través del orificio glótico y,
posteriormente, se avanza el TET a su través.
El introductor de Eschmann es una guía 2. Grado de Cormack-Lehane 3: se introdu-
semirrígida y alargada de 60 cm. de longitud, ce la punta del dispositivo por debajo de
revestida por una resina que le confiere una su- la epiglotis en sentido anterior hasta que
perficie deslizable. Los 2,5 cm. distales forman se perciben los característicos “clicks” tra-
una angulación de 35 grados con el resto del queales o se encuentra un “stop” al llegar a la
dispositivo, lo que le permite dirigir la punta vía aérea secundaria(10) . En este momento,
para salvar obstáculos con movimientos de ro- un segundo operador, mientras se mantie-
tación (figura 7). ne la laringoscopia y se controla el extremo

ERRNVPHGLFRVRUJ

proximal del dispositivo, desplaza un tubo
endotraqueal sobre el introductor. Para fa-
cilitar el deslizamiento del tubo hacia la trá-
quea se mantiene la laringoscopia a la vez
que se rota el tubo endotraqueal 90 grados
en sentido antihorario justo antes de pasar
las cuerdas (11). Esta maniobra de giro anti-
horario ha demostrado facilitar la inserción
del TET incluso bajo presión cricoidea(12) .
Debe evitarse introducir el dispositivo con
excesiva fuerza o a ciegas por el riesgo de le-
sión de tejidos blandos o incluso de rotura
bronquial(13). Ha sido empleado con éxito
para facilitar la intubación nasotraqueal(14).
Hay que tener en cuenta que, al tratarse de
un dispositivo flexible, la fuerza transmitida
hacia el extremo distal será menor cuanto
más proximalmente se sujete y más difícil la
posibilidad de lesionar la vía aérea.
En un estudio retrospectivo que abarcaba
un periodo de 8 años, Detave y col. (15) encon-
traron una tasa de éxito del 99% para resolver
intubaciones difíciles. Se han publicado técnicas
para facilitar la inserción del GEB a través de la
mascarilla laríngea clásica(16). Howath(17) recien-
temente describió la inserción de la mascarilla
laríngea Proseal (PMLA) con la ayuda del intro-
ductor de Eschmann a través del canal de dre-
naje gástrico de la mascarilla. De esta forma se
evita la impactación de la mascarilla en la zona
posterior de la cavidad bucal y que se doble el
extremo distal de la cazoleta que se dirige direc-
tamente hacia la hipofaringe (18) (figura 8).
Figura 8. Mascarilla laríngea Proseal con Eschmann
a través del canal de drenaje gástrico.
Gataure et al.(19) compararon la tasa de éxi-
tos en la intubación al utilizar el GEB frente al
estilete en un modelo de intubación difícil en
maniquí y la eficacia del GEB fue superior al es-
tilete. Otros autores han demostrado superio-
ridad del GEB sobre el estilete en inducciones
con secuencia rápida y presión cricoidea (20).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos transglóticos 163
Ha sido empleado con éxito en el entorno de
la Medicina de Urgencias(21), se ha demostrado
útil en pacientes traumatizados en los que se
requiere inmovilización de la columna cervi-
cal durante la intubación(22) y ha sido empleado
durante la traqueotomía quirúrgica de urgen-
cias para la inserción de la cánula traqueal(23).
Introductores Hueco.
Al ser huecos permiten, en teoría, conectar
una conexión de 15 mm. para ventilación con-
vencional o un adaptador Rapi-Fit para venti-
lación con jet o una o insuflación de oxígeno
durante la intubación y de este modo controlar
su correcta posición mediante capnografía (24).
Introductor de Frova.
El introductor de Frova comenzó a utilizarse
en la práctica clínica en 1998. Presenta un dise-
ño que recuerda al anterior pero con una luz in-
terior que contiene un fiador metálico maleable
que confiere rigidez al dispositivo y que termina
a 5 cm. del extremo distal del mismo. El extre-
mo distal está cerrado, es romo, atraumático y
se abre al exterior por dos orificios laterales.
Está fabricado en un material claramente
más rígido que el introductor de Eschmann, lo
que incrementa la fuerza que se transmite desde
la parte proximal del dispositivo hacia la punta
distal del instrumento, lo que permite una
mejor elevación de la epiglotis que haría muy
conveniente su uso en situaciones de Cormack
3b (figura 9).
Figura 9. Introductor de Frova.
164 Capítulo 8
Hodzovic y col.(25) compararon —en un mo-
delo de maniquí— diferentes tipos de intro-
ductores sin demostrar diferencias en la tasa de
éxitos entre el GEB y el introductor de Frova.
Estos autores sugirieron que el introductor de
Frova podría ser más lesivo sobre la vía aérea
que el GEB. El mismo equipo publicó un estudio
clínico en 2008 en el que encontraron una inci-
dencia de traumatismo sobre vía aérea (sangre
en aspirado traqueal) del 5,5%(26). En casi todos
los casos, se usó el signo del “stop de la vía aérea
secundaria” para confirmar la posición intra-
traqueal del dispositivo.
Para minimizar las le-
siones sobre la vía aérea, en ausencia de signos
que puedan confirmar la posición intratraqueal
como los “clicks” o la tos, el introductor debería
ser avanzado con precaución más allá de los 25
cm. de profundidad.
Teóricamente, la confir-
mación de la correcta posición mediante cap-
nografía podría minimizar el riesgo de lesión
sobre la vía aérea, pero hasta la fecha no hay es-
tudios que evalúen esta situación y, en el grupo
de Hodzovic, ningún anestesista lo usó para
verificar la posición lo que, probablemente, re-
fleje la práctica habitual con este dispositivo(25) .
Catéter de intubación de Patil.
Es un catéter hueco fabricado en polivinilo
de 63 cm. de longitud con un diámetro externo
de 6,0 mm. (18Fr.) y un diámetro interno de 3,4
mm y formado por dos partes enroscables entre
sí (figura 10). La primera parte, multiperforada
en el extremo distal, tiene un estilete maleable
y la segunda, permite conectar un adaptador de
15 mm. o una conexión Rapi Fit (27).
Figura 10. Catéter de intubación de Patil.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Inserción.
Bajo laringoscopia directa, se introduce la
primera parte preformada con el estilete. Tras
pasar la glotis, se retira el fiador y se enrosca
la segunda parte con el tubo endotraqueal ya
montado y, posteriormente, se avanza el tubo
sobre la guía para facilitar la intubación.
Este dispositivo presenta la ventaja de que,
al igual que ocurre con el resto de introduc-
tores, al ser tan estrecha la primera parte va
a permitir una mejor exposición de la glotis
que la que se conseguiría con un endotraqueal
fiado. Sin embargo, a juicio de los autores, no
cumple con la que sería la premisa fundamen-
tal de un introductor ante una vía aérea difícil:
simplicidad o rapidez de uso.
Otros introductores: estilete luminoso Trach-
light.
Se encuentran disponibles en el mercado
múltiples modelos de estiletes luminosos, pero
quizás el dispositivo con más popularidad es el
Trachlight (figura 11).
Figura 11. Trachlight. Tejidos transiluminados.
Figura 12. Partes Tachlight.

Este último se compone de tres partes: un
mango, un estilete metálico y una varilla lumi-
nosa hueca y flexible (figura 12)(28).
Antes de realizar la técnica es conveniente
reducir la luz ambiental para mejorar la tran-
siluminación de los tejidos, especialmente en
pacientes obesos(29).
El dispositivo se introduce —con el tubo en-
dotraqueal montado— en la cavidad oral, por
la línea media, y se avanza, en sentido caudal,
hasta que se ilumina la membrana cricotiroidea.
En este punto, se han pasado las cuerdas vocales.
Se profundiza el dispositivo a la vez que se reti-
ra el estilete metálico para evitar lesionar la vía
aérea. Cuando se iluminan los tejidos blandos
adyacentes a la escotadura esternal, el balón del
tubo endotraqueal ya habrá pasado las cuerdas
vocales y el extremo distal del tubo estará situa-
do a medio camino entre estas y la carina.
Este dispositivo requiere práctica, pero es
fácil de aprender(30). Un ensayo clínico con 950
pacientes comparaba Trachlight e intubación
laringoscópica directa. El porcentaje de intuba-
ciones al primer intento fue similar en los dos
grupos, aunque el tiempo medio para intubar
fue considerablemente más corto en el grupo
de Trachlight(31).
En cuanto a las complicaciones, Friedman y
col. demostraron una menor incidencia y severi-
dad de dolor de garganta, ronquera y disfagia(32).
Este dispositivo ha demostrado ser útil en
intubaciones nasotraqueales en pacientes con
vías aéreas difíciles(33) y puede ser mejor en
cuanto a eficacia, rapidez y seguridad a la in-
tubación con mascarilla laríngea Fastrach en
pacientes con alteraciones de la columna cervi-
cal(34). En un artículo reciente no se encuentran
diferencias en cuanto al grado de movilización
de la columna cervical con este dispositivo
frente a la intubación con fibroscopio(35).
Intercambiadores
Estos dispositivos se introducen en el interior
de un tubo endotraqueal in situ y permiten re-
tirar el mismo y avanzar uno nuevo a su través.
Existen sólidos como el de Mettro con su ca-
racterística punta cónica (figura 10), y huecos,
como el resto de intercambiadores, que descri-
bimos a continuación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos transglóticos 165
Al igual que en los introductores, los dis-
positivos huecos se pueden conectar a adapta-
dores para ventilar (Rapi-Fit) y comprobar la
correcta posición traqueal por capnografía.
Si durante la realización de la técnica se en-
cuentra resistencia no se debería introducir el ca-
téter para evitar perforaciones de la vía aérea (36,37).
Así mismo, no conviene olvidar las posibles
complicaciones durante la ventilación con jet,
como el barotrauma o el pneumotórax(38).
Durante la extubación de pacientes con alto
riesgo de fracaso, se puede retirar el tubo en-
dotraqueal dejando el catéter en tráquea para
asegurar la ventilación y facilitar el acceso a la
vía aérea en caso de precisar reintubación(39).
La mayoría de autores han empleado inter-
cambiadores de tamaño adulto de diámetro
externo 3,7-4 mm. que son bien tolerados, per-
miten la fonación y la tos (40,41).
Obturador Mizus Mettro.
Se caracteriza por ser un intercambiador
sólido, de material radiopaco con marcas de
distancia. Presenta una punta cónica y atrau-
mática y su flexibilidad agiliza el intercambio
del tubo endotraqueal (figura 13).
Figura 13. Intercambiador sólido de Mettro.
Intercambiador de Cook.
Son catéteres alargados, semirrígidos, hue-
cos con aperturas en los extremos y dos ori-
ficios laterales a nivel distal para permitir el
correcto flujo de aire (figura 14). Existen varios
tamaños (Tabla 2).
166 Capítulo 8

durante la ventilación de chorro. Las marcas

centimetradas facilitan la colocación precisa
con tubos endotraqueales. El adaptador ex-
traíble Rapi-Fit con conectores de 15 mm. y
Luer Lock permite utilizar un dispositivo de
ventilación si es necesario durante el proce-
dimiento de intercambio.

Intercambiador de Arnt.

Puede ser utilizado para el manejo de la vía

Figura 14. Intercambiador de Cook. aérea cuando estemos trabajando con masca-
rillas laríngeas (LMA) y tubos endotraqueales
mediante broncoscopios de fibra óptica. El ca-
Tabla 2. Tamaños de Intercambiadores de vías res- téter radiopaco es hueco en toda su longitud y
piratorias de COOK. presenta orificios laterales distales para faci-
litar la ventilación si es necesario (figura 16).
Tamaño Como hemos detallado al describir los dis-
Longitud cm. Cambia Tubo
French / mm. tintos intercambiadores huecos, estos pueden
8 / 2,7 45 ≥3 conectarse a una fuente de oxígeno mediante
un adaptador Rapi-Fit (figura 17) que permite
11 / 3,7 83 ≥4 la oxigenación del paciente. Los adaptadores
14 / 4,7 83 ≥5 pueden utilizarse con conectores de 15 mm. o
Luer Lock. Gracias al acceso que proporciona
19 / 6,3 83 ≥7 a la vía aérea, se minimiza la probabilidad de
complicaciones secundarias a la privación de
oxígeno.

Figura 16. Intercambiador de Arnt.

Figura 15. Intercambiador de Cook con punta flexible.

También han comercializado un catéter con

punta flexible, blanda y roma que no produce
traumatismos en las estructuras internas. Los
7 cm. distales del catéter son flexibles (figura
15). El catéter extrafirme facilita el intercam-
bio de tubos de doble luz. Los orificios late-
rales distales ayudan a garantizar un flujo de
aire suficiente y a evitar la agitación del catéter Figura 17. Sistema Rapi-Fit de Cook.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Catéteres de intubación
Aintree.
El empleo del Catéter de Intubación Ain-
tree (CIA) (figura 18), de Cook Critical Care,
fue inicialmente descrito por Atherton et al. en
1996 (42). Es un introductor diseñado para fa-
cilitar la intubación endotraqueal fibroscópica
a través de dispositivos supraglóticos (DSG) y
extraglóticos (DEG).
Figura 18. Catéter de intubación Aintree.
Se trata de un catéter semirrígido, hueco, ra-
diopaco de punta roma que se utiliza para el
intercambio de tubos endotraqueales. El DI de
4,7 mm. permite fijarlo a fibroscopios con un
diámetro exterior (DE) máximo de 4,2 mm.
Su longitud de 57 cm. recubre la mayor
parte del fibroscopio dejando libre una longi-
tud variable del extremo distal para no limitar
su movimiento(44). Este dispositivo presenta
un diámetro externo (DE) de 6,3 mm., lo que
permite el empleo de tubos endotraqueales con
un diámetro interno igual o mayor de 6,5 mm.
También permite la oxigenación a través del
adaptador Rapi-Fit.
Está diseñado para la intubación asistida
con fibra óptica y para el intercambio fácil y
atraumático de tubos endotraqueales.
En un escenario de fracaso en el manejo de
la vía aérea, una alternativa podría ser la inser-
ción de una mascarilla laríngea para asegurar
la ventilación del paciente. Si fuera imprescin-
dible la intubación endotraqueal —y con el ob-
jetivo de mantener el dispositivo supraglótico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos transglóticos 167
entre los diferentes intentos de intubación—,
realizaríamos una técnica fibroscópica facilita-
da por Aintree.
Este abordaje, descrito en las guías DAS de
2004 (43) no solo permite mantener in situ la
mascarilla laríngea, sino que reduce significa-
tivamente las secreciones sanguinolentas que
podrían estar presentes tras varios intentos de
controlar la vía aérea.
Se ha descrito su uso fundamentalmente con
la mascarilla laríngea clásica(44), aunque también
se han empleado con otras mascarillas como
la Unique, Proseal, Supreme y I-Gel. Los resul-
tados publicados con este tipo de estrategia de
manejo de la vía aérea han sido buenos tanto en
situaciones electivas como emergentes.
En 2011, fue incluido en las recomenda-
ciones del Nacional Audit Proyect (NAP4) del
Royal College of Anesthetists por su alta tasa de
éxito de intubación a través de DEG con fibro-
broncoscopio(45). Se considera una habilidad
básica de escasa complejidad por lo que cual-
quier anestesiólogo debería estar familiarizado
con la técnica (46).
En las guías de intubación difícil imprevis-
ta del adulto de la DAS del 2015 (47) recuerdan
que la intubación a través del dispositivo su-
praglótico es una técnica que tiene mayor tasa
de éxito si se realiza con visualización directa
usando como guía un FOB (goo.gl/HB0ahm).
Por otro lado, esta técnica solo es apropiada
si la situación clínica del paciente es estable, se
mantiene la oxigenación a través del DSG, y el
anestesista está entrenado en la técnica.
Aunque los DSG de segunda generación
están pensados para facilitar la técnica, no hay
datos suficientes para recomendar ninguno de
ellos sobre los demás.
El uso de una sonda de intubación Aintree
sobre el FOB puede permitir la intubación
guiada a través de un DSG cuando la intuba-
ción directa con el FOB no es posible.
Llama la atención que estas guías de la DAS
de 2015 no puedan recomendar el uso de la
técnica con Aintree a través de la mascarilla
Supreme.
El uso del Aintree con DSG se detalla en los
siguientes pasos:
• Introducir un DSG que permita la ventila-
ción adecuada del paciente.
168 Capítulo 8
• Lubricar el fibrobroncoscopio (FBO) y mon-
tar el CIA sobre el FOB. Fijarlo con espara-
drapo. El catéter debe deslizarse fácilmente
sobre el broncoscopio. Los 3 ó 4 cm. distales
del FBO deben sobresalir por la punta distal
del catéter para permitir la de flexión adecua-
da de la punta del mismo (figura 19 y 20).
• Mientras se mantiene una ventilación ade-
cuada, se avanza el conjunto de FBO-CIA a
través del DSG y a través de las cuerdas vo-
cales hasta la carina.
Figura 19. Aintree y FOB a través de Proseal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 20. Aintree, FOB y Supreme. Original: The
LMA-SupremeTM as an intubation conduit in pa-
tients with known dif cult airways: a prospective
evaluation study (48).
• Se retira el FBO dejando colocados el CIA
y el DSG.
• Deshinchar el manguito del DSG y extraer
el DSG sin mover el CIA.
• Lubricar el CIA y colocar el tubo endotra-
queal sobre su extremo proximal.
• Mientras mantiene la posición del CIA, uti-
lizando los incisivos superiores del pacien-
te como referencia, se hace avanzar el tubo
endotraqueal sobre el CIA al interior de la
tráquea. Durante el avance, se puede contac-
tar con el aritenoide derecho por lo que es
posible que haya que girar el tubo 90 grados
en sentido anti- horario.
• Sostener el tubo endotraqueal en posición y
extraer el CIA.
• Hinchar el manguito del tubo. Restablecer la
ventilación y fijar el tubo.
• Volver a introducir el broncoscopio para
confirmar que el tubo endotraqueal está en
la posición correcta.
Advertencias.
El catéter no debe hacerse avanzar más allá
de la carina.
Debe tenerse cuidado de no dañar la epiglo-
tis ni la glotis, y de no perforar el seno pirifor-
me, la tráquea ni los bronquios.
La oxigenación mediante chorro de alta pre-
sión puede ocasionar barotraumatismos. Para
prevenirlo, se debe comenzar con una presión

baja y aumentarla progresivamente. Además,
hay que asegurarse de que la punta del catéter
CIA esté siempre por encima de la carina, a
poder ser de 2 a 3 cm. por encima de ella.
Catéter de intubación retrógrado de Cook.
Se utiliza como ayuda en la colocación de un
tubo endotraqueal durante procedimientos con
acceso difícil a la vía aérea (figura 21). El acceso
inicial a la vía aérea se realiza mediante la técni-
ca de Seldinger a través de la membrana cricoti-
roidea que permite la colocación retrógrada de
la guía, que saldrá por la boca o nariz. La intro-
ducción anterógrada del catéter permite la oxi-
genación ya que puede conectarse a adaptadores
y presenta orificios laterales distales, además de
la colocación del tubo endotraqueal.
Esta técnica se desarrolla en profundidad en
el capítulo de dispositivos transcutáneos.
Figura 21. Cateter de intubación retrógrado de
Cook.
Conclusiones
Actualmente los fiadores están siendo susti-
tuidos por los introductores, porque estos son
menos agresivos y consiguen un mayor por-
centaje de éxito en las intubaciones difíciles.
Los introductores son los primeros disposi-
tivos usados en la primera parte de los algorit-
mos debido a que son fáciles de usar.
Los intercambiadores tienen unas indica-
ciones que los convierten en indispensables
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos transglóticos 169
en las unidades de críticos, tanto para cambiar
un tubo endotraqueal por otro, como para las
extubaciones de pacientes que han tenido una
intubación difícil previa.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
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Capítulo 9

Dispositivos transcutáneos
W. Engel Espinosa, M.L Pindado Martínez,
M. Vasquez-Caicedo, I. Estruch Pons.

Contenidos de emergencia(1,2). Surge cuando los intentos de

• Introducción
 queal, ventilación con mascarilla facial o dis-
• Cricotomía.
• Traqueotomía.
 El NAP4 resalta una serie de problemas re-
• Intubación retrógrada.
• Conclusiones.
Introducción
A pesar que la ventilación facial y la intu-
bación orotraqueal es el gold estándar en el
manejo de la vía aérea, en algunos casos raros
puede ser imposible, desembocando en el te-
mido escenario de “no intubable, no ventila-
ble” (NINV).
Aunque, en las últimas décadas, se ha desa-
rrollado una amplia serie de dispositivos para
facilitar el manejo de la vía aérea, algunos pa-
cientes podrán requerir un acceso traqueal ur-
gente a través de la pared anterior del cuello(1).
Una situación NINV tiene una incidencia
aproximada de 1 de cada 25.000 procedimien-
tos programados y 1 de cada 150 intubaciones
manejar la vía aérea mediante intubación tra-
positivos supraglóticos han fallado(2).
lacionados con este escenario incluyendo, el
retraso en la toma de decisiones, déficit en los
conocimientos, fallos técnicos y fallos del sis-
tema(3). El éxito de esta situación dependerá,
por lo tanto, de una adecuada toma de decisio-
nes, planificación, preparación y adquisición
de habilidades, todo lo cual se podrá obtener
con un entrenamiento repetido en escenarios
controlados.
Los tres procedimientos que pueden ser
considerados en las situaciones urgentes in-
cluyen la cricotiroidotomía quirúrgica, la
cricotiroidectomía percutánea y la traqueoto-
mía(4).
Por otra parte, existen otro tipo de aborda-
jes traqueales reglados que dependerán de las
circunstancias particulares de cada paciente y
del escenario clínico en el que se encuentren.
Entre ellos, encontramos la traqueotomía re-
glada y la intubación retrógrada.

ERRNVPHGLFRVRUJ
174 Capítulo 9
Cricotomía
También conocida como cricotomía o co-
niotomía, es el último recurso en la mayoría de
los algoritmos del manejo de vía aérea, en los
escenarios de NINV (figura 1).
Figura 1. Cricotomía.
Puede realizarse de manera quirúrgica o
percutánea (mediante técnica de Seldinger o
un trocar). Debido a la dificultad para llevar a
cabo estudios randomizados controlados con
pacientes, aún se desconoce qué técnica es más
adecuada (5).
Otro problema existente es que, debido a
la baja incidencias del escenario NINV, la ad-
quisición de experiencia para el control de esta
técnica es habitualmente difícil. La evidencia
actual proviene de estudios basados en entre-
namiento en escenarios con maniquíes, cadá-
veres o laboratorios de simulación(2).
Figura 2. Apretón laríngeo. Original: Levitan, the “Laryngeal Handshake” and the “Cartilaginous Cage”.
goo.gl/kCrNP1
ERRNVPHGLFRVRUJ
En las situaciones emergentes, el acceso a la
vía aérea debe realizarse en el área con menos
cantidad de tejido y vasos sanguíneos entre la
pared anterior del cuello y la tráquea. Es por
esto que la membrana cricotiroidea se considera
como el lugar anatómicamente más favorable (1)
No existen contraindicaciones absolutas
para la realización de una cricotiroidotomía,
pero sí algunas relativas a tomar en cuenta. En
niños menores de 10 años es una técnica poco
recomendable y en aquellos menores a los 5
años, debe ser evitada. La existencia de pato-
logía laríngea previa (tal como epiglotitis, cán-
cer, entre otras) también debe ser considerada,
así como la presencia de barreras anatómicas
como heridas penetrantes o hematomas(4).
La membrana cricotiroidea tiene una altura
de 8-19 mm. y un ancho entre los 9-19 mm.
Ramas de la arteria tiroidea perforan la mem-
brana en su tercio superior.
El abordaje a dicha membrana puede reali-
zarse mediante kits preparados y comercializa-
dos por diferentes casas o mediante un bisturí.
1. Técnica quirúrgica mediante bisturí
Según varios estudios y algunas recientes
guías de actuación, esta es la técnica más rápi-
da y fiable para asegurar la vía aérea en un área
de urgencias(2,6).
Todas las técnicas tienen varios pasos en
común: hiperextensión del cuello, identifi-
cación de la membrana, incisión sobre piel y
membrana e inserción de tubo traqueal.

Es aconsejable realizar una única incisión
horizontal, salvo en los cuellos obesos, donde
se recomienda una incisión vertical que permi-
ta mejor identificación de estructuras.
Para la localización de la membrana existen
algunas técnicas tal como el “apretón de mano
laríngeo” descrito por Levitan (figura 2)(2). En
él, se utiliza la mano no dominante para identi-
ficar el hiodes y la lámina tiroidea, se estabiliza
la laringe con el pulgar y el dedo medio y se
desplaza el dedo índice hacia abajo por la línea
media hasta palpar la membrana cricotiroidea.
Técnica según la DAS (figura 3)(2)
1. Reforzar la hiperextensión del cuello. Entre
algunas medidas se podría colocar una al-
mohada debajo de los hombros, dejar caer
la cabeza del borde de la mesa de quirófa-
no, etc.
Figura 3. Técnica mediante bisturí según DAS(2).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos transcutáneos 175
2. Continuar con los esfuerzos de oxigenación
a través de la vía aérea superior. 

3. Colocarse en el lado izquierdo del paciente
en caso de ser diestro. 

4. Realizar un “apretón de manos laríngeo” 

para identificar las estructuras laríngeas 
.
5. Utilizar el dedo índice izquierdo para loca-
lizar el borde inferior de la membrana 
cri-
cotiroidea. 

6. Con la mano derecha y un bisturí de hoja 
nú-
mero 10, realizar una incisión transversal a
través de piel y membrana. 

7. Manteniendo el bisturí perpendicular a
la piel, se realiza un giro de 90 grados de
tal forma que el borde al lado del mismo
apunte caudalmente hacia los pies del pa-
ciente.

8. Cambio de manos, para que la izquierda su-
jete ahora el bisturí en la posición anterior-
mente descrita.
176 Capítulo 9

9. Mantener tracción ligera del bisturí, tiran- estas cánulas son, por ejemplo, la Ravussin® o la
do lateralmente hacia el operador, mante- Instyte®, entre otras (figura 5).
niendo el bisturí vertical.
10. Sujetar una guía con la mano derecha de tal
forma que esté paralela al suelo. Introducir
la punta acodada de la guía por el ángulo
derecho de la incisión entre la piel y el bis-
turí hasta alcanzar la tráquea. 

11. Rotar y alinear la guía con la tráquea del pa-
ciente y avanzar unos 10-15 cm. 

12. Retirar el bisturí. 

13. Estabilizar la tráquea, manteniendo la 
ten-
sión de la piel con la mano izquierda.
14. Colocar un tubo lubricado del número 6
mediante la guía. Realizar movimientos
de rotación al avanzar y evitar intubación Figura 4. Manujet®.
bronquial.

15. Inflar el balón del tubo. Retirar la guía y con-
firmar mediante capnografía la ventilación.

16. Asegurar el tubo
En caso que la membrana no haya sido iden-
tificada o que la técnica anterior haya fallado,
se deberá realizar una incisión vertical en la
línea media caudal-cefálica de la piel del cuello.
Utilizar los dedos para realizar una disec-
ción de los tejidos hasta identificar la membra-
na y proceder como se describe en la técnica
anterior.

2. Técnicas mediante cánulas Figura 5. Dispositivos de cricotomía.

2.1. Cánulas de calibre estrecho (menos de 4 mm)

Este tipo de técnica ha sido ampliamente di-
fundida sobre todo porque los anestesiólogos
se encuentran más familiarizados con las cánu-
las que con los bisturís. Sin embargo, estudios
como el NAP4 han demostrado unas tasas de
fallo del 63 % para esta técnica(7,8).
Entre sus limitaciones se encuentra que la
ventilación efectiva solo puede alcanzarse con
un dispositivo de alta presión, con el subse-
cuente riesgo de barotrauma, neumotórax y
neumomediastino (5). Es importante recordar
que debemos garantizar el egreso del aire cuan-
do ventilamos mediante este tipo de técnica(9).
Los dispositivos de alta presión tipo Manu-
jet® (VBM Medizintechnik) (figura 4) no se en-
cuentran disponibles en todos los centros y su
manejo requiere cierta experiencia. Algunas de
2.2. Cánulas de calibre ancho
Técnica de Seldinger.
Esta técnica es menos agresiva que la quirúr-
gica con bisturí y no necesita sistemas de venti-
lación de alta presión. Las habilidades técnicas
para su realización le son familiares al aneste-
siólogo que realiza canalización de vías venosas
centrales.
Algunos de los kits comercializados
de este tipo son el MiniTrach IIR (Smith Medi-
cal), el de MelkerR de la casa Cook. Estos kits
recomiendan los siguientes pasos para la cana-
lización traqueal:
1. Mientras se fija la tráquea con la mano iz-
quierda, realizar una incisión en la piel
sobre la membrana cricotiroidea previa-
mente identificada. 


ERRNVPHGLFRVRUJ
 Dispositivos transcutáneos 177

2. Realizar una punción sobre la membrana libre ancho y del 100 % para las cricotiroidecto-
con la aguja previamente ensamblada a una mía quirúrgica (7).
jeringa precargada con líquido, realizando Un metaanálisis sobre técnicas de acce-
aspiración continua. 
 so a la vía aérea en el medio prehospitalario
3. La localización de la vía aérea se confirma encuentra que la cricotiroidotomía quirúrgica
al aspirar burbujas de aire. 
 se asocia a tasa de éxito cercanas al 90 %, mien-
4. Introducir la guía en la tráquea a través de tras que la técnica no quirúrgica se asocia con
la aguja, previa retirada de la jeringa. 
 tasas del 65 %(11).
5. Mediante el dilatador previamente ensam- El estudio reciente de Heymans(1) compara
blado sobre la cánula, ensanchamos el paso los tres tipos principales de técnicas: la técnica
a través de la guía. 
 quirúrgica mediante bisturí, la técnica de Sel-
6. Introducir la cánula en la tráquea e hinchar dinger utilizando el sistema Melker (Cook), y
el balón de la misma para iniciar la venti- la técnica por punción utilizando el dispositivo
lación. 
 QuickTrach IIR. Entre los resulta- dos más rese-
ñables, encontramos que el 95 % de las técnicas
Técnica por punción. quirúrgicas con bisturí tuvieron éxito, com-
paradas con unas tasas de éxito del 50 % para
Numerosos dispositivos de este tipo se en- la técnica de Seldinger y 55 % para la técnica
cuentran disponibles dentro de este grupo tam- por punción. En los casos exitosos, el tiempo
bién conocidos como “Tipo trocar” o “cánula medio para realizar la técnica fue de 94-35 se-
sobre trocar”. gundos en el grupo quirúrgico, para la técnica
Entre sus ventajas, se encuentran su capaci- Seldinger, 149-24 segundos y 77-34 segundos
dad de ventilación sin sistemas de alta presión, para la técnica por punción.
su menor complejidad y rapidez de utilización. A pesar de que la evidencia sigue siendo in-
Entre los inconvenientes, esta técnica requiere suficiente para decantarnos por una técnica,
de un conocimiento más detallado del Kit para lo cierto es que el conocimiento actual parece
su utilización.
Las posibles complicaciones de avalar que la cricotiroidotomía quirúrgica es
este técnica pueden ser más frecuentes, tales más fiable como método de rescate en las situa-
como laceración de la pared posterior de la trá- ciones de NINV (5, 9).
quea, perforación esofágica, entre otras(5). Esto Es primordial para cualquiera de las técnicas
es debido a la fuerza que debemos realizar para descritas, desarrollar un programa de entrena-
atravesar los tejidos hasta la tráquea(9). miento adecuado que permita conocer detalla-
Entre los diferentes kits disponibles encon- damente la anatomía de la zona, así como los
tramos QuickTrachR (VBM Medizintechnik) o aspectos prácticos y teóricos esenciales para un
PortexR (Smiths Medical). Estos sistemas cons- rápido y exitoso rescate de la vía aérea. Este en-
tan de una cánula premontada sobre una aguja trenamiento basado en la simulación debe re-
que deben ser introducidas juntas tras atrave- petirse con un intervalo de 6 meses a 12 meses
sar la piel sobre la membrana cricotiroidea. para alcanzar un manejo adecuado (9, 10).

¿Qué técnica usar? Complicaciones.

La técnica ideal debe ser de acceso fácil,
rápida de realizar, con una curva pequeña de
aprendizaje, alta tasa de éxito, pocas compli-
caciones y debe permitir una ventilación ade-
cuada, protegiendo simultáneamente contra la
broncoaspiración(9).
En el estudio de la NAP4 se refleja una tasa
de éxito del 37 % para la técnica de cánula de
calibre estrecho, 57 % para la de la cánula de ca-
A pesar que la membrana se encuentra su-
perficial y accesible, esta técnica puede tener
ciertas complicaciones. Dependerá de la técni-
ca elegida, el nivel de experiencia del operador,
las características del paciente y la situación clí-
nica(9).
Una de las primeras dificultades es la correc-
ta identificación de la membrana, por lo que
debemos estar entrenados en su localización.

ERRNVPHGLFRVRUJ
178 Capítulo 9
Los tejidos adyacentes, incluso el cartílago
cricoides, pueden verse lesionados con cual-
quiera de las técnicas dando lugar a una peri-
condritis y estenosis traqueal posterior(4).
Entre algunas de las complicaciones in-
mediatas de este procedimiento encontramos
hemorragia, inserción de la cánula en espacio
equivocado, laceración tiroidea, de las cuer-
das vocales o de los cartílagos. La ventilación
puede ocasionar enfisema subcutáneo por
desplazamiento de la cánula, neumotórax y
barotrauma(4,5).
En el estudio de Heymans citado anterior-
mente, se encontró que las causas de fallo de la
técnica de Seldinger se debían a la inserción de
la cánula en el tejido pretraqueal (15 %), en el
esófago (5 %) y la laringe supraglótica (20 %).
Mientras tanto, en la técnica por punción, la
cánula terminó en el esófago en el 10 % de los
casos, en el tejido pretraqueal en el 20 % y 5 %
en la faringe.
Traquetomía
La traqueotomía es un procedimiento en el
cual se realiza una apertura temporal en la trá-
quea. Se pueden realizar dos tipos:
1. La traqueotomía quirúrgica, que se rea-
liza en quirófano y tras una incisión bajo
visión directa. Permite una técnica más se-
gura y controlada de la apertura traqueal e
intubación. 
 de forma segura despende de muchos factores:
2. La traqueotomía percutánea es un pro-
cedimiento mínimamente invasivo con
creciente interés. Actualmente se está im-
poniendo como técnica de primera elección
en el paciente crítico, en el cual se realiza la
dilatación traqueal mediante la técnica de
Seldinger(12) 
 contraindicaciones de la técnica.
1. Indicaciones
La realización de una traqueotomía de-
penderá de si es urgente o de forma electiva,
el motivo por el cual se indica y la duración
planteada (temporal o definitiva). En la Tabla
1 se describen las principales indicaciones y la
urgencia para realizarla.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Actualmente, no existen estudios que defi-
nan de forma clara cuál es el momento ideal
para realizar una traqueotomía. La complejidad
en las indicaciones, la gran variedad de causas
que provocan la necesidad de ventilación me-
cánica, las diferentes técnicas de traqueotomía
existentes, y la dificultad en detectar complica-
ciones de la vía aérea en pacientes críticos, no
permiten una respuesta definitiva.
Esta decisión, por lo tanto, toma un carác-
ter individualizado según los medios, el centro
hospitalario y el tipo de paciente(13).
Se han realizado diversos estudios que com-
paran tiempo, eficacia, técnica y complicacio-
nes a la hora de realizar una traqueotomía.
Una revisión Cochrane midió la seguridad
y eficacia en traqueotomía precoz (< 10 días)
versus tardía (> 10 días) en pacientes críticos
y, en un ensayo posterior, entre < 4 días vs. >10
días tras iniciar la ventilación mecánica, obte-
niendo resultados no concluyentes en mortali-
dad entre ambos grupos(14,15).
En la actualidad, no obstante, hay más es-
tudios que apoyan la traqueotomía precoz por
disminuir los días de hospitalización, días de
ventilación mecánica, duración de sedación y
días de ingreso a UCI en contraste con el au-
mento en el número de traqueotomías(16).
Hoy en día, la traqueotomía percutánea es
la de mayor uso en unidad de cuidados inten-
sivos, dejando la quirúrgica para pacientes con
anatomías complicadas y de mayor riesgo.
La importancia de realizar la traqueotomía
se debe preparar al paciente, valorar los riesgos
y las contraindicaciones, individualizar cada
caso y tener todos los materiales dispuestos
tanto para la técnica en sí como para posibles
complicaciones.
En la Tabla 2 se muestran las principales
2. Técnica
Es importante conocer la anatomía antes de
la realización de la técnica (figura 6), delimitar
bien las estructuras —ya sea mediante palpa-
ción o auxiliado por ecografía— para identifi-
car estructuras vasculares, nerviosas, así como
diámetro y profundidad de la tráquea(17).
 Dispositivos transcutáneos 179

Tabla 1. Indicaciones traqueotomía.

Indicación Causas Urgencia
• Obstrucción vía aérea aguda o progresiva. • Patología de cabeza y cuello (infección, • Emergencia.
neoplasia). • Semi-electivo.
• Trauma
- postquirúrgica. • Electivo.
• Insuficiencia respiratoria que requiere • Enfermedad respiratoria o • Semi-electivo.
ventilación por presión positiva. neurológica. • Electivo.
• Soporte ventilatorio prolongado.
• Debilidad para ventilar.
• Fracaso neurológico o incapacidad para deglutir. • Nivel de conciencia bajo.
 • Semi-electivo.
• Protección de la vía aérea contra aspiración oral • Enfermedades neuromusculares. • Electivo.
o gástrica.
• Manejo de secreciones. • Secreciones copiosas. • Semi-electivo.
• Debilidad para la tos. • Electivo.

Tabla 2. Contraindicaciones de traqueotomía.

Absolutas Relativas
• Fractura cervical inestable. 
 • Infección local controlada. 

• Infección severa en la región anterior del cuello. 
 • Coagulopatía. 

• Coagulopatía no controlada. 
 • Requerimientos de alta PEEP o FiO2. 

• Dificultad de anatomía (solo para percutánea). 

• Hipertensión intracraneal. 


Figura 6. Anatomía relevante para traqueotomía Original: Donohue D, Lalabekyan B, Burdett E. “Tracheos-
tomies for the non-expert 1: indications and techniques”. Br J Hosp Med 2016; 77(1): 14-18.

ERRNVPHGLFRVRUJ
180 Capítulo 9

2.1. Traqueotomía de urgencia 2.2. Traqueotomía quirúrgica (figura 7)


Es importante que la técnica lo realice un Se procede a realizar una incisión cutánea

profesional experto, siendo un procedimien-
to que requiere una adecuada asistencia, en-
trenamiento y equipamiento médico. Aunque
es difícil definir el número mínimo de proce-
dimientos, es aconsejable la realización de al
menos 15 con supervisión para adquirir la des-
treza necesaria para realizar una traqueotomía
en solitario(18).
El escaso tiempo, la poca colaboración del
paciente y una anatomía poco clara son las
principales causas de dificultad en una tra-
queotomía de urgencia. Con el riesgo de dañar
estructuras vasculares, sobre todo en niños,
que tienen una tráquea pequeña y no bien defi-
nida. Aunque son pocas las indicaciones de tra-
queotomía de urgencia, el riesgo de presentar
complicaciones es 2 a 3 veces más elevado que
en una traqueotomía electiva.
vertical de 2-3 cm. (algunos autores la hacen
transversal) a la altura del segundo anillo tra-
queal, con cuidado de no sobrepasar tejido ce-
lular subcutáneo para evitar la sección de vasos
y del tiroides. Se disecan y separan estructuras
hasta localizar el istmo tiroideo, tras lo cual se
debe retirar el tiroides en dirección craneal o
caudal para dejar visibles el segundo y tercer ani-
llo traqueal. En ocasiones es necesario realizar
una pequeña incisión sobre la glándula con cui-
dado de no producir sangrado.
La técnica con-
tinúa con la disección roma a través de la fascia
pretraqueal hasta que se identifica el anillo tra-
queal elegido. A partir de aquí hay dos métodos
para crear el estoma, uno que consiste en la ex-
tirpación completa de la parte anterior del anillo
y otro en la creación de un colgajo que se sutura
a la piel del cuello, método descrito por Björk(19).

Figura 7. Traqueotomía quirúrgica en intervención de ORL.

A. Relieves laríngeos, borde superior de carpeta tiroidea, cricoides y entre ellos la membrana cricotiroidea
(zona de coniotomía).
B. Ligado el istmo tiroideo, se tira del borde inferior del cricoides hacia arriba, visualizándose los cuatro
primeros anillos traqueales.
C. Apertura con bisturí de la membrana intercartílago del 2º anillo, presenciándose la mucosa de la tráquea
por detrás.
D. Traqueotomía en 2º cartílago traqueal y se visualiza el tubo endotraqueal.
E. Tubo en tráquea.

ERRNVPHGLFRVRUJ

No hay evidencia suficiente para recomen-
dar la realización de una técnica sobre otra(20,21).
2.3. Traqueotomía percutánea por dilatación
La traqueotomía percutánea por dilatación
(TPD) es el procedimiento de elección en las
unidades de cuidados intensivos, superando a
la traqueotomía quirúrgica. El concepto de una
traqueotomía por dilatación percutánea fue
descrito por Toye y Weinstein en 1969(22).
En 1985, Ciaglia et al, realizando modifica-
ciones y variaciones de la técnica de Seldinger,
describían la TPD que fusionaba los requisitos
de sencillez, rapidez y seguridad con la posi-
bilidad de ser realizada a pie de cama, lo que
produjo una nueva forma de entender el acceso
quirúrgico a la vía aérea en el enfermo crítico(23).
Figura 8. Diversas técnicas y kits percutáneos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos transcutáneos 181
Se han desarrollado técnicas percutáneas
para traqueotomía y cricotirotomía y existen
diferentes kits en el mercado para realizar es-
tos procedimientos (figura 8).
Las ventajas de la técnica percutánea sobre
el procedimiento abierto estándar son muchas.
Diferentes estudios las mencionan, aunque
también nombran las dificultades de la técnica
en sí(24-26).
• En manos experimentadas, la TPD puede
llevarse a cabo de forma rutinaria y segura
en pacientes de UCI intubados.
• No es necesario realizarlo en quirófano por
lo que ofrece una ventaja costo-beneficio.
• Realizar el procedimiento elimina la necesi-
dad de trasladar a un paciente hemodinámi-
ca o respiratoriamente inestable a una sala
quirúrgica.
182 Capítulo 9
• Disminuye el riesgo de infección ya que pro-
porciona una mejor cicatrización.
• Disminución del movimiento de las cánulas.
Minimiza la presión, erosiones y el daño is-
quémico a los anillos de cartílago traqueal
anterior, con mejor conservación de partes
blandas.
• Debido a que la dirección del tubo se con-
trola por un fiador y la entrada en la tráquea
se confirma con fibrobroncoscopio (FOB)
antes de colocar el tubo, el riesgo de perfo-
ración de la tráquea y el esófago posterior se
reduce.
• La incisión de la piel y la realización de un
estoma pequeño produce una cicatriz más
aceptable cosméticamente.
• El riesgo de estenosis traqueal se reduce no-
tablemente.
La técnica de dilatación percutánea con una
guía para la realización de una traqueotomía
electiva y las directrices del procedimiento se
describen en diferentes estudios(27,28).
Aunque la de Fantoni es la más difícil desde
el punto de vista técnico, no hay evidencia de
que ninguna de estas técnicas sea superior a las
demás, por lo que la elección de la misma de-
penderá de la experiencia del operador (29,30).
A continuación, se describe el procedimien-
to(31):
• Paciente intubado: control continuo de la
saturación de oxígeno. Ajustar parámetros
ventilatorios para compensar la pérdida de
aire durante el procedimiento, tales como
fracción de oxígeno inspirado, volumen co-
rriente, frecuencia respiratoria y PEEP. 
 montado en un introductor (figura 9)(32,33).
• Aflojar las cintas de fijación del tubo endo-
traqueal y asegurarlo con la mano durante
todo el procedimiento. Identificar puntos de
referencia del cuello. Se puede haber realiza-
do previamente mediante visión ecográfica. 
 guiendo el sentido de las agujas del reloj (figura
• Con el paciente bajo anestesia local y se-
dación intravenosa, insertar una aguja y la
cánula entre el primer y segundo anillos
traqueales. Tener aspiración a mano, por si
fuese necesario. Si la aguja empuja el tubo
endotraqueal, retirar el tubo un poco más
lejos. Se debe confirmar la colocación de la
guía metálica en la tráquea con un FOB.
d.
Retirar la aguja, insertar un alambre guía a
través de la cánula y luego retirar la cánula.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Realizar una incisión en el borde del alam-
bre guía.
• Colocar un catéter de silicona sobre el alam-
bre guía, guiar y llevar a cabo todas las di-
lataciones sobre esta doble guía (alambre
y catéter de silicona) para evitar cualquier
torsión.
• Insertar y retirar los dilatadores de tamaño
creciente, hasta un 36 French (Fr.) de un diá-
metro interno de la cánula de traqueotomía
tubo de 8mm. Cualquier dificultad durante
la dilatación debe ser evaluado por broncos-
copia de la tráquea superior.
• Lubricar un dilatador de tamaño adecuado
y precargar con el tubo de traqueotomía.
• Pasar el dilatador que lleva el tubo de tra-
queotomía sobre la guía de silicona e inser-
tar en la tráquea. Colocar marcas en la guía
de silicona y dilatadores para su posterior
fijación.
• Retirar el dilatador, la guía de silicona, y el
alambre guía. Fijar el tubo de traqueotomía
en su lugar y retirar el tubo endotraqueal.
Aunque los pasos descritos son similares, en
las técnicas percutáneas se encuentran algunas
diferencias. Se mencionan las tres principales y
de mayor uso en España:
La técnica de Ciaglia Blue Rhino® se basa
en la utilización de un único dilatador con un
recubrimiento hidrofílico deslizante que au-
menta su grosor progresivamente. Este dilata-
dor se avanza hasta que se localiza en la piel
la marca de 38 Fr.. Entonces, se retira y se in-
troduce el tubo de traqueotomía previamente
El sistema de PercuTwist® utiliza un siste-
ma que se asemeja a un tornillo de rosca recta
y que se introduce en la tráquea a través de la
guía metálica con un movimiento rotacional si-
10)(34).
La técnica de Blue Dolphin®, introducida
en 2007, utiliza un balón para dilatar la tráquea
(figura 11). El tubo de traqueostomía se monta
sobre el catéter balón y se introduce en la trá-
quea a través de la guía, hasta localizar la marca
negra del balón en la pared anterior de la trá-
quea. Entonces se hincha el balón con 20 ml.
de suero fisiológico estéril hasta alcanzar una
presión de 11 atm. durante 15 segundos.
 Dispositivos transcutáneos 183

Figura 9. Blue Rhino®.

Figura 10. PercuTwist®. Figura 11. Blue Dolphin®.

Figura 12. Blue Dolphin®.

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184 Capítulo 9
Durante el hinchado, el catéter balón debe
sujetarse firmemente con los dedos para evitar
desplazamientos. Nunca se debe utilizar pre-
siones superiores a 11 atm. para evitar la rotura
del balón o lesionar la tráquea (algunos casos
descritos). Tras deshinchar completamente el
balón de dilatación, se avanza todo el conjun-
to en dirección caudal hasta la introducción
completa de la cánula traqueal (figuras 11 y
12)(35,36).
Una vez colocado el tubo de traqueotomía
por cualquiera de las técnicas, se conecta al res-
pirador, se hincha el neumotaponamiento, se
confirma la correcta ventilación del paciente y
se retira el tubo translaríngeo.
Tras el procedimiento, es aconsejable pasar
el FOB a través del tubo de traqueotomía para
comprobar que la posición es correcta, identifi-
car posibles lesiones de la tráquea derivadas de
la técnica y para aspirar mucosidades y/o san-
gre en caso necesario(37).
3. Complicaciones
La incidencia de complicaciones de la tra-
queotomía quirúrgica o percutánea es difícil
de medir. La frecuencia y gravedad depende de
varios factores como el enfoque de la traqueo-
tomía, la situación basal anatómica y funcional
del paciente, el grado de habilidad y experien-
cia del facultativo, entre otros.
En la Tabla 3 se mencionan las principales
complicaciones.
4. Cuidados post-traqueotomía
La traqueotomía es una técnica común en
las unidades de cuidados intensivos (UCI). Es
importante un enfoque multidisciplinario para
el control postoperatorio de estos pacientes.
Esto no solo incluye el médico realizador y al
médico tratante sino también una especial par-
ticipación del personal de enfermería. Existen
estudios que demuestran que una preparación
adecuada, un protocolo de seguridad y un cui-
dado idóneo de la traqueotomía disminuyen
las complicaciones de esta técnica(40).
Entre los principales cuidados tenemos:
1. El tubo de traqueotomía debe ser fijado y el
paciente colocado de nuevo en su posición
ERRNVPHGLFRVRUJ
inicial con cuidado para evitar desplaza-
mientos de la cánula.
2. Después del procedimiento, se debe realizar
una radiografía de tórax para confirmar la
correcta posición de tubo y la ausencia de
complicaciones, como neumotórax, neu-
momediastino o colapso pulmonar.
3. La herida de la traqueotomía se debe man-
tener limpia y seca para evitar infecciones.
4. La cánula externa no debe cambiarse antes
de 7 días por el elevado riesgo de colapso
del estoma. Al contrario, la interna puede
cambiarse diariamente o incluso con más
frecuencia cuando sea necesario(41).
5. Si, accidentalmente, se produce una deca-
nulación en las primeras 72 horas, la ma-
nera más segura de restablecer la vía aérea
es la intubación orotraqueal. Si esto falla, se
debe asegurar la vía aérea con una masca-
rilla laríngea, pero no es aconsejable inten-
tarlo a través de una traqueotomía reciente.
6. La presión del neumotaponamiento se debe
mantener entre 20-25 mmHg. Presiones ma-
yores pueden disminuir el flujo sanguíneo
capilar, causando isquemia de la mucosa y
estenosis traqueal, mientras que presiones
inferiores a 18 mmHg. favorecen las mi-
croaspiraciones de secreciones, aumentan-
do el riesgo de neumonía nosocomial. Por
eso, es aconsejable la medición de la presión
del neumotaponamiento por cada turno de
enfermería(39).
7. La cánula traqueal debe quedar centrada,
evitando angulaciones y el contacto y decú-
bito con la mucosa traqueal.
8. Humidificación: con la ventilación a través
de la traqueotomía, se elimina la función de
la vía aérea superior de calentar y humidi-
ficar el aire, con la consiguiente pérdida del
aclaramiento mucociliar y aumento del es-
pesor de la mucosidad que puede producir
infección respiratoria y obstrucción bron-
quial por tapón de moco. Por eso es aconse-
jable humidificar y calentar el aire(40).
9. Aspiración de secreciones: la aspiración de
secreciones a través del tubo de traqueoto-
mía se realizará solo cuando sea necesario
y dependerá del tipo de paciente, de la can-
tidad y viscosidad de la mucosidad y de la
presencia o ausencia de reflejos. 

 Dispositivos transcutáneos 185

Tabla 3. Complicaciones de la traqueotomía. Modificada de Durbin(38).

Complicación Definición
• Hipoxemia SatO2 por pulsioximetría ≤ 90 % durante > 30 sg.
SatO2 por pulsioximetría ≤ 90 % durante > 60 sg. o ≤ 85 % cualquier
• Hipoxemia grave
duración.
• Pérdida del control de la vía
Fracaso para acceder a la vía aérea durante más de 20 sg.
aérea
• Broncoespasmo Broncoconstricción relacionada con el desarrollo de la técnica.
• Arritmia leve Bradicardia o taquicardia sin repercusión sobre la tensión arterial.
Taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, asistolia o cualquier
• Arritmia grave
arritmia con deterioro hemodinámico.
• Dificultad de inserción de la
Necesidad de más de 2 intentos para la inserción de la cánula.
cánula de traqueotomía
Imposibilidad para mantener hinchado el balón como consecuencia de
• Rotura de balón
una maniobra durante la realización de la técnica.
Descenso de al menos un 20 % de la tensión arterial en relación con las
• Hipotensión
cifras basales.
Hipotensión que precisa tratamiento con infusión de menos de 1.000 ml.
• Hipotensión moderada
de fluidos durante el procedimiento.
Hipotensión que requiere tratamiento con vasopresores o más de 1.000 ml.
• Hipotensión grave de fluidos
durante el procedimiento.
Leve: hemorragia que cede con compresión digital y estimada en menos
de 20 cc.
• Hemorragia Moderado: hemorragia estimada en más de 20 cc
.
Grave: hemorragia con repercusión sobre hematocrito (≥ 3 puntos) que
precisa reparación quirúrgica o transfusión.
Leve: enfisema subcutáneo
.
• Barotrauma Moderado: enfisema mediastínico.
Grave: neumotórax.
Dilatación o inserción de la cánula de traqueotomía fuera de la luz
• Falsa vía
traqueal.
• Lesión en pared posterior de la Daño producido en la pared posterior de la tráquea con la aguja, guía o
tráquea dilatador.
Desgarro de la pared de la tráquea producida durante el procedimiento de
• Rotura traqueal
dilatación.
Colapso pulmonar total o parcial no existente antes de la realización de la
• Atelectasia
técnica y objetivado en control postoperatorio.
• Flexión de la guía metálica Incapacidad de paso de la guía a la luz de la tráquea.
• Atrapamiento de la guía metálica Imposibilidad de retirada de la guía metálica.
Necesidad de un segundo equipo (distinto) para finalizar la técnica o
• Fracaso para finalizar la técnica
necesidad de finalización mediante TQ.
• Lateralización del estoma Estoma situado fuera del cuadrante anterior de la pared traqueal.
• Fractura de anillo traqueal Rotura de anillo traqueal durante cualquier fase del procedimiento.
• Exitus Muerte relacionada con una complicación de la técnica.

ERRNVPHGLFRVRUJ
186 Capítulo 9
10. La inserción de la sonda de aspiración se
debe hacer cuidadosamente, sin sobrepasar
el final del tubo de traqueotomía para evitar
daños en la mucosa traqueal que produzcan
inflamación y sangrado con el consiguiente
riesgo de obstrucción de la vía aérea(39).
Intubación retrógrada
El primer caso de intubación retrógrada
(IR) fue descrito en 1960 por Butler y Cirillo(42)
y, durante muchos años, no fue aceptado como
un método de intubación apropiado por su ca-
rácter invasivo. En 1993 la ASA introdujo este
método en el algoritmo de la VAD(43) y, hasta
los últimos algoritmos publicados, esta técnica
se sigue recomendando (44).
Actualmente, la IR es una técnica que se uti-
liza para el manejo de pacientes con sospecha
de vía aérea difícil y es una alternativa útil en
aquellos lugares donde no se dispone de otros
dispositivos(45).
1. Indicaciones
Las indicaciones actuales de la IR son varia-
das y dependerán del operador, así como del
paciente y del escenario clínico. Entre algunas
de ellas encontramos:
• Después de una intubación fallida con larin-
goscopia directa y/o FOB.
• En situaciones de emergencia donde las
cuerdas vocales no son visibles por sangrado,
secreciones o lesiones anatómicas; trauma-
tismos de columna cervical o maxilofaciales,
especialmente si son hemorrágicos.
• Electivamente, en situaciones especiales
como inestabilidad de la columna cervical,
traumatismo maxilofacial o anormalidades
anatómicas, anquilosis de la articulación
temporomandibular, en procesos inflama-
torios laríngeos por tumores o en pacientes
quemados. 
 pero tiene la desventaja que el extremo distal
• La IR es particularmente útil en aquellos
casos de intubación difícil con varios inten-
tos de laringoscopia que provocan hemorra-
gia. También en lesiones faciales sangrantes
y en pacientes con limitado movimiento del
cuello y de la apertura bucal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Contraindicaciones
• Anatomía desfavorable.
• Patología laringotraqueal como tumores
o 
estenosis que se encuentran por debajo
de 
la zona de punción.
• Coagulopatía.
• Infección en el lugar de punción que provo-
caría una contaminación bacteriana de 
la
tráquea.

Contraindicaciones relativas:

• Puntos de referencia anatómicos no palpa-
bles.

• Obesidad. 

• Glándula tiroides aumentada de tamaño.
3. Técnica
Paciente en posición de Boyle, cabeza en
posición de olfateo e hiperextensión del cue-
llo con o sin elevación de los hombros(46). Aun-
que esta es la posición ideal, también se puede
hacer con el enfermo sentado o con la cabeza
en posición neutra.
Esta técnica debe ser realizada previa anes-
tesia local adecuada de la vía aérea superior
para prevenir la estimulación simpática, el la-
ringoespasmo y las molestias del paciente.
Dentro de las opciones descritas, encontra-
mos: anestesia transtraqueal y sedación, aneste-
sia transtraqueal y bloqueo del nervio laríngeo
superior, anestesia transtraqueal y anestesia tó-
pica de la faringe, bloqueo de los nervios gloso-
faríngeos y laríngeo superior y nebulización de
un anestésico local.
Lugar de punción
Puede realizarse en la membrana cricoti-
roidea o el ligamento cricotraqueal(47). La pun-
ción de la membrana cricotiroidea es más fácil
del tubo endotraqueal queda solo un cm por
debajo de las cuerdas vocales (figura 13). La
punción del ligamento cricotraqueal permite
una mayor penetración del tubo traqueal por
debajo de las cuerdas vocales pero existe mayor
posibilidad de hemorragia.

Figura 13. Intubación retrógrada
Técnica clásica.
Para realizar esta técnica, se necesita(48) una
aguja de Touhy de 17G, un catéter epidural y
una jeringa con solución salina.
Se inserta la aguja de Touhy a través de la
membrana cricotiroidea en sentido cefálico
con una angulación de unos 45 grados sobre el
plano horizontal.
Conforme progresamos, aspiramos con la
jeringa para confirmar la entrada en la tráquea.
A continuación, se pasa a su través un catéter
epidural que se dirige hacia la cavidad orofa-
ríngea.
Un segundo anestesiólogo debe mantener la
lengua del paciente fuera de la boca para evitar
que el catéter se enrolle, luego se introduce a
través del agujero de Murphy del tubo endotra-
queal y se desplaza este hacia la tráquea mien-
tras se mantiene tenso el catéter para favorecer
el desplazamiento
Una vez rescatado de la orofaringe, el extre-
mo distal se fija con una pinza en la zona del
cuello para evitar desplazamientos mientras
que el extremo proximal del catéter se pasa a
través del tubo endotraqueal.
También se puede introducir por el orificio
lateral de Murphy, lo que permite que el tubo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dispositivos transcutáneos 187
se ubique 1 cm. más distal, es decir, a 2 cm. por
debajo de las cuerdas vocales, dejando la punta
del tubo más distal en la tráquea(49). Cuando
el tubo se desliza por el catéter epidural, debe
emplearse una moderada tensión. La tensión
excesiva arrastra la punta del tubo contra la
epiglotis, vallécula o comisura anterior de las
cuerdas vocales. Si no avanza, se debe hacer un
giro antihorario de 90 grados o cambiar el gro-
sor del tubo por uno más pequeño.
Técnica con la guía de alambre.
Como el catéter epidural tiende a enrollar-
se, las casas comerciales que se han dedicado
al desarrollo de dispositivos para esta técnica,
se han centrado en mejorar la guía (figura 14).
El catéter epidural se ha sustituido por una
guía con punta de J con un diámetro que per-
mite pasarla por un catéter de 20 G y suficiente-
mente rígida para permitir la intubación.
Figura 14. Dispositivo de intubación retrograda.
Se ha incorporado un introductor (figura
15) que se avanza en dirección caudal por la
guía y que favorece el deslizamiento posterior
del tubo endotraqueal a su través, minimizan-
do el movimiento lateral amplio de la punta del
tubo sobre la guía que facilita el choque con
las estructuras adyacentes, sobre todo, los ari-
tenoides, dificultando la introducción del tubo
en la tráquea(49).
Debido a que la tasa de éxito de esta técnica
es variable, se han descrito algunas alternativas
para mejorar la técnica. Una de ellas es la uti-
lización de ecografía para visualización de la
punción traqueal y colocación de la guía(50).
188 Capítulo 9
Figura 15. Guía utilizada como anclaje (a) y como introductor del tubo (b).
4. Complicaciones
• Hemorragia: la punción de la membrana cri-
cotiroidea tiene menos posibilidades de san-
grado que la punción a nivel del ligamento
cricotraqueal(50). Como precaución, para
disminuir las posibilidades de sangrado, se
deberían tomar las siguientes precauciones:
°° Evitar las maniobras de IR en pacientes
con problemas hemorrágicos
°° Presionar sobre el lugar de punción du-
rante 5 minutos.
°° Vendaje compresivo durante 24 horas.
 sino todo el personal sanitario que pueda
°° Mantener decúbito supino durante 3-4
horas tras la punción.
• Enfisema subcutáneo: es común, pero auto-
limitado. El aire se acumula progresivamente
en los tejidos blandos durante las primeras
6 horas tras la punción traqueal por la uti-
lización de agujas de grueso calibre y una
presión intratraqueal elevada y persistente
como tos, estornudo, quejido, etc.
• Avance del catéter o guía en dirección caudal.
• Rotura de la guía.
Conclusiones
No existe método de intubación con 100 %
de éxito. El escenario de NINV existe y debe-
mos estar preparados para afrontarlo. Las téc-
nicas transcutáneas no son de fácil manejo y su
entrenamiento es escaso durante el período de
formación y posteriormente. Es por ello que re-
comendamos:
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Realización de cursos teórico-prácticos pe-
riódicos, con maniquíes y técnicas de si-
mulación que permitan conocer a profun-
didad estas técnicas y ganar habilidades en
su manejo.
• Es fundamental que cada especialista co-
nozca los medios con los que dispone para
afrontar una situación de paciente NINV.
Para ello debe manejar a fondo el set de cri-
cotomía, traqueotomía y de intubación re-
trógrada.
• No solo el médico debe estar entrenado,
verse involucrado en este tipo de escenarios.
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Capítulo 10

Fibroscopio flexible
M.L. Pindado Martínez, M.L. Mariscal Flores,
S. Martín Ventura, J.R. Cabañas Armesilla.

Contenidos Introducción
• Introducción. La idea de que el fibroscopio (FBO) es el
• Historia del fibrocospio. dispositivo más importante en el manejo de la
• Bases físicas.
 intubación difícil está cambiando.
• Descripción: Hasta hace 15-20 años era así porque, junto
°° Cuerpo. al laringoscopio, el guedel y la mascarilla de
°° Cordón de inserción. ventilación manual eran los únicos dispositi-
°° Cordón luminoso. vos disponibles. Actualmente, y en especial en
°° Fuentes de luz.
 la última década, la aparición de gran número
°° Cámara y monitor.
 de dispositivos ópticos más baratos, resistentes
• Limpieza y desinfección.
 y algunos desechables, hace que nos cuestione-
• Cuidado y almacenaje.
 mos la indicación del FBO, que además es un
• Chequeo del fibroscopio.
 aparato caro, frágil (se rompe con facilidad du-
• Movimientos del fibroscopio.
 rante el aprendizaje de su uso) y para el que se
• Técnica de intubación con fibroscopio. requiere una cierta destreza.
• Fibroscopia nasal. El FBO no es sustituible en todas las circuns-
• Fibroscopia oral.
 tancias, cuando hay que realizar una intuba-
• Accesorios para la intubación. ción nasal por apertura bucal mínima o una
• Aplicaciones del fibroscopio.
 intubación con paciente despierto, es insusti-
• Contraindicaciones.
 tuible (aunque actualmente son cada vez más
• Experiencia clínica.
 frecuentes las publicaciones de otros disposi-
• Videoscopio flexible desechable a-Scope. tivos con el paciente despierto), por lo que se
• Conclusiones. debe conocer y saber utilizar.

ERRNVPHGLFRVRUJ
192 Capítulo 10
Por este motivo, se recomiendan cursos de
entrenamiento con un fibroscopio de “apren-
dizaje”, en los que durante 2-3 semanas, los
anestesiólogos más experimentados enseñen al
resto, en un riguroso orden de utilización, para
conseguir que todo el servicio maneje de forma
correcta el FBO.
Historia del fibroscopio
La endoscopia ha supuesto uno de los ma-
yores avances de este siglo para acceder a ca-
vidades y órganos con fines diagnósticos y/o
terapéuticos. Hasta el momento de su imple-
mentación, los problemas más importantes
para el diseño de estos instrumentos eran la
flexibilidad y la iluminación.
En 1954, se construyó en Londres el primer
haz de fibras ópticas coherente capaz de trans-
Figura 1. Fibra óptica.
Figura 2. Componentes del fibroscopio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
mitir una imagen y, en 1958, el primer prototi-
po de fibrogastroscopio flexible.
Murphy, en 1967, introdujo la técnica de in-
tubación traqueal por medio de un endoscopio
fibróptico. En realidad, era un coledoscopio
que se podía deslizar por un tubo endotraqueal
(TET) de 7,5 mm que se alojaba en la nasofarin-
ge, pero solo visualizaba la entrada en la laringe
porque, como guía para introducir el TET, era
muy corto. En 1968, se fabricó el primer fibro-
broncoscopio y, a mediados de los años 80, co-
mienza el diseño de una nueva generación de
FBO flexibles con un cordón de inserción más
largo —de 60 cm.— para introducir en la trá-
quea y servir de guía para deslizar el TET.
En 1972, se publicó una serie de 100 intu-
baciones con FBO con un 96 % de éxitos. Entre
1984 a 1989, hubo una experiencia mínima(1)
en su uso. Tras la publicación del las guías del
manejo de la vía aérea difícil de la ASA, el uso
del FBO aumentó considerablemente.
En la actualidad, existe un uso amplio del
mismo, particularmente en el manejo de la
VAD prevista.
Bases físicas
Cuando el cristal se calienta y se estira, el re-
sultado es una fibra óptica, capaz de transmitir
luz a un objeto que se encuentre en el otro ex-
tremo de la fibra y conducir la imagen de dicho
 Fibroscopio flexible 193

objeto de forma retrógrada para reproducirla

exactamente(1).
Si agrupamos muchas fibras juntas, se forma
un haz flexible que reproduce la imagen con
un tamaño y nitidez que lo hace útil clínica-
mente. Un FOB normal contiene entre 10.000
y 16.000 fibras ópticas. Para reducir la cantidad
de luz que pierden las fibras debido a la refrac-
ción, se someten a un proceso denominado Figura 3. Fibroscopio.
CLADDING (figura 1) que consiste en recubrir
cada fibra con otra delgada película de vidrio.
Una sola fibra de vidrio transmite luz pero
no imagen. Para ello es necesario un conjunto
de fibras. La transmisión de una imagen precisa
de un gran número de ellas dispuestas de forma
ordenada y exacta que constituyen un haz de
fibras coherente. La transmisión de luz(2) se
puede hacer con un haz de fibras incoherente
que es más fácil de construir y más barato ya
que las fibras no tienen que ser ordenadas de Figura 4. Cuerpo del fibroscopio.
ninguna manera específica.

Descripción
El fibrobroncoscopio se compone de tres
partes fundamentales (figuras 2, 3):
• Cuerpo

• Cordón de inserción
• Cordón luminoso

Cuerpo

La forma del cuerpo del FOB (figura 4) per-

mite cogerlo confortablemente con la palma
de la mano tanto derecha como izquierda. El
pulgar de esa misma mano manipula la palanca
del mando de inflexión y el dedo índice activa
el canal de trabajo. La conexión cónica entre el
cuerpo y el cordón de inserción facilita la colo-
cación del TET que utilizaremos para intubar(3).
El cuerpo consta de tres partes:

• Palanca del mando de inflexión.
• Zona ocular y anillo de enfoque
• Canal de trabajo y aspiración

Palanca del mando de inflexión.

Esta palanca mueve la punta del FOB en el

plano vertical (figura 5) por activación de las Figura 5. Palanca de inflexión.

ERRNVPHGLFRVRUJ
194 Capítulo 10
guías de angulación(4-5) que se encuentran en
el cordón de inserción. Cuando la palanca del
mando es presionada hacia abajo, la punta se
desplaza anteriormente y, cuando se mueve
hacia arriba, la punta se dirige posteriormente.
Zona ocular y anillo de enfoque.
La zona ocular está compuesta por varias
lentes y recoge la imagen que transmite el haz
de fibras coherente.
El anillo de enfoque puede ser ajustado para
ver la imagen obtenida en la retina de la per-
sona que está haciendo la fibrobroncoscopia.
Cuando miramos a través de la zona ocular
se ve una zona triangular negra que se llama
“marca de orientación” que se encuentra colo-
cada a las “12” según las agujas del reloj y que
nos indica que la imagen endoscópica está an-
terior y en la línea media.
Orificio del canal de trabajo y aspiración.
El orificio del canal de trabajo (figura 6)
tiene una conexión para la aspiración y una
válvula que está cubierta por un tapón de
goma negra. Este orificio está conectado a la
parte final del FOB a través de un canal de tra-
bajo que se localiza en el cordón de inserción
del FOB. Puede ser usado para aspiración, ins-
tilación de drogas y oxígeno y para la inserción
de guías utilizadas en las técnicas de intuba-
ción anterógradas y retrógradas con FOB. La
válvula de aspiración se activa cuando la pre-
sionamos con el dedo índice.
Figura 6. Canal de trabajo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cordón de inserción
Esta es la parte del FOB que se avanza hasta
la tráquea y actúa como una guía flexible para
deslizar el TET y facilitar la intubación. Su diá-
metro externo determina el menor tamaño del
tubo que puede deslizarse por él.
La diferencia será normalmente 1 mm mayor
que el diámetro del cordón de inserción. Por
ejemplo, si el cordón de inserción es de 4 mm
el TET será, obligatoriamente, de 5 mm o más.
Si la longitud del cordón es de 60 cm permi-
te que el tubo pueda ser deslizado una vez que
el FOB se encuentre en la tráquea. A lo largo
de todo el cordón encontramos marcas blancas
cada 5 cm desde los 15 hasta los 40 cm. El cor-
dón de inserción consta de las siguientes partes
(figuras 7, 8):
• Haz de transmisión de imágenes (haz cohe-
rente).
• Haz de transmisión de luz (haz incoherente).
• Canal de trabajo.

• Guías de angulación y zona de articulación
distal.

Todas estas partes están envueltas por una
funda de plástico herméticamente cerrada que
hace que el cordón de inserción sea robusto
pero, al mismo tiempo, lo bastante flexible para
deslizar el TET.
Figura 7. Partes del cordón de inserción.
Figura 8. Cordón de inserción.

Haz de transmisión de imagen (haz coherente).
Está formado por las fibras ópticas que pue-
den ser desde 6.000 a 16.000 y determina la ca-
lidad de la imagen.
Haz de transmisión de luz (haz incoherente).
Está formado por dos haces que transmiten
la luz desde la fuente de luz hasta el objeto.
Canal de trabajo.
El canal de trabajo se extiende desde el ori-
ficio del canal de trabajo en el cuerpo del FOB
hasta el extremo distal del cordón de inserción.
El canal de trabajo facilita la aspiración, la ins-
tilación de drogas y oxígeno y el paso de guías
metálicas. La potencia de aspiración depende
del diámetro de este canal siendo suficiente si
es de 1,5 mm.
Guías de angulación y zona de articulación
distal.
Dos guías separadas van desde el cuerpo
del FOB hasta la punta. Cuando la palanca del
Figura 9. Cordón luminoso.
Figura 10. Batería de litio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fibroscopio flexible 195
mando de inflexión es presionada hacia abajo,
la guía que controla el movimiento anterior
tira de la punta hacia delante. Ocurre lo inver-
so cuando la palanca es desviada hacia arriba.
La zona de articulación distal es la zona más
flexible del FOB y puede llegar a angularse 120
grados. El campo de visión es de 90 grados y
siempre en un plano vertical. El cordón de in-
serción no puede ser rotado a lo largo de su eje
longitudinal.
Cordón luminoso
El cordón luminoso (figura 9) transmite luz
desde la fuente de luz externa hasta el objeto a
través del haz de transmisión de luz en el cor-
dón de inserción. En esta zona se encuentra la
válvula ETO que libera la presión del interior
del FOB durante la esterilización con óxido de
etileno y evita que se estropee el FOB. Debería
estar cerrada cuando se realiza el transporte
del FOB.
Fuentes de luz
Hay tres tipos de fuentes de luz que se utili-
zan en la actualidad:
• Halógena: muy utilizada porque es un dis-
positivo sencillo y barato.
• Xenón: de alta potencia y mejora la graba-
ción en vídeo.
• Baterías de litio: tienen una duración de 60
min. Facilita el transporte del FOB ya que
van incorporadas en el cuerpo de este y no
precisa de cordón luminoso (figura 10).
Figura 11. Cámara y monitor.
196 Capítulo 10

Cámara y monitor

El uso de cámara y monitor (figura 11 y 12)

facilita el aprendizaje con el FOB. El tamaño y
la claridad de la imagen en el monitor depen-
den de la calidad y cantidad de fibras ópticas
que tiene el FOB.
Se pueden grabar las imágenes, conectando
un vídeo o grabador de DVD a la cámara.
Las fuentes de luz y cámaras presentan adap-
tadores para utilizarlos con distintas casas co-
merciales.

Limpieza y desinfección
• Limpieza: proceso mediante el cual elimi-
namos la suciedad y los restos orgánicos de
una superficie.
• Desinfección: proceso de destrucción de los
microorganismos patógenos, pero no de las
esporas ni de los virus resistentes.
• Esterilización: proceso de destrucción y eli-
minación de todos los microorganismos.
El FBO requiere desinfección química en
ácido peracético durante 20 minutos. Actualmen-
te se utiliza el sistema de Steris con ácido pera-
cético que produce desinfección (figuras 13, 14).
La esterilización se realiza con óxido de etileno.
Nunca se debe utilizar autoclave ni ebullición.

Proceso de limpieza.

Retirar la materia orgánica, sangre, fluidos

corporales del cordón flexible y del canal de tra-
bajo con agua jabonosa y meter el FBO y todos
Figura 12. Torre de FOB.

Figuras 13 y 14. Desinfección con Steris.

ERRNVPHGLFRVRUJ

los accesorios utilizados en ácido peracético du-
rante 20 minutos. Secado y limpieza del canal de
trabajo con agua estéril y aire (figuras 15-18).
Cuidado y almacenaje del FBO
Control de fugas.
Es el control periódico de la integridad de
las cubiertas del FOB. Se debe comprobar antes
de cada limpieza(6) para asegurarse que es her-
Figuras 15, 16, 17 y 18. Limpieza y desinfección.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fibroscopio flexible 197
mético y se pueda sumergir en la solución des-
infectante (figura 19).
El detector de fugas se conecta a la válvula
ETO. Se insufla aire hasta la presión permitida
por el aparato y se mantiene durante 10 segun-
dos. Si la presión cae, indica que hay fugas, por
lo que el FOB tiene las cubiertas dañadas y no
debe sumergirse en ninguna solución. Si la po-
sición de la aguja permanece estable (es decir,
la presión no cae), se sumerge el FOB conecta-
do al test de fugas en una cubeta de agua estéril
198 Capítulo 10
Figura 19. Control de fugas del fibroscopio.
y se mantiene durante 30 segundos. De existir
alguna fuga, el aire que escapa del FOB evitará
que el agua penetre en el mismo por el lugar
dañado. La fuga se manifiesta porque aparece
un flujo de burbujas constante mientras el FOB
está sumergido y la presión del manómetro
permanece fija. La ausencia de burbujas con-
firma que el FOB es hermético y así se puede
sumergir en las soluciones limpiadoras.
Evitar la torsión del cordón de inserción y
del cordón luminoso tanto al utilizarlo como al
limpiarlo.
Guardar en ambiente seco y ventilado. No
guardar en zonas con mucho tránsito o movi-
miento.
Guardar con el cordón de inserción estirado.
No meter en el estuche portátil ya que no está
ventilado y además el cordón no está estirado.
No sumergir el FOB en la solución desinfec-
tante más de 1 hora. Se pueden dañar las envol-
turas exteriores y penetrar líquido.
No intentar desarmar ninguna parte del FOB.
No existen piezas reparables por el usuario.
No usar el FOB si está dañado 
 al describirlo, con el tiempo y la práctica se rea-
La presión excesiva sobre la palanca de in-
flexión puede provocar daños en el 
FOB y le-
sionar al paciente. 
 Movimiento:
Chequeo del fibroscopio
Antes de usar el FOB hay que chequearlo
siempre de la siguiente manera:
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Asegurarse que fue limpiado y desinfectado.

• Chequear el funcionamiento mecánico del
FOB, comprobando que el movimiento de
la palanca de inflexión del cuerpo mueve
correctamente la punta del mismo. 

• Colocar una sonda de aspiración en el ori-
ficio del canal de trabajo y comprobar que
funciona. 

• Conectarlo a la fuente de luz y comprobar
que hay luz. 

• Limpiar las lentes con una gasa con alcohol.

• Aproximar la punta del FOB a 1 cm de algún
objeto o letra y enfocarlo bien con el anillo
de enfoque. 

• Lubricar el cordón de inserción, colocar el
TET en el FOB y fijarlo con esparadrapo. 

Una vez realizados estos pasos el FOB estará
preparado para ser usado. 

Movimientos del fibroscopio
El fibroscopio solamente tiene dos movi-
mientos de la zona de articulación distal: 

• Anterior: cuando la palanca de inflexión la
desplazamos hacia abajo.
• Posterior: cuando la deslizamos hacia arriba.
Siempre, cuando manejamos el FBO, la ima-
gen que aparece en el monitor o que vemos en
nuestra óptica, es redonda, parecida a una esfe-
ra de reloj. Tiene una marca anterior negra que
está a las “12” de las agujas del reloj y que sirve
para orientarnos espacialmente.
Si queremos hacer un movimiento a las “3”
con la palanca de inflexión hacia abajo, gira-
mos nuestra muñeca con un giro horario y si es
a las “9” con un giro antihorario. Podemos con-
seguir lo mismo con la palanca de in-flexión
hacia arriba y con un giro antihorario para las
“3” y horario para las “9”. Aunque parece difícil
liza instintivamente.
Palanca de inflexión:

• Anterior (figura 20): (hacía abajo la palanca
de inflexión)

• Posterior (figura 21): (hacía arriba la palan-
ca de inflexión)
Giro de muñeca:

• Movimiento anterior:


°° Horario: (a la derecha ) “a las 3” del reloj.
(figura 22).
°° 
Antihorario: (a la izquierda )“a las 9”( fi-
gura 23-26).
• Movimiento posterior:
°° Antihorario: (a la derecha) “a las 3”
°° Horario: (a la izquierda) “a las 9”.
Técnica de intubación con FBO
La intubación con FOB se puede realizar por:
• Vía nasal.
 la nariz con vasoconstrictores para evitar el
• Vía oral.
La utilización de una u otra vía depende de
la habilidad del que lo realiza.
Figura 20. Movimiento anterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fibroscopio flexible 199
Fibroscopia nasal
Se elige el agujero nasal (narina) por el que
el enfermo respira mejor o el que parezca más
grande por inspección directa.
Se necesita la protusión de la mandíbula
inferior porque las estructuras orofaríngeas
están colapsadas (si el paciente está dormido),
favoreciendo así su apertura. El recorrido que
se hace con el FBO se ve en las imágenes de la
página 199.
Se precisa una adecuada preparación de
sangrado que puede impedir la visión con el
FBO, haciendo imposible el uso de este dis-
positivo.
Figura 21. Movimiento posterior.
200 Capítulo 10

Figura 22. Movimiento a la derecha “a las 3”. Figura 23. Movimiento a la izquierda “a las 9”.

Figura 24. “A las 3”. Figura 25. “A las 9”.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fibroscopio flexible 201

Imágenes de fibroscopia nasal.

1. Entrada en fosas nasales. 2. Cabeza del cornete inferior. 3. Coana al fondo

4. Paladar blando y pared poste- 5. Base de la lengua. 6. Vestíbulo laríngeo y vallécula.

rior de la rinofaringe.

7. Epiglotis y glotis. 8. Glotis. 9. Cuerdas.

10. Tráquea. 11. Carina.

Figura 26. Palanca inflexión superior.

ERRNVPHGLFRVRUJ
202 Capítulo 10

Fibroscopia oral tubo más pequeño, el uso de una funda como

un intercambiador o el catéter Aintree.
Las imágenes que se observan con el fibros- El mejor tipo de tubo es el exometálico(11).
copio las mostramos en las imágenes inferio- El éxito de intubación es del 95 % con un tubo
res(7) aunque, a partir de la glotis, son similares exometálico y disminuye mucho con un tubo
a las vistas en la fibroscopia nasal (figura 26a). de PVC. La punta cónica (12, 13) de los nuevos
Se necesitan cánulas orales (8-9) de apertura tubos sin bisel, como el de la Fastrach, hacen
posterior ó lateral para poder retirar el FBO de más fácil la intubación oral y nasal. Actual-
la boca. Existen muchos modelos como la de mente, se pueden usar unos tubos específicos
Williams, Ovassapian, Berman, VAMA... para intubación como el Parker Flex-Tip, cuya
Además, siempre hay que hacer protusión punta está curvada para introducir el TET de
de la mandíbula inferior porque —al estar el forma más atraumática (figura 27).
paciente dormido y relajado—, la vía aérea está Es fácil que un tubo choque en las estructu-
sin tono y, por lo tanto, colapsada. ras laríngeas(14) si se avanza en posición neutra,
Es imprescindible lubricar el cordón de in-
serción antes de introducir el tubo. No se debe
lubricar el tubo por fuera para evitar que sea
resbaladizo. Sin embargo, es conveniente me-
terlo en agua caliente para que se ablande. Para
poder realizar esta técnica correctamente, es
importante la selección adecuada del TET por-
que, aunque el tamaño sea el apropiado, en
ocasiones no podemos introducirlo bien en la
tráquea ya que choca la punta del tubo con las
estructuras anatómicas de la laringe (Normal-
mente, los aritenoides y, sobre todo, el aritenoi-
de derecho).
Es importante que la diferencia
entre el diámetro del FBO y del TET(10) sea la
mínima posible. Existen varios métodos para Figura 27. TET de Fastrach, TET flexometálico, TET
minimizar esta discrepancia: interponer un Parker Flex-Tip.

1. Boca y dientes. 2. Base de la lengua 3. Epiglotis y glotis al fondo.

4. Epiglotis y glotis. 5. Glotis y aritenoides. 6. Cuerdas vocales.

Figura 26a. Imágenes de fibroscopia nasal.

ERRNVPHGLFRVRUJ

es decir, con la punta hacia el lado derecho y el
bisel hacia el lado izquierdo. El aritenoides de-
recho(15) es el lugar más común donde impacta
el tubo. Cuando cuesta introducir el tubo, la
maniobra para conseguir una correcta intuba-
ción consiste en retirarlo ligeramente y hacer
una rotación antihoraria de 90 grados, de tal
manera que la punta quede a las 12 en punto y
el bisel a las 6, permitiendo la entrada en la trá-
quea sin resistencia. Debe mantenerse la man-
díbula desplazada hacia delante. También se
puede ir rotando continuamente el TET entre
los dedos mientras se desliza.
Si tras realizar las maniobras anteriormente
citadas, seguimos teniendo resistencia al paso
del TET, debemos retirar la tracción de la man-
díbula e intentarlo de nuevo. Si aún con esto
persiste la resistencia, debemos movilizar la la-
ringe desde fuera.
El operador puede colocarse por delante o
por detrás del paciente permanece en decúbito
supino (posición en la que “caen” las estructu-
ras de la vía aérea) o semi-sentado (en la que se
mantienen en posición correcta las estructuras
de la vía aérea).
La intubación con FBO se puede realizar con:
1. El paciente dormido:
tanto relajado como
sin relajar, usamos anestésicos locales para
el canal de trabajo. Se realiza la intubación
con FBO en estas condiciones para:
a. Enseñanza y aprendizaje en paciente con
vía aérea normal.
b. Aumentar nuestra experiencia.
c. Vía aérea difícil en un paciente que
no 
pueda colaborar.
d. Fallo de una intubación normal aunque
no 
sea una vía aérea difícil previamente. 

2. El paciente despierto: 
El objetivo final del
aprendizaje del FBO es que, ante una eviden-
te sospecha o conocimiento de una vía aérea
difícil, se pueda realizar la intubación con el
paciente despierto, evitando riesgos vitales
para el paciente. Si existiera dificultad para
visualizar las estructuras (epiglotis,glotis...),
se le dirá al paciente que respire profunda-
mente o que vocalice, facilitándose, de esta
manera, la visión de las mismas al moverse.
La máxima indicación para fibroscopia des-
pierto es un paciente con VAD + riesgo de
aspiración(16).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fibroscopio flexible 203
Accesorios para la intubación
con fibroscopio
Estos accesorios(4, 5) son necesarios para faci-
litar la inserción del FOB y/o para mantener la
ventilación del paciente.
Cánulas bucales
Son útiles para la intubación por vía orotra-
queal. Sirven para mantener la lengua en posi-
ción anterior creando un espacio por donde se
desliza y puede entrar en la boca el FOB. Ade-
más, impiden que el paciente pueda morder el
FOB y, por lo tanto, dañar sus fibras ópticas.
Las cánulas más importantes son:
• C. Ovassapian (figura 28): está abierta por
la parte posterior, mantiene la lengua en
posición anterior y, una vez que el paciente
está intubado, se retira de la boca. El mayor
inconveniente es que existe un único tama-
ño que permite introducir hasta un tubo de
8 mm.
• C. Berman II (figura 29): su forma es más
circular y se encuentra disponible en cuatro
tamaños. La cánula tiene una hendidura la-
teral para que, cuando el paciente esté intu-
bado, pueda retirarse fácilmente.
• C. VBM de broncoscopia : la mitad proximal
está recortada y tiene forma de “C”. Presenta
cuatro tamaños. Tiene una gran hendidura
lateral que permite extraerla fácilmente una
vez finalizado el procedimiento.
Figura 28. C. Ovassapian. Figura 29. C. Berman II.
204 Capítulo 10
• C. Williams (figura 30): existen dos tama-
ños. La mitad distal está cortada y no tiene
hendidura lateral por lo que hay que retirar
el tubo a través de ella.
• C. VAMA (figura 31): comercializada en Es-
paña y diseñada por el Dr. Madrid, pionero
en el manejo de la VAD en España. Presenta
una lengüeta anterior, que se retira cuando
el TET se ha introducido, retirándose poste-
riormente el resto de la cánula.
Figura 30. C. Williams.
Figura 31. Cánula VAMA.
Accesorios para ventilar.
Sirven para ventilar al paciente y tenerlo
anestesiado durante la intubación con FOB.
• Mascarilla de Patil: es una mascarilla de
goma que tiene una entrada para ventilar
normalmente al paciente y otra entrada sepa-
rada por donde se puede introducir el FBO.
Un diafragma de goma que se ajusta al cor-
dón de inserción previene la perdida de gases
mientras se inserta el FBO en la mascarilla.
• Mascarilla de VBM: también llamada “ale-
mana”. Es cara y se encuentra disponible en
tres tamaños, neonatos, niños y adulto. En la
parte superior de la mascarilla, se encuentra
un agujero para la inserción del FBO y, en
el lateral, es por donde se ventila al pacien-
te. Cuando la fibroscopia ha finalizado, el
TET se avanza por el agujero, que se amplía
ERRNVPHGLFRVRUJ
y permite la entrada por él. La mascarilla
puede ser retirada y separada del diafragma
de silicona que se deja alrededor del TET. Al
finalizar la cirugía, se retiran los dos a la vez.
• Mascarilla normal con accesorio de 22
mm (figura 32). Se abren por su parte supe-
rior para introducir el FOB.
Figura 32. Accesorio de 22mm.
Accesorios combinados.
Estos accesorios sirven para ventilar y para
conducir el FOB a la vez
• Mascarilla laríngea: se puede intubar a cie-
gas a través de la mascarilla laríngea clásica,
pero las posibilidades de éxito son del 30 %
y es fácil traumatizar la vía aérea. Hay ma-
yores posibilidades de éxito si se hace con la
ayuda de un FOB(17). También se puede usar
el fibroscopio con otras mascarillas como la
i-Gel (figura 33).
• Mascarilla Fastrach: La intubación a tra-
vés de esta mascarilla es más fácil porque
tiene una lengüeta móvil que eleva la epiglo-
tis facilitando el paso del TET(18). Los tubos
utilizados para este tipo de intubación son
exometálicos y más largos.
Un tubo normal
tiene 27 cm de longitud. Como la mascari-
lla es de 19 cm y además la distancia entre la
lengüeta y las cuerdas vocales es de 3,6 cm en
el hombre y 3,1 cm en la mujer, solo introdu-
ciríamos en la tráquea 4,5 cm, que es exac-

tamente la zona del balón. Por lo tanto, para
hacer una intubación a través de la Fastrach
(figura 34), se necesitan tubos con una longi-
tud superior a 33 cm. La mascarilla laríngea
Fastrach se retira después de haber intubado
(aunque se puede dejar durante toda la ciru-
gía, sirviendo de taponamiento orofaríngeo).
El éxito de esta técnica es del 90 % - 97 %.
Aplicaciones del fibroscopio
1.- Colocación del TET y comprobación de su
posición
Tras la colocación de un TET en un paciente
normal o con vía aérea difícil, podemos asegu-
rarnos que el tubo esta perfectamente colocado
en la tráquea, a la distancia debida de unos 3
cm de la carina, con ayuda del FBO. Para ello se
procede de la siguiente manera:
• Intubar con el FBO y, una vez colocado el
tubo, avanzar el FBO hasta la carina y seña-
lar con los dedos la marca que encontramos
a la salida del tubo.
• Retirar el FBO hasta el borde del tubo en-
dotraqueal y señalar esa segunda marca.
Figura 33. FBO con i-Gel.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fibroscopio flexible 205
La distancia entre la primera y la segunda
marca es la distancia entre la punta del TOT
y la carina, que debe ser entre 2 y 4,5 cm (3
cm) en adultos. Si dejamos así colocado el
TET, esto impedirá que la exo-extensión del
cuello o el cambio de posición del paciente
introduzca el tubo en un bronquio princi-
pal, normalmente derecho. 

2.- Colocación del TET de doble luz y su com-
probación.
Tradicionalmente, el TET de doble luz(19) se
coloca por laringoscopia y se comprueba por
auscultación de ambos campos pulmonares.
Sin embargo, con este método a ciegas, hay
una alta incidencias de malposiciones. En la
actualidad, se ha impuesto la confirmación
de la colocación del tubo endotraqueal con
el FBO e incluso la comprobación durante la
cirugía de que este sigue correctamente co-
locado. 
Es necesario disponer de un FOB de
4 mm que pase a través de la luz traqueal y
bronquial de un tubo de 35 Fr. El más apro-
piado sería un FOB de 3,1 mm que cabría a
través de prácticamente todos los tubos endo-
traqueales de doble luz.
Figura 34. FBO con M.L. Fastrach.
206 Capítulo 10

3.- Colocación del TET de doble luz izquier-
do 
(figura 35).
• Colocar el tubo de doble luz izquierdo a cie-
gas por laringoscopia y asegurar su posición
clínicamente por auscultación y confirmar
su correcta colocación con el FOB.
• Pasar el FBO por la luz traqueal hasta que su
punta entre en la tráquea.
• Visualizar carina, el orificio del bronquio
principal derecho, y el balón azul en la luz
del bronquio principal izquierdo. 
 lóbulo inferior derecho está libre.
• Retirar el FBO de la luz traqueal y pasar-
lo por la luz bronquial hasta que salga del
tubo.

• Visualizar el orificio del lóbulo superior iz-
quierdo comprobando que esta libre y que
se ventila bien.
por la angulación del bronquio principal
derecho. 

• Retirar el FBO y pasarlo por la luz bronquial
hasta que su punta esté en el centro del agu-
jero del balón bronquial derecho.
• Girar la punta hacía arriba nos permitirá ver
si este agujero coincide con el orificio 
del
lóbulo superior (figura 37). 

• Retirar la punta del FBO del bronquio del
lóbulo superior derecho y del tubo endo-
bronquial. Se podría avanzar más y ver si el

Figura 36. Fibroscopio en tubo doble luz derecho.





Figura 35. Fibroscopio saliendo por tubo de doble

luz izquierdo.

4.- Colocación del TET de doble luz dere-

cho (figura 36).


Es más difícil que la colocación del tubo iz-

quierdo debido a la menor longitud del bron-
quio principal derecho. Se procede a intubar
por laringoscopia, a auscultar para la compro-
bación clínica de la posición del tubo y a asegu-
rarnos por FBO.
• Pasar el FBO por la luz traqueal hasta que
entre en la tráquea.
• Visualizar la carina, la apertura del bron-
quio principal izquierdo y el balón azul en
la luz derecha que, a veces, es difícil de ver
Figura 37. Fibroscopio saliendo por orificio para el
lóbulo superior derecho.
4.- Colocación de bloqueadores bronquiales.
Los bloqueadores bronquiales, como el tubo
UNIVENT, pueden ser colocados y verificada
su posición por el FBO al igual que se hace con
el tubo de doble luz.

ERRNVPHGLFRVRUJ

5.- Traqueostomía percutánea asistida con
FBO. 
 nes persistentes.
Es una técnica frecuente, llevada a cabo en la
misma cama del enfermo en la UCI y que evita
hacer una traqueotomía quirúrgica. Se realiza
haciendo dilataciones seriadas. Las complica-
ciones son raras, aunque pueden producirse
hemorragias, falsas vías, enfisema subcutáneo
y neumotórax. 
 • L. de Lloyd (22) compara la mascarilla clásica
6.- Endoscopia diagnóstica y terapéutica.
• Evaluación de la vía aérea superior por que-
maduras, traumatismo, obstrucción debido
a infección, tumor o cuerpo extraño. 
 un experto y un alumno cuando se usa el
• Valoración del funcionamiento de las cuer-
das vocales tras la cirugía tiroidea.
• Broncoscopia limitada a los segmentos
bronquiales proximales para poder:
°° Diagnosticar la causa de una hipoxemia,
hemoptisis o inexplicable hipercapnia.
°° Diagnosticar atelectasias pulmonares,
neumonías o traumatismos.
 sedado y con vía aérea difícil, requiriendo
°° Toilet bronquial para retirar mocos o se-
creciones.
Contraindicaciones
• Inexperiencia del anestesista.
• Negativa del enfermo.
• Alergia a anestésicos locales.
• No colaboración del enfermo.
• Niños o retraso mental.
• Hemorragia masiva por boca.
Experiencia clínica
Comentaremos, a continuación, las publi-
caciones más interesantes de los últimos años
sobre el fibroscopio.
• Heidegger (20) estudia la morbilidad laríngea
después de una intubación con fibroscopio
comparándola con una laringoscopia con-
vencional y observa que las lesiones en las
cuerdas vocales en el grupo del FBO fueron
del 8,5 % y en el otro grupo de 9,3 %, siendo
las más frecuentes en los dos grupos, el eri-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fibroscopio flexible 207
tema y el hematoma y no existiendo lesio-


• Chandra (21) y colaboradores valoran la efi-
cacia en la obtención de habilidades para
manejar el FBO con modelos denominados
de “alta fidelidad” (más caros y complejos)
y los de “baja fidelidad” (más baratos y más
rudimentarios) y no encontraron diferen-
cias significativas.
con la i-gel como guía de ayuda a la intuba-
ción con FBO en un maniquí. Determinaron
que la i-gel era un conducto más adecuado
para guiar al FBO para la intubación. 

• Hodzovic(23) comenta que la diferencia entre
FBO a través de la mascarilla clásica no era
significativa. 

• Fu S. Xue(24) expresa en este estudio que, 

tanto la lidocaína 2 % como al 4 % adminis-
tradas tópicamente con técnica spray-as-
you-go, producen condiciones aceptables de
intubación con FBO en paciente despierto
menores dosis y concentraciones plasmáti-
cas menores con lidocaína 2 %.
Videoscopio flexible desechable
a-Scope:
Los dispositivos de visualización desecha-
bles de Ambu (Ambu A/S, Ballerup, Denmark)
(25)
aScope 2 y aScope 3 permiten el manejo de
la vía aérea, tanto si nos enfrentamos con una
via aérea rutinaria o difícil.
El aScope 2 proporciona una solución sen-
cilla, rentable, para simplificar los procesos
hospitalarios e incrementar la seguridad del
paciente (figura 38).
El aScope 3 es ideal para
una amplia gama de procedimientos endoscó-
picos, tanto para la intubación en los procedi-
mientos endoscópicos como para la formación
de habilidades en intubación y broncoscopia
(figura 39).
El aScope 3 puede, además, suponer un aho-
rro de costes para su uso en la vía aérea difícil
en unidades hospitalarias remotas, quirófanos
y unidades de cuidados intensivos. Se habla en
profundidad de ambos modelos en el capítulo 7.
208 Capítulo 10
Figura 38. aScope 2.
Figura 39. aScope 3.
Conclusiones
• El fibroscopio, continua siendo el dispo-
sitivo de VAD más importante, por lo que
todos los especialistas precisan manejarlo,
ya que existen indicaciones exclusivas para
su uso.
• Con la aparición de nuevos dispositivos óp-
ticos, su utilización ha disminuido por ser
ERRNVPHGLFRVRUJ
un dispositivo frágil y que necesita un cui-
dado muy riguroso en su mantenimiento.
• El manejo del fibroscopio precisa de un
aprendizaje largo y sistematizado, primero
en “cajas”, para conseguir destreza manual,
posteriormente en maniquíes y en pacientes
sanos relajados y con anestesia local, finali-
zando en el paciente despierto con una po-
sible intubación difícil.

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airway and first clinical experiences Anaesthesia


ERRNVPHGLFRVRUJ
 Regresar al ÍNDICE

Capítulo 11

Intubación en el paciente despierto

M.L. Mariscal Flores, E. Martínez Hurtado,
E. Sáez Ruiz, M.J. Jiménez García.

Contenidos despiertos que presenten una vía aérea difícil

prevista, ya sea porque se conozca de otras ci-
• Introducción.
 rugías o porque los tests de predicción de Vía
• Indicaciones. Aérea Difícil (VAD) sean muy orientativos.
• Contraindicaciones. Hasta hace pocos años, el dispositivo que
• Anestesia local: se utilizaba para la intubación despierto era el
°° Anestésicos locales y vasoconstrictores. fibroscopio (FBO) pero actualmente, además
°° Técnicas de anestesia local: de este, se puede usar cualquier dispositivo de
~~ Anestesia tópica.
 vía aérea (figura 1), siempre que realicemos
~~ Nebulizadores.
 una adecuada anestesia local de las estructu-
~~ Bloqueos nerviosos. ras por donde se va introduciendo este.
• Preparación del paciente para intubación Para ello, se debe dedicar todo el tiempo que
con fibroscopio despierto. se precise para conseguir una correcta aneste-
• Escalas de valoración.
 sia local, esperando el tiempo necesario para
• Intubación con el paciente despierto y otros que actúen los anestésicos locales con el fin de
dispositivos de vía aérea. conseguir una intubación rápida y fácil(1,2), con
• Conclusiones. lo que el uso de fármacos para sedación sea
mínimo o nulo.
En este capítulo, en un primer apartado se
detallan los anestésicos locales y las técnicas
Introducción de aplicación. A continuación, se desarrollan
las técnicas anestésicas de la vía aérea superior.
El manejo de la vía aérea con anestesia Finalmente, se expone la preparación del pa-
local le permite al anestesiólogo realizar una ciente para FBO que utilizamos en el Hospital
intubación oro o nasotraqueal en pacientes Universitario de Getafe.

ERRNVPHGLFRVRUJ
212 Capítulo 11
Indicaciones
• Historia previa de dificultad de intubación
y/o ventilación.
• Signos predictivos muy evidentes de VAD.
Contraindicaciones
• Inexperiencia del anestesista.
• Negativa del enfermo.
• Ausencia de colaboración del paciente.
• Niños o retraso mental.
 lidocaína para la anestesia tópica en el tracto
• Alergia a anestésicos locales.
 respiratorio es de 3 mg./kg. En la práctica, se
• Hemorragia masiva por la boca.
Anestesia local
Para poder realizar la intubación con el
paciente despierto precisamos una adecuada
anestesia local(3) de todas las zonas por donde
vamos a introducir el FBO.
Anestésicos locales y vasoconstrictores
Los anestésicos locales más utilizados son
cocaína y lidocaína:
1. Cocaína.
Es un derivado éster y el único anestésico
local con propiedades vasoconstrictoras, ya
que impide la recaptación de las catecolaminas
por las terminaciones nerviosas adrenérgicas,
aumentando sus niveles en sangre y produ-
ciendo vasoconstricción.
Se utiliza a concentración del 5%, actúa a
los 3-5 min, tiene su máximo pico plasmático
a los 60 min. y se metaboliza en 5-6 h. La so-
lución al 10% produce una elevada toxicidad
sistémica y no se debe administrar.
Hay que tener siempre precaución en los
enfermos hipertensos, coronarios, enfermas
preeclámpsicas y con déficit de pseudocoli-
nesterasa.
La dosis máxima recomendable de cocaí-
na tópica en cavidad nasal es de 1,5 mg./Kg. ó
100 mg. en el adulto.
Actualmente se usa en pocas ocasiones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Lidocaína.
Es un derivado amida y es el anestésico local
más usado en el tracto respiratorio. Es vasodi-
latador y tiene sabor amargo. Se encuentra en
preparaciones al 1%, 2%, 5%, gel al 2%, crema
al 5% y spray al 10%. Se usa en la vía aérea su-
perior al 2%, y su acción dura de 15-20 minutos
con una latencia de 2-4 minutos.
La absorción de la lidocaína es menor en la
vía aérea superior que en la inferior debido a su
menor área de superficie. La dosis máxima de
han usado dosis de hasta 9,3 mg./kg. sin toxi-
cidad sistémica. Se ha realizado gran cantidad
de trabajos sobre la cantidad de lidocaína que
puede ser aplicada a la mucosa de la VAS y su
toxicidad y parece que las dosis tradicionales
pueden ser excesivamente conservadoras con
respecto a la anestesia tópica.
Como siempre, según Morris(4), se debe em-
plear el sentido común y una rigurosa atención
al paciente para detectar anestesia efectiva sin
producir toxicidad.
Aunque la experiencia clínica con lidocaína
ha mostrado que es un agente tópico efectivo y
con amplio margen de seguridad, a veces, si el
paciente presenta compromiso de la vía aérea, la
anestesia tópica y la instrumentación de la vía
aérea puede producir obstrucción completa de
la misma y, en estos casos, podría ser aconsejable
realizar una traqueotomía con anestesia local.
Existen otros anestésicos locales como la
benzocaína o la tetracaína que nosotros no usa-
mos por su gran toxicidad.
Vasoconstrictores:
La mucosa nasal está muy vascularizada(5)
y sangra fácilmente ante cualquier maniobra
siendo necesaria la utilización de anestésico
local con vasoconstrictor cuando realizamos
una anestesia tópica en la nariz(6) (figura 2).
1. Oximetazolina al 0.1% (UtabónR).
Es un simpaticomimético que se usa como
descongestionante nasal en spray o en gotas,
siendo tan efectivo como la cocaína para pro-
 Intubación en el paciente despierto 213

ducir vasoconstricción nasal. Si usamos 5-10 oximetazolina (1ml.) en la que empapamos cua-
gotas (0,5-1 ml.) mezclado con 3 ml. de lido- tro lentinas, dos para cada orificio nasal.
caína al 5% y 3ml. de lidocaína al 2 %, conse-
guimos buena analgésica y vasoconstricción. Técnicas de anestesia local

2. Fenilefrina. 1. Anestesia tópica

Es un agonista alfa con gran poder vasocons- La aplicación directa del anestésico local en
trictor. En nuestro hospital, utilizamos una mez- las membranas mucosas del tracto respirato-
cla de lidocaína 5% (3ml.), lidocaína 2% (3ml.) y rio es un método fácil y efectivo, siendo el más

Figura 1. Dispositivos para la VAD.

Figura 2. Preparación para intubación despierto.

ERRNVPHGLFRVRUJ
214 Capítulo 11

común de todos. Hay diferentes modos de rea-
lizar la técnica:
• Aplicación directa de gel o spray de lidocaí-
na (7) en el suelo de la lengua y orofaringe (fi-
gura 3). 
 lo largo del suelo de la 
nariz hasta la coana,
• Con gasas o lentinas: es útil para aplicar co-
caína o lidocaína con vasoconstrictor en la
cavidad nasal (8). Se utilizan un rinoscopio y
unas pinzas especiales de ORL para introdu-
cir las lentinas empapadas con el anestésico
en el fondo de la cavidad nasal (lidocaína
2% ó 5% 4-6 ml. y oximetazolina 0,5-1 ml.).
El anestésico local debe ser depositado en el
espacio que existe tras el cornete inferior a
consiguiendo anestesiar la nariz y parte de la
orofaringe al caer el anestésico por gravedad
hacia dichas estructuras (figura 4).
• Spray as you go(5) (SAYGO): Consiste en
instilar el anestésico local en la membrana

Figura 6. Fibroscopio y accesorios.

Figura 3. Aplicación de spray de lidocaína.

Figura 4. Aplicación de lentinas.

Figura 5. Catéter epidural por canal de trabajo. Figura 7. Anestesia local “spray as you go”.

ERRNVPHGLFRVRUJ

mucosa del tracto respiratorio a la vez que
se avanza con el FBO. Se introduce por el
canal de trabajo que mide 60 cm. de largo y
1,5 mm. de diámetro. Si colocamos una je-
ringa pequeña para hacer la aplicación, po-
siblemente el anestésico local se quede en el
canal en vez de caer en la mucosa del tracto
respiratorio. Para evitarlo, cargamos 2 ml. de
lidocaína 5% en una jeringa de 10 ml. y el
resto se llena de aire, quedando así una mez-
cla de lidocaína y aire. De esta manera, se
crea una fuerza mayor cuando el émbolo es
presionado y la lidocaína cae a la parte distal
del canal de trabajo casi en forma de jet (fi-
guras 5, 6 y 7).
• También se puede instilar el anestésico local
a través de un catéter epidural colocado en el
canal de trabajo. Normalmente esta manio-
bra debe hacerla un ayudante. Puede causar
tos y al caer el spray se nublará la visión por
el FOB. Es necesario administrar O2 o pedir
al paciente que realice una respiración pro-
funda para recuperar una buena visión.
• Anestesia tópica del nervio glosofaríngeo, con
torundas o hisopos. Usar hisopos empapados
en lidocaína 5% (poner una batea con 10 ml.
de lidocaína 5% e introducir en ella el hisopo),
se introduce en el canal entre dientes y len-
gua hasta que choque con el arco palatogloso.
Se mantendrá allí el hisopo durante 1 minuto
aproximadamente unas 3-4 veces y se repite
Figura 8. Nebulizadores.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Intubación en el paciente despierto 215
en el otro lado. En caso de persistir las nauseas
se bloqueará el nervio glosofaríngeo con pun-
ción (como se describirá más adelante).
2. Nebulizadores
Se puede anestesiar el tracto respiratorio
con lidocaína a través de un nebulizador. Las
partículas mayores de 100 μ se concentrarán en
la mucosa oral; las de 60-100 μ en la tráquea
y bronquios principales, y las de 60-30 μ en
los bronquios mayores.
En el nebulizador(9) se
ponen 4-6 ml. de lidocaína al 5% y se libera el
O2 con flujo de 8 litros por minuto. La técnica
es fácil, segura, no invasiva y confortable para
el paciente; la tos es mínima o ausente. Requie-
re de 20 a 30 minutos para conseguir una buena
anestesia.
3. Bloqueos nerviosos.
Consiste en la inyección de un anestésico
local en el territorio de un nervio para producir
anestesia de la zona. La vía aérea esta inervada
por varios pares craneales y, a veces, la aneste-
sia tópica no es suficiente precisándose el blo-
queo de alguno de ellos. Se puede realizar un
bloqueo específico de:
• N. palatino. (G. esfenopalatino)
• N. glosofaríngeo.

• N. laríngeo superior.

• N. laríngeo inferior o recurrente.
Es importante conocer esta técnica porque
es de fácil realización, inicio de acción rápida e
importante intensidad de bloqueo, aunque pre-
senta más riesgo de complicaciones que otras
técnicas y siempre debe hacerse bilateral.
Preparación del paciente
para intubación despierto
con fibroscopio
El FBO es la técnica más utilizada y con la
que se tiene más experiencia.
Para su correcta realización(8) es esencial
una gran colaboración por parte del paciente,
por lo que es muy importante informar exhaus-
tivamente del procedimiento y tener su con-
sentimiento.
216 Capítulo 11
La FBO en paciente despierto se puede rea-
lizar por vía oral o nasal dependiendo de la
experiencia del operador.
La realización de una correcta fibroscopia
nasal despierto precisa de una preparación
adecuada de la nariz con vasoconstrictores y
anestésicos locales para evitar la hemorragia
y el dolor.
Se puede sedar al paciente, para disminuir
su ansiedad y producir amnesia, aunque con-
sideramos que una correcta anestesia local de
la zona evitaría la sedación.
Podemos utilizar:
 mida) para estimular la motilidad del trac-
• Benzodiacepinas: midazolam. Aumentos de
0,5-1 mg. El tiempo de inicio es de 1-3 mi-
nutos y la duración de acción es de unas 2
horas.
• Opioides: no disminuyen la ansiedad, pero
son moderados sedantes y buenos analgési-
cos. Hay que tener cuidado porque pueden
producir depresión respiratoria. Se puede
utilizar conjuntamente midazolan (2-4 mg.)
y remifentanilo en perfusión (0,04-0,09
μg./Kg./min.). En casos de paciente no co-
laborador y VAD difícil se puede usar keta-
mina y midazolan o anestesia inhalatoria.
• Actualmente se está usando dexmedetomi-
dina (19). Se trata de un alfa2 agonista adre-
nérgico que produce sedación, analgesia y
algún grado de amnesia. Se usa en perfusión
continua a dosis de 0,2 a 1,4 μg/kg/hora,
siendo lo ideal iniciarla a 0,7 μg /kg/h. si los
pacientes ya están intubados, con una dosis
máxima de 1,4 μg /kg/h. Puede administrar-
se un bolo inicial de 0,5 a 1 μg /kg en 10-15
minutos para evitar bradicardia e hipoten-
sión y, luego, iniciar la perfusión continua.
Para mejorar la visión del campo quirúr-
gico se deben disminuir las secreciones con
antisialogogos. Además, al disminuir las se-
creciones, el anestésico local hace mayor con-
tacto con la mucosa y favorece su absorción
consiguiendo una mayor analgesia y mayor
duración de acción.
Los anticolinérgicos son
los fármacos más importantes dentro de los
antisialogogos:
• Atropina: débil antisialogogo que produce ta-
quicardia. Es el único disponible en España.
• Escopolamina: potente antisialogogo que
produce sedación y amnesia. En mayores
ERRNVPHGLFRVRUJ
de 60 años causa confusión y desorienta-
ción porque atraviesa la barrera hematoen-
cefálica.
• Glicopirrolato: moderado antisialogogo que
no cruza la barrera hematoencefálica por lo
que no produce sedación. Sería el anticoli-
nérgico ideal. 

También es conveniente realizar profilaxis
de aspiración:
• Bloqueantes H2 (Ranitidina) para reducir
el contenido ácido del estómago. 

• Antagonista dopaminérgico (Metoclopra-
to gastroesofágico superior, aumentando el
tono del esfínter esofágico inferior que pre-
viene los vómitos.
El paciente debe estar monitorizado duran-
te la realización de todo el proceso y es reco-
mendable su oxigenación (figura 9). La mejor
manera consiste en colocar unas gafas nasales
por nariz o boca, según por donde vayamos
a introducir el FBO, o por el canal de traba-
jo del FOB. Este último método, además de
proporcionar oxígeno, empuja las secreciones
arrastrándolas de la punta del FOB y ayuda a
desempañar las lentes. Con esta técnica se han
descrito distensión gástrica con rotura del es-
tómago, por lo que no se debe administrar a
más de 5 litros por minuto.
Figura 9. Preoxigenación y monitorización.
En nuestro hospital realizamos este proceso
de la siguiente manera:
• Es imprescindible hablar con el paciente, ex-
plicar con sencillez la técnica y por qué se
realiza, obteniendo así en la mayoría de los
casos su confianza y colaboración.

• Sedación: midazolam 1-2 mg. i.v. en reani-
mación y repetir, si precisa, 1 mg. en quirófa-
no. Actualmente no usamos el remifentanilo
en perfusión. No se administrará sedación
en BNCO severos, obesidades mórbidas,
SAOS...
• Si no se puede realizar la técnica despier-
to (negativa del paciente, niños, retrasados
mentales...), usaremos Ketamina/midazolam
i.v. en quirófano, o inducción inhalatoria.
• Oxigenación: en reanimación usaremos
siempre gafas nasales en boca o nariz (lado
contrario de la intubación). En quirófano
mantendremos las gafas nasales durante la
anestesia local y la intubación, y al realizar
la preoxigenación.
• Preparación de la anestesia tópica para FBO
en paciente despierto en quirófano:
°° Anestesia tópica nasal: 4 lentinas impreg-
nadas en solución de 3 ml. de lidocaína
5%+ 3 ml. de lidocaína 2% + oximetazo-
lina 2 ml. (figura 10).
Figura 10. FBO nasal.
Figura 11. MADgic atomizador.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Intubación en el paciente despierto 217
°° Valoración del reflejo de la nausea: con
depresor.
°° Anestesia orofaríngea: spray atomizador
(MADgic atomizador, figura 11) conec-
tado a jeringa con 2 ml. de lidocaína 2%,
repartidos en 2 puff en la base de la len-
gua y 2 puff laterales. (se puede repetir
2-3 veces). Si persiste la nausea se usarán
hisopos(20).
°° Bloqueo tópico reflejo de la nausea en
pliegue palatogloso anterior (N. gloso-
faríngeo): hisopo bilateral ayudado de
laringoscopio (luz y desplazamiento lin-
gual) empapado en lidocaína 5%, mante-
ner 30 sg.-1 min., repetir 3-4 veces hasta
anular el reflejo (comprobar con depre-
sor). Si persiste la nausea se usará infil-
tración (figura 12).
°° Infiltración del pliegue palatogloso ante-
rior: usar aguja espinal del 22, cortando
el protector de plástico y dejando libre
0,5 cm. de aguja, conectada a jeringa con
2 ml. de lidocaína 2% y hacer un pequeño
habón bilateral.
°° Bloqueo “as you go” de la glotis: Introdu-
cir catéter epidural por canal de trabajo
del FBO y, al llegar a la glotis, sacar el ca-
téter y administrar 2 ml. de lidocaína 2%
en jeringa de 2 ml. Esperar 3 minutos. 

°° Bloqueo “as you go” de la tráquea: intro-
ducir catéter en la tráquea y administrar
2 ml. de lidocaína 2% en jeringa de 2 ml.
El paciente posiblemente toserá. Esperar
3 minutos. 
A continuación, introducir el
FBO hasta 3-4 cm. por encima de la cari-
na y deslizar el tubo endotraqueal. Con-
Figura 12. Bloqueo del nervio glosofaríngeo.
218 Capítulo 11

firmar la intubación con capnografía y

proceder a la anestesia general. 

La tráquea también se puede anestesiar con
anestesia translaríngea (punción cricotiroidea)
(figura 13), siendo igual de eficaz que la téc-
nica “as you go”, anteriormente descrita. 
Se
realiza de la siguiente manera: 

• Identificar el margen inferior del cartílago
tiroides. El espacio por debajo y superior al
cartílago cricoides es la membrana cricoti-
roidea. 

• Se conecta una cánula intravenosa de calibre
no 20 a una jeringa en la que se han cargado
2 ml. de lidocaína al 5%. Se realiza la pun-
ción en el lugar indicado anteriormente y se
dirige caudalmente aspirando hasta que sale
aire. Después se retira la 
aguja y se deja la
cánula.

• Se inyecta el anestésico al final de una espira-
ción normal y así se anestesia la zona inferior
a las cuerdas vocales y superior a la carina. Lo
Figura 13. Punción translaríngea. normal es que el enfermo tosa y así se consi-
gue la propagación del anestésicow local.

Figura 14. Tolerancia VAMA.
Escalas de valoración
En todos nuestros pacientes, después de
haber realizado la intubación, debemos de rea-
lizar una valoración(4) de los resultados. Existen
varias valoraciones, nosotros usamos las indi-
cadas en la Tabla 1.
Antes de la intubación, hay que comprobar
siempre con un depresor que el paciente no
tiene reflejo del vómito y que tolera la cánula
de VAMA (figura 14).

Tabla 1. Valoración de los resultados.

1 2 3 4 5
Intubación Abiertas Moviéndose Cerrándose Cerradas
Cuerdas
Vocales
Tos No Ligera Moderada Severa

Tolerancia No reacción Ligera mueca Severa Objeción Movimientos

Paciente mueca verbal defensivos cabeza
y manos
Valoración Cooperativo Resistencia Resistencia severa.
postintubación mínima Anestesia general

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Intubación en el paciente despierto 219

Anestesia tópica en paciente despierto.

Preparación de la anestesia tópica para FBO despierto en quirófano.

Mesa preparada para

la anestesia tópica.

Anestesia tópica nasal: 4 lentinas impregnadas en solución

de 3 ml. de lidocaína 5 % + 3 ml. de lidocaína 2 % +
oximetazolina 2 ml. (UtabónR ).

Valoración del reflejo de la náusea con un depresor.

Anestesia orofaríngea: spray atomizador conectado a jeringa

con 2 ml. de lidocaína 2%, repartidos en 2 puff en base de
lengua y 2 puff laterales. (se puede repetir 2-3 veces).
Si persiste la nausea → Hisopos.

Bloqueo tópico del reflejo de la nausea en pliegue

palatogloso anterior (n. glosofaríngeo): hisopo bilateral
ayudado de laringoscopio (luz y desplazamiento lingual)
empapado en lidocaína 5%, mantener 30 sg.-1 min. Repetir
3-4 veces hasta anular el reflejo (comprobar con depresor).
Si persiste la nausea → Infiltración.

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220 Capítulo 11

Infiltración del pliegue palatogloso anterior: usar aguja espinal del 22, cortando el protector
de plástico y dejando libre 0,5 cm. de aguja, conectada a jeringa con 2 ml. de lidocaína 2 %.
Hacer pequeño habón bilateral.

Bloqueo “as you go” de la glotis.

Introducir el catéter epidural

por canal de trabajo del FBO
y, al llegar a la glotis, sacar el
catéter y administrar 2 ml. de
lidocaína 2 % en jeringa de 2
ml. Esperar 3 minutos.

Bloqueo “as you go” de la tráquea.

Introducir el catéter en la
tráquea y administrar 2 ml. de
lidocaína 2% en jeringa de 2 ml.
El paciente posiblemente toserá.
Esperar 3 minutos. Introducir
el FBO hasta 3-4 cm. encima
de la carina y deslizar el tubo
endotraqueal, confirmar la
intubación con capnografía y
proceder a la anestesia general.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Intubación con el paciente
despierto y otros dispositivos
de vía aérea
En los últimos años se han publicado muchos
trabajos con la utilización de distintos dispositi-
vos para la intubación del paciente despierto(19-26):
• Fibroscopio flexible (5)
• Bonfils (12).
• C-Trach (13)
.
• Glidescope (14).
• Mascarilla laríngea Fastrach (15).
• McGrath (16).
• Pentax-AWS (17).
• Airtraq (18).
Conclusiones
Se recomienda como técnica de elección
para la intubación con FBO en un paciente des-
pierto la anestesia tópica y, cuando fracasa, los
bloqueos nerviosos.
La colaboración del paciente es muy im-
portante y, por lo tanto, hay que explicarle de
forma correcta y sencilla la técnica, destacando
el motivo de la misma.
Recomendamos realizar todo el proceso con
una adecuada anestesia local. Para conseguirla,
debemos esforzarnos en esperar los tiempos de
inicio de acción de la lidocaína (2-4 minutos),
administrar una oxigenación correcta y una se-
dación mínima.
Es aconsejable entregar un informe sobre la
técnica usada y los motivos para su utilización
al paciente o a la familia.
El éxito de la técnica, precisa de:
 cal spine. Anaesthesia 2006; 61(5): 513-4.
• Conocimiento anatómico de la vía aérea.
• Manejo adecuado de la anestesia local.
• Destreza con la técnica.
• Preparación psicológica del paciente.
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400-406. 21. Critical Care 2016: 1-6. 


ERRNVPHGLFRVRUJ
 Regresar al ÍNDICE

Capítulo 12

Anestesia regional en vía aérea

P. Alfaro de la Torre, M. Kabiri Sacramento,
E. Lloria Pons, P. Sayalero Rodríguez.

Contenidos embargo, una sedación inadecuada puede di-

ficultarlo porque el paciente no obedezca ór-
• Introducción. 
 denes y no colabore correctamente, y, cuando
• Consideraciones prácticas. 
 se produce una sedación excesiva se puede
• Inervación de la vía aérea. 
 complicar la visualización de las estructuras
• Anestesia de la vía aérea: anatomía aplicada de la vía aérea superior al relajarse la muscu-
y técnica anestésica:
 latura orofaríngea. 

°° Nariz y zona nasofaríngea. La anestesia regional (AR) sobre la vía aérea
°° Orofaringe.
 proporciona una correcta anestesia de todas
°° Laringe.
 las estructuras de la misma, permitiendo llevar
°° Tráquea. 
 a cabo la intubación sin sedación o con dosis
• Conclusiones. 
 mínimas, con muy buena tolerancia y colabo-
ración por parte del paciente con ventilación
espontánea y reflejos conservados. 
Igualmen-
Introducción 
 te, puede ser útil en aquellos pacientes en los
que queramos disminuir la respuesta autonó-
La intubación con paciente despierto es la mica a la intubación endotraqueal y minimizar
técnica de elección en pacientes con una vía las dosis de fármacos empleados en la induc-
aérea difícil conocida o sospechada, pero no ción anestésica. 

existe un método único para afrontar el pro-
cedimiento. 
Disponemos de múltiples estra-
tegias de premedicación y sedación que nos Consideraciones prácticas
permiten mantener un nivel de conciencia del
paciente que asegure la vía aérea y la venti- La AR de la vía aérea para la intubación
lación espontánea correcta, con una ansiolisis oro o nasotraqueal se puede llevar a cabo me-
adecuada para tolerar el procedimiento. 
Sin diante topicalización de anestésico local (AL)

ERRNVPHGLFRVRUJ
224 Capítulo 12

en la mucosa o mediante el bloqueo regional

dirigido de los nervios que proporcionan la
sensibilidad de la vía aérea en sus tres regiones,
no existiendo un único acceso que nos permita
bloquearla en su totalidad en ninguno de los
casos. Puede haber incluso zonas en las que el
nervio discurra profundamente y no se bloquee
por completo con la anestesia tópica, por lo que
los bloqueos dirigidos son de utilidad.
Ninguna de las dos técnicas ha demostrado
ser superior a otra de forma rotunda, existien-
do estudios a favor de ambas. Se debe tener en
cuenta que existen riesgos asociados, siendo
fundamental recordar las dosis máximas del
AL empleado, así como conocer el tratamiento
y manejo de la intoxicación por AL.
Anestesia tópica: existen múltiples meca-
nismos para aplicar la anestesia local tópica:
mediante nebulizaciones (añadiendo lidocaí-
na 4% en la cubeta de depósito de fármacos de
las mascarillas tipo Vmask de nebulización),
AL en gel, gasas o lentinas empapadas en AL,
o gárgaras para la región orofaríngea. Para es-
tructuras más profundas, el AL debe ser aplica- Figura 1. Zonas de inervación de la vía aérea.
do mediante algún dispositivo, como un catéter
a través del fibrobroncoscopio en la técnica “as
you go” o con un atomizador. Los nervios que recogen la sensibilidad de la
Bloqueos ecoguiados: la ecografía nos per- vía aérea son cinco en total:
mite localizar anatómicamente las estructuras 1. Nervio etmoidal anterior.
nerviosas que queremos bloquear, o al menos 2. Nervios palatinos mayor y menor (proce-
identificar de forma correcta la anatomía del dentes del nervio maxilar y esfenopalatino).
paciente, evitando la punción accidental de 3. Nervio glosofaríngeo.
vasos sanguíneos o de la glándula tiroides. 4. Nervio laríngeo superior.
Además de aumentar la seguridad, es de gran 5. Nervio laríngeo recurrente. 

ayuda en aquellos pacientes en los que, por sus
características anatómicas (obesidad, cuello
corto y ancho, cirugía previa, etc.), puede ser Anestesia de la vía aérea: anatomía
difícil identificar las estructuras cervicales por aplicada y técnica anestésica
palpación.
1) Nariz y zona nasofaríngea

Inervación de la vía aérea La inervación de esta región viene recogida

A modo de resumen, la inervación de la vía
aérea se puede sintetizar en tres zonas: la zona
nasal es inervada por el nervio trigémino, la
zona oral por el nervio glosofaríngeo, y la la-
ringe por el nervio vago a través de sus ramas
(los nervios laríngeo superior y recurrente) (fi-
gura 1).
por dos ramas nerviosas principalmente:
Nervio etmoidal anterior: rama sensitiva
del ganglio ciliar (localizado en la cavidad or-
bitaria), proporciona inervación sensitiva a la
porción anterior de la cavidad nasal. No es ac-
cesible a bloqueo directo.
Nervios maxilar y esfenopalatino: a nivel
del ganglio esfenopalatino (ganglio parasimpá-

ERRNVPHGLFRVRUJ

tico localizado en la fosa pterigopalatina, pos-
terior al cornete medio). Las ramas sensitivas
de estos nervios forman los nervios palatinos
mayor y menor, dando inervación sensitiva a
la cavidad nasal, el techo de la boca, paladar
blando y amígdalas.
La anestesia de la zona nasal la realizamos
habitualmente con anestesia tópica, ya que es
eficaz y el paciente la tolera bien, aunque po-
demos realizar también el bloqueo dirigido del
ganglio esfenopalatino:
Anestesia tópica: empleamos torundas o
lentinas con AL, general- mente lidocaína 4%
con vasoconstrictor (adrenalina 1:200.000).
Aplicándolas hasta la pared nasofaríngea pos-
terior, se consigue una adecuada anestesia que
permite el paso del tubo a su través con una
correcta analgesia y vasoconstricción que mi-
nimiza el sangrado de la mucosa.
Bloqueo del ganglio esfenopalatino: permi-
te la anestesia de los nervios palatinos mayor
y menor y los nervios nasociliar y nasopalati-
nos, todos ellos responsables de la sensibilidad
de la cavidad nasal. Existen dos abordajes para
realizarlo:
• Abordaje intraoral: se identifica el orificio
palatino mayor entre el segundo y tercer
molar, un centímetro medial al margen pa-
latogingival. Se introduce una aguja espinal
25G con el extremo doblado a dos o tres
centímetros de la punta, con un ángulo de
120 grados en dirección superior y posterior
hasta una profundidad de entre dos y tres
centímetros. Previa aspiración, se inyectan
1-2 ml. de anestésico local lentamente para
evitar el estímulo simpático. Las complica-
ciones incluyen el sangrado, la infección,
traumatismo sobre el nervio e inyección in-
travascular de AL
• Abordaje nasal: mediante la aplicación de
torundas embebidas en AL a lo largo del
borde superior del cornete medio a un án-
gulo de 45 grados respecto al paladar duro
hasta llegar a la pared posterior de la naso-
faringe, aplicándolo sobre la mucosa super-
ficial al ganglio.
• Otra opción es mediante la introducción de
un catéter vascular (sólo la vaina plástica) en
la misma forma que las torundas, inyectan-
do AL de forma rápida (figura 2).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anestesia regional en vía aérea 225
Figura 2. Distribución del anestésico local para el
abordaje nasal del ganglio esfenopalatino.
2. Orofaringe
El responsable de la inervación sensitiva de
la orofaringe es el nervio glosofaríngeo, nervio
mixto que proporciona sensibilidad al tercio
posterior de la lengua, la superficie anterior de
la epiglotis (rama lingual), las amígdalas (rama
amigdalina), y las paredes faríngeas (rama fa-
ríngea).
En la mayoría de los pacientes, la anestesia
tópica sobre la mucosa orofaríngea es suficiente
para permitir la instrumentalización de la vía
aérea, aunque puede no serlo para anular el re-
flejo nauseoso que nace de la estimulación del
tercio posterior de la lengua. Además de reali-
zar maniobras que eviten el desencadenamien-
to del mismo, para evitarlo se puede bloquear
el nervio glosofaríngeo:
Anestesia tópica: su aplicación se puede rea-
lizar mediante AL en spray o atomización, la
colocación de gasas empapadas en AL entre los
pilares, gárgaras o nebulizaciones con AL.
Bloqueo del nervio glosofaríngeo: existen
varios abordajes, tanto por referencias anató-
micas, como ayudándonos de la ecografía.
1. Mediante referencias anatómicas: lo rea-
lizaremos a nivel del arco palatogloso, te-
niendo siempre en cuenta las relaciones que
presenta con estructuras vasculares impor-
tantes (arteria carótida, vena yugular):
a. Abordaje intraoral: mediante un abor-
daje anterior realizando una punción en
la base del arco palatogloso (pilar amig-
226 Capítulo 12
dalino anterior) lateral a la base de la
lengua, inyectaremos 1-2 ml. de lidocaí-
na 1% previa aspiración. Se consigue el
bloqueo de la rama lingual sensitiva del
nervio glosofaríngeo.
b. De forma alternativa, se puede acceder
mediante un abordaje posterior en la base
del pilar amigdalino posterior, en el rece-
c. Abordaje externo periestiloideo: en de-
Figura 3. Bloqueo intraoral del nervio glosofaríngeo.
Figura 4. Izquierda: disposición anatómica de la sonda. Derecha: imagen ecográfica del nervio glosofarín-
geo. Línea naranja: proceso estiloides. Azul: arteria carótida y ramas arteriales. Rojo: vena yugular y ramos
venosos. Flecha amarilla: indica el lugar de depósito de AL.
ERRNVPHGLFRVRUJ
so palatofaríngeo, a un nivel más proxi-
mal del nervio, bloqueando tanto la rama
sensitiva como la motora. Con una aguja
de 22-23G se inyectan 5 ml. de lidocaína
0,5-1% lentamente, previa comprobación
mediante aspiración. La introducción de
la pala del laringoscopio en sentido late-
ral ayuda a retirar la lengua y exponer las
estructuras orofaríngeas. El riesgo más
importante es la punción de la arteria ca-
rótida dada su proximidad, por lo que se
debe realizar siempre aspiración previa a
la inyección de AL y detener la misma si
el paciente manifiesta cefalea (figura 3).
cúbito supino y con la cabeza en posición
neutra, se localiza la apófisis estiloides
entre la mastoides y el ángulo de la man-
díbula. En este punto, se introduce una
aguja 22G perpendicular a la piel hasta
que contacta con hueso, habitualmente a
1-2 cm. de profundidad, redireccionán-
dola hacia la zona posterior. Cuando se
pierde contacto con el hueso, se inyectan
5 ml. de AL tras comprobación mediante
aspiración. Es útil cuando el paciente no
puede abrir la boca adecuadamente o la
exposición de estructuras intraorales es
insuficiente.

2. Bloqueo ecoguiado del nervio glosofarín-
geo: con el paciente en decúbito supino y la
cabeza girada hacia el lado contrario, situa-
remos una sonda lineal de alta frecuencia
entre la apófisis mastoides y la mandíbula
en dirección oblicua. En el punto medio, se
sitúa la apófisis estiloides y mediante doppler
identificaremos la arteria carótida y la vena
yugular (figura 4). El nervio se reconoce
como una estructura hiperecoica localizada
posterior y en profundidad a la estiloides y
anterior a la carótida. La punción se realiza
fuera de plano, contactando con la estiloides
y, a continuación, se desplaza la aguja en di-
rección posterior hasta perder contacto con
la misma. En ese momento, la punta de la
aguja está en contacto cercano con el nervio
glosofaríngeo y se inyectan 3 ml. de AL pre-
via aspiración, comprobando que no hay sa-
lida de sangre ni de líquido cefalorraquídeo.
3. Laringe
El nervio laríngeo superior es una rama del
nervio vago que se origina en el ganglio nodo-
so, desciende posterior a la arteria carótida para
cruzarse anterior y, a nivel del cuerno del hioi-
des, se divide en una rama interna y una externa.
La rama externa es motora e inerva el mús-
culo cricotiroideo, que tensa las cuerdas vocales.
La rama interna pasa unos 2-4 mm. por
debajo y en dirección medial al cuerno mayor
del hioides y superior al cuerno del cartílago
tiroides, perforando la membrana tiroihioidea
para situarse en el espacio paraglótico, entre la
membrana tirohioidea y la mucosa laríngea.
Proporciona inervación sensitiva de la base de
la lengua, la superficie posterior de la epiglotis,
la vallécula, los recesos ariepiglóticos y los ari-
tenoides, seno piriforme y zona supraglótica.
Su bloqueo produce anestesia de la hipofaringe
y glotis superior, incluyendo la vallécula y la su-
perficie posterior de la epiglotis.
El bloqueo bilateral del nervio laríngeo
superior anula la sensibilidad de la vía aérea
superior por encima de las cuerdas vocales y
permite la realización de la laringoscopia direc-
ta, además de prevenir el laringoespasmo.
Puede realizarse de forma tópica, mediante
abordaje interno, o mediante el bloqueo dirigi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anestesia regional en vía aérea 227
do con un abordaje externo, pudiendo ayudar-
nos de la ecografía para su realización.
• Anestesia tópica o abordaje interno: consis-
te en la aplicación de anestesia tópica en el
receso piriforme, bloqueando el nervio en
su trayecto submucoso a este nivel. Es una
técnica poco empleada que requiere una
adecuada apertura oral del paciente, tiempo
y la preparación previa de la orofaringe con
anestesia tópica. Con el paciente sentado y
traccionando de la lengua hacia delante, se
avanza una pinza con una gasa empapada
en AL sobre la curvatura posterolateral de
la lengua en dirección caudal hasta que no
se puede avanzar más, momento en el que
se horizontaliza. En ese punto, la gasa se
encuentra en el receso piriforme y se debe
mantener ahí durante unos minutos para un
adecuado efecto del AL.
• Bloqueo regional dirigido:

1. Abordaje externo: se introduce anestési-
co local en el espacio pre o paraepiglóti-
co, donde se sitúa el nervio justo después
de atravesar la membrana tirohioidea. Se
puede tomar como referencia tanto el cuer-
no mayor del hioides como el cuerno supe-
rior del tiroides.
a. Mediante palpación, se localiza el cuerno
mayor del hioides, avanzando una aguja
hasta chocar con él. A partir de ese mo-
mento, se desliza la aguja en dirección
anteroinferior hacia la línea media de la
membrana tiroihioidea, que se atravie-
sa notando una ligera resistencia. Este
punto suele encontrarse a 1-2 cm. de piel
y aproximadamente 2-3 mm. en profun-
didad respecto al hioides.
b. Tomando el cuerno superior del tiroides
—que es fácilmente localizable mediante
palpación— como referencia, pinchare-
mos con una aguja 25G en dirección al
mismo y, una vez choquemos con él, des-
lizaremos la aguja en dirección anterior y
superior, hasta alcanzar el tercio inferior
de la membrana tiroihioidea.
c. Acceso supratiroideo: por encima de la
prominencia del cartílago tiroides en la
línea media, se sitúa la escotadura tiroi-
dea, siguiendo el borde superior del car-
tílago tiroides lateralmente unos 2 cm.
228 Capítulo 12
La punción se lleva a cabo en este punto,
por encima del borde del cartílago, en
dirección posterior y craneal hasta 1-2
cm de profundidad, donde se localiza la
grasa preepiglótica y las ramas termina-
les del nervio. Se debe realizar el bloqueo
bilateralmente. Atravesada la membrana
4. Bloqueo ecoguiado del nervio laríngeo su-
5. Un abordaje alternativo se realiza a partir de
Figura 5. Abordaje del nervio laríngeo superior. A)
Inferior al cuerno superior del hioides. B) Craneal al
cuerno superior del tiroides. C) Lateral a la escotadu-
ra tiroidea.
1 2
Figura 6. 1: disposición de la sonda. 2: imagen ecográfica a nivel de membrana tirohioidea lateral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
tiroihioidea, se administrarán 2-3 ml. de
AL
previa aspiración. En caso de aspi-
rar
aire, la aguja se ha avanzado dema-
siado por lo que se deberá retirar hasta
que no se aspire aire. En caso de aspirar
sangre, lo más probable es que la aguja se
localice en la arteria, en la vena laríngea
superior o en la arteria carótida, en cuyo
caso se debe retirar ligeramente y redirec-
cionar hacia la zona anterior (figura 5).
perior (figura 6): emplearemos una sonda
lineal dispuesta en sentido transversal para
localizar la membrana tiroihioidea (fácil-
mente identificable en la ecografía) que en-
contraremos cranealmente a cartílago tiroi-
des. Una vez localizada la membrana, esta la
membrana, se desplaza lateramente. La pun-
ción la realizaremos en plano, de medial a la-
teral, inyectando AL rodeando el nervio si es
visible o desdoblando la membrana.
una imagen sagital del cuerno del hioides.
Se gira oblicuamente la sonda de medial a
lateral y se desplaza ligeramente hacia cau-
dal, visualizando el cuerno del hioides, la
membrana tirohioidea con el nervio larín-
geo superior en su espesor, pudiendo ver
caudalmente el cuerno superior del cartíla-
go tiroides.

4. Tráquea y cuerdas vocales
El nervio laríngeo recurrente proporciona la
inervación motora de toda la musculatura in-
trínseca de la laringe excepto del músculo cri-
cotiroideo, así como la inervación sensitiva de
la laringe y la tráquea por debajo de las cuerdas
vocales, estas incluidas.
Figura 7. A) Referencias anatómicas y localización del sitio de punción. B) Imagen ecográfica de la mem-
brana cricotiroidea en eje sagital.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anestesia regional en vía aérea 229
Es necesario bloquear este nervio con el
fin de evitar la tos y permitir el paso del fibro-
broncoscopio o el tubo traqueal a través de las
cuerdas vocales con la menor repercusión. Sin
embargo, no se puede realizar el bloqueo direc-
to del mismo, ya que las fibras sensitivas discu-
rren junto con las motoras, lo que provocaría
el bloqueo motor y la parálisis bilateral de las
cuerdas vocales dando como resultado la obs-
trucción de la vía aérea. Por ello, para conseguir
anestesia de esta región, lo que haremos será
anestesiar de forma tópica la mucosa, median-
te la técnica “as you go” directamente con el
fibrobroncoscopio y un catéter por el canal de
trabajo administrando AL, o bien mediante el
bloqueo transtraqueal o translaríngeo.
El bloqueo transtraqueal o translaríngeo
consiste en la inyección de AL para la topica-
lización de la mucosa mediante la punción a
través de la membrana cricotiroidea. Para ello,
colocaremos al paciente en decúbito supino
con ligera extensión cervical y, mediante palpa-
ción o ayudados por la ecografía, localizaremos
la membrana cricotiroidea y su línea media.
Una vez localizada, palpando y fijando la
tráquea con dos dedos, realizaremos un habón
subcutáneo con AL en la línea media. A con-
tinuación, con un catéter intravenoso de 22G
conectado a una jeringa con AL, procedere-
mos a pinchar, en perpendicular o con una li-
gera dirección caudal, en la línea media de la
membrana cricotiroidea. Avanzaremos hasta
aspirar aire, momento en el que introducire-
mos el catéter y retiraremos la aguja. Tras esto,
pediremos al paciente que tosa para nosotros
inyectar el AL (3-5 ml.). La tos durante la ad-
ministración del AL ayuda a nebulizar y dis-
tribuir el AL por la mayor superficie traqueal
posible. Mantendremos el catéter en posición
por si fuera necesario repetir la administra-
ción de AL durante el procedimiento restante
(figura 7).
Los riesgos asociados a este bloqueo son
el sangrado, la infección, la perforación de la
pared posterior de la tráquea con neumome-
diastino y enfisema subcutáneo y la perforación
esofágica. No se debe llevar a cabo en pacientes
con riesgo de aspiración, con alteraciones de la
coagulación ni con inestabilidad cervical.
Conclusiones
• Es fundamental realizar una correcta anes-
tesia de la vía aérea para la intubación del
paciente despierto o para minimizar la res-
puesta autonómica a la intubación endotra-
queal. Para ello, emplearemos las distintas
ERRNVPHGLFRVRUJ
técnicas a nuestro alcance, pudiendo com-
binarlas para conseguir la mayor calidad
anestésica posible y mejorar la tolerancia al
procedimiento.
• La ecografía nos permite aumentar la segu-
ridad de la realización de los bloqueos de la
vía aérea, pero se debe estar familiarizado
con la anatomía ecográfica de la vía aérea.
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 Regresar al ÍNDICE

Capítulo 13

Extubación
B. Arrázola Cabrera, J.F. Antezana Tapia,
D. Arnal Velasco, F. Llobel Sala.

Contenidos cos y/o fisiológicos en la VA contribuyen a una

situación en la que puede haber muchos más
• Introducción.
 cambios para el anestesiólogo que durante la
• Definiciones.
 intubación. Estos cambios pueden ser produ-
• Factores de riesgo.
 cidos, durante el manejo de la vía aérea, por
• Causas de fracaso de extubación.
 alteraciones sufridas durante la intervención
• Estrategia de extubación.
 quirúrgica, la inestabilidad hemodinámica, los
• Documentación y recomendaciones. cambios en las presiones venosa, intraocular o
• Conclusiones. intracraneal, agravados por la presión de tiem-
po, y otros factores, Por lo tanto, el manejo de
la VA durante esta fase de la anestesia puede ser
Introducción más compleja que durante la inducción.
Las complicaciones que derivan de proble-
La extubación, al igual que la intubación, mas durante la extubación, ya sea esta difícil o
es una de las fases más importantes dentro no, suelen ser en su mayoría menores. Sin em-
del manejo de la vía aérea (VA), tanto en cui- bargo, un número pequeño pero significativo
dados intensivos como tras un procedimien- pueden tener consecuencias graves (daño cere-
to anestésico (quirúrgico o no). Puede llegar bral hipóxico) y ser —incluso— mortales.
a ser un momento crítico, sobre todo cuando Según datos de la ASA, las complicaciones
la intubación ha sido difícil, por lo que es im- durante la intubación han sufrido un claro des-
prescindible estar preparados para las posibles censo tras la implementación de las guías de
complicaciones. manejo de la VAD en 1993. Sin embargo, las
Aunque la extubación parezca un simple complicaciones durante la extubación no han
proceso de “reversión” de la anestesia, hay una disminuido y son más frecuentes que durante la
transición de una situación controlada a una intubación. Se ha registrado un 14% de compli-
no controlada en la que los cambios anatómi- caciones durante la extubación y un 5% durante

ERRNVPHGLFRVRUJ
232 Capítulo 13
la recuperación. Entre las demandas aparecidas
desde el año 2000, los casos de fracaso de extu-
bación fueron 16. De estos, 15 (94%) termina-
ron en muerte o daño cerebral permanente y 8
se dieron en pacientes con VAD(7).
Según la auditoría NAP4 (Fourth National
Audit Project del Royal College of Anesthetists in
the United Kingdom) un tercio de las compli-
caciones respiratorias graves durante el manejo
de la VA se dieron lugar durante la extubación
o en la unidad de recuperación post-anestésica
(URPA).
La incidencia de reintubación tras una extu-
bación planificada, ya sea en quirófano o en la
URPA, es más baja (0,1-0,4%) que la documen-
tada en la UCI (0,4-25%).
Las complicaciones graves durante la extuba-
ción tras anestesia, se dieron en un 13% de casos
y se evidenció un 5% de mortalidad. En UCI, la
necesidad de reintubación se asoció a mayor du-
ración de la ventilación mecánica y a un incre-
mento de la mortalidad de hasta un 50%.
La falta de una estrategia de extubación y la
inadecuada valoración de los factores de riesgo
asociados a fracaso de extubación contribuye-
ron a incrementar las complicaciones durante
la extubación, tanto en UCI como en URPA.
A pesar de que en los últimos años se hace
más énfasis en los cuidados que se deben tener
durante esta etapa, la extubación continúa sien-
do la “cenicienta” del manejo de la VAD, puesto
que no se le da la debida importancia, como se
suele hacer con la intubación.
Existen pocos estudios controlados y ran-
domizados que puedan servir de base para la
elaboración de guías con evidencia científica
en el manejo de la extubación. Esta falta de
algoritmos guía hace que el manejo anesté-
sico durante la extubación sea muy variable,
sor- prendiendo, por ejemplo, que en el Reino
Unido solo un 54 % de los anestesiólogos utili-
zan FiO2 al 100% antes de la extubación.
En enero de 2012, la DAS, ante la falta de
protocolos de manejo de la extubación, propuso
unas guías basadas en la mayor parte en opinión
de expertos y en capítulos de libros. Estas guías
solo nos sirven para el manejo de la extubación
en pacientes adultos, no están diseñadas para la
población pediátrica ni para pacientes críticos.
Al no tener suficiente evidencia científica, debi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
do a la falta de estudios randomizados, queda
pendiente su “aprobación” por el resto de so-
ciedades, pero, por el momento, nos ayudan a
tomar decisiones valorando el riesgo de extuba-
ción en cada uno de nuestros pacientes.
En las guías de 2013 de la ASA sobre el ma-
nejo de la VAD, se considera que una estrate-
gia de extubación es una extensión lógica de
la estrategia de intubación y, por lo tanto, el
anestesiólogo debería estar preparado para la
extubación en función del tipo de cirugía, las
condiciones del paciente y sus preferencias o
habilidades como profesional responsable (4) .
Es imposible garantizar una extubación sa-
tisfactoria y sin complicaciones. Por ello, debe-
mos considerar que cualquier extubación puede
complicarse.
Existen factores de riesgo (dependientes del
paciente y de la cirugía) que pueden ser causa de
un mayor porcentaje de complicaciones duran-
te la extubación. La identificación de estos nos
permite estratificar el riesgo y, de este modo,
tener una estrategia para poder anticiparnos
a las posibles complicaciones que puedan sur-
gir, individualizando cada caso. Una cuidadosa
planificación de la extubación es tan importan-
te como la que se requiere antes de la intuba-
ción puesto que las complicaciones durante la
retirada del tubo son más frecuentes que du-
rante su inserción.
Definiciones
Fracaso de extubación
Aunque no existe consenso, una definición
aceptada de fracaso de extubación podría ser
la incapacidad para tolerar la retirada del tubo
endotraqueal (TET) (6) siendo necesaria la im-
plementación de soporte ventilatorio mecánico
(VMNI) o la reintubación.
Benumof considera razonable que se dife-
rencie la extubación en dos escenarios: URPA y
UCI. Propone también diferenciar entre fraca-
so de extubación y fracaso de destete (7,21).
El fracaso de extubación puede darse hasta
las 72 horas tras la retirada del TET, es más fre-
cuente dentro de las primeras 2 horas tanto en
la UCI como en la URPA y rara vez ocurre des-

pués de 24 horas (8, 9, 10). La reintubación tem-
prana es infrecuente tras cirugía electiva y tras
una extubación bien planificada.
Las causas más comunes de fracaso de extu-
bación son:
1. Obstrucción de la VA por laringoespasmo.
2. Broncoespasmo.
3. Edema. 
 ción errónea del tubo a la pared traqueal es un
4. Provocado por la manipulación quirúrgi-
ca 
o por administración agresiva de fluidos.
 cionamiento del manguito del TET o un des-
5. Sangrado que lleve a hematoma que compri-
ma la VA o coágulos en el interior de 
ella.
 relacionados con la anestesia.
6. Acumulación de secreciones.

7. Colapso de la VA por traqueomalacia o se-
cundario a efecto residual de opioides o de
BNM. 

Estas causas de fracaso de extubación son
descritas frecuentemente como “complicacio-
nes asociadas a la extubación” o “eventos ad-
versos durante la extubación”. 
 por patología asociada o derivados de la ciru-
Fracaso de destete
Es la incapacidad para tolerar la respiración
espontánea sin soporte ventilatorio. El trata-
miento incluye la reintubación o, en pacientes
seleccionados, la VMNI. Valorar la permeabili-
dad de la VA, confirmar su integridad y la pre-
sencia de reflejos son pasos importantes a seguir.
Extubación de riesgo
Es la situación en la que la capacidad de un
paciente para mantener la permeabilidad de la
VA y/o la oxigenación tras la extubación es in-
cierta(3).
Esta definición fue recientemente propuesta
tras la estratificación del riesgo durante la ex-
tubación, basado en la valoración de la VA y
en factores de riesgo generales, como estómago
lleno, inestabilidad cardiovascular, alteración
del ácido–base, o de la temperatura.
Extubación difícil
El concepto de extubación difícil es com-
plejo ya que, por un lado, representa un pro-
blema “per se”, incluso mayor del que nos
esperamos pero, por otro, existe poca infor-
mación respecto a la incidencia y la morbili-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Extubación 233
dad. Podría definirse como la imposibilidad
de quitar el TET.
Es una situación rara, que depende de fac-
tores mecánicos, relacionados con el paciente,
la cirugía o la anestesia(19). Por ejemplo, una es-
tenosis subglótica o edema grave de la VA son
factores relacionados con el paciente. La fija-
factor relacionado con la cirugía. El mal fun-
hinchado incompleto de mismo son factores
Factores de riesgo
Los factores de riesgo que pueden incre-
mentar los problemas durante la extubación
en quirófano pueden ser propios del paciente,
gía, ya sea porque el sitio de la cirugía sea en o
alrededor de la VA o por complicaciones aso-
ciadas a ella.
Diversas patologías están reconocidas por
la mayoría de autores como factores de riesgo
tanto para dificultades durante la intubación
como durante la extubación. Según el NAP4,
la obesidad (46%), la EPOC (34%) y el SAOS
(13%) están asociados con problemas durante la
extubación. Las guías de extubación de la DAS
consideran como factores de riesgo la existencia
de dificultades previas en la VA (VAD, obesidad/
SAOS, elevado riesgo de aspiración) deterioro
perioperatorio de la VA (distorsión anatómica,
edema o hemorragia) y/o acceso difícil a la VA.
Los factores de riesgo para un fracaso de ex-
tubación en UCI son: edad avanzada, VM pro-
longada, anemia, severidad de la enfermedad,
necesidad de sedación intravenosa continua,
necesidad de trasporte fuera de la UCI y la ex-
tubación no planificada.
Los factores de riesgo más relevantes son:

1. Síndrome de apnea obstructiva del sueño:
está incrementado el riesgo de reflujo gas-
troesofágico, la dificultad de ventilación e
intubación y desaturación rápida. La obs-
trucción post-extubación puede darse hasta
en un 7 % de estos pacientes.

2. Artritis reumatoide: el manejo puede ser di-
fícil por la extensión limitada de la columna
234 Capítulo 13
cervical, debido a fibrosis y anquilosis por
destrucción ligamentosa, apertura bucal li-
mitada por alteración de la articulación tem-
poromandibular, glotis estrecha, desviación
laríngea, micrognatia o artritis cricoarite-
noidea.
Por todas estas características, estos
pacientes son considerados como pacientes
de alto riesgo de extubación. Por lo tanto,
en estos casos, se recomienda la extubación
con el paciente totalmente despierto.
3. Traqueomalacia: donde existe obstrucción de
la VA debido a la pérdida de cartílago traqueal.
4. Enfermedad de Parkinson: estos pacientes,
al tener alterados los movimientos laringo-
faríngeos, pueden presentar obstrucción de
la VA e hipoxemia, son más propensos al
laringoespasmo espontáneo o inducido por
estimulación glótica y el riesgo de broncoas-
piración es alto. Es importante en estos pa-
cientes reintroducir la medicación lo antes
posible para disminuir el riesgo de compli-
caciones durante la extubación.
5. Cualquier tipo de cirugía en o alrededor de
la VA puede causar problemas durante la ex-
tubación. La cirugía tiroidea, laringoscópica,
panendoscópica, maxilofacial, cervical, es-
pinal, carotidea y otros procedimientos en
cabeza y cuello pueden ser causa de compro-
miso directo de la VA debido a hematoma,
edema, drenaje linfático alterado, parálisis de
cuerdas vocales y traqueomalacia.
a. Entre las cirugías con mayor riesgo de
problemas durante la extubación se en-
cuentra la cirugía de columna cervical,
tanto las que se realizan por abordaje an-
terior como posterior. Varios investigado-
res coinciden en que las complicaciones
asociadas a esta cirugía son principalmen-
te la parálisis de cuerdas vocales y la obs-
trucción de la VA, sobre todo por edema
faríngeo (que es más frecuente si la inter-
vención dura más de 5 horas y se abordan
más de 3 cuerpos vertebrales, particular-
mente cuando se intervienen C2, C3 y C4).
b. La cirugía de carótida y tiroidea, sobre
todo por la alta incidencia de hemato-
ma (hasta un 12%) y edema cervical, que
puede ser causado por congestión venosa
o linfática. No deberíamos infraestimar
la gravedad del edema cervical. Deben
ERRNVPHGLFRVRUJ
alertarnos los cambios en la voz, pues el
deterioro clínico tras el estridor puede ser
muy rápido. Las complicaciones de la VA
derivadas del edema, en muchos casos no
se resuelven tras la apertura de la herida
quirúrgica, pues es el edema retrofaríngeo
el que provoca la obstrucción al disminuir
el calibre anteroposterior de la VA.
c. También se han descrito lesiones nervio-
sas (N. gloso- faríngeo, N. laríngeo) tras
endarterectomías carotídeas, provocan-
do alteraciones de las cuerdas vocales
con la consiguiente obstrucción de la VA.
d. La cirugía maxilofacial, la cirugía de fosa
posterior, la cirugía estereotáxica, la re-
sección traqueal, la palatoplastia, las in-
fecciones profundas cervicales (abscesos
submandibulares, sublinguales, preverte-
brales, etc.) también pueden ser causa de
problemas durante la extubación.
Causas de fracaso de extubación
Diversos estudios demuestran que las causas
de reintubación tras una extubación de rutina
son principalmente por problemas respiratorios,
siendo más frecuentes la insuficiencia respirato-
ria, la hipercapnia, la hipoxemia, la obstrucción
de la VA (laringoespasmo y broncoespasmo),
falta de reversión del bloqueo neuromuscular
y efecto residual opioide. Contrariamente a lo
esperado, estas dos últimas causas (falta de re-
versión del bloqueo neuromuscular y el efecto
residual de los narcóticos) fueron causas menos
frecuentes de fracaso de extubación. Compa-
rando grupos de pacientes que requirieron
reintubación, la mayoría fueron pacientes con
SAOS, obesos, pacientes con neumonía, pacien-
tes con ascitis o con SRIS (12,21).
La obstrucción de la VA es la causa más
común de fracaso de la extubación tanto en UCI
como en quirófano. Puede ser debida a larin-
goespasmo, broncoespasmo, edema laríngeo,
alteración del tono muscular que causa colapso
faríngeo, alteración de los reflejos faringolarín-
geos, edema o hematoma cervical y parálisis de
cuerdas vocales.
El laringoespasmo es una exageración del
reflejo de cierre glótico provocado por la esti-

mulación del nervio laríngeo superior. Es una
causa común de obstrucción, principalmente
en niños, aunque en adultos se ha documenta-
do hasta en un 23,3%.
Aunque son diversos los estímulos que pue-
den llevar a esta complicación (estímulo vagal,
trigeminal, auditivo, frénico, ciático, estimula-
ción esplácnica, flexión o extensión cervical,
irritación nasal, bucal, faríngea o laríngea),
frecuentemente está desencadenado por irrita-
ción de las cuerdas vocales por sangre, vómi-
to, secreciones orales o detritus quirúrgicos,
particularmente en un plano superficial de
anestesia. La experiencia clínica sugiere que
la anestesia intravenosa usando propofol está
asociada a una menor incidencia de complica-
ciones relacionadas con los reflejos exagerados
de la VA, existiendo evidencia al respecto.
Típicamente, el laringoespasmo causa sig-
nos de obstrucción alta de la VA y requiere un
tratamiento inmediato. Si no es tratado inme-
diatamente, puede provocar edema pulmo-
nar postobstructivo (también conocido como
edema pulmonar por presión negativa) y para-
da cardiaca. El equivalente del laringoespasmo
a nivel de la VA baja es el broncoespasmo.
El manejo se centra en la prevención, ex-
tubando al paciente en un plano profundo o
cuando esté plenamente consciente. Larson
describió una forma efectiva de tratamiento
consistente en presionar firmemente el espa-
cio denominado “muesca del laringoespasmo”
que se encuentra entre la rama ascendente del
maxilar y el proceso mastoideo(13).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Extubación 235
La parálisis vocal causada por lesión del
nervio vago o del laríngeo recurrente, si es bila-
teral, puede causar obstrucción de la VA, sien-
do necesaria la reintubación inmediata. Es una
complicación rara, más frecuente tras cirugía
cervical, tiroidea y torácica.
El edema laríngeo es una causa importan-
te de obstrucción postextubación y puede no
hacerse evidente hasta después de la extuba-
ción. Puede ser supraglótico, retroaritenoideo
o subglótico.
El edema supraglótico provoca desplaza-
miento posterior de la epiglotis, disminuyendo
el calibre de la laringe y provocando obstruc-
ción inspiratoria.
El edema retroaritenoideo dificulta la movili-
zación de los cartílagos aritenoides, limitando la
abducción de las cuerdas durante la inspiración.
El edema subglótico se presenta principal-
mente en neonatos y niños, debido a edema del
tejido conectivo que rodea al cartílago cricoides.
La posición de los pacientes (prono o Tren-
delenburg prolongado), la duración de la ci-
rugía, la sobrecarga de fluidos y la anafilaxia
pueden contribuir al edema de la VA. El edema
laríngeo se presenta como estridor inspirato-
rio 30 a 60 minutos tras la extubación, aunque
puede ocurrir hasta 6 horas después.
El bloqueo neuromuscular residual altera
los reflejos protectores de la VA. Un TOF ratio
de 0,7-0,9 está asociado con alteración de la
función faríngea y obstrucción de la VA, incre-
mentando el riesgo de aspiración y atenuando
la respuesta ventilatoria a la hipoxia.
El edema agudo pulmonar, también llama-
do edema pulmonar por presión negativa (14),
se produce tras una gran obstrucción de la VA,
debido a laringoespasmo grave, tumores de la
VA, mordida del TET o —más raramente—
parálisis de cuerdas. Puede ser provocado por
estimulación de la VA sobre todo en planos su-
perficiales de la anestesia.
La incidencia de edema pulmonar post obs-
tructivo en el postoperatorio es de alrededor de
1/1.000 siendo más frecuente en hombres jó-
venes. Entre otras causas de edema pulmonar
postobstructivo están el crup, la epiglotitis o los
cuerpos extraños en la VA (16).
La hipoxemia es otro de los grandes proble-
mas que podemos encontrar durante o tras la
236 Capítulo 13
extubación y puede ser debida a todas las cau-
sas mencionadas antes.
La aspiración broncopulmonar presenta una
incidencia de 1 en 2.000-3.000 anestesias gene-
rales. No existen recomendaciones basadas en
la evidencia que disminuyan esta complicación
durante la extubación. La obstrucción parcial o
completa de la VA asociado al esfuerzo inspira-
torio genera una gran presión negativa intratorá-
cica, que abre el esófago incrementando el riesgo
de regurgitación y, por lo tanto, de aspiración.
También tenemos que tomar en cuenta otros
factores de riesgo generales que pueden com-
plicar o impedir la extubación como la altera-
ción de la función respiratoria, la inestabilidad
hemodinámica, la presencia de afecciones neu-
rológicas o neuromusculares, hipo, hiperter-
mia, coagulopatía, alteraciones electrolíticas o
del ácido–base.
Estrategia de Extubación
La clave para un adecuado manejo de la VA
durante la extubación es una buena prepara-
ción y una estrategia de extubación. Cuando
realizamos nuestra estrategia de extubación,
debemos valorar el riesgo de extubación fa-
llida y también si será factible la reintubación
precoz. El objetivo principal de la extubación
es evitar la reintubación. Este objetivo es ex-
tremadamente importante cuando se trata de
una VAD ya que la reintubación per se supone
mayor riesgo para el paciente y es un reto para
el anestesiólogo dentro el manejo de la VAD.
Debemos recordar que la extubación es un
procedimiento electivo y, por ello, debe ser un
proceso bien planificado, controlado, gradual
y “reversible” y su ejecución debe asegurar la
mínima interrupción en la administración de
O2. El equipo (personal y logístico), la monito-
rización y la asistencia deberían tener la misma
calidad que durante la inducción. Debe evitarse
la estimulación de la VA y se debe disponer de
un plan que permita la ventilación y la reintu-
bación con la menor dificultad posible.
En la mayoría de los hospitales existe una
gran presión para que el anestesiólogo realice
una extubación rápida y, muchas veces, la situa-
ción durante la educción es menos controlada
ERRNVPHGLFRVRUJ
que en la inducción. Diversos factores, tanto or-
ganizativos como humanos, deben ser tenidos
en cuenta antes de extubar. El paciente no estará
seguro hasta no recuperar el “control” de su VA.
Durante la extubación nuestro paciente está
aún vulnerable y en una situación de riesgo(15).
Según el reporte NAP4, la falta de planifica-
ción o la anticipación a los problemas durante
la extubación se dieron hasta en un 50 % de los
casos de fracaso de extubación reportados.
La DAS, en su artículo sobre el manejo de la
extubación, propone tres algoritmos para abor-
dar la extubación, uno básico, uno para la extu-
bación de bajo riesgo y otro para la extubación
de riesgo.
Cada algoritmo se basa en 4 pasos:
1. Planificación de la extubación.
2. Preparación.

3. Extubación.
4. Cuidados post-extubación.
Esta guía está basada fundamentalmente en
la experiencia de sus autores y las recomenda-
ciones de expertos. Se recomienda planificar
una estrategia de extubación antes de la induc-
ción anestésica, mediante un abordaje escalo-
nado para estratificar el riesgo e individualizar
el manejo de cada paciente.
Este plan o estrategia de extubación debe-
ría ser revisado justo antes de extubar al pa-
ciente. Tanto la planificación (paso 1) como la
preparación (paso 2) hacen posible estratificar
el riesgo de la extubación y deberían siempre
preceder a la misma (paso 3).
Paso 1: PLANIFICAR
Deben valorarse los factores de riesgo gene-
rales y de la VA. Podríamos evaluar el riesgo
de extubación mediante preguntas como las
siguientes:
1. ¿Existen factores de riesgo de la VA?
2. ¿La VA era normal o no complicada en la
inducción?
3. ¿Hay algún cambio en la VA?

4. ¿Existen factores de riesgo generales?
De tal modo que, para plantearnos una es-
trategia de extubación, tendremos que estrati-
ficar a nuestros pacientes según los factores de
riesgo evaluados, para poder englobarlos en
uno de los dos grandes grupos: extubación de

bajo riesgo o extubación de alto riesgo, y actuar
siguiendo el algoritmo correspondiente.
Basándonos en esta clasificación, podemos
decir que una extubación de bajo riesgo es una
extubación de rutina, sin complicaciones, donde
la VA es normal o no complicada durante la in-
ducción y no se produjeron cambios en ella en la
cirugía. En cambio, una extubación de alto ries-
go o extubación de riesgo será aquella en la que
la reintubación, en caso de ser necesaria, no esté
asegurada. Es decir, que no tenemos la certeza de
poder establecer una VA permeable y segura a la
mayor brevedad posible, ya sea debido a factores
del propio paciente (SAOS, artritis reumatoide,
Parkinson, VAD), o a alteraciones relacionadas
con la cirugía (endarterectomía carotídea, fija-
ción cervical, hematoma cervical, etc.).
Paso 2: PREPARAR
La preparación tiene el objetivo de optimi-
zar la VA y todos los factores generales y logís-
ticos para asegurar las mejores condiciones y el
éxito de la extubación.
Evaluación final y optimización de los fac-
tores de la VA: La VA debería ser reevaluada al
final de la cirugía y antes de la extubación, para
determinar el plan más apropiado de rescate
para la reintubación.
Es esencial saber si la ventilación con mas-
carilla facial será posible.
El edema, el sangrado, los coágulos y los
cuerpos extraños pueden ser valorados por la-
ringoscopia directa o indirecta. Es importante
recordar que la presencia del tubo endotra-
queal puede dar una visión falsamente optimis-
ta de la laringe, y que el edema puede progresar
rápidamente y hacerse más evidente tras la ex-
tubación.
Si el plan de rescate incluye un acceso subgló-
tico, debe confirmarse la accesibilidad al cuello.
Paso 3: EXTUBAR
Cualquier técnica de extubación debería
asegurar que la interrupción de la administra-
ción de oxígeno sea mínima.
Las siguientes consideraciones son relevan-
tes tanto en la extubación de bajo riesgo como
en la de riesgo:
ERRNVPHGLFRVRUJ
Extubación 237
1. Incrementar las reservas de oxígeno (pre-
oxigenación): los cambios perioperatorios
tanto anatómicos como fisiológicos descri-
tos antes pueden comprometer el intercam-
bio gaseoso, por lo tanto, la preoxigenación
antes de la extubación es vital. Al igual que
en la inducción, es conveniente incrementar
la FeO2 por encima de 0,9, y está recomen-
dado utilizar FiO2 100% (aunque algunos
estudios demuestran el incremento de ate-
lectasias, la relevancia clínica aún no está
determinada).
2. El reclutamiento pulmonar antes de la extu-
bación no ha demostrado beneficio. Por lo
tanto, queda a criterio del anestesiólogo la
decisión de reclutar o no.
3. Posición del paciente: no hay evidencia de
la conveniencia de extubación en una u otra
posición, aunque existe hoy en día la ten-
dencia a extubar en antitrendelemburg o se-
mi-sentado, sobre todo en pacientes obesos.
4. Aspiración: el tejido blando de la orofarin-
ge puede ser lesionado si se aspira sin visión
directa. Idealmente debería usarse el larin-
goscopio para aspirar secreciones, sangre o
detritus quirúrgicos de la orofaringe. Puede
ser necesaria, incluso, la aspiración de la VA
baja a través de catéteres bronquiales.
5. Evitar que el paciente ocluya el tubo endotra-
queal al morder el mismo: la obstrucción del
tubo y el esfuerzo inspiratorio pueden provo-
car en pocos minutos edema pulmonar post-
obstructivo. Esto se puede evitar desinflando
el manguito o la mascarilla laríngea cuan-
do el paciente obstruye la VA mordiendo el
tubo. Pueden ser útiles los tubos de guedel
o gasas enrolladas para evitar este problema.
Varias técnicas están descritas dentro de una
estrategia de extubación. Entre ellas: el test de
fugas, el test para detectar el estridor, la manio-
bra de Bailey (intercambiar el tubo por una
ML), el uso de intercambiadores o guías, la ex-
tubación con el paciente dormido o con el pa-
ciente despierto.
El test de fugas consiste en desinflar el man-
guito del tubo y valorar si existe fuga peritubo;
puede ser usado para valorar el calibre sub-
glótico. Ante la ausencia de fuga alrededor del
manguito, la extubación no es segura y, si clí-
nicamente se sospecha de edema de la VA, es
238 Capítulo 13
recomendable posponerla. En muchos estudios
se ha demostrado que la presencia de fuga no
asegura una extubación exitosa.
El test para detectar estridor postextubación
se realiza auscultando el cuello. Este test detec-
Tabla 1. Secuencia de extubación en pacientes de
bajo riesgo.
1. FiO2 100%.
2. Aspirar secreciones orofaringeas, ideal si se
realiza bajo visión directa.
3. Prevenir la oclusión del tubo por la mordida.
4. Asegurar la correcta posición del paciente.
5. Antagonizar el efecto residual de los RNM.
6. Establecer una ventilación espontánea adecuada.
7. Paciente despierto (abre los ojos y obedece
órdenes).
8. Minimizar movimientos de cabeza y cuello.
9. Aplicar presión positiva, deshinchar el
neumotaponamiento y retirar el tubo.
10. Administrar O2 al 100% y confirmar la
permeabilidad de la VA y la adecuada ventilación.
Continuar administrando O2 por mascarilla hasta la
recuperación completa.
Figura 1. Secuencia de extubación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ta de forma temprana el estridor, incluso antes
de que se haga audible al exterior.
La extubación con el paciente dormido, es
una técnica avanzada y debería estar reservada
a pacientes en los cuales el manejo de la VA es
fácil y en aquellos en los que el riesgo de as-
piración no está incrementado. Reduce la in-
cidencia de tos y los cambios hemodinámicos
asociados, con la desventaja del incremento de
la incidencia de la obstrucción de la VA alta. Es
posible disminuir el riesgo de obstrucción de la
VA intercambiando el tubo por una mascarilla
laríngea antes de la educción.
En caso de que se decida que lo mejor es
extubar, deberá extubarse con el paciente des-
pierto o con alguna de las técnicas avanzadas.
Ninguna de las técnicas deberá realizarse sin
un adecuado entrenamiento y experiencia en
su uso y, si se considera que no es seguro ex-
tubar, se pospondrá la extubación en URPA o
UCI o se realizará una traqueostomía.
En estos casos, la extubación con el paciente
despierto es generalmente más segura, ya que
se recupera el tono de la VA y los reflejos de
protección.
Un ejemplo de una extubación de riesgo
es el caso de un paciente intervenido por un

aneurisma de aorta, con una VA “fácil” pero
con factores de riesgo generales tales como es-
tómago lleno, acidosis o alcalosis, hipotermia
e inestabilidad cardiovascular. Otro ejemplo
de una extubación de riesgo es el caso de una
intubación despierto con FBO en un paciente
con VAD.
La extubación con el paciente despierto con
factores de riesgo se realiza del mismo modo
que si no existieran. Pero en los pacientes con
riesgo (por ejemplo, aquellos con riesgo de as-
piración, obesos o pacientes con VAD), una o
más de las siguientes técnicas avanzadas pue-
den ser beneficiosas:
Intercambiar el tubo por una mascarilla
laríngea (maniobra de Bailey) (Tabla 2). Esta
maniobra permite mantener la VA permeable
y protegida. Esta técnica es superior si se com-
para con la extubación despierto o dormido y
es usada en casos en los que existe riesgo de
dehiscencia de suturas debido a hipertensión
provocada por el tubo endotraqueal. También
puede ser beneficiosa en fumadores, asmáticos
y pacientes con VA reactiva. Es inapropiada en
pacientes en los que la reintubación pudiera ser
dificultosa o si existe riesgo de regurgitación.
Esta técnica requiere práctica y es imprescindi-
ble garantizar una adecuada profundidad anes-
tésica para evitar el laringoespasmo.
Tabla 2. Maniobra de Bailey.
1. Administrar FiO2 100%
2. Evitar la estimulación de la VA: es esencial buena
profundidad anestésica o bloqueo neuromuscular.
3. Aspirar secreciones.
4. Insertar la ML deshinchada por detrás del tubo.
5. Asegurar la posición de la ML.
6. Inflar la ML.
7. Desinflar el neumotaponamiento del tubo y
retirarlo manteniendo presión positiva.
8. Continuar con FiO2 100%
9. Evitar la obstrucción de la ML por la mordida.
10. Mantener al paciente en una posición adecuada.
11. Continuar con la educción.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Extubación 239
Técnicas similares a la Maniobra de Bailey
son las siguientes:
• Retirar el tubo antes de introducir la ML y
luego aspirar secreciones.
• Insertar un FBO a través de la ML para
confirmar su correcta posición y observar
la movilidad de las cuerdas vocales. Esta
técnica es muy útil tras cirugía de tiroides
o paratiroides y en situaciones en la que la
integridad de la VA pueda estar alterada.
Opioides como el alfentanilo, fentanilo y
morfina han sido usados para suprimir el re-
flejo de la tos. Actualmente, el remifentanilo y
la dexmedetomidina(20) son las drogas de elec-
ción. La presencia del tubo endotraqueal puede
desencadenar tos, agitación y alteraciones he-
modinámicas durante la educción. En algunos
grupos de pacientes (p.ej. neuroquirúrgicos,
maxilofaciales, plásticos y en aquellos con en-
fermedad cardiaca y cerebrovascular), estas
respuestas son indeseables. El efecto supre-
sor de la tos y la disminución de los cambios
cardiovasculares de los opioides es muy cono-
cido. La infusión de remifentanilo y/o dexme-
detomidina atenúa estos efectos indeseables y
puede utilizarse para mejorar la tolerancia de la
intubación en los pacientes que están despier-
tos y obedecen órdenes.
La lidocaína ha sido usada para reducir la
tos, puede ser usada tópicamente durante la in-
tubación o IV antes de la extubación.
Otros fármacos que también pueden ser
útiles para disminuir los cambios hemodiná-
micos y respiratorios asociados a la extubación
son los bloqueadores de los canales de calcio,
el magnesio, la clonidina, la ketamina, B-blo-
queantes y lidocaína. Está descrito el uso de
corticosteroides para reducir el edema infla-
matorio de la VA (18).
Extubación asistida por un intercam-
biador: Muy útil en pacientes en los que la
reintubación puede ser dificultosa tras la ex-
tubación. Este dispositivo es insertado en la
tráquea a través del tubo antes de la extuba-
ción. 
Los intercambiadores son largos, semi-
rígidos, de poliuretano termoestable. Son
radioopacos y tienen marcas de longitud en la
superficie exterior. Pueden tener un dispositi-
vo que puede ser conectado a VM, están dis-
240 Capítulo 13
ponibles en varias medidas y la más adecuada
para la extubación es la de 83 cm. de largo y
11-14 FR. Pueden ser usados como guías para
el tubo endotraqueal y también para la oxige-
nación pulmonar. 
 nado debe vigilar al paciente hasta que haya
La traqueostomía quirúrgica está indicada
cuando la permeabilidad de la VA pueda estar
comprometida al final de la cirugía debido a
problemas de la VA que ya existían o a proble-
mas derivados de la cirugía (sangrado, edema,
tumor extenso, etc.), y/o si se anticipa que la re-
solución del problema en la VA pueda ser lenta,
dure semanas o meses.
PASO 4: Cuidados postextubación
Recuperación y seguimiento. Debe admi-
nistrarse oxígeno durante el traslado a la sala
de reanimación y debe considerarse la utiliza-
Figura 2. Extubación. Algoritmo Básico de la DAS.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción de un monitor de transporte si la distan-
cia es considerable o el paciente se encuentra
inestable.
Equipo y comunicación: Un equipo entre-
recuperado los reflejos de la vía aérea y se en-
cuentre estable. Un anestesiólogo experto debe
encontrarse inmediatamente disponible.
Observación y signos de alarma: La mo-
nitorización debe incluir: nivel de consciencia,
frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
tensión arterial, saturación periférica de oxí-
geno, temperatura y evaluación del dolor. Un
carro de VAD debe estar disponible. El pacien-
te debe seguir monitorizado en la sala de recu-
peración y debe estar disponible un equipo de
capnografía. (el uso de mascarillas especiales
podría darnos información temprana de obs-
trucción de la vía aérea).

Todas las extubaciones deben ser supervi-
sadas por un anestesiólogo y las extubaciones
potencialmente peligrosas deben realizarse en
el quirófano.
Aquellos pacientes en los que exista duda
sobre la vía aérea deben ser trasladados bajo
supervisión de un anestesiólogo a la URPA o
a cuidados intensivos. Durante el traslado de-
bemos asegurarnos de que tenemos el material
necesario y experiencia
El pulsioxímetro no es un monitor de venti-
lación. Puede dar mediciones erróneas en múl-
tiples circunstancias y nunca debe utilizarse
como monitor único.
Los signos de alarma se pueden dividir en:
• Precoces (de la VA): Estridor, obstrucción,
patrón respiratorio, agitación.

• Derivados de la cirugía: Débito por drenajes,
perfusión en los colgajos libres, sangrado en
VA, formación de hematoma, inflamación
en VA.
 aérea deben ser vigilados estrechamente y
• Tardíos: Mediastinitis, lesión de la VA.
Figura 3. Algoritmo de la DAS en Extubación de Bajo Riesgo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Extubación 241
La mediastinitis puede aparecer tras la per-
foración de la VA en una intubación difícil y se
caracteriza por dolor (fuerte dolor de gargan-
ta, dolor cervical profundo, disfagia, molestias
al tragar), fiebre y crepitantes. Los pacientes
deben ser informados sobre los síntomas de
mediastinitis para que busquen ayuda médica
si llegase a ocurrir.
Un análisis sobre las demandas de la ASA
determina que las lesiones más comunes afec-
tan a la laringe (después de la intubación de
rutina), la faringe y el esófago (después de una
intubación difícil). Un paciente que se encuen-
tra agitado o se queja de dificultad respiratoria,
nunca debe ser ignorado, aunque no presente
signos de alarma.
Cuidados respiratorios en pacientes con com-
promiso de la vía aérea.
Los pacientes con compromiso de la vía
debe administrárseles un alto flujo de oxíge-
242 Capítulo 13
no humidificado. Es deseable monitorizar el
etCO2.
El paciente debe mantenerse en ayunas hasta
que haya recuperado la competencia laríngea
o el completo nivel de consciencia. Deben ser
evitados los factores que pueden impedir el
drenaje venoso. Y forzaremos las respiraciones
profundas y la tos para aclarar secreciones.
En pacientes SAOS una cánula nasofaríngea
puede abrir la obstrucción de las vías respirato-
rias altas. Si el paciente usa CPAP en casa, esta
debe estar disponible para ser usada en la sala
de Reanimación.
Aunque existen datos contradictorios res-
pecto al empleo de los glucocorticoides para
prevenir el estridor post extubación, se reco-
mienda su uso previo a la extubación. Los glu-
cocorticoides reducen el edema de la vía aérea
cuando este ha sido consecuencia de una lesión
directa (cirugía, anestesia, térmica, química...)
pero no son eficaces en el edema secundario a
compresión venosa (hematoma cervical). La
evidencia sugiere que todos los esteroides son
Figura 4. Algoritmo de la DAS en Extubación de Alto Riesgo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
igual de eficaces a dosis equipotentes y que
deben ser iniciados tan pronto como sea posi-
ble en pacientes con alto riesgo de inflamación
o edema en vía aérea y mantenidos al menos
doce horas. Una sola dosis administrada justo
antes de la extubación es inefectiva, por lo que
se recomiendan al menos 3 dosis(18).
Si se desarrolla obstrucción o estridor en la
VA superior podemos utilizar adrenalina (1mg)
nebulizada. El helio también puede ser útil,
pero disminuye la FiO2.
Analgesia: optimiza la función respiratoria.
La analgesia con acción sedante no debe ser
utilizada o al menos utilizarse de forma cuida-
dosa. Una antiemesis efectiva también es muy
importante.
Documentación y recomendaciones
• Los detalles clínicos y las instrucciones para
la recuperación y el cuidado postquirúrgico
deben estar bien documentados. 


• Los detalles del manejo, futuras recomenda-
ciones y las dificultades también deben estar
bien documentadas en la sección de alertas
de una base de datos. Una copia debería ser
enviada al médico de cabecera y otra al pa-
ciente, a quien se le tiene que dar una expli-
cación detallada cuando sea capaz de retener
esa información. Además, el paciente debe
ser advertido sobre los síntomas tardíos de
trauma en la vía aérea y recomendarle que
busque ayuda médica si los presentase. 
 6. Epstein SK. Decision to extubate. Intensive
• Los pacientes con VAD deberían ser registra-
dos en una base de datos de alertas médicas. 
 7. Metzner J, Posner KL, Lam MS, Domino KB.
Conclusiones
La extubación al igual que la intubación es
una de las fases más importantes dentro del ma-
nejo de la VA y puede llegar a ser un momento
crítico, principalmente cuando la intubación
ha sido difícil, por lo que es imprescindible
estar preparados.
Los factores de riesgo de fracaso de extuba-
ción deberían ser cuidadosamente valorados y
resueltos o tratados en su caso.
Es imposible garantizar una extubación sa-
tisfactoria y sin complicaciones, por ello de-
bemos considerar que cualquier extubación
puede complicarse.
La clave para un adecuado manejo de la VA
durante la extubación es una buena prepara-
ción y una estrategia de extubación.
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 02926.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 14
Algoritmos de vía aérea difícil
M.L. Mariscal Flores, E. Martínez Hurtado,
N. Aracil Escoda, I. Alonso Ramos.
Contenidos
• Introducción.
• Algoritmo de la Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA).
• Guías de la Sociedad de dificultad de la vía
aérea de Reino Unido (DAS).
• Recomendaciones de la Sociedad Cana-
diense de vía aérea para el manejo de la Vía
Aérea Difícil. Vía Aérea Difícil imprevista y
anticipada.
• Otros algoritmos:
°° Sociedad Catalana de Anestesiología, Rea-
nimación y Terapia del Dolor (SCARTD)
°° Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
 tubar y el paciente está dormido.
°° Hospital Universitario Fundación Alcor-
cón (Madrid).
°° Algoritmo de dificultad de ventilación.
• Conclusiones
Introducción
Los algoritmos son recomendaciones que
ofrece un grupo de expertos sobre un tema de-
terminado. En nuestro caso, sobre el manejo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regresar al ÍNDICE
de la Vía Aérea Difícil (VAD). Se realizan por
consenso basado en la experiencia, no son de
obligado cumplimiento (1) y se deben adaptar al
propio hospital y a las habilidades y dispositivos
que tenga cada servicio. Si los revisamos en pro-
fundidad, todos los algoritmos sobre VAD son
muy parecidos, apareciendo en todos ellos unos
principios comunes que son la base del manejo
actual de la VAD, aunque varíe la forma de expo-
nerlos. Todos se basan en los siguientes puntos:
• Valoración y predicción de la VAD para
estar preparado ante cualquier aconteci-
miento adverso.
• Necesidad de pedir ayuda si no se puede in-
• Mantener la oxigenación del paciente.
• Considerar la posibilidad de despertarle y
posponer la cirugía.
• En situaciones de paciente “No intubable -
No ventilable”, usar dispositivos adecuados
según nuestra habilidad y algoritmo hospi-
talario y pensar siempre en la cricotomía.
De esta forma, se han publicado distintos
algoritmos en varios países (Estados Unidos,
Reino Unido, Canadá, Alemania, Francia, Ita-
lia, etc.), y en diferentes situaciones (Paciente
246 Capítulo 14
con intubación difícil predecible, no predeci-
ble, en inducción de secuencia rápida, en ur-
gencias, paciente obstétrica, etc.).
No obstante, exponerlos todos y explicarlos
en profundidad no es el objetivo de este capítulo.
Por ello, comentaremos los dos que nos parecen
más importantes, el de la Sociedad Americana
de Anestesiología (ASA) y el de la Sociedad In-
glesa de dificultad de vía aérea (DAS), comen-
taremos el de la Sociedad Canadiense de Vía
Aérea, y examinaremos los algoritmos españo-
les de la Sociedad Catalana de Anestesiología,
el del Hospital Universitario de Getafe y el del
Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
Por último, terminaremos con una mención
a un algoritmo sobre la dificultad de ventilación.
Algoritmo de la Sociedad
Americana de Anestesiología
En 1993, la ASA describió el primer algorit-
mo de Vía Aérea Difícil (2), que revisó posterior-
mente en el 2003 (3), aportando como principal
característica el que —ante las situaciones de no
intubación y dificultad de ventilación con mas-
carilla facial— deberíamos usar una mascarilla
laríngea, dispositivo que en estos últimos 10
años ha conocido y usado la gran mayoría de
los anestesiólogos.
En 2013 (4) apareció la última revisión de
este algoritmo (figura 1). Entre sus novedades
cabe destacar:
• Dentro de las situaciones que componen
una VAD, incluye por primera vez la dificul-
tad que se nos puede presentar al colocar un
dispositivo supraglótico (DSG) y la dificul-
tad en la laringoscopia.
• Por fin, la mascarilla Fastrach® tiene su lugar
en el algoritmo como una alternativa más en
la situación de dificultad en la ventilación,
además de como método de intubación. No
debemos pensar sólo en mascarillas larín-
geas comunes como DSG. La Fastrach® nos
puede facilitar la ventilación y, por tanto,
convertir una situación de emergencia en
una situación controlada.
• Los videolaringoscopios entran con fuerza
en el algoritmo. La ASA los incluye como
dispositivos a utilizar de entrada ante la sos-
ERRNVPHGLFRVRUJ
pecha de VAD. Sin embargo, los menciona
de forma genérica, sin especificar ni valorar
cuál debemos usar, ya que todavía no hay
ningún trabajo controlado que lo refleje.
• Se vuelve a hacer hincapié en la importan-
cia de la extubación, que debe hacerse bajo
condiciones clínicas favorables y siempre te-
niendo en cuenta la preparación previa por
si es necesario volver a intubar.
• Por último, resalta la importancia de in-
formar al paciente, tanto de las dificulta-
des presentadas como de las consecuencias
que acarrea. Debemos reflejar siempre qué
dispositivos hemos utilizado y cuáles han
sido los problemas encontrados. Como era
previsible, recomienda para ello una tarjeta
informativa, una pulsera o una mención es-
pecial en la historia clínica.
En este Algoritmo se ha incluido el uso de
distintos dispositivos, algunos ya clásicos, que
completan la definición de manejo de la Vía
Aérea:
• Dificultad para ventilar con mascarilla fa-
cial o dispositivos supraglóticos (DSG): no
es posible para el anestesiólogo proporcionar
una adecuada ventilación a causa de uno o
más de los siguientes problemas: inadecuada
adaptación o sellado del dispositivo, fuga
excesiva de gas, o una resistencia excesiva a
la entrada o salida de gas.
• Dificultad de colocación de los DSG, que
requiere múltiples intentos, en presencia o
no de patología traqueal.
• Dificultad para la laringoscopia: no es po-
sible visualizar ninguna porción de las cuer-
das vocales después de múltiples intentos
mediante laringoscopia convencional.
• Dificultad de intubación: la intubación tra-
queal precisa de múltiples intentos en pre-
sencia o no de patología traqueal.
• Intubación traqueal fallida: imposibilidad
de la misma tras múltiples intentos.
Si comparamos los algoritmos de 2003 y
2013, podemos subrayar como novedoso.
• Evaluar la probabilidad y el impacto clínico
de los siguientes problemas:
°° Dificultad en la cooperación del paciente
o con el consentimiento.
°° Ventilación Difícil con mascarilla facial
(MF).
 Algoritmos de vía aérea difícil 247

Figura 1. Algoritmo de VAD de la ASA 2013.

ERRNVPHGLFRVRUJ
248 Capítulo 14
°° Dificultad en la colocación de dispositivo
supraglótico (DSG).
°° Dificultad en la laringoscopia.
 lativas al juicio, comunicación, planificación,
°° Intubación difícil.
 equipo y capacitación del personal. En 2015,
°° Difícil acceso a una vía aérea quirúrgica.
 se publicó la actualización de las guías de VAD
• Aportar oxígeno suplementario durante todo
el proceso.
 en el adulto(6) (figura 2), aplicando mucho de
• Tener en cuenta las siguientes opciones:
°° Intubación despierto frente a la intuba-
ción después de la inducción de anestesia
general.
°° Una técnica no invasiva frente a las técni-
cas invasivas como enfoque inicial.
°° Utilización de videolaringoscopios como
primera opción.
°° Preservación o no de la ventilación espon-
tánea.
• Desarrollar estrategias principales y planes
alternativos predeterminados de actuación
en 3 situaciones clínicas:
°° La intubación del paciente despierto.
°° El paciente que puede ser adecuadamen-
te ventilado, pero es difícil de intubar.
°° La situación que amenaza la vida, en la
que el paciente no puede ser ventilado ni
intubado.
Ante un paciente con VAD prevista debe
completarse siempre la realización de la intu-
bación con el paciente despierto, bien con un
abordaje invasivo (quirúrgico) o no invasivo en
función del caso, con la finalidad de aportar la
máxima seguridad al paciente.
Guías de la Sociedad de dificultad
de vía aérea de Reino Unido
En 2004, se publicaron las Guías de la DAS
basadas en la evidencia, experiencia y consen-
so, unas guías sencillas, prácticas y fáciles de
seguir, con pocos dispositivos para utilizar. Se
dividían en un algoritmo básico y tres más, a
lo que se denominó escenarios. Desde entonces
hasta hoy han aparecido nuevos videolaringos-
copios y se han introducido agentes farma-
cológicos, como el sugammadex. Además, la
auditoría NAP4 (the 4th Nacional Audit Proyect
sobre complicaciones mayores en el manejo de
la vía aérea) proporcionó información detalla-
da acerca de los principales factores que contri-
ERRNVPHGLFRVRUJ
buyen a resultados negativos durante el manejo
de la vía aérea, destacando las de ciencias re-
de la DAS para la intubación difícil no prevista
lo aprendido con el NAP4, proporcionando
una serie secuencial de planes de actuación
que pueden ser utilizados cuando la intubación
traqueal fracasa, en las que se prioriza la oxi-
genación del paciente, limitando el número de
abordajes sobre la vía aérea con el fin de mini-
mizar el trauma y las complicaciones.
Se ha tratado de simplificar el abordaje con
respecto a las guías de 2004, estableciendo un
algoritmo básico (o resumen) (figura 2), en el
que se desarrollan los 4 planes de manejo de la
vía aérea, y un segundo algoritmo donde se ex-
ponen dichos planes con más profundidad (fi-
gura 3)
• Plan A: ventilación con mascarilla facial e
intubación traqueal.
• Plan B: mantener la oxigenación, introdu-
ciendo un dispositivo supraglótico.
• Plan C: ventilación con mascarilla facial.
• Plan D: acceso frontal de emergencia al cuello.
Plan A: ventilación con mascarilla facial e
intubación traqueal
La esencia del plan A (figura 3) es maximi-
zar el éxito de intubación al primer intento o,
en su defecto, limitar el número y duración de
intentos de laringoscopia para evitar el trauma
sobre la vía aérea y/o la progresión a un esce-
nario no intubable/no oxigenable (NINO) (en
inglés can’t-intubate-can’t- oxygenate [CICO]).
Los puntos fundamentales del plan A son:
• La prioridad es el mantenimiento de la oxi-
genación.
• Se ponen de relieve las ventajas de la correc-
ta posición de la cabeza y de la posición en
rampa.
• Se recomienda la preoxigenación en todos
los pacientes.
• Se recomiendan técnicas de oxigenación ap-
neica en pacientes de alto riesgo.
• Se enfatiza la importancia del bloqueo neu-
romuscular.
 Algoritmos de vía aérea difícil 249

Figura 2. Algoritmo de la DAS para el manejo de la intubación difícil del adulto.

Figura 3. Desarrollo del algoritmo de la DAS para el manejo de la intubación difícil del adulto.

ERRNVPHGLFRVRUJ
250 Capítulo 14
• Se destaca el papel de videolaringoscopio en
la intubación difícil.
• Todos los anestesistas deben estar capacita-
dos en el uso de un videolaringoscopio.
• Se recomienda un máximo de 3 intentos de
laringoscopia (3 + 1).
• Debe eliminarse la presión sobre el cricoides
si la intubación es difícil. La confirmación
de la intubación se realizará mediante la
comprobación de una onda de capnografía
continua, gold standard para confirmar la
ventilación. La capnografía debe estar dis-
ponible en todos los lugares donde un pa-
ciente puede requerir una anestesia. Si no
se consigue la intubación se declarará intu-
bación fallida, y debe ponerse en marcha el
plan B.
Plan B: mantener la oxigenación.
Introducción de un dispositivo
supraglótico
El énfasis del plan B (figura 3) está en man-
tener la oxigenación del paciente haciendo uso
de un dispositivo supraglótico (DSG).
Los pun-
tos fundamentales de este plan son:
• Debe declararse la situación de intubación
fallida.
• Lo principal es lograr la oxigenación del pa-
ciente a través de un DSG.
• Se recomiendan DSG de segunda genera-
ción.
• Se recomienda un máximo de 3 intentos de
inserción de los DSG.
• Durante la inducción de secuencia rápida, si
se está aplicando presión sobre el cartílago
cricoides, esta puede eliminarse para facili-
tar la inserción de un DSG.
• No se recomienda realizar intentos de intu-
bación a ciegas a través de un DSG.
Intubación a través del Dispositivo Supragló-
tico – Aintree:
Esta técnica, introducida en las guías DAS
del 2004, tiene mayor tasa de éxito si se reali-
za con visualización directa usando como guía
un FOB.
La intubación con FOB a través de los
DSG es posible, pero a veces supone un desafío.
Por ello, la técnica sólo es apropiada si la situa-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción clínica del paciente es estable, se mantiene
la oxigenación a través del DSG, y el anestesista
está entrenado en ella.
Aunque los DSG de segunda generación
están pensados para facilitar la técnica, no hay
datos suficientes para recomendar ninguno de
ellos sobre los demás.
El uso de una sonda de intubación Aintree
sobre el FOB puede permitir la intubación
guiada a través de un DSG cuando la intuba-
ción directa con el FOB no es posible (figura 4).
En el caso de la mascarilla Supreme, la técnica
con Aintree no puede ser recomendada.
Figura 4. Intubación a través del Dispositivo Supra-
glótico con sonda de intubación Aintree sobre el
FOB. (ver: goo.gl/StgRV7)
Si no se logra la oxigenación a través de un
DSG después de un máximo de 3 intentos de
colocación se debe pasar al Plan C.
Plan C: ventilación con mascarilla facial
Los puntos fundamentales del Plan C (figu-
ra 3) son:
• Debe declararse que no se ha logrado la oxi-
genación a través del DSG.
• Hay que intentar oxigenar al paciente a tra-
vés de la mascarilla facial (MF).
• Si la ventilación a través de la MF es posi-
ble, mantener la oxigenación y despertar al
paciente.
• Si la ventilación a través de la MF es imposi-
ble, relajar al paciente. Declarar en ese mo-
mento que estamos ante una situación no
intubable/no oxigenable (NINO) y pasar al
plan D.

• Volver a intentar la oxigenación con la MF,
con un DSG y con cánulas nasales. Si la ven-
tilación con MF consigue una oxigenación
adecuada se debe despertar al paciente,
salvo que existan circunstancias excep-
cionales. Despertar al paciente requerirá
la reversión completa del bloqueo neuro-
muscular. Si no es posible mantener la oxi-
genación mediante una MF, asegurar una
parálisis neuromuscular completa antes
de llegar a desarrollar una hipoxia crítica
puede ofrecer una última oportunidad de
rescatar la vía aérea sin necesidad de recu-
rrir al Plan D.
Plan D: acceso frontal de emergencia al
cuello
Se llega a una situación no intubable/no
oxigenable (NINO) (en inglés can’t-intubate-
can’t-oxygenate [CICO]) cuando ha fracasado
el intento de manejar la vía aérea mediante la
intubación traqueal, la ventilación con MF y
con DSG. Llegados a este punto (figura 3), si la
situación no se resuelve rápidamente, se pro-
ducirá el daño cerebral hipóxico y la muerte.
Las guías tienen en mente las situaciones de
VAD no prevista, en las que puede no estar in-
mediatamente disponible un cirujano debida-
mente formado, por lo que se hace énfasis en
que todos los anestesistas deben ser capaces de
realizar una cricotiroidotomía.
Los puntos fundamentales del Plan D (figu-
ra 2) son:
• Debe declararse el escenario no intubable/
no oxigenable[NINO] y que se va a proceder
al acceso anterior del cuello.
• Se ha descrito una técnica didáctica median-
te bisturí para promover el entrenamiento
estandarizado.
• La colocación de un TET con balón a tra-
vés de la membrana cricotiroidea facilita la
ventilación minuto normal con un sistema
estándar de ventilación.
 Además de realizar una información verbal,
• La oxigenación a alta presión a través de una
cánula fina se asocia con un aumento de la
morbilidad.
• Todos los anestesistas deben estar entrena-
dos en la realización de un acceso quirúrgico
a la vía aérea.
La capacitación debe repetirse
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmos de vía aérea difícil 251
a intervalos regulares para asegurar que no
se pierdan las habilidades.
Cricotiroidotomía con bisturí.
La evidencia actual indica que es preferi-
ble una técnica de acceso quirúrgico. Aunque
la cricotiroidotomía puede realizarse con un
bisturí o mediante una técnica de cánula, la
técnica con bisturí es el método más rápido
y más fiable para asegurar la vía aérea en una
emergencia.
Por tanto, se recomienda que los anestesistas
aprendan una técnica quirúrgica, y que realicen
un entrenamiento regular del procedimiento
para evitar perder habilidad en el mismo.
Se ha desarrollado una algoritmo para la cri-
cotiroidotomía con bisturí (figura 5).
Las guías DAS 2015 reconocen además las
dificultades en la toma de decisiones duran-
te una emergencia. Por ello incluyen medidas
para ayudar al equipo anestésico a decidir de
forma correcta, limitando el número de inten-
tos de intervención sobre la vía aérea, alen-
tando a la declaración del fallo, colocando
un DSG cuando aún es posible la ventilación
con MF, y recomendando explícitamente que
se tome un momento para reflexionar sobre
cómo proceder.
Otra recomendación de las guías DAS 2015
es que debe asegurarse que todo el personal
implicado en el manejo de la vía aérea esté
familiarizado con los equipos y técnicas que
se describen en ellas, lo que puede requerir la
adquisición de nuevas habilidades y la práctica
regular, incluso para los anestesistas “experi-
mentados”.
Por último, recuerdan que las dificultades
encontradas en el manejo de la vía aérea, así
como las implicaciones que puedan tener en el
cuidado postoperatorio, deben ser discutidas
al final del procedimiento durante la fase de
salida de la lista de comprobación de la OMS.
debe desarrollarse un plan de manejo de la vía
aérea que quede documentado en la historia
clínica del paciente. El paciente debe tener un
seguimiento por anestesia para documentar y
comunicar las posibles complicaciones apareci-
das en la vía aérea en el postoperatorio.
252 Capítulo 14

Figura 5. Realización de cricotiroidotomía con bisturí.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Recomendaciones de la Sociedad
Canadiense de Vía Aérea para el
manejo de la Vía Aérea Difícil. Vía
Aérea Difícil imprevista y anticipada
Las guías de manejo de la Vía Aérea Difícil
se han enfocado tradicionalmente en la VAD
inesperada encontrada cuando el paciente ya
está inducido. Sin embargo, hay pocas que ana-
licen cuál es el mejor manejo en aquellos pa-
cientes en los que existe la sospecha de VAD.
Aunque tradicionalmente se han establecido
predictores de dificultad para la laringoscopia
directa, en los últimos años han ido apareciendo
predictores de dificultad para la ventilación con
mascarilla facial, para la intubación con video-
laringoscopio, para el uso de dispositivos supra-
glóticos y para la realización de cricotirotomía,
todos dentro de una evaluación completa de
la vía aérea y, por ello, deben tenerse presentes
cuando se prevea un manejo difícil de la misma.
Numerosos estudios han demostrado el
incremento de morbilidad cuando se realizan
múltiples intentos de intubación traqueal.
La adopción de un plan cuando se sospecha
una VAD es fundamental para evitar la morbi-
mortalidad. Y, cuando se planifica el abordaje
de la VAD, lo primero que tenemos que tener
en cuenta es si podremos oxigenar y ventilar al
paciente y no sólo intubarle, además del posi-
ble acceso quirúrgico de la vía aérea. Más aún,
cuando el manejo de la vía aérea se sospeche di-
fícil, solo debe plantearse la intubación traqueal
con el paciente dormido tras la inducción cuan-
do se espere lograr la intubación con el disposi-
tivo elegido con un máximo de 3 intentos.
Si se prevé también dificultad de oxigena-
ción con mascarilla facial o ventilación con un
dispositivo supraglótico como rescate, puede
ser aconsejable realizar la intubación con el pa-
ciente despierto (IPD).
En 2013, el Grupo de Vía Aérea Canadiense
(Canadian Airway Focus Group [CAFG]) emi-
tió una serie de recomendaciones(10,11) siguien-
do unos niveles de evidencia según el protocolo
GRADE (12-14) diferenciando dos partes: una
para la Vía Aérea Difícil imprevista, y otra para
la Vía Aérea Difícil prevista o anticipada.
Los autores de las presentes guías proponen
una serie de diagramas de flujo (figuras 6, 7 y
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmos de vía aérea difícil 253
8), mediante los cuales crear un plan de mane-
jo de la vía aérea específico para cada paciente,
con el que tener en cuenta diversos factores que
puedan influir en la decisión de la estrategia a
seguir, más allá de la predicción clásica de in-
tubación difícil, como el número de intentos
previstos por el anestesista, la posibilidad de
mantener la ventilación, la cooperación del pa-
ciente, la experiencia del anestesista, la dispo-
nibilidad de ayuda, etc.
Recomendaciones para el manejo de la Vía
Aérea Difícil. Primera Parte. La Vía Aérea
Difícil imprevista (figura 6)
Ventilación con mascarilla facial.
La ventilación con mascarilla facial del pa-
ciente inconsciente debe abordarse con una
respuesta gradual, incluyendo el uso de un
dispositivo de ayuda de la vía aérea orofarín-
gea o nasofaríngea (p.ej. Guedell), el empleo
de dos manos para sujetarla, y la extensión
forzada de la cabeza, a menos que esta esté
contraindicada (Recomendación fuerte, nivel
de evidencia C).
Si la ventilación con mascarilla facial no es
efectiva con medidas habituales o con el uso
de la vía aérea orofaríngea, el empleo de dos
manos para sujetarla y la extensión forzada de
la cabeza, debe considerarse una prueba de li-
beración progresiva de cualquier presión cri-
coidea aplicada (Recomendación fuerte, nivel
de evidencia C).
Uso de Dispositivo Supraglótico (DSG).
Si la oxigenación falla y nos encontramos
ante un escenario “no intubable/ no ventilable”
(NINV), debe realizarse un intento de colocar
un DSG de tamaño adecuado que sea familiar
para el anestesiólogo para intentar el rescate de
la oxigenación, a menos que esto haya fracasa-
do previamente (Recomendación fuerte, nivel
de evidencia C).
Intubación traqueal.
Todos los médicos en disposición de ma-
nejar la vía aérea deben estar familiarizados al
254 Capítulo 14

menos con una técnica alternativa a la laringos-
copia directa (LD) que permita la intubación
traqueal (p.ej. un videolaringoscopio) (Reco-
mendación fuerte, nivel de evidencia C).
Si durante la LD se obtiene una visión pobre
a pesar de que el paciente esté adecuadamen-
te colocado y la hoja del laringoscopio sea la
adecuada, debe aplicarse una presión laríngea
externa para mejorar la vista (Recomendación
fuerte, nivel de evidencia A).
No se debe aplicar presión cricoidea con el
único propósito de mejorar la visión durante la
LD (Recomendación débil en contra, nivel de
evidencia B).
Si durante la LD se obtiene una visión limi-
tada que persiste tras las maniobras de opti-

Figura 6. Intubación difícil encontrada en el paciente inducido. Algoritmo de VAD de la Sociedad Cana-
diense 2013.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Algoritmos de vía aérea difícil 255

Figura 7. Intubación difícil encontrada en la paciente obstétrica tras la inducción. Algoritmo de VAD de la
Sociedad Canadiense 2013.

ERRNVPHGLFRVRUJ
256 Capítulo 14

Figura 8. Manejo de la vía aérea cuando existe sospecha de VAD.

ERRNVPHGLFRVRUJ

mización, tales como la aplicación de presión
externa laríngea o elevación adicional de la
cabeza, debe considerarse la utilización de un
fiador para el tubo endotraqueal (Recomenda-
ción fuerte, nivel de evidencia B).
La confirmación de la colocación del tubo
endotraqueal mediante capnografía se debe
realizar en todos los pacientes, en todas las de-
pendencias del hospital (Recomendación fuer-
te, nivel de evidencia B).
La monitorización mediante capnografía
continua debe realizarse en todas las ubica-
ciones para todos los pacientes intubados, vi-
gilando la onda de forma continua durante la
intubación y ventilación del paciente (Reco-
mendación fuerte, nivel de evidencia C).
Si falla la intubación, debe considerarse la
opción de despertar al paciente inducido que
mantiene la oxigenación como estrategia de
salida (Recomendación fuerte, nivel de evi-
dencia C).
Vía aérea quirúrgica de emergencia.
En una situación de fracaso de la oxige-
nación/NINV, si no se restablece la oxigena-
ción mediante un DSG, se debe realizar una
cricotirotomía inmediata sin más intentos de
intubación traqueal transglótica o colocación
de DSG (Recomendación fuerte, nivel de evi-
dencia C).
 videolaringoscopios) (Recomendación fuerte,
Para la realización de una cricotirotomía de
emergencia en el paciente adulto, a menos que
el médico tenga mucha experiencia con la ven-
tilación jet, las opciones deben limitarse a una
cánula percutánea ancha guiada por aguja o a
una técnica quirúrgica abierta (Recomenda-
ción fuerte, nivel de evidencia C).
En el paciente con una anatomía del cuello
normal, la cricotirotomía (independientemen-
te de la técnica) debe comenzarse con una inci-
sión vertical en la línea media de 3 cm. sobre la
ubicación teórica de la membrana cricotiroidea
(Recomendación débil, nivel de evidencia C).
Aunque no esté indicado como parte del
plan de manejo inicial, una vez que un paciente
entra en una situación de fracaso de la oxigena-
ción/NINV, debe considerarse la administra-
ción (o repetir la dosis) de un agente relajante
neuro-muscular con vista a prevenir un posible
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmos de vía aérea difícil 257
laringoespasmo y facilitar la ventilación con la
mascarilla facial (Recomendación débil, nivel
de evidencia C).
Obstetricia (figura 7) .
Después del fracaso de la intubación tra-
queal tras la inducción de anestesia general
(AG) para una cesárea de emergencia, si se
puede ventilar con mascarilla facial o con un
DSG, se pedirá al obstetra que realice una in-
cisión quirúrgica amplia y minimice la presión
del fondo uterino o utilice aspiración en el mo-
mento del parto (Recomendación fuerte, nivel
de evidencia B).
Se debe considerar el uso temprano de un
DSG en cualquier escenario de rescate de la vía
aérea en la embarazada (Recomendación fuer-
te, nivel de evidencia B).
Como en el paciente de cirugía general, la
respuesta por defecto a un escenario de fracaso
de la oxigenación/NINV en una parturienta es
la realización de una cricotirotomía de urgen-
cia, intentando la oxigenación con un DSG de
forma paralela si no se intentó ya (Recomenda-
ción fuerte, nivel de evidencia B).
Las unidades obstétricas deberían tener a
su personal entrenado con equipos adecuados
y fácilmente accesibles, del mismo tipo y cali-
dad que el empleado en el área quirúrgica (p.ej.
nivel de evidencia C).
Una vez que se establece la necesidad de
inducir una AG, el anestesiólogo debe realizar
una evaluación completa de la vía aérea de la
paciente obstétrica, incluyendo la localización
de la membrana cricotiroidea. A la paciente, en
este caso, debe administrársele profilaxis far-
macológica anti–aspiración (Recomendación
fuerte, nivel de evidencia C).
Para la inducción de la AG debe colocarse
convenientemente a la paciente obstétrica y
realizar una preoxigenación adecuada previa
(Recomendación fuerte, nivel de evidencia B).
Durante la inducción de la AG en la emba-
razada, puede realizarse una ventilación a baja
presión de insuflación a través de la mascari-
lla facial mientras se espera a que el relajante
neuromuscular haga su efecto completo (Reco-
mendación fuerte, nivel de evidencia C).
258 Capítulo 14
Pediatría.
En la intubación difícil infantil o en las
emergencias pediátricas, deben utilizarse tubos
endotraqueales con balón (Recomendación
fuerte, nivel de evidencia B).
En niños menores de 8-10 años, ante un esce-
nario de fracaso con la oxigenación/ NINV, debe
pedirse ayuda y, si no se ha intentado ya, debe
colocarse un DSG mientras se prepara el equipo
para traqueotomía quirúrgica o percutánea (o el
broncoscopio rígido, cuando esté indicado) (Re-
comendación fuerte, nivel de evidencia C).
Documentación.
Debe rellenarse la documentación apropia-
da tras cada intervención sobre la vía aérea,
difícil o de otro tipo. El registro debe hacer
mención específica de la facilidad de ventila-
ción con mascarilla facial o DSG, el dispositivo
utilizado para realizar la intubación traqueal, la
visión obtenida y el número de intentos (Reco-
mendación fuerte, nivel de evidencia C).
Recomendaciones para el manejo de la Vía
Aérea Difícil. Segunda Parte. La vía aérea
anticipada (figura 8)
Cuando, en 1993, aparecieron las primeras
guías clínicas de la Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA) los expertos dieron a en-
tender que la única manera segura de intubar
a un paciente con dificultad de VA era mante-
niéndolo despierto, o al menos eso concluye-
ron muchos al leerlas.
La Sociedad de la vía aérea difícil inglesa
(DAS) admitió, sin embargo, que no era viable
que todos los anestesistas del Reino Unido dis-
pusieran de experiencia en esta técnica y, antes
de sacar sus guías para dificultad imprevista en
el año 2004, distinguieron entre las habilida-
des en VAD que debían adquirir todos y cada
uno de los anestesistas de aquellas que debe-
rían residir en el servicio, pero no en todos los
anestesistas (como la intubación con paciente
despierto). Y, a día de hoy, la DAS todavía no
ha sacado unas guías oficiales sobre el mane-
jo de la VAD sospechada o conocida con datos
extraídos de aquella decisión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los canadienses, por su parte, con la presen-
te guía para la dificultad prevista recomiendan
que todo clínico que maneje la VAD adquiera
la técnica.
Por otro lado, la auditoría NAP4 demostró
que, a pesar de la evaluación previa de la vía
aérea, tras la inducción anestésica se produjeron
casos de morbi-mortalidad relacionados con la
vía aérea cuando se había predicho una VAD,
sobre todo por el fracaso de los planes de res-
cate. Por ello, la auditoria concluyó que, cuan-
do se prevea una VAD, solo está justificada la
intubación con el paciente inducido cuando el
riesgo de fracaso de oxigenación sea bajo y se
haya planteado un plan de rescate apropiado
que se pueda llevar a cabo de una forma rápida.
En caso contrario, recomendaba la realización
de la intubación con el paciente despierto.
La auditoría también puso de manifiesto la
aparición de dos tipos de incidentes graves, in-
cluso mortales, relacionados con la intubación
con el paciente despierto: cuando se administró
un exceso de sedación, especialmente usando
remifentanilo (se ha generado una advertencia
para esta indicación) y en casos en los que no se
indicó esta técnica cuando había datos clínicos
claros para hacerlo; proponiendo finalmente
que debería rebajarse el umbral para la indica-
ción de la intubación con paciente despierto, al
menos en el Reino Unido.
Las recomendaciones para el manejo de la
Vía Aérea Difícil anticipada también se esta-
blecieron siguiendo unos niveles de evidencia
según el protocolo GRADE(12,13,14) .
Recomendación fuerte, nivel de evidencia B.
Se debe preoxigenar a todos los pacientes
que presenten una intubación traqueal difícil
anticipada —a los que se planee intubar dor-
midos— con oxígeno al 100%, durante los 3
minutos de respiración a volumen corriente,
con 8 respiraciones a capacidad vital durante
60 segundos, o hasta que se alcance una FiO2
mayor del 90%.
Recomendación fuerte, nivel de evidencia C.
Se debe realizar una evaluación completa de
la vía aérea en todos los pacientes que requieran

un manejo de la vía aérea para evaluar la po-
tencial dificultad de intubación traqueal, con la
ventilación con mascarilla facial, con el uso de
DSG, o en el abordaje quirúrgico de la vía aérea.
Cuando se decida que se puede llevar a cabo
de manera segura la intubación tras la induc-
ción, para asegurar el éxito de la intubación
traqueal habrá que valorar la ventilación con
MF, el posible rescate de las vías respiratorias
con DSG o quirúrgico, y tener en cuenta otros
asuntos relativos al paciente o al contexto de
la cirugía (como el tiempo de apnea seguro,
el riesgo de aspiración, la disponibilidad de
ayuda especializada adicional, la presencia de
obstrucción de las vías respiratorias, patología,
o la experiencia clínica del propio anestesista).
Solo se debe proceder a la intubación tras
realizar la inducción del paciente quirúrgi-
co electivo cooperador que presente una Vía
Aérea Difícil anticipada, cuando haya un mar-
gen estimado de seguridad equivalente al de
una intubación despierto.
En la mayoría de situaciones, la predicción
de dificultad significativa, tanto para la intuba-
ción traqueal como para la ventilación con MF
o mediante un DSG, debe ser tomada como
una señal importante para considerar la intu-
bación despierto, especialmente en el paciente
quirúrgico electivo cooperador.
Los médicos encargados del manejo de la
Vía Aérea Difícil deben ser competentes en la
realización de la intubación traqueal del pa-
ciente despierto.
Antes de proceder con la intubación tra-
queal, después de la inducción en el paciente
con historia de intubación difícil o sospecha
de la misma, se debe preparar al equipo tanto
para enfoque de intubación primario (Plan A)
como alternativo (Plan B). Además, debe exis-
tir y quedar clara a todo el equipo la estrategia
de salida en caso de intubación fallida.
Como la presión sobre el cricoides sí tiene
beneficios potenciales y las consecuencias de la
aspiración son significativas y graves, se reco-
mienda su uso durante la Secuencia de Intuba-
ción Rápida en los pacientes con alto riesgo de
aspiración.
Durante el manejo tanto de la vía aérea con
paciente despierto o tras la inducción, si el
anestesista sospecha que pueda existir un po-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algoritmos de vía aérea difícil 259
sible fracaso en la oxigenación (situación “no
se puede intubar, no se puede oxigenar”), debe
tenerse preparado una “doble configuración de
intervención sobre la vía aérea”.
Si la intubación traqueal fue muy difícil o,
por diversas circunstancias parece que tras ex-
tubar al paciente podría serlo, se recomienda
mantener el acceso traqueal a corto plazo tras
la extubación utilizando un intercambiador.
Recomendación débil, nivel de evidencia C.
Se puede valorar el uso prudente de la induc-
ción inhalatoria en presencia de una Vía Aérea
Difícil, o en caso de patología obstructiva de las
vías respiratorias, si la intubación traqueal con
el paciente despierto no es factible.
Algoritmo de la sociedad catalana
SCARTD
En España, las únicas guías publicadas son
las de la Sociedad Catalana de Anestesiología,
Reanimación y Terapia del Dolor (SCARTD)(15)
que se dividen en algoritmos para una vía aérea
difícil prevista e imprevista, aconsejando una
actuación de una forma escalonada (figura 9).
Algoritmo de VAD del Hospital
Universitario de Getafe
Nosotros, en el Hospital Universitario de
Getafe, hemos elaborado nuestro propio algo-
ritmo (figura 10), que exponemos a continua-
ción:
Se realiza una valoración de la VA, utili-
zando cinco tests de predicción de intubación
difícil: Mallampati, distancia tiromentoniana,
distancia esternomentoniana, test de la mordi-
da, apertura bucal y medida de la circunferen-
cia del cuello. También se valoran los factores
relacionados con dificultad o imposibilidad de
ventilación: presencia de barba, obesidad, his-
toria de roncador, ausencia de dientes, edad <
55 años, radioterapia de cuello. Se busca, en ci-
rugías previas, el Cormack-Lehane registrado
o si el paciente cuenta una historia antigua de
dificultad de intubación.
260 Capítulo 14

Figura 9. Algoritmo de la SCARTD para la VAD.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Algoritmos de vía aérea difícil 261

Figura 10. Algoritmo de la VAD del Hospital universitario de Getafe.

ERRNVPHGLFRVRUJ
262 Capítulo 14
Según la valoración global de todo lo an-
teriormente citado, se decide si la intubación
se realizará con el paciente despierto (infor-
mación previa de intubación despierto, CL 3,
de gran dificultad de intubación previa y 4, o
presencia de tests muy sugerente de posible
intubación difícil), o dormido, trasladando al
quirófano los dispositivos que se consideran
más adecuados. Siempre que se sospeche de
una posible dificultad de ventilación, prepara-
remos ML Fastrach.
Si realizamos una intubación con el pacien-
te despierto, tanto para FBO como para otro
dispositivo, hay que ser muy rigurosos en la
preparación de la anestesia local, esperando
los tiempos de acción del anestésico, (porque
en ocasiones no se realiza la intubación en con-
diciones óptimas, por no tener paciencia y es-
perar que el anestésico haga su efecto), lo que
permite disminuir la sedación, que en la mayo-
ría es mínima.
Si no se puede realizar la intubación con
paciente despierto, los otorrinos harán una tra-
queotomía reglada.
Si se realiza una intubación con el paciente
dormido y hay sospecha de intubación difícil,
se prepararán los dispositivos que se conside-
ren oportunos.
Se preoxigena siempre, se ventila antes de
relajar y se usa, como relajante, succinilcolina o
rocuronio (con sugammadex, preparado por si
fuera necesario).
Generalmente, se hace una sola laringosco-
pia y, con ello, se valora el CL. Si existe un 3
ó 4, normalmente se usa como primer plan un
McCoy + Frova. Si falla, se pasa a otros dispo-
sitivos: Fastrach, FBO (si se ha preparado) y, en
estos últimos años, se usa directamente un dis-
positivo óptico (Glidescope, Airtraq, McGrath,
Bonfils...), según la experiencia de cada uno.
Si se falla, se piensa en despertar al paciente,
manteniendo la oxigenación.
Si comienza a disminuir la saturación de
oxígeno, se prepara una coniotomía. Como úl-
timo paso, previamente se usa algún otro dis-
positivo no usado anteriormente (Combitubo,
Bonfils...).
Si se ha realizado un intubación despierto
o dormido, pero con gran dificultad, se da al
paciente o a su familia un informe, para que se
ERRNVPHGLFRVRUJ
entregue al anestesiólogo en futuras cirugías,
donde se describe la dificultad encontrada y
como se ha resuelto.
Desde el año 2010, se realiza un registro de
pacientes con intubación difícil (CL 3 y 4).
Algoritmo Hospital Universitario
Fundación Alcorcón
El Hospital Universitario Fundación Alcor-
cón ha desarrollado un algoritmo (figura 11)
basado en el uso de fibrobroncoscopio, intro-
ductor Eschmann (gum elastic bugie) y mas-
carilla laríngea Fastrach con o sin fibroscopio
cuando existen problemas de ventilación.
Este hospital tiene registro de intubaciones
difíciles y de incidentes relacionados con la
VAD —posiblemente el registro más antiguo
de España (1997)—, coordinado por el Dr.
Andueza y que ha servido de modelo para la
implantación de registros en otros hospitales
como el nuestro (2010).
Actualmente, se considera que el objetivo
en el manejo de la VAD es mantener la oxi-
genación, siendo más importante resolver la
dificultad de ventilación que la dificultad de
intubación(16).
Amathieu y col.(5) dan una gran importan-
cia a la predicción de una posible dificultad de
ventilación y al uso de un determinado dispo-
sitivo según esta valoración. Si la ventilación es,
desde el inicio, difícil usarán la mascarilla la-
ríngea C-Trach porque este dispositivo permite
ventilar e intubar a su través.
Algoritmo de dificultad de ventilación
Por todo lo anteriormente citado, creemos
importante conocer un algoritmo de dificultad
de ventilación publicado por M. El-Orbany y
col. (17) en el 2009 (figura 12):
• Cuando existe una dificultad de ventilación
(DV), utilizan unas maniobras correctoras,
para vencerla.
• Si aún con ello se falla, se debe pedir ayuda,
cambiar de operador o ventilar con dos ope-
radores.
• Si persiste la dificultad de ventilación, consi-
deraremos despertar al paciente y, mientras
 Algoritmos de vía aérea difícil 263

Figura 11. Algoritmo del Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Estrategia de intubación.

ERRNVPHGLFRVRUJ
264 Capítulo 14

Figura 12. Algoritmo de dificultad de ventilación. (ML: mascarilla laríngea, DL: laringoscopia directa, IT:
intubación traqueal)

ERRNVPHGLFRVRUJ

tanto, se intentará la intubación con larin-
goscopia directa o introducir una mascarilla
laríngea y, si esta falla, introducir otro dispo-
sitivo ventilatorio no invasivo (combitubo,
tubo laríngeo, ventilación jet transtraqueal)
y, si persiste el fallo, realizar cricotomía.
Resumen
De todos los algoritmos publicados, quizás
el de la DAS sea el más práctico, sencillo y fácil
de seguir. Independientemente de cuál se siga,
se aconseja que, dentro del manejo actual de la
vía aérea, se utilice algún protocolo o, por lo
menos, los principios básicos de los mismos.
Actualmente no tiene sentido y no es una
práctica recomendable empeñarse en intubar
con laringoscopia a cualquier precio. Esta acti-
tud frente al manejo de la VAD es antigua y debe
cambiar y es responsabilidad de quienes nos de-
dicamos al manejo de la VA intentar cambiarla a
base de ir actualizando los conceptos.
Conclusiones
Todos los algoritmos de VAD se basan en los
siguientes puntos:
• Valoración y predicción de la VAD para
estar preparado ante cualquier aconteci-
miento adverso.
• Necesidad de pedir ayuda si no se puede in-
tubar y el paciente está dormido.
• Mantener la oxigenación del paciente.
• Considerar la posibilidad de despertar al pa-
ciente y posponer la cirugía.
• En situaciones de paciente ”no intubable-
no ventilable”, usar dispositivos adecuados
según nuestra habilidad y algoritmo hospi-
talario y pensar siempre en la cricotomía.
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 Regresar al ÍNDICE

Capítulo 15

Manejo de la vía aérea

en el obeso mórbido
M.L. Pindado Martínez, J.C. Ruiz de Adana
Belbel, R. Castellanos González,
M.d.M. Caro Cascante.

Contenidos manejo de la vía aérea han conseguido reducir

la morbimortalidad en los últimos años(1,2).
• Introducción.
•  Cambios anatómicos. 

• Cambios fisiológicos. Cambios anatómicos
• Valoración de la vía aérea
°° Dificultad de ventilación en el obeso El obeso mórbido (OM) se caracteriza por
mórbido. el 
acúmulo de grasa en todo el organismo,
°° Dificultad de intubación en el obeso sobre todo a nivel abdominal pero también en
mórbido 
 cabeza, cuello y tórax, condicionando significa-
• Posición del paciente. 
 tivamente el manejo de la vía aérea (figura 1): 

• Preoxigenación. 
 • En la cara, la grasa puede formar una “gran
• Estrategias para el manejo de la vía aérea 
en papada” que impide la tracción anterior de
el obeso mórbido.
 la mandíbula durante la ventilación.
• Algoritmo de VAD del Hospital 
Universita- • A nivel faríngeo, lengua, úvula, amígdalas y
rio de Getafe. región adyacente a la glotis disminuye la luz
favoreciendo el colapso de estas estructuras
y dificulta, sobre todo, la ventilación con
Introducción mascarilla facial.
• A nivel cervical posterior, la grasa puede li-
Si el gran reto de los anestesiólogos es el mitar la movilidad del cuello que coincide
manejo adecuado de la vía aérea, este desafío con una apertura bucal disminuida compli-
es mayor cuando nos encontramos ante un cará las maniobras de intubación.

paciente obeso mórbido. Los grandes avances • Un cuello grueso y corto con abundante grasa
en el conocimiento de la anatomía y fisiología anterior obstruye parcialmente la vía aérea.
y los nuevos dispositivos y estrategias para el Además, esta morfología limita el abordaje

ERRNVPHGLFRVRUJ
268 Capítulo 15
Figura 1. Cambios anatómicos en el obeso mórbido.
Figura 2. Segmentos colapsables de la faringe.
ERRNVPHGLFRVRUJ
percutáneo urgente de la laringe mediante
cricotomía o traqueotomía.

• A nivel torácico, la introducción del larin-
goscopio es difícil porque el mango choca
contra la grasa mamaria entorpeciendo la
maniobra. Esto también dificulta la coloca-
ción de otros dispositivos de Vía Aérea Difí-
cil (VAD)(3,4). Además de la repercusión que
tiene sobre la compliance pulmonar y, por
tanto, sobre la oxigenación de estos pacien-
tes durante la inducción y mantenimiento
de la anestesia.
• La grasa abdominal va a favorecer la com-
presión del diafragma, sobre todo con el pa-
ciente en decúbito supino, disminuyendo la
compliance pulmonar y favoreciendo todos
los cambios fisiopatológicos que ocurren en
estos pacientes.
Cambios fisiológicos
Respiratorios
En la población obesa encontramos hasta
una incidencia del 70% de enfermedad obstruc-
tiva durante el sueño (SAOS) y más del 75% de
estos pacientes no son diagnosticados ni trata-
dos. En la consulta de preanestesia deberíamos
utilizar algún tipo de test como el STOP BANG
para saber que pacientes deberían ser estudia-
dos y tratados antes de la cirugía(5).
Durante la inspiración se crea una presión
subatmosférica en la vía aérea que estrecha los
segmentos colapsables de la faringe(6):
• Faringe retropalatina o nasofaringe, velo del
paladar blando en su zona posterior.
• Faringe retroglósica u orofaringe, parte pos-
terior de la lengua, úvula y parte superior de
la epiglotis. 

• Faringe retroepiglótica, parte posterior de la
epiglotis y superior de laringe.
Estos segmentos son colapsables porque
no hay ninguna estructura ósea que mantenga
abiertas las paredes anteriores y laterales de la
faringe (figura 2).
Cuando inspiramos existen una serie de
músculos que se contraen para mantener la vía
aérea abierta: tensor del palatino, genio-gloso
que es el más importante y los músculos hiodeos
 Manejo de la vía aérea en el obeso mórbido 269

(geniohiohideo, esternohioideo y tirohioideo)

(figura 3). Durante la anestesia, estos músculos
se relajan, pierden su capacidad de contracción
y ocasionan el colapso de la vía aérea.
Pero, además, el acúmulo de grasa en el
obeso es mayor en las paredes laterales, cam-
biando la forma de la faringe y convirtiendo en
mayor el diámetro anteroposterior, cuando en
los pacientes delgados el diámetro mayor es el
transversal. Como los músculos que aumentan
el tamaño de la vía aérea están localizados en el
borde anterior de la faringe, al contraerse el área
que distienden, este diámetro es menor en el pa-
ciente obeso (figura 4). Cuando estos músculos
se relajan por el sueño o la anestesia, la vía aérea
se colapsa completamente.
El exceso de grasa
en tórax y abdomen distorsiona la mecánica
ventilatoria porque disminuye la distensibili-
dad respiratoria, aumenta el trabajo espiratorio
y el consumo de oxígeno. Se produce una gran
disminución de los volúmenes pulmonares y un Figura 3. Musculatura que mantiene la vía aérea
aumento de las resistencias en la vía aérea (7) . abierta en la inspiración.

Figura 4. Cambios anatómicos y fisiológicos en la faringe de los obesos mórbidos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
270 Capítulo 15
La restricción de los volúmenes pulmonares
reduce la capacidad residual funcional (CRF)
y el volumen de reserva espiratoria (VRE).
Cuando el volumen de cierre excede al volu-
men de reserva espiratoria, como ocurre en
la obesidad, se favorece el cierre prematuro de
los alveolos durante la ventilación a volumen
corriente provocando áreas de atelectasia que
empeoran con el paciente en decúbito supino,
anestesiado y relajado, con la consiguiente hi-
poxemia arterial.
Gastroesofágicos
En la obesidad, el aumento de la presión intra-
abdominal puede favorecer el desarrollo de reflu-
jo gastroesofágico. Hasta ahora se consideraban
pacientes con alto riesgo de aspiración por tener
aumentado el volumen y la presión gástrica y
disminuido su pH. Sin embargo, no está demos-
trado que sea así y, aunque la capacidad del estó-
mago está aumentada, también lo está el tiempo
de vaciado por lo que no aumenta el volumen
residual. Tampoco se pude afirmar que el conte-
nido del estómago sea más ácido, ni que exista
un gradiente de presión mayor entre estómago y
esófago(8). Lo que sí está demostrado es una alta
prevalencia de hipotonía del esfínter esofágico
inferior por lo que la inducción secuencial rápida
estaría indicada en estos pacientes.
Una técnica utilizada para disminuir el riesgo
de aspiración es la aplicación de presión cricoi-
dea hacia los cuerpos vertebrales para compri-
mir el esófago (Maniobra de Sellick). Registros
realizados con resonancia magnética demues-
tran que, en la mayoría de las personas, es el
músculo cricofaríngeo el que esta por detrás del
cartílago cricoides y no el esófago.
Durante la presión cricoidea, el esófago se
desplaza lateralmente en el 90% de los casos,
ocasionando a su vez un desplazamiento y estre-
chamiento de la vía aérea. Teniendo en cuenta
que el esófago esta normalmente 1 cm. por de-
bajo del cartílago cricoides y que además se des-
plaza lateralmente, la protección buscada con la
compresión es cuestionable. Por tanto, no está
demostrado que la compresión cricoidea pre-
venga la aspiración.
Aunque Rice y col., en un estudio realizado
en el 2009(9), a afirman que la presión a nivel del
ERRNVPHGLFRVRUJ
cricoides comprime el conducto hipofaríngeo
entre estómago y faringe validando así el ob-
jetivo de la Maniobra de Sellick. Otro trabajo
posterior de Zeidan y col.(10), en el que visuali-
zan la glotis con videolaringoscopio Glidesco-
pe durante la maniobra (aplicando una presión
a nivel del cartílago tiroides de 30N), concluye
que es efectiva en el 95% de los casos estando el
paciente anestesiado y relajado.
Sin embargo, hay trabajos que demuestran
que la presión sobre el cricoides dificulta la
ventilación, la laringoscopia y la intubación,
disminuye el volumen tidal y aumenta la pre-
sión inspiratoria.
Así, es considerada por algu-
nos autores como potencial causa de dificultad
de ventilación e intubación.
En los pacientes obesos mórbidos en ayu-
nas, sin otros factores de riesgo y programados
para cirugía electiva, la necesidad de inducción
de secuencia rápida con presión cricoidea para
disminuir el riesgo de aspiración es recomen-
dable aunque no hay evidencia cien- tífica (11).
Valoración de la vía aérea
La valoración del obeso mórbido debe ha-
cerse como en cualquier paciente, pero tenien-
do en cuenta algunas peculiaridades que deben
ser consideradas específicamente durante la
consulta preanestésica(12)
Historia clínica
• Antecedentes de intubación difícil.

• Historia estomatológica: estructura de las
piezas dentarias y mandíbula.

• Enfermedades como la diabetes de larga
evolución, artrosis cervical, etc.
Signos predictivos de dificultad de ventilación
Los pacientes obesos son considerados vía
aérea difícil por su dificultad de intubación
pero sobre todo por su dificultad de ventilación
con mascarilla facial (figura 5).
Langeron(13) describió cinco factores de
riesgo que se asociaban con dificultad de ven-
tilación: presencia de barba, IMC >26 Kg./m2,
falta de piezas dentarias, edad mayor de 55
 Manejo de la vía aérea en el obeso mórbido
años y broncopatía. Posteriormente, Kheter-
pal et al. (14) en un estudio de 22.660 pacientes,
señalaron que la barba del paciente es el único
factor modificable antes de la cirugía y que
la presencia de dos factores pronostica una
probabilidad alta de ventilación difícil. Todos
los obesos mórbidos tienen el IMC corporal
aumentado y la mayoría son roncadores. Este
hecho explica que el porcentaje de dificultad
de ventilación en la población obesa sea signi-
ficativamente superior comparada con la po-
blación general.
En un estudio de El-Orbany et al.(15) añaden
a los factores de riesgo anteriores dos más que
con frecuencia encontramos en estos pacien-
tes: Mallampati III/IV y protusión anormal de
la mandíbula. Afirma además, que la dificultad
de ventilar aumenta proporcionalmente con el
número de factores de riesgo (figura 5).
Si valoramos la dificultad de ventilación
como el grado 3 de la Escala de Han (figura 6)
y según los nuevos trabajos de Leoni et al. (16)
llegan a la conclusión que la circunferencia del
cuello, la clasificación de Mallampati, la protu-
Figura 5. Cambios anatómicos y fisiológicos en la faringe de los obesos mórbidos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
271
sión del maxilar inferior disminuida y el sexo
masculino son factores independientes para
la predicción de dificultad de ventilación. En
la actualidad, esta incidencia en la población
adulta obesa es del 8,8% frente a la no obesa
que es entre el 0,07% y el 5%.
En la consulta de preanestesia, aconsejare-
mos afeitarse la barba para favorecer la adapta-
ción de la mascarilla facial a la cara y minimizar
el riesgo de una mala ventilación.
Signos predictivos de intubación difícil
La ASA(2) recomienda valorar la anatomía
de la cara del paciente para buscar signos de in-
tubación difícil (ID) como: cuello corto, grueso
o musculoso; retracción mandibular; paladar
arqueado, largo u ojival; cicatrices faciales o
cervicales; deficiente estado dental y tamaño
aumentado de la lengua.
En la consulta o antes de la intervención
quirúrgica debemos realizar una serie de test
clínicos sencillos. No existe ningún test que ais-
ladamente sea capaz de predecir una ID, solo
272 Capítulo 15
Figura 6. Escala de Han de dificultad de ventilación.
la combinación de los mismos nos ayudará a
predecir la ID.
Los tests que se usan habitualmente para la
población no obesa(12), y que se han explicado
en el capítulo 5, son:
1. Test de Mallampati, Samsoon y Young: es el
estándar y el más usado entre los anestesiólo-
gos para valorar la vía aérea. Hay que tener en
cuenta que en el paciente obeso, por el gran
ERRNVPHGLFRVRUJ
acúmulo de grasa que hay en las estructuras
laríngeas, suele ser casi siempre elevado.
2. Test de la mordida del labio superior: Gra-
dos 1-2-3.
3. Distancia tiromentoniana o de Patil: nor-
mal cuando es > 6,5 cm.
4. Distancia esternomentoniana: normal cuan-
do es > 12,5 cm.
5. Apertura bucal: debe ser superior a 2 cm.
 Manejo de la vía aérea en el obeso mórbido 273

tad de intubación entre pacientes con IMC <

30 Kg./m2 y con IMC>35 Kg./m2. Observó que,
en los pacientes obesos mórbidos, la dificultad
se triplica en comparación con la población ge-
neral (2’3% vs 15’5%). Sin embargo, no está de-
mostrado que la laringoscopia también sea más
difícil en el obeso mórbido.

Posición del paciente

Figura 7. Medición de la circunferencia del cuello.
6. Circunferencia del cuello: se mide a nivel el
cartílago tiroides (figura 7). No debe sobre-
pasar los 42 cm.
7. Relación de Kim: relaciona la circunferen-
cia el cuello (cm.) con la distancia tiromen-
toniana (cm.). Se considera un predictor
independiente de ID en la población obesa.
Cuando esta relación es > de 5 hay que pen-
sar en dificultad de intubación(18).
En 2008, Helene González y col.(17) descri-
bieron un aumento en la incidencia de ID en
el paciente obeso mórbido si se asociaban: dis-
minución de la distancia tiromentoniana < 6,5
cm, circunferencia del cuello ≥ 42 cm y Ma-
llampati ≥ 3.
Aunque otros autores incluyen el grado de
IMC, la mayoría consideran que, por sí mismo,
es un débil predictor de intubación difícil (19).
Es muy importante, para la visualización
laringoscópica de la glotis y posterior intuba-
ción(22,23), una posición correcta del paciente
alineando horizontalmente la escotadura ester-
nal y el conducto auditivo externo(24).
Para ello, se pueden colocar sábanas a modo
de rampa desde el tórax hasta la cabeza o dis-
positivos que eleven los hombros y la cabeza(25).
La colocación en antitrendelenburg de 25 a
30 grados de la mesa quirúrgica podría ser igual-
mente efectiva (26). Esta posición, denominada
“en rampa”, también se conoce con el nombre de
posición en HELP (Head-Elevated-Laringosco-
py-Position) (figuras 8 y 9).

Dificultad de intubación en el obeso mórbido

En la literatura no está bien definido el con-

cepto de intubación difícil, aunque —como ya
vimos en los primeros capítulos—, en la actua-
lidad se utiliza la escala validada por Adnet et
al. en 1997 o Escala de Dificultad de Intubación
(IDS: Intubation Difficult Scale)(20) que propone
siete variables.
Esta escala permite comparar de forma
cuantitativa la complejidad de las intubaciones
orotraqueales. La obtención de 5 puntos o más
se considera como dificultad de intubación.
No hay que confundir los conceptos de
laringoscopia difícil (que se valoran con el
grado Cormack-Lehane) con intubación difícil.
Juvin(21) aplicó el IDS para comparar la dificul- Figuras 8 y 9. “Posición en rampa” o HELP.

ERRNVPHGLFRVRUJ
274 Capítulo 15
Preoxigenación
Los pacientes OM tienen un tiempo de
apnea sin hipoxemia muy disminuido ya que la
capacidad residual funcional y la reserva espi-
ratoria están limitadas y el consumo de oxígeno
aumentado. Por tanto, se desaturan antes que
la población general y nunca debemos inten-
tar intubar un paciente sin antes realizar una
buena preoxigenación(27) que conseguirá pro-
longar el tiempo de apnea sin desaturación.
La preoxigenación, o más propiamente des-
nitrogenación, consiste en hacer respirar oxí-
geno al 100% a través de una mascarilla facial
o sistema nasooral antes de la inducción, para
sustituir el nitrógeno del alveolo por oxíge-
no y conseguir una CRF con un contenido de
02 > 90%.
En la mayoría de los respiradores actuales,
existe un registro del oxígeno teleespirado que
cuando es > 90% nos indica que hemos alcan-
zado un grado de preoxigenación adecuado.
Métodos de preoxigenación
Como se expone en el capítulo 4, existen va-
rios métodos de realizar una adecuada preoxi-
genación. De todos ellos, en la actualidad se ha
demostrado que, en el paciente obeso, el más
eficaz es colocar un sistema de CPAP de + 10
cmH2O durante al menos 5 minutos antes de
la inducción anestésica (28,29) (figura 10).
Figuras 10. Preoxigenación con CPAP.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si esta preoxigenación se hace con O2 al
100%, necesario ante la probabilidad de una
intubación difícil, se producen atelectasias
que aumentarán durante la anestesia y cirugía,
sobre todo si esta es por laparoscopia. Para
evitar la hipoxemia durante la intervención
son necesarias maniobras de reclutamiento y
PEEP tras la inducción y durante el manteni-
miento anestésico(30).
Otro método para mejorar el tiempo de
apnea es la oxigenación apneica. Consiste en
colocar unas gafas nasales con flujo de oxíge-
no constante bajo la mascarilla facial durante
la preoxigenación y, al retirar la mascarilla para
proceder a la intubación, el paciente seguirá re-
cibiendo oxígeno. Durante la apnea se crea una
presión subatmosférica en el alveolo debido al
intercambio de oxígeno- carbónico con la san-
gre que continúa y que favorecerá el flujo de gas
desde la faringe al alveolo. Este fenómeno per-
mite mantener la P02 y alargar el periodo de
apnea sin desaturación(31).
Estrategias para el manejo de la vía aérea
en el obeso mórbido
Es imprescindible conseguir las condicio-
nes idóneas que nos permitan realizar la ven-
tilación e intubación del obeso con la máxima
seguridad y eficacia. Así las recomendaciones
más importantes son:
• Si el paciente tiene barba, pedirle que se la
afeite antes de la cirugía ya que es el único
factor de predicción de ventilación que po-
demos modificar.
• Preoxigenar con una mascarilla facial bien
sellada y, si es posible, con CPAP de +10
cmH2O durante 5 minutos y gafas nasales
con alto flujo de oxígeno constante. 

• Colocar al paciente en antitrendelenburg
de 25-30 grados, elevando los hombros y
alineando los ejes oral, faríngeo y laríngeo.
Esta posición se puede conseguir con toa-
llas, almohadas, mantas o cualquier dispo-
sitivo que nos ayude a formar una rampa y
deje el pabellón auditivo a la altura del es-
ternón. 

• Como se ha mencionado previamente, en
el paciente en ayunas no es necesario hacer
una inducción secuencial rápida con presión
 Manejo de la vía aérea en el obeso mórbido 275

cricoidea. No obstante, sí es recomendable

utilizar un relajante muscular que consiga
las mejores condiciones de intubación en
el menor tiempo posible. La succinilcolina
era una buena opción pero en la actualidad
—desde la aparición del sugammadex— la
utilización de rocuronio es mejor si lo dosi-
ficamos a 1,2 mg./Kg. peso ideal. Con esto,
conseguimos unas excelentes condiciones
de intubación en el 98% de los obesos a los
60 segundos(32).
Una vez seguidas estas recomendaciones, si
los predictores de vía aérea difícil son normales
y no tiene antecedentes conocidos de vía aérea
difícil, se puede intentar la intubación con el
paciente dormido por laringoscopia directa. Se
debe realizar un “intento óptimo” con una ma-
niobra de BURP (Presión del cartílago tiroides
hacia atrás, arriba y a la derecha).
Conviene tener en cuenta que, en ocasiones,
el mango del laringoscopio choca en el tórax
o las mamas del paciente OM impidiendo su
introducción en la boca por lo que es esencial
la utilización de un laringoscopio con mango
corto (figura 11). Si la pala es articulada (tipo
McCoy), se facilita la elevación de la epiglotis
para poder visualizarla mejor (figura 12).
Figura 12. Pala tipo McCoy y mango corto.
La utilización de un introductor tipo Frova
o Eschmann asegura la dirección del tubo en-
dotraqueal y el éxito en la intubación, sobre
todo cuando al hacer la laringoscopia nos en-
contramos con un Cormack grado II-III. Como
norma, no se debe realizar nunca más de dos in-
tentos de laringoscopia y se debe tener siempre
un plan alternativo. Al ser pacientes más difíciles
de ventilar que de intubar, un buen plan alter-
nativo es la mascarilla laríngea Fastrach porque
controlamos la ventilación y tiene una gran pro-
babilidad (98%) de intubación a su través, tanto
a ciegas como con la ayuda de un FBO.
En la actualidad, los videolaringoscopios son
dispositivos cada vez más utilizados y, bien mane-
jados, son otro excelente plan alternativo (figura
13). Cada anestesiólogo debe utilizar el disposi-

Figura 11. Tamaño de mangos de laringoscopios. Figura 13. Glidescope Titanium.

ERRNVPHGLFRVRUJ
276 Capítulo 15
tivo con el que tenga más experiencia como ga-
rantía de éxito, sin olvidar que siempre debemos
tener prevista la ayuda de otro anestesiólogo.
Existen muchos trabajos(33,34) que comparan
la intubación con diferentes videolaringosco-
pios como Glidescope, Airtraq, C-Trach etc.,
siendo el Airtraq el que más aparece en la li-
Figura 14. Colocación Airtraq en obesos a modo de
guedel.
Figura 15. Intubación con FOB con el paciente obeso mórbido despierto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
teratura en este tipo de pacientes por su fácil
manejo y rapidez de inserción. Para evitar
que la longitud de su extremo proximal, en la
zona del visor, choque con el tórax del pacien-
te, recomendamos que se introduzca dirigién-
dolo hacia el paladar como si fuera un guedel
para girarlo a continuación en el interior de la
boca(35) (figura 14).
En nuestra experiencia con más de 1.000
intervenciones bariátricas, es excepcional la
intubación con el paciente despierto. Solo
sería recomendable ante una vía aérea difícil
conocida, en cirugías de urgencia con estóma-
go lleno o cuando la evaluación preoperatoria
nos hace sospechar una muy difícil intubación
o ventilación.
Siempre se realizará con una adecuada anes-
tesia local y mínima sedación que permita man-
tener al paciente lo más confortable posible sin
poner en peligro la ventilación espontánea.
El fibrobroncoscopio flexible (FBO) es la
técnica de elección en el paciente despierto,
 Manejo de la vía aérea en el obeso mórbido 277

Figura 16. Algoritmo del Hospital Universitario de Getafe para la obesidad mórbida.

aunque en la actualidad cualquier dispositivo

óptico puede ser utilizado si se realiza una ade-
cuada anestesia local (figura 15).
En nuestra casuística, todos los pacientes
bariátricos se pudieron intubar sin observar
ningún episodio de broncoaspiración. La in-
tubación se realizó al primer intento con la-
ringoscopia directa en el 87% de los casos, y al
segundo intento en el 10%. Un 6% de nuestros
pacientes bariátricos requirieron un dispositi-
vo alternativo (Fastrach o dispositivo óptico), y
solo en un 5% se necesitó la ayuda de otro anes-
tesiólogo, generalmente avisado de antemano.
Todos estos hallazgos indican que el pacien-
te OM tiene peores predictores de intubación y
ventilación que la población general. Sin embar-
go, la intubación se puede realizar con mucha se-
guridad en la mayoría de los pacientes siguiendo Figura 17. Algoritmo de manejo de la VAD conoci-
una sistemática planeada (figuras 16 y 17). da / estómago lleno en el paciente obeso mórbido.

ERRNVPHGLFRVRUJ
278 Capítulo 15
Algoritmo del Hospital
Universitario de Getafe
para la obesidad mórbida
En las figuras 16 y 17 se exponen los algorit-
mos que seguimos en nuestro hospital.
Como hemos expuesto anteriormente, los
pacientes difíciles de intubar o ventilar deben
tener una cuidadosa extubación. Al finalizar la
cirugía es muy importante que la extubación se
haga sin ningún tipo de bloqueo residual, por
lo que se debe tener monitorizada la relajación
neuromuscular con TOF y que sea > de 0,9
antes de la extubación. El paciente debe poder
ventilar perfectamente. Habría que valorar la
reversión de la relajación con sugammadex
o neostigmina para no aumentar la posibili-
dad de recurarización y conseguir las mejores
condiciones de recuperación en la unidad de
reanimación.
Conclusiones
Proponemos así las siguientes actuaciones:
1. Paciente dormido:
 110:885-90.
a. En el primer intento utilizar McCoy con
mango corto y pala larga con o sin intro-
ductor. No hacer más de 2 intentos.
b. Si se fracasa y el enfermo no se desatura
o se puede ventilar: utilizar un videola-
ringoscopio.
c. Si se desatura, usar una mascarilla larín-
gea Fastrach para poder ventilar y oxige-
nar como principal prioridad. Además,
nos permitirá intubar a su través.
2. Paciente despierto:
 8. Maltby JR, Pytka S, Watson NC, Cowan
a. En caso de estómago lleno o vía aérea
difícil conocida o sospechada: fibrobron-
coscopio flexible o videolaringoscopio
con anestesia local.
3. Paciente no ventilable-no intubable: Si se
nos presentara este terrible caso, hay que
tener en cuenta que estos pacientes son
anatómicamente mucho más complicados
y la realización de una coniotomía es muy
difícil, por lo que la presencia de un ORL
es indispensable. En la actualidad y cuando
sospechemos esa posibilidad la realización
de una ecografía para la localización de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
membrana cricotiroidea es una práctica
en auge y, quizá, una de las situaciones en
que la ecografía demuestra su valor en la
VAD(36).
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Capítulo 16
Manejo de la vía aérea difícil
en el paciente quemado
J.R. Cabañas Armesilla, R. Cuesta Fernández,
C. García Molina, M.C. Muñoz Montero.
Contenidos
• Introducción.
• Fisiopatología del paciente quemado en re-
lación con la vía aérea.
• Evaluación y manejo de la vía aérea en el pa-
ciente quemado.
• Manejo anestésico del paciente quemado.
• Conclusiones.
Introducción
Las quemaduras son una de las lesiones más
devastadoras y con mayor influencia global en
un sistema sanitario(1). Son la cuarta causa de
trauma más común en el mundo, seguido de
los accidentes de tráfico, las caídas y las agresio-
nes. Aproximadamente el 90% de las quemadu-
ras se producen en países poco desarrollados y
en regiones que carecen de las infraestructuras
necesarias para reducir esta incidencia y la se-
veridad de las mismas. Durante 2004, recibie-
ron en el mundo atención médica 11 millones
de personas por accidentes relacionados con
el fuego. Dicho número supera al número de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regresar al ÍNDICE
pacientes con tuberculosis y HIV juntos, sien-
do ligeramente inferior a la incidencia total de
tumores. La mayoría de las quemaduras son ac-
cidentes no intencionados, siendo menos de un
5% las autolesiones y las resultantes de abusos
físicos (figura 1). Las lesiones por llama y escal-
dadura son las lesiones más comunes en niños
y adultos en el mundo. Los grupos poblaciona-
les más vulnerables son los niños, las mujeres y
los ancianos(2).
En los últimos años se ha producido una
disminución espectacular en la mortalidad de
los grandes quemados debido a una mejor valo-
ración y manejo inicial del shock, a una mayor
coordinación entre los distintos niveles asisten-
ciales (prehospitalario y hospitalario) y a im-
portantes avances en las técnicas quirúrgicas.
Las lesiones inhalatorias han pasado a ser
la principal causa de morbimortalidad del pa-
ciente quemado. De ellas, el 80% de las muer-
tes son debidas a la intoxicación por humo y a
quemaduras en la vía aérea. No obstante, cada
vez tenemos un mayor conocimiento de la fi-
siopatología del paciente quemado y un mejor
manejo de su vía aérea reduciendo poco a poco
su morbimortalidad (figura 2).
282 Capítulo 16

En este capítulo, trataremos de manera siste- Fisiopatología del paciente quemado

mática y resumida aspectos relacionados con la
vía aérea difícil en el paciente quemado, desde
la fisiopatología del quemado y su repercusión
en la vía aérea hasta la utilización de disposi-
tivos de manejo de la vía aérea quemada y su
manejo anestésico.
en relación con la vía aérea
La agresión térmica produce la destrucción
de la capa aislante y protectora del organismo y
lesiona la mucosa de la vía aérea, actuando en
tres frentes (tablas 1 y 2):

Figura 1. Quemadura en la cara de Grado I. Figura 2. Edema en cara y vía aérea.

Tabla 1. Cambios hemodinámicos y en la vía aérea en el paciente quemado.

Primeras 1-2 h Primeras 24 h. 2-3 días > 3 días Semanas
Perfil hemodinámico
- Volumen ↓↓ ↓ Normal
- Hemodinámica ↑ RVS Hipercinético Hipercinético o
↑ RVP ↓ RVS Normal
↓ GC ↑ GC
- Inotropismo Normal Alterado Alterado o Normal
Compromiso de la vía aérea
- Edema Más rápido tras Visible (6-8 h) Visible Persiste >72 h.
quemadura
superficial
- Permeabilidad Alterada Alterada Tendencia a
capilar Normalizarse
- Secuestro líquido Persiste
en serosas semanas
- Restablecimiento < 2 sem.
red linfática
- Edema vía - Obstrucción a - Máx. edema - Varios días
aérea superior partir 4ª hora. 8-36 h. (> 4 días)
(obstrucción) - Precipitado - Ocurre hasta
por fluidos 36 h.
- Precipitado x
fluidos
RVS: resistencias vasculares sistémicas. RVP: resistencias vasculares pulmonares. GC: Gasto cardíaco.

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 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente quemado 283

Tabla 2. Esquema general de la fisiopatología de la vía aérea en el paciente quemado.

1. Formación de edema y aparición de trastornos hemodinámicos

La acción local del calor sobre los tejidos produce:
- Degradación tisular.
- Alteración de la homeostasis del compartimento intersticial.
- Liberación de mediadores inflamatorios con reacción inflamatoria local y sistémica.
- Alteraciones hemodinámicas y shock.
A. Alteración en la Vía Aérea con formación de edema, por:
- Aumento de la permeabilidad capilar.
- Disminución de la presión intersticial.
- Disminución de la presión oncótica secundaria a hipoproteinemia.
B. Reacciones inflamatorias por:
- Liberación de mediadores a nivel local (radicales libres, derivados del ácido araquidónico y complemento)
- Liberación de mediadores a nivel general (citocinas y monóxido de nitrógeno); con aparición de respuesta
inflamatoria sistémica, aparición de shock inicial e hipercatabolismo posterior.
C. Alteraciones hemodinámicas (Tabla 2)
2. Lesión inhalatoria
Combina mecanismos propios de la inhalación por humo con alteraciones humorales sistémicas y de la
infección.
A. Mecanismos relacionados con la inhalación de humo:
- Sdr. de hipoxia tisular derivada de la disminución de la FiO2.
- Inhalación de gases con toxicidad sistémica (CO y CN).
- Inhalación de gases irritantes (óxido de nitrógeno, amoniaco, sulfuro de hidrógeno y otros).
- Lesión térmica de la vía aérea superior (habitualmente supraglótica).
- Lesiones pulmonares.
B. Mecanismos de origen sistémico que participan en la lesión pulmonar:
- Incremento del flujo sanguíneo bronquial asociado a aumento de la permeabilidad capilar (edema bronquial).
- Aumento de producción de NO con aumento del flujo bronquial y pérdida de la vasoconstricción hipóxica con
lesión de la membrana alveolocapilar.
- Obstrucción de vías respiratorias distales por moldes de pseudomembranas por la separación progresiva del
epitelio, detritus celular, leucocitos polimorfonucleares (PMN) y acúmulo de bacterias.
C. Otras lesiones pulmonares:
- Descenso de la compliance pulmonar por incremento en el agua extravasada y del flujo linfático pulmonar.
- Inactivación del surfactante pulmonar causante de microatelectasias con alteración de la relación V/P, con
aumento del shunt, hipoxemia severa y distress respiratorio.
3. Depresión inmunitaria
A. Inmunodepresión causada por los mediadores de la inflamación, liberados por tejidos quemados y la
transfusión sanguínea.
B. Alteración de distintos componentes de la inmunidad:
- Disminución del quimiotactismo.
- Disminución de la fagocitosis.
- Disminución de la actividad bactericida de PMN.
- Reducción de linfocitos T helper y natural killer.
- Aumento de linfocitos T supresores.

ERRNVPHGLFRVRUJ
284 Capítulo 16

• Formación de edema y aparición de trastor- 3. Acceso intravenoso, analítica y comienzo de

nos hemodinámicos. resucitación con líquidos.
• Lesión inhalatoria y del parénquima pul- 4. Administrar analgesia.
monar. 5. Cubrir quemaduras con apósitos limpios
• Depresión inmunitaria. (figura 3).
En un principio, la mayor causa de morta- 6. Valoración quirúrgica y tratamiento de las
lidad en el gran quemado es el shock hipovo- lesiones asociadas.
lémico, que requiere una fluidoterapia agre- 7. Organizar el traslado a unidad de grandes
siva. quemados.
Esta fluidoterapia influye de forma negativa 8. Evaluación y tratamiento correctamente do-
en la vía aérea y en la lesión inhalatoria si esta cumentado.
existe. Por ello, la valoración secundaria y el
seguimiento de la vía aérea del quemado nos
obliga a nuevos planteamientos, como veremos
más adelante.

Evaluación y manejo de la vía aérea

en el paciente quemado
La evaluación y manejo de la vía aérea en el
paciente quemado lo trataremos en cuatro as-
pectos diferenciados:
1. Atención inicial.
2. Valoración de la vía aérea.
3. Manejo de la vía aérea.
4. Las nuevas perspectivas en el manejo de la Figura 3. Escarotomía en cuello.
vía aérea.

1. Atención inicial del paciente quemado

La atención de todo paciente quemado se

ajusta al Advanced Trauma Life Support (ATLS),
al igual que la de todo paciente traumatizado,
siguiendo el esquema de actuación (4-8) ajustado
a este caso:
1. Identificar situaciones que ponen en peligro
inmediato la vida del paciente, de acuerdo a
la siguiente secuencia (tablas 3 y 4):
a. Mantenimiento de la vía aérea y con- trol
de la columna cervical.
b. Respiración y ventilación
c. Circulación con control de la hemorragia
d. Déficit neurológico
e. Exposición y control ambiental. Desves-
tir completamente al paciente evitando la
hipotermia.
f. Fluidoterapia.
2. Evaluar la superficie y profundidad de las
quemaduras. Figura 4. Paciente gran quemado en UGQ.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente quemado 285

Tabla 3. El ABCDE del paciente quemado.

A. Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical
- Identificación de lesiones inhalatoria y térmicas, por riesgo de obstrucción de la VA superior por rápida
progresión desde edema faríngeo a obstrucción asfíctica.
- Evaluación seriada rinofaringoscópica (la presencia de obliteración de pliegues ariepiglóticos, eminencia
aritenoidea y áreas interaritenoideas por edema tisular ocluyen la vía aérea).
- Intubación endotraqueal ante la sospecha de compromiso de la vía aérea y la respiración.
- Obtener una breve historia médica de pacientes e información del accidente por testigos, cuerpos de seguridad
o servicios de emergencia. (ver Tabla 4)
B. Respiración y ventilación
- Descartar lesión inhalatoria.
- Valorar lesiones térmicas circunferenciales en cuello y tórax que limiten la capacidad ventilatoria.
- Lesiones por explosión (blast injury) ocasionan contusión pulmonar y daño alveolar.
- Lesiones por proyección de objetos pueden producir neumotórax y daño pulmonar directo.
- Atención de la insuficiencia respiratoria producida por productos químicos (gases tóxicos no irritantes de VA,
gases tóxicos irritantes, gases axfisiantes simples y partículas como el hollín).
- En la intoxicación por monóxido de carbono (CO) por combustión incompleta de compuestos orgánicos, el CO
tiene gran afinidad por la hemoglobina formando carboxihemoglobina, que:
- limita la capacidad de transporte de O2,
- desplaza la curva de disociación de hemoglobina hacia la izquierda y
- dificulta la cesión de O2 a los tejidos; ocasionando hipoxia tisular.
- La combustión a altas temperaturas de compuestos nitrogenados (maderas, papel, lanas, PVC, resinas,
plásticos, etc.) liberan cianuro (CN), el cual inhibe sistemas mitocondriales celulares, bloqueando la utilización
mitocondrial del O2 produciendo hipoxia tisular.
C. Circulación con control de la hemorragia
- Asegurar un acceso venoso adecuado con catéter de grueso calibre, en miembros superiores y evitando zonas
quemadas por el riesgo de trombosis venosa.
- Extraer analítica completa de urgencia (HG, BQ, electrolitos, coagulación, grupo sanguíneo y sangre cruzada).
- Examen completo en cuello y extremidades buscando lesiones circunferenciales que comprometan la
circulación periférica, valorando la posibilidad de escarotomía urgente (figura 4).
D. Déficit neurológico
- Valorar la presencia de hipoxia, hipovolemia, trauma craneal, presencia de alcohol y drogas, efectos del CO y CN.
- Es obligada una correcta valoración neurológica incluido tamaño pupilar, reactividad pupilar y escala de coma
de Glasgow (ECG).
E. Exposición y control ambiental
- Buscar el cese precoz de la agresión térmica, mediante:
• alejamiento de la fuente de calor,
• retirada de la ropa,
• retirada de objetos metálicos en contacto,
• interrupción de la corriente eléctrica y
• enfriamiento con sueros templados.
- Evitar la hipotermia por la pérdida de la cobertura cutánea y la evaporación, cubriéndose con apósitos limpios y
calentarlos mediante calentadores, mantas térmicas y sueros calientes.
F. Fluidoterapia
- La administración de líquidos depende de la superficie cutánea quemada (SCQ) y del tamaño del paciente.
- Fluidoterapia agresiva en adultos con SCQ > 15% y en niños con SCQ > 10%, junto con sondaje urinario para
control del débito urinario.

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286 Capítulo 16

Tabla 4. Datos a recoger ante un accidente térmico/

incendio/explosión.

1. Breve historia médica de la víctima:

- Alergias.
- Medicamentos.
- Enfermedades previas.
- Tratamientos recibidos.
- Última ingesta de sólidos y líquidos.
2. Datos del accidente:
- Tipo de quemadura (llama, escaldadura, química,
eléctrica).
Figura 5. Predictores de intubación normal.
- Fuego en espacio cerrado o abierto.
- Tiempo de exposición.
- Nivel de conciencia.
- Presencia de esputo carbonáceo.
- Presencia de tos, dolor de garganta o cambio de voz.
- Tiempo desde el incendio.
3. Tratamientos recibidos:
- Primeros cuidados.
- Enfriamiento y duración del enfriamiento.
- Otros tratamientos iniciales.
4. Presencia de lesiones asociadas:
- Riesgo de lesión inhalatoria.
- Lesiones asociadas por caída de altura, explosión,
etc.
Figura 6. Predictores de intubación difícil.

2. Valoración de la vía aérea ca anestésica más idónea y preparar los disposi-

en el paciente quemado
El gran quemado suele sufrir a lo largo de
los años importantes cambios en la anatomía
de la vía aérea, siendo sometido a múltiples
anestesias y procedimientos quirúrgicos (curas
diarias, cirugías de urgencia, reparadoras y re-
constructivas).
Es de gran importancia la valoración de su
vía aérea en cada procedimiento anestésico,
incluidos los predictores de ventilación e intu-
bación difícil y los tests clínicos de intubación
difícil (figuras 5 y 6).
También la valoración endoscópica y eco-
gráfica de la VA superior e inferior nos ayuda
a determinar el grado de las lesiones y el ries-
go de obstrucción de la VA, así como el nivel
de afectación del parénquima pulmonar, no
solo en la lesión inhalatoria sino en las lesiones
traumáticas asociadas.
Esto nos permite a su vez establecer un plan
anestésico inicial y alternativo, decidir la técni-
tivos más adecuados, sin olvidar que en la fase
aguda el paciente quemado puede alterar su vía
aérea en minutos.
No es raro la utilización de distintos dispo-
sitivos durante el mismo proceso, ya que en
determinados momentos pueden surgir com-
plicaciones para una adecuada oxigenación
ante el fallo inicial de los inicialmente plantea-
dos, o dificultarse una buena visión por edema,
sangre o detritus.
Debemos mantener una estrecha vigilancia
del paciente y ser muy cuidadosos en cosechar
la mayor información de la víctima y de las cir-
cunstancias del accidente (tabla 4), permane-
ciendo siempre con un alto índice de sospecha
de lesiones susceptibles de comprometer la vía
aérea y, ante una duda razonable, proceder al
aislamiento definitivo de la misma.
Una vez realizada la atención inicial del pa-
ciente quemado agudo, procedemos a la reeva-
luación y revisión sistemática de la vía aérea,
teniendo en cuenta el elevado riesgo de edema

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente quemado
y obstrucción de la misma(9,10). Incluiremos los
siguientes puntos:
• Breve historia médica anestésica, que in-
cluya:
°° Alergias.
°° Medicación previa, consumo de drogas
y tóxicos.
°° Última ingesta de líquidos y/o sólidos.
°° Presencia de enfermedades asociadas
a VAD (diabetes, síndrome de Down,
acromegalia, enfermedad de Behçet, ar-
tritis reumatoide, etc.).
°° Anestesias generales previas.
°° Antecedentes de ventilación y/o intuba-
ción difícil.
• Revisión de los datos concretos del accidente.
• Revisión de los tratamientos recibidos hasta
el momento
• Reevaluación de las lesiones asociadas por
su posible influencia en la vía aérea (trauma-
tismo torácico, traumatismo craneoencefá-
lico, hipovolemia extrema, hipotermia, etc.).
• Examen físico cuidadoso de la vía aérea, que
incluya:
°° Exploración de cabeza, cara, boca y cue-
llo (incluida auscultación para descartar
estridor laríngeo y sibilancias).
°° Búsqueda de quemaduras en orificios na-
sales, faringe, cara, etc.
°° Presencia de hollín y esputo carbonáceo
en fosa nasal y boca (sugestivo de intoxi-
cación grave por humo).
• Revisión de las pruebas complementarias y
de imagen realizadas y de las que puedan
ser necesarias (Rx tórax, TAC, RMN, etc.).
• Detección de predictores y tests clínicos
de ventilación e intubación difícil (figuras
5 y 6) (ver capítulo 5).
• Valoración endoscópica y ecográfica de
la VA superior por un profesional entre-
nado.
Ante una situación de obstrucción de la vía
aérea en el paciente quemado, los signos clíni-
cos de compromiso de la vía aérea priman sobre
los valores que nos aporte la pulsioximetría o la
gasometría arterial, valores que habitualmente
se alteran en situaciones muy evolucionadas o
periparada.
Se procederá al aislamiento de la vía aérea
siempre que nos encontremos con signos su-
ERRNVPHGLFRVRUJ
287
gestivos de alto riesgo de obstrucción de la
VA(11,12) (tabla 5), siempre apoyados en la tec-
nología fibróptica y en los ultrasonidos (ver
apartado 4).
Tabla 5. Criterios de aislamiento de la vía aérea en
quemados.
1. Aislar SIEMPRE la vía aérea:
- mucosa hiperémica o quemada.
- estridor laríngeo.
- aumento del tamaño de la epiglotis.
- puntuación de Glasgow < 9.
2. CONSIDERAR el aislamiento de la vía aérea:
- eritema facial.
- hollín en la vía aérea.
- vibrisas y vello de nariz chamuscado.
- confinamiento en espacios cerrados.
3. Manejo de la vía aérea en el paciente
quemado
La atención y el manejo de la VA en el pa-
ciente quemado forman parte de un “totum re-
volutum” donde el “ABC” de la reanimación se
realiza en muchos casos de manera simultánea,
influyendo directamente cada una de las letras
en las otros dos.
El edema de la VA puede avanzar en las
primeras horas acelerado por la fluidoterapia
agresiva lo que nos obliga a aislar la VA de ma-
nera definitiva lo antes posible. Pero restringir
la fluidoterapia para evitar una rápida progre-
sión del edema, implicaría un mayor grado de
shock con afectación de los órganos diana.
Para tratar el shock utilizaremos apoyo
inotrópico, este a su vez aumentará las zonas
críticas de las quemaduras, incrementando la
mala perfusión de estas, retrasando consecuen-
temente las curas de urgencia como las esca-
rotomías, fasciotomías, retiradas de detritus y
restos quemados(13-16).
Si nos centramos en la VA del paciente que-
mado (figura 7), nos podemos encontrar con
un plan inicial de manejo fallido, teniendo
que optar por el plan alternativo y de rescate
previstos, así como por preparar simultánea-
mente dos equipos y trabajar a la vez, uno con
el cirujano y otorrino de guardia en el acceso
288 Capítulo 16
Figura 7. Manejo intraoperatorio de la VA en el paciente quemado. Original: Kaiser HE,et al. Advances in
Perioperative and Critical Care of the Burn Patiente: Anesthesia Management of Major Thermal Burn Inju-
ries in Adults. Adv. Anesthe. 2013; 31:137.
invasivo de la VA (critotirotomía emergente) y
un segundo en la colocación de un DSG para
la intubación y/o ventilación (Fastrach) con o
sin ayuda de un fibro flexible. Sin olvidar que
podemos usar el ecógrafo para localizar la óp-
tima zona de punción de la membrana crico-
tiroidea y valorar el grado de compromiso de
la VA.
En este contexto tan complejo tenemos dos
instrumentos de trabajo fundamentales. Por
un lado, la guía de manejo y tratamiento apor-
tada por la Sociedad Americana de Cirujanos
(ATLS). Y por otro, la valoración y predicción
sistematizada de la vía aérea en sus distintos
aspectos, ya ampliamente comentada en otros
capítulos
Por todo ello, es fundamental conocer los
diversos procedimientos de manejo de la VA,
disponer de las habilidades pertinentes, tener
cerca el equipo necesario (carro de VA difícil),
trabajar con el personal más cualificado, desa-
rrollar un óptimo trabajo en equipo y realizar
la toma de decisiones más adecuada. Desde
luego, esto no se adquiere sin infraestructu-
ras avanzadas y desarrolladas y sin un trabajo
y dedicación constante por parte de todos los
miembros del equipo asistencial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
3.1. Oxigenoterapia a alto flujo y aerosoltera-
pia.
La administración de oxígeno con FiO2 del
100% reduce la vida media de la carboxihe-
moglobina (COHb) de 5-6 horas a 60-80 mi-
nutos. El oxígeno humidificado (a alto flujo con
mascarilla facial y bolsa reservorio, buscando
la FiO2 más elevada posible) facilita el manejo
de las secreciones y evita el espesamiento de las
mismas. Los aerosoles con betaadrenérgicos y
bromuro de ipratropio limitan en parte la ten-
dencia al broncoespasmo y a la obstrucción de
la vía aérea inferior producida por el hollín y
los gases irritantes(17).
Debemos colocar al paciente con el cabecero
lo más elevado posible, siempre que no exista
lesión asociada de la columna o duda razona-
ble, puesto que mejora la mecánica respiratoria
y disminuye el riesgo de broncoaspiración.
3.2. Ventilación manual con bolsa mascarilla.
La ventilación manual con bolsa mascari-
lla (VBM) en el paciente quemado constituye
un reto auténtico. No sólo por la dificultad que
entraña la presencia de apósitos y compresas
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente quemado 289

impregnadas en solución antibiótica tópica cológico dispuesto, así como un “plan alterna-
que dificultan el sellado, lo que nos obliga en tivo” con los dispositivos de VA preparados, y
muchos casos a retirarlos, sino también por las un “plan de rescate” con la presencia física del
lesiones y el dolor que puede provocar su ajuste otorrinolaringólogo y/o cirujano de guardia,
y sellado sobre una zona quemada. siguiendo el algoritmo de manejo de la VAD
Este dolor puede limitar la apertura bucal, dispuesto en cada servicio de anestesia y avala-
la extensión del mentón y la subluxación man- do por las sociedades científicas reconocidas a
dibular, dificultando las maniobras manuales nivel nacional e internacional (tabla 7).
e instrumentales de apertura de la vía aérea,
además de complicar la realización de los tests Tabla 7. Preparación del material de intubación en
clínicos de valoración de la VA, aunque no los el paciente quemado.
predictores de VBM (tabla 6), de ventilación
con DSG y de laringoscopia directa. 1. Material de intubación inicial (PLAN INICIAL):
a. Laringoscopio estándar Macintosh con mango
corto y/o largo.
Tabla 6. Predictores de ventilación difícil con mas-
b. Palas curvas de distintos tamaños.

carilla facial. c. Tubos endotraqueales exometálicos de distintos
• Adultos ancianos.
 tamaños.

d. Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas de diversos
• Sexo femenino.

tamaños.

• Obesidad (IMC > 26 kg./m2).

e. Pinza Magill.

• Sin dientes.
 f. Cánula Yankauer rígida de boca ancha de
• Vello facial (especialmente barba).
 aspiración conectada a una toma de aspiración
• Mallampati grado 3 ó 4.
 de pared.

• Protusión mandibular (incapacidad de protuir). g. Fiadores nuevos sin acodamientos.
• DTM corta.
 2. Material de intubación alternativo (PLAN
• Roncador (SAOS).
 ALTERNATIVO):
• Historia de radiación en cuello. a. Laringoscopio articulado McCoy.

IMC: Índice de masa corporal. b. Introductor Eschmann y/o Frova con guía metálica.
c. Mascarilla laríngea Fastrach (ILMA).

DTM: Distancia tiromentoniana.
d. Fibrobroncoscopio flexible.

SAOS: Síndorme de. apnea obstructiva del sueño.
e. Videolaringoscopio con canal (p.ej. Airtraq)
• Langeron O, et al. Prediction of difficult mask o sin canal (p.ej. McGrath MAC).
ventilation. Anesthesiology 2000; 92: 1229. 
 3. Material de rescate (PLAN DE RESCATE):
• Kheterpal S et al. Incidence, predictors and a. Set de cricotiroidotomía.

outcome of difficult mask combined with b. Manujet y cánula 14G (técnica del trocar).

difficult laryngoscopy: a report from the c. Caja de traqueotomía (con otorrino presente).
multicenter perioperative outcomes group.
Anesthesiology 2013; 119:1360. 

Debemos tener en cuenta los siguientes as-
pectos clínicos y de resucitación del paciente
En estas situaciones, se aconseja la VBM quemado:
entre dos manos y dos personas, facilitándose 1. Los pacientes quemados asintomáticos en las
la ventilación y la oxigenación adecuada. En el primeras horas tienen alto riesgo de desarro-
caso de pacientes no colaboradores, se busca la llar edema de la vía aérea con compromiso
ventilación espontánea siendo a veces necesa- respiratorio, acelerado con la fluidoterapia
ria la ayuda farmacológica (14-20). agresiva.
2. Está indicada la intubación precoz/profilác-
3.3. Intubación del paciente quemado. tica ante la presencia de signos de compro-
miso de la vía aérea, aunque se empieza a
Antes de empezar, debemos definir un “plan poner en entredicho al ser estos poco sensi-
inicial” con todo el material anestésico y farma- bles y específicos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
290 Capítulo 16
3. Es frecuente el tratamiento simultáneo de la
vía aérea, la hipovolemia y la hipotermia en
el paciente quemado.
4. Los pacientes intubados y conectados a ven-
tilación mecánica tienen riesgo de desarro-
llar complicaciones; sobre todo asociadas
a tiempo prolongado de intubación y ven-
tilación mecánica y a la presencia de lesión
inhalatoria.
5. Debemos prestar la máxima atención a los
cuidados diarios respiratorios (aspiración y
movilización de secreciones, aerosolterapia,
broncodilatadores, oxígeno humidificado y
fibrobroncoscopias seriadas).
6. Existe riesgo de extubación accidental del
paciente quemado al realizar los cambios
posturales diarios, los traslados al quirófano
y las múltiples curas en la unidad de que-
mados.
7. La traqueotomía de urgencias o la progra-
mada en el paciente quemado deben reali-
zarse en el lugar más adecuado (quirófano),
por el personal más cualificado (otorrino-
laringólogo y/o cirujano) y en las mejores
condiciones clínicas del paciente (figura 8).
8. La intubación endotraqueal es el “gold stan-
dard” en el aislamiento de la vía aérea en el
paciente quemado. Debe ser precoz(22) y/o
profiláctica, realizada por personal sanitario
con experiencia y formación en el manejo
de la vía aérea difícil, así como en el acceso
quirúrgico de la misma.
Habitualmente, el responsable es el anes-
tesiólogo de máxima experiencia, adscrito ha-
Figura 8. Traqueotomía de urgencia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
bitualmente a la unidad de vía aérea difícil
(presente en la mayoría de servicios de anes-
tesiología de nuestro país), acompañado por el
ORL o el cirujano general de presencia física.
• Tubo endotraqueal (TET): debemos elegir
tubos endotraqueales exometálicos, fiados
y preformados en “palo de hockey”. Facili-
tan su progresión y protegen la tráquea de la
compresión extrínseca por el edema de la vía
aérea.
• Tamaño del tubo endotraqueal: colocar tubos
endotraqueales del mayor diámetro posible
puesto que facilitan el lavado de secreciones
y la expulsión de tapones de moco y detritus.
En caso de tubos de menor calibre colocados
de urgencia en situaciones de edema extre-
mo, se valorará la necesidad de cambiarlo de
manera programada o urgente según el ries-
go/beneficio y las circunstancias del paciente.
• Tubo traqueal con balón: aplicar tubos en-
dotraqueales con balón de neumotapona-
miento de baja presión, con control perió-
dico de la presión mediante manómetro
a pie de paciente. Los tubos traqueales con
balón pueden ser utilizados en lactantes y
niños pequeños ante dificultades en la ven-
tilación (pulmones poco compliantes)(23),
además de evitar el riesgo de aspiraciones
y extubaciones accidentales. Permiten ajus-
tar la ventilación mecánica sin fugas y dis-
minuir el riesgo de microaspiraciones.
• Posicionamiento y comprobación del tubo
endotraqueal: comprobar la colocación del
TET mediante auscultación, capnometría,
Figura 9. Intubación nasotraqueal.
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente quemado
capnografía con curva pletismográfica y/o
dispositivos de detección esofágicas, control
fibroscópico y ecográfico de la VA superior
e inferior durante la intubación precoz, in-
tubación de urgencias, en la parada cardio-
rrespiratoria, en los cambios posturales, en
los traslados a quirófano y en toda situación
que nos haga sospechar la movilización del
tubo o su mal posicionamiento.
• Intubación nasotraqueal: la intubación na-
sotraqueal es una alternativa válida en estos
pacientes o en intubaciones previsiblemente
difíciles.
°° Debemos auxiliarnos con una pinza de
Magill para la correcta alineación e intro-
ducción del TET a través de las cuerdas
vocales y de un ayudante que lo progrese
a su través.
°° Permite también la intubación a ciegas y
la intubación en el paciente despierto con
ventilación espontánea.
°° Está contraindicada en alteraciones de la
coagulación, malformaciones anatómi-
cas o vasculares y en la fractura de la base
de cráneo.
Figura 10. Intercambiador de Cook.
ERRNVPHGLFRVRUJ
291
°° Presenta diversas complicaciones que
nos pueden dificultar su ejecución en el
paciente quemado (lesiones de los corne-
tes, obstrucción del tubo por tapones de
moco o y detritus y dislaceración submu-
cosa retrofaríngea) y una mayor inciden-
cia de sinusitis (gura 9).
• Cambio del TET: los cambios del TET son al-
tamente peligrosos en pacientes con edema
de la vía aérea por el riesgo de hipoxia ex-
trema y prolongada, situaciones de daño
neurológico severo o muerte. Se procura
mantener el TET hasta la resolución del
edema (3-5 días). En caso de ser necesario,
utilizar un intercambiador de tubos (inter-
cambiador de Cook) con control visual direc-
to (videolaringoscopio o fibrolaringoscopio)
o realizar traqueotomía reglada (figura 10).
En caso de mordedura del tubo o de obs-
trucción completa por tapones de moco y
detritus, excepcionalmente puede no ser
posible su intercambio y ser necesario su re-
tirada y reintubación, con todo lo que con-
lleva. De ahí la importancia de los cuidados
diarios de la ventilación mecánica, evitando
en lo posible lo formación de tapones y su
retirada temprana con sistemas de aspira-
ción de circuito cerrado (figura 11).
• Fijación del TET: asegurar el TET en pa-
cientes con quemaduras faciales constituye
otro reto en el manejo de estos pacientes,
dada la facilidad de extubación y las im-
portantes consecuencias que conlleva en su
morbimortalidad. Existen diversas técnicas
que aseguran una adecuada fijación del tubo
Figura 11. TET obstruido por tapón de moco.
292 Capítulo 16
como son el anclaje interdental, la sutura
quirúrgica alrededor de la dentadura, la su-
tura mandibular, nasomaxilar o transeptal.
En pacientes desdentados, se utiliza la fija-
ción al maxilar superior mediante un torni-
llo transóseo(24).
• Dispositivos alternativos: existen diversos
dispositivos óptimos para estos pacientes
además de la intubación orotraqueal y na-
sotraqueal:
°° Dispositivos supraglóticos: son dispo-
sitivos no aptos para aislar definitiva-
mente la vía aérea, salvo las mascarillas
laríngeas de intubación (Fastrach, AirQ y
Aura-Gain), que permiten la intubación
endotraqueal progresando un tubo exo-
metálico a lo largo de su luz hasta la trá-
quea. No son los dispositivos ideales en
estos pacientes debido a la dificultad de
paso del TET a pesar de la ayuda del fi-
broscopio flexible, puesto que en muchos
casos se imposibilita plenamente la vi-
sión dado el importante edema de la VA.
°° Transglóticos: son dispositivos malea-
bles insertados en el interior de los tubos
endotraqueales encargados de mantener
una forma determinada que facilite la
intubación. Unos no disponen de luz
en su interior, como el introductor de
Eschmann, y otros disponen de luz en
su interior permitiendo la ventilación a
su través mediante una conexión Luer-
Lock, como son el introductor de Frova.
Ambos modelos son de gran utilidad en
el quemado al disponer de un menor
diámetro y de la longitud suficiente para
progresar el tubo a su través.
°° Dispositivos ópticos:
~~ Videolaringoscopios rígidos: Los vi-
deolaringoscopios con canal (AirtraQ,
KingVision, etc.) o sin canal (Glides-
cope, KingVision, etc.) permiten vi-
sualizar la glotis de forma indirecta e
introducir el tubo endotraqueal a su
través sin la alineación de los tres ejes
en situaciones comprometidas de la
VA como la de estos pacientes.
~~ Fibroscopio flexible (FBO): utilizado
habitualmente en la intubación en pa-
ciente despierto en el paciente que-
ERRNVPHGLFRVRUJ
mado colaborador o con ventilación
espontánea. Se puede hacer vía nasal
o vía oral, pero consumen un tiempo
precioso en el quemado con riesgo de
compromiso de la vía aérea, siendo
más apropiados en pacientes con di-
ficultades previstas de la vía aérea que
para el rescate de la misma.
~~ Transcutáneos (traqueotomía y crico-
tiroidotomía): los pacientes quemados
con una SCQ > 60% y con quemadu-
ras en cabeza y cuello requieren tra-
queotomía. La traqueotomía facilita
la limpieza broncopulmonar de los
tapones de moco (siendo la tos y la
aspiración más efectiva), así como el
destete de pacientes conectados a ven-
tilación mecánica reduciendo el es-
pacio muerto, la resistencia de la vía
aérea, el trabajo respiratorio y las ne-
cesidades de sedación(18-22). Se encuen-
tra en constante controversia dado el
tiempo que requieren, optándose por
individualizar la técnica paciente a
paciente (23,27).La cricotiroidotomía y
la traqueotomía son técnicas que se
aplican en situaciones dramáticas de
pacientes no ventilables/no intubables
(algoritmo de la ASA y la DAS).
Los dispositivos que más efectividad han
mostrado en la oxigenación y ventilación son
la cánula con balón (Quicktrach II) y el tubo
endotraqueal insertado con bisturí y con Frova;
si embargo, se asocian con mayor incidencia de
lesiones. Se recomienda la membrana cricoti-
roidea como vía de acceso emergente de la vía
aérea (26,27).
3.4. Dispositivos de vía aérea en el medio ex-
trahospitalario.
La valoración y tratamiento del quemado se
produce de manera semejante en la urgencia
hospitalaria y en la emergencia extrahospitala-
ria, pero las características técnicas, organizati-
vas y asistenciales difieren mucho si el paciente
es atendido en el lugar del accidente o en el ser-
vicio de urgencias hospitalario.
En el lugar del accidente, disponemos de
pocos medios técnicos, escaso tiempo y un nú-
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente quemado 293

mero limitado de dispositivos de la vía aérea, trahospitalario, aunque en el quemado con

no todos disponibles por los diferentes servi-
cios de emergencias, pudiendo utilizar entre
otros los siguientes dispositivos (tabla 8):
• Laringoscopios: la IOT es el “gold standard”
en el aislamiento de la vía aérea en el pa-
ciente quemado también en el medio ex-
edema de la vía aérea su visión queda muy
mermada y los intentos repetidos la pueden
aumentar pasando a una situación “no ven-
tilable, no intubable”
• Dispositivos supraglóticos: el único disposi-
tivo supraglótico válido para la intubación

Tabla 8. Dispositivos de la vía aérea en función del compromiso de la vía aérea.

Primeras 1-2 h Primeras 24 h. 2-3 días > 3 días Semanas
Compromiso de la vía aérea
- Edema Más rápido tras Visible (6-8 h) Visible - Persiste
quemadura
superficial
- Permeabilidad Alterada Alterada Tendencia a
capilar normalizarse
- Secuestro líquido Persiste
en serosas semanas
- Restablecimiento < 2 semanas
red linfática
- Edema vía - Obstrucción - Máx. a las - Persiste > 4 días
aérea superior a partir de 4ª 8-36 h.
(obstrucción) hora - Precipita x
- Precipita x fluidos
fluidos
Dispositivos VA
- Prehospitalaria - Mac.
- Fastrach
- Airtraq
- Crico
- Reanimación - IOT + Fibro. - IOT + Fibro.
Inicial - Fastrach - Traq./Crico.
- DO
- Traq./Crico.
- Reanimación - Traq.
Fase 2ª programada
- Recambio TET x
obstrucción
- Evitar
extubación no
planificada
- Anestesia del - IOT + Fibro
paciente quemado - Fastrach
- DO
Mac: Laringoscopio Macintosh. DO: Dispositivos Ópticos. Traq: traqueotomía. Crico: Cricotirotomía. Fibro: Fibrobroncoscopio

ERRNVPHGLFRVRUJ
294 Capítulo 16
endotraqueal además de la ventilación es
la mascarilla laríngea Fastrach. Exige tener
experiencia en su manejo y cierta destreza
en las maniobras de intubación, no estando
disponible en todos los servicios de emer-
gencia.
• Dispositivos ópticos (videolaringoscopios
rígidos sin canal y con canal): de los dis-
positivos ópticos disponibles en el medio
extrahospitalario sólo están los videolarin-
goscopios con canal (Airtraq). En pacientes
con edema de la vía aérea parece más lógica
la utilización de video- laringoscopios con
canal (AirtraQ y King- Vision) puesto que
crean el espacio necesario para progresar el
tubo endotraqueal a través del canal de tra-
bajo (ver capítulo 7).
• Dispositivos transcutáneos: en pacientes
NVNI, solo queda el acceso invasivo de la
VA mediante la cricotiroidotomía a través
de la membrana cricotiroidea. Algunos ser-
vicios de emergencia disponen de ecógrafo
(ecofast), que puede aplicarse para la loca-
lización de la membrana cricotirodea au-
mentando los porcentajes de éxito, siempre
que se disponga de la sonda adecuada. En
el paciente quemado con compromiso seve-
ro de la vía aérea es una técnica de rescate
extrahospitalaria de alta dificultad y mor-
bimortalidad, pero en situaciones límites
puede ser la única opción.
• Dispositivos de VA de aplicación transi-
toria en el paciente quemado: en situacio-
nes extremas, la clave es determinar si el
paciente quemado tiene la vía aérea per-
meable y una ventilación adecuada. Ante
situaciones con compromiso vital debe-
mos optimizar al máximo las maniobras de
apertura de la vía aérea y la ventilación con
bolsa-mascarilla. Si la distancia y el tiempo
de traslado al hospital nos lo permiten, po-
demos “plantearnos” el traslado sin el aisla-
miento definitivo de la vía aérea. A veces, la
colocación de un dispositivo supraglótico
de rescate (Combitube y/o tubo laríngeo)
nos posibilita una mínima ventilación y
una oxigenación lo suficientemente eficaz
como para realizar el traslado al hospital en
las mínimas condiciones. No debemos ol-
vidar la ventaja que supone utilizar la LMA
ERRNVPHGLFRVRUJ
de intubación (Fastrach, AirQ y AuraGain)
en estos casos; no solo por la opción de in-
tubar sino por la posibilidad de ventilar en
situaciones extremas, así como la opción
final de intentar una intubación hospitala-
ria, asistida o no con fibroscopio, o de ma-
nera simultánea con la realización de la vía
quirúrgica (figura 12 y 13).
4. Nuevas perspectivas en el manejo
de la vía aérea del paciente quemado
En un estudio publicado en Gran Bretaña
en 2014 se analizó la atención del paciente
quemado(28). En él, se estudiaron 1029 pa-
cientes intubados ingresados en la unidad de
quemados entre 2003 y 2012, encontrándose
un 17% de pacientes (n =173) extubados en
el “día 0” de ventilación mecánica y un 49%
(n=505) extubados tras 1 día de ventilación
mecánica.
Según estos datos, se vio una baja especi-
ficidad para predecir la obstrucción de la VA
tras una lesión térmica, aunque se consideró
necesario sobrevalorar dichos pacientes para
evitar el riesgo catastrófico de la obstrucción
de la VA durante un traslado, sin olvidar los
riesgos implícitos que tiene la intubación tra-
queal en el quemado como causa de mortali-
dad (tabla 9).
En dicho trabajo, se propone el uso de tec-
nología y la valoración cuidadosa de la VA en
lesiones por escaldadura y en quemaduras leves
y moderadas en la cara, mejorando la especifi-
cidad y reduciendo la necesidad de intubación
y sus complicaciones.
4.1. Fisiopatología de la VA quemada.
Los cambios fisiopatológicos de la VA que-
mada condicionan mucho su manejo al des-
conocer la historia natural de la patología de
la VA tras una lesión térmica. La lesión de la
cavidad orofaríngea puede producir edema. La
obstrucción de la VA en quemadura severas se
produce por edema de estructuras supraglóti-
cas, particularmente las cuerdas vocales falsas.
En otros casos, se pro- duce tras fluidoterapia
con máximo edema a las 8-36 horas, persistien-
do durante más de 4 días.
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente quemado 295

Figuras 12 y 13. Traqueotomía en quemado con tubo laríngeo extrahospitalario sedado en ventilación es-
pontánea.

Tabla 9. Relación riesgo/beneficio entre intubación traqueal, ventilación invasiva y transporte interhospita-
lario en paciente quemado.
Intubación traqueal:
Las quemaduras faciales pueden dificultar la preoxigenación y la ventilación facial con mascarilla. 

Laringoscopia difícil ante la presencia de abundantes secreciones, hollín y edema, con distorsión de la glotis y
estructuras supraglóticas. 

La broncoaspiración es más frecuente en la intubación emergente. 

Las lesiones subglóticas tienen gran riesgo de desarrollar estenosis traqueal tras la intubación. 

El shock en el quemado aumenta la posibilidad de hipotensión en la inducción anestésica. 

La desaturación es más rápida con patología pulmonar aguda y acidosis metabólica.
Complicaciones raras incluyen la formación de granuloma, condromalacia laríngea y fístula traqueoesofágica. 

Ventilación invasiva:
La sedación se puede acompañar de hipotensión, contribuyendo al fenómeno de “fuga de líquido” con
incremento del edema intersticial. 

Las drogas vasoactivas con edema intersticial comprometen la perfusión de las quemaduras y pueden exacerbar
el área de necrosis de la quemadura. 

El edema “iatrogénico” de la VA por la intubación prolonga la necesidad de sedación y ventilación invasiva, con
los riesgos que conlleva. 

Transporte interhospitalario:
El traslado a la unidad de quemados es prioritario en todo quemado intubado. 

Las camas de críticos deben estar lo más cerca de una unidad de grandes quemados, necesitando su traslado a
dicha unidad en caso de grandes distancias. 

Los traslados de grandes distancias se asocian a un mayor riesgo de hipotermia, lo cual retrasa el inicio de la
cirugía e incrementa la mortalidad. 

La extubación traqueal puede producirse rápidamente, por lo que se deben evitar segundos traslados desde unidades
de quemados regionales hasta pasados unos días, pudiendo además interferir la continuidad de los cuidados. 


ERRNVPHGLFRVRUJ
296 Capítulo 16
4.2. Atención práctica en la valoración de la
VA quemada.
Un ejercicio habitual de manejo se acompa-
ña de un alto índice de sospecha de obstrucción
de la VA y un bajo umbral para una intubación
traqueal precoz. Los signos clínicos conocidos
se citan como predictores para la aparición de
obstrucción de la VA. Sin embargo, diversas
guías clínicas como las de la Asociación Ameri-
cana del 2011 sugieren que “la intubación pro-
filáctica no está indicada para diagnosticar solo
una lesión inhalatoria”, aunque sí deberá con-
siderarse seriamente ante la presencia de una
edema progresivo.
La cuestión es cómo predecir mejor un
edema progresivo de la VA. Los registros britá-
nicos indican que las recomendaciones clínicas
y las circunstancias que produjeron el acciden-
te se ignoran con una visión tendente a la in-
tubación, con pérdida de especificidad de los
signos clínicos. Algunos piensan que son intu-
bados con una valoración más conservadora,
aunque hay poca evidencia en su manejo y en
los resultados de pacientes con compromiso de
la VA tras una lesión térmica severa.
Figura 14. Taller de fibroscopia nasal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
4.3. Determinación de la necesidad de intu-
bación.
Los registros muestran también que un mí-
nimo de pacientes quemados necesitan aten-
ción sobre la VA. Un número significativo de
pacientes se podrían haber manejado con se-
guridad sin intubación traqueal y con soporte
ventilatorio no invasivo.
La decisión de la intubación traqueal frecuen-
temente se toma demasiado pronto, sin tiempo
suficiente para su seguimiento y valoración. Los
signos clínicos (quemadura facial, ronquera, sa-
livación, esputo carbonáceo y vibrisas nasales)
son poco fiables y pobres predictores de quema-
duras severas.
En estudios prospectivos con sospecha de le-
sión inhalatoria, la evaluación fibróptica mostró
que, de cada 100 pacientes analizados, un 21%
no tuvo evidencia de patología en la VA superior,
un 39% no tuvo patología traqueobronquial,
mientras que un 38% con evidencia de lesión en
la VA superior no tenía vibrisas nasales.
En otro estudio retrospectivo de 41 pacientes
con quemaduras faciales y corporales se prede-
cía edema laríngeo, sin correlación con esputo
carbonáceo, ni hollín en cavidad oro-nasal, es-
tridor, ronquera, salivación y disfagia.
Es vital diferenciar edema y quemaduras en
labios y cara, en la mucosa orofaríngea y en la
región glótica/supraglótica siendo raras las le-
siones distales con probabilidad de predecir
compromiso en la VA.
La evaluación fibróptica se considera la es-
trategia más prometedora (figura 14). También
se ha observado una correlación entre lesión
Figura 15. Taller de ecografía VA superior.
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente quemado
supraglótica por quemadura y alteración de la
curva flujo-volumen.
La proyección lateral de la Rx de cuello no
muestra con claridad el edema glótico y supra-
glótico y la Rx de tórax es pobre predictora de
lesión inhalatoria.
Los niveles altos de carboxihemoglobina su-
gieren lesión térmica de VA sin embargo los
niveles bajos no lo descartan.
Por otro lado, la ecografía de la VA supe-
rior (figura 15) e inferior en lesiones térmicas
severas pueden ser una importante fuente de
información y seguimiento tanto del edema, la
obstrucción como la lesión inhalatoria. Aun-
que en la actualidad no hay trabajos suficientes
al respecto (ver capítulo de ecografía en la VA).
4.4. Examen fibróptico de la VA.
La broncoscopia se utiliza para identificar la
lesión inhalatoria, pero es poco útil en ausencia
de patología subglótica. Es necesario sedación,
anestesia laríngea y una sala adecuada para su
realización, aún no disponible en el servicio de
urgencia.
En fases iniciales de la resucitación, la fibros-
copia nasal es un método sencillo y menos in-
vasivo para la identificación rápida de edema,
además de ser un instrumento útil a la hora de
tomar la decisión de intubar. Una endoscopia
normal es tranquilizadora, pudiendo repetirse a
intervalos; mientras que la presencia de mucosa
edematosa, hiperemia y abundantes secreciones
es indicativa de lesión térmica, obligando a una
vigilancia cuidadosa a intervalos cortos.
La utilización de la nasoendoscopia rutina-
ria en este grupo de pacientes parece muy in-
dicada, aunque aún no hay estudios suficientes
que lo contrasten. Se ha propuesto una escala
de lesión inhalatoria basada en la evaluación
fibróptica de la VA superior y el árbol traqueo-
bronquial, utilizando como criterios los de las
endoscopias digestivas sobre la mucosa esofá-
gica; asignando un grado del 1 al 3 en función
de la presencia de edema, hiperemia, ulcera-
ción y necrosis. Esta escala de evaluación po-
dría ayudar a valorar objetivamente la VA y
apoyar en la toma de decisiones, sin olvidar la
clínica del paciente y el seguimiento de su VA
por un anestesiólogo experimentado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
297
4.5. Valoración ecográfica de la VA.
En los últimos años, se está produciendo un
importante desarrollo en la aplicación de los ul-
trasonidos en la valoración del paciente crítico,
en especial en la ecografía pulmonar de VA su-
perior e inferior. Los primeros trabajos indican
su gran versatilidad y utilidad en manos exper-
tas, además de no ser invasiva y permitir la va-
loración continua en la cabecera del paciente
quemado ya sea en modo M, bidimensional o en
3D. Faltan estudios al respecto que aporten datos
concluyentes que apoyen su utilización en el ma-
nejo de estos pacientes con lesiones térmicas.
4.6. Conclusiones preliminares.
Con los datos existentes, una proporción
significativa de pacientes con quemaduras fa-
ciales leves a moderadas, sin distrés respirato-
rio y con mínima lesión pulmonar o sistémica
podrían manejarse de manera segura en hos-
pitales primarios con modos de ventilación
no invasiva (ver capítulo de VA en la urgencia
extrahospitalaria). Se debe además considerar
la morbimortalidad asociada a la intubación
traqueal y los riesgos asociados a un traslado
innecesario a distancia (tabla 9). Pero todavía
no somos capaces de determinar qué pacien-
tes tendrán un curso benigno y cuáles desa-
rrollarán la obstrucción de la VA necesitando
la atención avanzada de la misma.
Los signos clínicos tienen muy poca sen-
sibilidad y especificidad para determinar la
obstrucción de la VA, por lo que debemos dar
importancia a la tecnología fibróptica y a los
ultrasonidos en la valoración y seguimiento de
la VA en el paciente quemado, sin olvidar la ex-
ploración orofaríngea repetida y la valoración de
parámetros respiratorios y ventilatorios, ya que
el tiempo es fundamental a la hora de determi-
nar el mejor y más seguro manejo de la VA. Re-
sulta básico en estos casos, el trabajo en equipo y
una adecuada comunicación dentro del mismo.
Aislemos la VA del paciente quemado con
el seguimiento necesario, los medios técnicos
necesarios, cuando sea realmente necesario
y por el personal cualificado necesario. Todo
lo demás es innecesario y además perjudicial
para el paciente quemado y su recuperación.
298 Capítulo 16
Manejo anestésico del paciente
quemado
1. Consideraciones generales
El paciente quemado se somete a múltiples
anestesias y en situaciones diferentes. Desde la
inducción de secuencia rápida realizada en la
fase prehospitalaria, la anestesia para la cirugía
de escisión e injertos y las curas posteriores,
hasta la anestesia en la cirugía reparadora y re-
constructiva. En todas ellas, se producen alte-
raciones en la vía aérea y en el comportamiento
de los fármacos anestésicos.
Las quemaduras y sus tratamientos produ-
cen cambios fisiológicos que alteran profunda-
mente la respuesta a los fármacos, ya sea a nivel
farmacocinético como farmacodinámico.
Esta respuesta alterada en el paciente que-
mado produce variaciones en las dosis farma-
cológicas, necesarias para evitar su toxicidad
como un menor efecto.
La complejidad de los cambios fisiopatoló-
gicos, la variación interpaciente, la extensión
de las quemaduras y los cambios dinámicos
durante todo el proceso de curación hacen
muy difícil formular una guía con las dosis
de los fármacos en el quemado. Sin embargo,
comprender la respuesta sistémica de los gran-
des quemados puede ayudar a predecir cuando
la respuesta a dichos fármacos está alterada y
cómo compensarla.
Las dos fases de respuesta cardiovascular a la
lesión térmica pueden afectar a los parámetros
farmacocinéticos en diferentes vías (tabla 2). En
la fase de resucitación, la rápida pérdida de lí-
quidos del espacio vascular debida a la forma-
ción de edema produce un descenso del gasto
cardíaco y la perfusión tisular. La fluidoterapia
administrada en esta fase diluye las proteínas
plasmáticas y expande el volumen extravascular.
El descenso del flujo hepatorrenal reduce la eli-
minación de los fármacos y la disminución del
gasto cardiaco acelera el acúmulo de agentes in-
halatorios, dando lugar a una exagerada repues-
ta hipotensora durante la inducción anestésica.
Tras 48 horas, la respuesta hipermetabólica
e hiperdinámica se va estabilizando aumentan-
do el gasto cardiaco, el consumo de oxígeno, la
temperatura corporal y el flujo hepatorrenal e
ERRNVPHGLFRVRUJ
incrementando el aclaramiento de algunos fár-
macos hasta el punto de ser necesario aumen-
tar las dosis(14).
2. Inducción de secuencia rápida (ISR)
La ISR es el “gold standard” del manejo de
la vía aérea en situaciones de urgencia. Incluye
el uso de sedantes y bloqueantes neuromuscu-
lares encaminados a una rápida inconsciencia
y relajación del paciente, lo que facilita una in-
tubación endotraqueal emergente, mitigando
las respuestas fisiológicas no deseadas de la la-
ringoscopia y la intubación y minimizando el
riesgo de aspiración (tabla 10).
Se recomienda el uso de BNM de acción rá-
pida (succinilcolina 1 mg/kg o rocuronio 0,6
mg/kg).
En pacientes con estómago lleno, la técnica
se realiza con succinilcolina 1 mg/kg o rocuro-
nio 0,6 mg/kg (con propofol como inductor) o
rocuronio 0,9-1,2 mg/kg (con tiopental como
inductor)(29,30).
En el paciente quemado existe la posibilidad
de encontrarse con una vía aérea difícil impre-
vista, por lo que la elección del anestésico y su
pauta de administración está condicionada y
ajustada a los algoritmos de la vía aérea difícil.
3. Anestesia del paciente quemado
con intubación potencialmente difícil
En intubaciones potencialmente difíciles se
recomienda mantener la ventilación en espon-
tánea e intentar la intubación con fibrobron-
coscopio u otro dispositivo(29) con el paciente
despierto o sedado.
Se aconseja utilizar BNM solo si se verifica la
posibilidad de ventilar (en los chequeadores) al
menos con máscara facial, utilizando un BNM
de acción corta (rocuronio o succinilcolina).
En el paciente quemado con ventilación es-
pontánea y con signos de compromiso de la vía
aérea, la fibrobroncoscopia con el paciente dor-
mido permite asegurar la vía aérea, pero debe-
mos descartarla en situaciones de emergencia
con deterioro respiratorio, al consumir mucho
tiempo en un paciente con alto riesgo de obs-
trucción de la vía aérea (gran inconveniente de
ésta técnica).
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente quemado 299

Tabla 9. Relación riesgo/beneficio entre intubación traqueal, ventilación invasiva y transporte interhospita-
lario en paciente quemado.
Intubación traqueal:
Las quemaduras faciales pueden dificultar la preoxigenación y la ventilación facial con mascarilla. 

Laringoscopia difícil ante la presencia de abundantes secreciones, hollín y edema, con distorsión de la glotis y
estructuras supraglóticas. 

La broncoaspiración es más frecuente en la intubación emergente. 

Las lesiones subglóticas tienen gran riesgo de desarrollar estenosis traqueal tras la intubación. 

El shock en el quemado aumenta la posibilidad de hipotensión en la inducción anestésica. 

La desaturación es más rápida con patología pulmonar aguda y acidosis metabólica.
Complicaciones raras incluyen la formación de granuloma, condromalacia laríngea y fístula traqueoesofágica. 

Ventilación invasiva:
La sedación se puede acompañar de hipotensión, contribuyendo al fenómeno de “fuga de líquido” con
incremento del edema intersticial. 

Las drogas vasoactivas con edema intersticial comprometen la perfusión de las quemaduras y pueden exacerbar
el área de necrosis de la quemadura. 

El edema “iatrogénico” de la VA por la intubación prolonga la necesidad de sedación y ventilación invasiva, con
los riesgos que conlleva. 

Transporte interhospitalario:
El traslado a la unidad de quemados es prioritario en todo quemado intubado. 

Las camas de críticos deben estar lo más cerca de una unidad de grandes quemados, necesitando su traslado a
dicha unidad en caso de grandes distancias. 

Los traslados de grandes distancias se asocian a un mayor riesgo de hipotermia, lo cual retrasa el inicio de la
cirugía e incrementa la mortalidad. 

La extubación traqueal puede producirse rápidamente, por lo que se deben evitar segundos traslados desde
unidades de quemados regionales hasta pasados unos días, pudiendo además interferir la continuidad de los
cuidados. 


En caso extremo, se procederá a una técni- • Propofol: durante la fase de resucitación

ca de rescate (cricotiroidotomía y/o traqueo-
tomía).
4. Fármacos anestésicos en el quemado
Todos los agentes anestésicos deben ad-
ministrarse cuidadosamente (administración
lenta de una dosis reducida) durante la fase ini-
cial de la resucitación inmediata tras una que-
madura grave, porque pueden producir una
hipotensión severa en una situación de deple-
ción de la volemia, ocasionada por la severidad
de la quemadura o por la sepsis acompañante.
4.1. Agentes inductores.
La dosis y los efectos hemodinámicos de los
agentes inductores dependen de la fase de la
quemadura.
inmediata tras la quemadura, la dosis de
inducción es reducida para evitar la hipo-
tensión debido a la depresión cardiovascular
y la reducción de las resistencias vasculares
sistémicas. Sin embargo, en la fase de recu-
peración —3 ó 4 días después de la lesión—
los pacientes quemados necesitan dosis más
altas e infusiones mayores para mantener
concentraciones plasmáticas terapéuticas.
• Etomidato: en pacientes con compromi-
so cardiovascular, la inducción anestésica
con etomidato produce pocos cambios en
comparación con el propofol. Sin embargo,
en situaciones de shock hipovolémico, en
la fase de resucitación del quemado, la ad-
ministración del etomidato u otros agentes
inductores resulta en hipotensión. Una des-
ventaja importante es la asociación con una
insuficiencia adrenal transitoria y un incre-

ERRNVPHGLFRVRUJ
300 Capítulo 16

Tabla 10. Agentes de inducción para intubación de secuencia rápida.

Drogas y Dosis Clases Beneficios Contraindicaciones Notas
Etomidato Derivado Excelente No. Uso cuidadoso en
0,3 mg./kg. imidazólico sedación Supresión adrenal de pacientes
con mínima producción de cortisol. con sepsis y con
hipotensión dosis inicial de
corticoides
Ketamina Derivado Estimula Controvertido Excelente
1-2 mg./kg. fenciclidina, liberación de Evitar en ↑Pr. intracraneal y PA↑ inductor para
anestésico catecolaminas ó N. pacientes con
disociativo broncoespasmo,
shock séptico
y compromiso
hemodinámico
Midazolam Benzodiacepina Potencia dosis Depresión miocárdica dosis Frecuentemente
0,2-0,3 mg./kg. dependiente dependiente puede resultar en infradosificado.
Propiedades hipotensión.
amnésicas
Propofol Derivado Broncodilata- Hipotensión dosis dependiente
1,5-3 mg./kg. alquilfenol dor
Tiopental Barbitúrico Protector cere- Potente venodilatador y depresor
sódico de acción bral y anticon- miocárdico causante de hipoten-
3-5 mg./kg. ultracorta vulsivante sión CI relativa en enf. reactiva
de vía aérea debido a liberación
histamina. Porfiria aguda
intermitente y variegata.
Bair AE. Rapid sequence intubation in adults. Uptodated Septiembre 2010.

mento de la mortalidad en pacientes críti- beración de glutamato. Es usada también en

cos y no críticos. Sin embargo, este hallazgo
no es consistente al no haber estudios que
hayan examinado la seguridad del etomida-
to en el paciente quemado.
• Ketamina: la ketamina produce un importan-
te incremento de la PAM, frecuencia cardiaca
y niveles de epinefrina en plasma debido a la
acción de la estimulación del SN simpático.
Pero este estímulo depende preferentemen-
te de una importante reserva simpática. Los
efectos beneficiosos de la ketamina en el que-
mado incluyen la potente eficacia analgésica
y broncodilatadora, el mantenimiento de la
estabilidad hemodinámica y de los reflejos
de la VA, así como una compleja interacción
con receptores opioides que facilitan la tole-
rancia a los mismos, mediada por el bloqueo
de los receptores NMDA que reducen la li-
procedimientos fuera de quirófano, como en
las curas y en TIVA en el manejo ventilato-
rio perioperatorio de pacientes quemados
críticos. Por el contrario, tiene importantes
efectos secundarios que incluyen náuseas,
vómitos, alucinaciones, alteraciones del esta-
do de ánimo, sueños intensos y delirios que
persisten en la recuperación postanestésica.
4.2. Relajantes musculares.
Los fármacos más afectados en el manejo
anestésico del paciente quemado son los rela-
jantes musculares. Quemaduras con una su-
perficie corporal total quemada (SCTQ) > 25%
influyen en la respuesta de la succinilcolina y
de los relajantes neuromusculares no despola-
rizantes (RNMND).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente quemado 301

Tabla 11. Farmacodinamia y efectos adversos de BNM de uso actual.

Inicio Duración
BNM y dosis acción 25% Precauciones y efectos adversos Ventajas
(sg.) (min)
Succinilcolina 56 8 - Aumento presión en cavidades corporales. Rápido inicio y fin
1 mg/kg - Rabdomiolisis en pacientes con miopatías. de su efecto
- Hiperpotasemia tóxica en pacientes con
denervación (encamados, quemados,
administración crónica de BNM, etc.)
- Mialgias postoperatorias.
- Efecto prolongado en déficit de
colinesterasa.
- Necesita conservación en frío.
Rocuronio 115 29,5 - Duración 25% prolongada en Rápido inicio de
0,6 mg/kg insuficiencia hepática y renal. efecto
- Necesita conservación en frio.
Atracurio 178 45 Liberación de histamina con dosis elevadas
0,5 mg/kg o tras inyección rápida.
- Necesita conservación en frio.
Cisatracurio 325 38 - Necesita conservación en frio. Se degrada
0,1 mg/kg espontáneamente

Vecuronio 174 38 - Similar a rocuronio No requiere frío.

0,1 mg/kg Se reconstituye
en el momento
de utilizarlo
Mivacurio 202 13 - Liberación de histamina. No requiere frío.
0,15 mg/kg Duración corta.
Recomendaciones grupo expertos de la SEDAR

Succinilcolina: tores de Ach en el músculo esquelético con la

En el paciente quemado, la sensibilización
que produce la succinilcolina puede dar lugar a
una hiperpotasemia exagerada acompañada de
parada cardiorrespiratoria. En cambio, los pa-
cientes quemados son resistentes a los efectos
de los RNMND. Este hecho se debe al up-regu-
lation de los receptores de acetilcolina (Ach) en
el músculo esquelético.
Existen diversas situaciones (incluidas las
quemaduras, la denervación y la inmovilización
prolongada) que se asocian con hiperpotase-
mia potencialmente letal tras la administración
de succinilcolina. El mecanismo se debe a cam-
bios en el receptor postsináptico de acetilcolina
a nivel del músculo esquelético. Se demuestra
una asociación entre el incremento de recep-
resistencia a los RNMND y mayor sensibilidad
a la succinilcolina.
Además, la distribución de los receptores se
altera creándose receptores inmaduros o fetales
a lo largo de la membrana celular de las célu-
las musculares de la musculatura esquelética.
Estos receptores son más fácilmente despolari-
zados por la succinilcolina al quedar sus cana-
les abiertos, causando la liberación de k+ y, por
tanto, la hiperpotasemia(19).
Relajantes neuromusculares no despolari-
zantes (tabla 11)
En la ISR en el quemado, el rocuronio es la
droga de elección a dosis de 1,2 mg./kg. con
óptimas condiciones de intubación. El proble-
ma de la elección del relajante muscular es que

ERRNVPHGLFRVRUJ
302 Capítulo 16
persiste más tiempo y retrasa la extubación en
procedimientos corto. En intubaciones y venti-
laciones difíciles puede ser necesario un acceso
quirúrgico emergente de la VA.
El sugammadex aparece como un excelente
agente reversor del rocuronio, encapsulándolo,
siendo un fármaco idóneo para revertir rápida-
mente la relajación neuromuscular en ISR en
pacientes quemados.
La respuesta a los RNMND está también al-
terada en el quemado por lo que necesitaremos
aumentar la dosis un 60% para conseguir una
relajación adecuada. La resistencia se produce
sobre los 7 días con un pico máximo aproxima-
damente a los 40 días, retornando la sensibili-
dad a los 75 días.
En quemaduras > 25% SCTQ se necesitan
altas dosis totales y altas concentraciones para
asegurar una relajación profunda.
En contraste, otros RNMND como el miva-
curio no necesita cambiar la dosis en paciente
pediátricos quemados. El comienzo de acción
y el grado de parálisis se asegura con una dosis
estándar y la dosis de mantenimiento es seme-
jante a pacientes no quemados. La actividad de
la colinesterasa se reduce en el quemado, pero
se compensa con la resistencia inducida, por lo
que la dosis total de mivacurio en quemados no
cambia, evitando alteraciones cardiovasculares
asociadas a altas dosis de otros relajantes en el
paciente quemado.
4.3. Opiáceos.
Es recomendable ser prudentes y reducir la
dosis de opiáceos en la fase de resucitación in-
mediata debido a un aclaramiento metabólico
alterado por la disfunción hepática.
Sin embargo, en la fase hiperdinámica, las
necesidades de opiáceos se incrementan, en
parte debido al aumento del volumen de distri-
bución junto con la dilución proteica con dis-
minución de la unión a proteínas. Además, se
produce una mayor tolerancia (a las 2 semanas
de uso ininterrumpido) con peor respuesta al
dolor a dosis estándar, además de respuestas
aberrantes a los mismos como la hiperalgesia
inducida por opiáceos, convirtiendo el mane-
jo del dolor en estos pacientes en un auténtico
reto que ha obligado a buscar otras alternativas
ERRNVPHGLFRVRUJ
conductuales, psicológicas y de evasión como
apoyo al mismo, así como el uso de la ketamina
como bloqueante de los receptores NMDA en
pacientes con hiperalgesia(31-32).
Conclusiones
• El primer paso es la identificación de las
lesiones inhalatorias y térmicas. Entre un
20% y un 33% de los pacientes quemados
hospitalizados con lesión inhalatoria sufren
obstrucción de la vía aérea superior, siendo
éste el mayor riesgo por la posibilidad de
una rápida progresión desde un edema fa-
ríngeo leve a una obstrucción que termine
con asfixia.
• Siempre que se sospeche un compromiso
en la vía aérea y en la respiración el médico
debe proceder a la intubación endotraqueal.
• El paciente quemado sufre a lo largo de los
años importantes cambios en la anatomía
de la vía aérea, siendo sometido a múltiples
anestesias y procedimientos quirúrgicos
(procedimientos de urgencia, curas repeti-
das, cirugías reparadoras y re- constructi-
vas). La valoración de su vía aérea en cada
preanestesia es de gran importancia, inclui-
dos los predictores de ventilación e intuba-
ción difícil.
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ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 17
Manejo de la vía aérea
en la paciente obstétrica
A. García Rueda, M. de la Flor Robledo,
G. Fraga Casais, L. González Pérez.
Contenidos
• Introducción.
• Consideraciones sobre la vía aérea durante
el embarazo.
• Manejo de la dificultad de la vía aérea en la
paciente obstétrica:
°° Dificultad anticipada de la vía aérea.
°° Dificultad no anticipada de la vía aérea.
• Conclusiones.
Introducción
El embarazo es un factor de riesgo para el
manejo de la vía aérea debido a los cambios fi-
siológicos y fisiopatológicos que se producen
durante la gestación, sobre todo al final de la
misma (tabla 1). La naturaleza urgente de la
práctica obstétrica, la falta de tiempo para una
adecuada preparación y el potencial impacto
sobre una realidad doble, como es la madre y
el feto, convierten este manejo en un verdade-
ro desafío. Los estudios revelan una incidencia
de 2.6 casos por cada 1000 anestesias generales
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regresar al ÍNDICE
para obstetricia (1/390), considerándola to-
davía una causa potencial de muerte materna
(2.3/100.000 en anestesia general para cesárea)
(1-3)
. Aunque la incidencia de dificultad en la vía
aérea no se haya modificado sustancialmen-
te en los últimos 20 años, la morbimortalidad
materna sí ha disminuído considerablemente
debido al menor uso de la anestesia general. La
anestesia regional es más segura y ello supone
una menor morbilidad tanto materna como
neonatal. Quedan aún situaciones en que será
imprescindible realizar una anestesia general
como los casos de emergencia y cuando esté
contraindicado o fracase el bloqueo regional.
Paralelamente esto también ha podido signifi-
car una menor experiencia y entrenamiento en
la intubación de la paciente obstétrica, lo que
pone de manifiesto la importancia —para una
unidad de maternidad— de contar con un pro-
grama establecido para el manejo del fallo en la
intubación. La colaboración del obstetra, ma-
trona y anestesiólogo es fundamental en esta
situación, debiendo realizarse la valoración del
riesgo y el conocimiento de los posibles planes
de actuación en equipo(4-7).
306 Capítulo 17

Tabla 1. Factores técnicos y humanos que contribuyen a la dificultad en la vía aérea de la embarazada y
razones por las que la dificultad es mayor.
Consecuencias
Factores técnicos Factores humanos
de dificultad
• Grupo de edad joven, presencia de todos los dientes. • Relativa inexperiencia • Rápida
• Ganancia peso habitual, acúmulo grasa y fluidos, en relación a la baja hipoxemia
distorsión de la anatomía laríngea por la presión exposición a la anestesia causada por la
cricoidea. general de las cesáreas. reducción de la
• Dilatación venosa nasal, con tendencia al sangrado en • Situaciones de extrema CRF materna y
caso de instrumentación alrededor del cuello y cara. urgencia. el incremento en
• Tendencia a recibir importantes cantidades de • Conocimiento de que son el consumo de
líquidos iv durante el parto, exacerbando el edema. dos pacientes en riesgo. oxígeno.
• Riesgo de preeclampsia con importante retención de • Entorno no familiar para • Incremento
líquidos/sobrecarga. el personal no habitual en el riesgo de
• Empeoramiento del edema facial/ laríngeo durante el del área obstétrica. regurgitación
trabajo de parto. • Ansiedad, pánico de la de contenido
• Dificultad para introducir la pala del laringoscopio mujer, su pareja y el resto gástrico y su
por crecimiento de las mamas y el uso de presión del personal. aspiración.
cricoidea.
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cond Edition. Cambridge University Press; 2001. p 189-92.

Consideraciones sobre la vía aérea

durante el embarazo.
Para entender la dificultad de la vía aérea en
la paciente embarazada es necesario conocer
los cambios fisiológicos que se van a producir
a lo largo de la gestación en varios órganos y
sistemas y que afectan a la vía aérea de estas pa-
cientes. Estos cambios se desarrollan de forma
progresiva y alcanzan su máxima expresión al
final del tercer trimestre, persistiendo hasta 2 ó Figura 1. Posición de rampa de la mesa de quirofano.
3 semanas después del parto.
Es habitual el aumento de peso y el desarro-
llo del tamaño de las mamas, que en ocasiones los tejidos. Esta retención conlleva un aumento
puede suponer una dificultad mecánica a la del grado de Mallampati en estas pacientes, y
hora de introducir el laringoscopio. Por ello, en consecuencia de la dificultad de intubación,
es conveniente disponer de un laringoscopio por la disminución del volumen de la orofarin-
de mango corto y realizar una adecuada co- ge y una mucosa mucho más friable que favore-
locación de la paciente, en rampa, elevando el ce el sangrado con la laringoscopia.
tronco unos 15-20 grados con una almohada Esto hace necesario limitar el número de
en cuña o con un rodillo bajo los hombros que manipulaciones sobre la vía aérea de la emba-
además le facilitará la respiración y reducirá el razada en los intentos fallidos de intubación,
riesgo de regurgitación (figura 1). con el fin de evitar el sangrado y mayor ede-
El efecto de los estrógenos y el incremento matización.
del volumen sanguíneo son la causa de la re- Tras la segunda y tercera laringoscopia, se
tención de líquidos y la formación de edema en irán deteriorando las condiciones de la vía aérea

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea en la paciente obstétrica
y se hará más difícil aún la intubación, y lo que
es más peligroso, la ventilación de la paciente,
pudiendo agregar a la situación de no intuba-
ble, la de no ventilable, circunstancia catastró-
fica que siempre habremos de evitar.
El estado de las mucosas y el riesgo de san-
grado también hacen desaconsejables los in-
tentos de intubación nasal. La congestión nasal
y reducción del diámetro de las fosas nasales,
características de la rinitis típica de la emba-
razada, agravan la dificultad respiratoria de
la misma y son factores que influyen sobre el
edema facial que también afecta a las estructu-
ras laríngeas, produciendo el engrosamiento de
los cartílagos aritenoides y de las propias cuer-
das vocales. Por ello, es recomendable el uso
habitual de tubos de menor diámetro.
La frecuencia en los grados superiores de
Mallampati se ve aumentada en el embarazo
(hasta un 34% en el 4) en relación con la reten-
ción de líquidos, el edema de la vía aérea y la
ganancia de peso, pero los cambios pueden ser
importantes en periodos relativamente cortos
de tiempo(8).
Por ello, la evaluación de la vía aérea en la
embarazada debe realizarse justo antes de co-
menzar cualquier acto anestésico, aunque ya
dispusiésemos de esta información previamen-
te, y reevaluarse en todas las reintervenciones
posteriores necesarias ya que, hasta 48 horas
después, puede aumentarse el grado de Ma-
llampati por incremento del edema laríngeo(8).
A nivel respiratorio también se producen
importantes cambios. A pesar de estar aumen-
tado el volumen respiratorio minuto, el mayor
consumo de oxígeno y la disminución en la
capacidad residual funcional conllevan una rá-
pida desaturación de estas pacientes tras que-
darse en apnea.
A esta situación contribuye la posición en
decúbito supino con el aumento de tamaño
del útero y de la presión intraabdominal, que
incrementan también el volumen de cierre de
las vías aéreas y, a veces, puede caer incluso
dentro del rango del volumen corriente, lo que
empeorará las alteraciones del cociente venti-
lación/perfusión en estas pacientes y agravará
la hipoxia.
También con el embarazo aumenta el desa-
rrollo de trastornos obstructivos asociados a la
ERRNVPHGLFRVRUJ
307
respiración, como la apnea del sueño, problema
que dificulta la ventilación con mascarilla facial
e incrementa el riesgo de hipoxia.
Estas pacientes tienen igualmente, un mayor
riesgo de aspiración gástrica por factores como
la disminución en el tono de la fibra muscular
de todo el tracto gastrointestinal y en los esfín-
teres, debido a la acción de la progesterona, y
el desplazamiento que provoca el aumento de
tamaño del útero en el estómago que modifica
el ángulo de la unión gastroesofágica y provoca
el aumento de las presiones intraabdominal e
intragástrica.
A pesar de que no existen especificaciones
claras sobre los periodos de ayuno necesarios y,
aunque la ingesta de líquidos claros durante el
trabajo de parto parece no aumentar el riesgo
de aspiración materna, en el caso de las pacien-
tes con sospecha de dificultades de vía aérea o
posibles complicaciones durante el parto, debi-
do a este riesgo, parece razonable restringir la
ingesta oral.
El uso de medicaciones antiácidas, una se-
cuencia de inducción rápida y el empleo de la
presión sobre el cartílago cricoides son reco-
mendables como parte de la técnica anestésica
general para estas pacientes.
Hay dos situaciones, la obesidad y la pree-
clampsia, que pueden acompañar a la paciente
embarazada y que repercuten de forma di-
recta en el empeoramiento de las condiciones
de la vía aérea debido a los cambios fisiopatoló-
gicos que producen.
En el caso de la obesidad, y más cuando es
mórbida, la obliteración parcial de la orofarin-
ge es mayor que en la embarazada no obesa y
supone una mayor dificultad para la intubación
y para la ventilación con mascarilla, a lo que
se suma la menor complianza torácica y el au-
mento de la presión intraabdominal.
Además, se acelera el tiempo de desatura-
ción de estas pacientes tras quedarse en apnea.
Necesitan mayores tiempos de preoxigenación
al estar aún más disminuida su CRF y tienen
un mayor incremento del riesgo, ya de por sí
aumentado, de aspiración gástrica. Se ha de-
mostrado que las pacientes embarazadas con
obesidad mórbida requieren cesárea emergente
hasta en un 48% de los casos, comparado con el
9% en el resto de embarazadas.
308 Capítulo 17
En la preeclampsia, el comportamiento ante
la oxigenación es completamente opuesto a la
embarazada sana, con tiempos de preoxigena-
ción hasta tres veces más prolongados y tiem-
pos de desaturación hasta el doble tras la apnea,
al parecer relacionado con la disminución del
gasto cardiaco en este estado. Sin embargo,
el edema tisular, debido principalmente a la
reducción de las proteínas plasmáticas, pro-
teinuria y marcada retención de líquidos carac-
terístico de estas pacientes, produce un mayor
edema de los tejidos, complicando aún más el
manejo de la vía aérea.
Manejo de la dificultad de la vía
aérea en la paciente obstétrica
Afortunadamente, en las últimas décadas,
el número de muertes maternas ha descendido
drásticamente, como consecuencia de la genera-
lización de las técnicas de anestesia regional para
estas pacientes(10). Aunque un aspecto importan-
te es la prevención e identificación por parte del
anestesiólogo de esta dificultad (11),hasta en 2/3
de los casos a pesar del examen preoperatorio,
esta dificultad no es anticipada (12). La mejor op-
ción para esquivar esa dificultad es evitar la intu-
bación recurriendo a la anestesia regional.
Por eso, aunque en otras situaciones el deseo
de la paciente pueda tener un peso importante
en la toma de decisiones como el tipo de aneste-
sia, en las pacientes obstétricas el acercamiento
no puede ser tan liberal. Si no existe una razón
médica para favorecer una técnica frente a otra,
a pesar de las preferencias del anestesiólogo o el
deseo de la paciente, la decisión debe inclinarse
a favor de la anestesia regional.
Tabla 2. Puntos de examen rápido de la vía aérea
obstétrica.
- Clasificación Mallampati.
- Estado dientes.
- Movilidad cervical.
- Circunferencia cervical.
- Distancia tiromentoniana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Para hacer un reconocimiento precoz de la
vía aérea difícil y estar preparado para su mane-
jo, es conveniente, además, completar una histo-
ria y examen físico, con especial atención a la vía
aérea materna, de las pacientes que se encuen-
tran en el paritorio, siempre que se nos requiera
allí, aunque sea para otra actuación (tabla 2).
En los casos en que se detecte la sospecha
de posibles dificultades, será conveniente po-
nerlo en conocimiento de los demás miembros
del equipo, incluyendo matronas y ginecólo-
gos, para elaborar un plan conjunto con el fin
de evitar la anestesia general, plan que muchas
veces pasará por una anestesia regional tem-
prana que permita manejar el procedimiento.
También es importante que las mujeres que
reciban analgesia epidural para parto sean re-
visadas regularmente para evaluar bloqueos
subóptimos que puedan proporcionar una in-
adecuada analgesia quirúrgica en caso de ser
necesaria la realización de una cesárea(11).
Nos ayudará también, especialmente, inver-
tir algo de nuestro tiempo en educar al resto del
personal del área obstétrica, no anestésico, para
reconocer ciertos factores de riesgo que actúen
como “trigger” en estas situaciones.
Muchos algoritmos para el manejo de la vía
aérea no contienen especificaciones para la pa-
ciente obstétrica y no reflejan lo característico
de la dificultad para intubar la tráquea de estas
pacientes, el conflicto que el manejo seguro y
óptimo de la madre puede suponer para la vida
del feto y viceversa, produciéndose situaciones
difíciles para la toma de decisiones al respecto.
La clasificación del grado de urgencia de la ce-
sárea puede marcar la decisión clínica en estos
casos(13).
Hay dos formas de acercarse al manejo de
esta dificultad. Una es centrándonos en el equi-
pamiento que podemos utilizar, discutiendo los
distintos instrumentos o técnicas que nos po-
drían ayudar en esta situación y, otra más teóri-
ca, basada en los distintos escenarios clínicos en
que nos vamos a encontrar esa dificultad.
A diferencia de la Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA), que revisó su algoritmo
de vía aérea difícil en 2013 con un carácter ge-
neral, la Sociedad del Reino Unido de vía aérea
difícil (DAS) desarrolló en 2015 unos nuevos
algoritmos específicos para el manejo de la vía
 Manejo de la vía aérea en la paciente obstétrica 309

ERRNVPHGLFRVRUJ
310 Capítulo 17

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea en la paciente obstétrica 311

ERRNVPHGLFRVRUJ
312 Capítulo 17
Figura 2. Dispositivos supraglóticos y dispositivos opticos o de vídeo para su uso en la dificultad inesperada
de vía aérea.
Figura 3. Intubación con fibroscopio a través de
dispositivo supraglótico.
aérea en la paciente obstétrica. Se trata de tres
algoritmos y dos tablas.
El primer algoritmo nos habla de los aspec-
tos que nos permitirán desarrollar un marco en
el que optimizar una práctica segura de la anes-
tesia general en la paciente obstétrica (figura 1).
Proporciona una visión general de conjunto,
haciendo especial énfasis en la comunicación,
la planificación y el trabajo multidisciplinar.
El segundo comienza al declararse el fallo
de la intubación, con puntos de decisión clara,
recomendando el uso temprano de dispositi-
vos supraglóticos (preferiblemente de segunda
generación) para el rescate de la ventilación en
estas pacientes (figura 2).
ERRNVPHGLFRVRUJ
El tercero se desarrolla abordando la si-
tuación de “no se puede intubar, no se puede
oxigenar”, recurriendo a un acceso quirúrgi-
co de emergencia a la vía aérea desde la parte
anterior del cuello, incluyendo la necesidad de
realizar una cesárea perimortem si no se puede
lograr la oxigenación materna (figura 3).
Dos tablas complementan los algoritmos
para ayudarnos en la disyuntiva de cuando hay
que despertar a la paciente o continuar con la
cirugía, y sobre cómo actuar en cualquiera de
estos dos circunstancias(14).
La primera tabla muestra una estructura
planificada para evaluar los factores indivi-
duales relevantes en la decisión de despertar a
la paciente o proceder con la intervención en
caso de fallo de la intubación. Esta tabla tam-
bién está diseñada para ser utilizada como una
herramienta de enseñanza, facilitando la dis-
cusión y aprendizaje sobre la difícil naturaleza
de la toma de decisiones ante una intubación
fallida.
La segunda tabla da las consideraciones
prácticas de cómo se debe despertar a la pa-
ciente o proceder con la cirugía (figura 5). El
documento cubre recomendaciones sobre fár-
macos, nuevos equipos, etc.
Dificultad anticipada de la vía aérea
Ante una vía aérea difícil, ya conocida o pre-
vista de antemano, dos son las opciones más
razonables para realizar una cesárea que no es
una emergencia:
 Manejo de la vía aérea en la paciente obstétrica
• Una anestesia regional que evite tener que
actuar sobre la vía aérea. Podrá no ser una
opción en los casos de emergencia (tabla
3). En las ocasiones en que la técnica falle
puede ser necesario realizar una anestesia
general y, en consecuencia, siempre deberá
contarse con un plan de rescate.
• Una intubación con fibrobroncoscopio
despierta, con anestesia local, ya que permi-
te asegurar la vía aérea conservando los refle-
jos protectores de la misma y la ventilación
espontánea. Esto nos permitirá asegurar una
oxigenación adecuada y disminuir los ries-
gos de una aspiración pulmonar, de la que
siempre es conveniente realizar profilaxis.
Teniendo en cuenta la mayor incidencia de
sangrado debido a los cambios anatomofi-
siológicos característicos del embarazo y su
efecto sobre las mucosas, la intubación con
fibrobroncoscopio en estas pacientes es con-
veniente realizarla por boca, en lugar de por
vía nasal(15) . Si el uso de sedación siempre es
controvertido en los casos de dificultad de
vía aérea, en la paciente obstétrica estará más
contraindicado que nunca por sus posibles
efectos añadidos sobre el feto.
Tabla 3. Anestesia regional de secuencia rápida.
• Delegar en otro la venoclisis. No inyección
espinal hasta asegurar la vía.
• Preoxigenar durante el intento.
• Técnica no touch. Sólo guantes y envoltorio
como campo estéril. Preparar piel con una sola
pasada de clorhexidina al 0,5%.
• Si no opioides, considerar incrementar la dosis
de bupivacaína hiperbara (hasta 3 ml.). Añadir
25 mcg. De fentanilo si ello no produce un
retraso inaceptable.
• Infiltración local no mandatoria.
• Un único intento a menos que una rápida co
rrección procure un segundo intento.
• Si es necesario comenzar la cirugía cuando
el nivel vaya por T10 y ascendiendo. Avisar a
la madre y estar preparado para realizar una
anestesia general.
Original: Kinsella, S. M., K. Girgirah, and M. J. L. Scrutton. “Rapid
sequence spinal anaesthesia for category1 urgency caesarean
section: a case series.” Anaesthesia 65.7 (2010): 664-669.
ERRNVPHGLFRVRUJ
313
Dificultad no anticipada de la vía aérea
Se trata del escenario más complicado ante
el que nos podemos encontrar. Hablamos de la
dificultad no prevista, reconocida tras la prime-
ra laringoscopia de una paciente ya inducida.
En la paciente obstétrica es especialmente
estresante porque habitualmente concurren
algunos de los siguientes factores que agravan
dicha dificultad:
• Horario nocturno, lugares alejados habi-
tualmente del área quirúrgica y personal no
especialmente entrenado en anestesia.
• Rapidez en los tiempos de desaturación,
con escaso tiempo disponible, gran parte
del cual ya se ha consumido en las primeras
maniobras para aislar la vía aérea.
• Aumento en el riesgo de aspiración y com-
plicaciones hipóxicas.
• Graves riesgos para el feto de complicacio-
nes derivadas de la hipoxemia que se pueda
producir.
Más relevante que los instrumentos de que
dispongamos para controlar esa vía aérea,
es disponer de un protocolo adaptado local-
mente al área en que estamos trabajando. Este
protocolo debe tener unas características que
lo hagan especialmente útil para su función
(tabla 4).
Tabla 4. Características de un protocolo adaptado
localmente.
1. Algoritmo simple. Restringido a un paciente
con dificultad no esperada y grave riesgo de
hipoxemia y aspiración.
2. Limitado número de técnicas (3 ó 4).
3. Estandarizar el entrenamiento y la preparación
del personal.
4. Establecer controles de calidad y auditorias
que incorporen sus resultados con feed- back
positivo.
En cuanto a las consideraciones sobre el
equipamiento:
1. Evitar que haya un gran número de dispositivos.
2. Es difícil asegurar cuál es el más útil.
3. Todos ayudan a resolver el problema.
La estrategia específica es menos importante que
lo expertos que seamos en ella.
314 Capítulo 17
Resulta fundamental el carro de VAD. Su
composición debe estar adaptada localmente y,
en este caso más que nunca, al área donde se va
a desarrollar la actividad obstétrica, que puede
no coincidir con el área quirúrgica estricta.
El fibrobroncoscopio no es un dispositivo
que en principio deba situarse en el carro, pero si
debe estar disponible en todo Servicio de Anes-
tesiología para los casos de VAD conocida.
En la paciente obstétrica, resultan funda-
mentales los dispositivos ópticos porque ayu-
dan a mejorar la visión de la glotis. Al no nece-
sitar alinear los ejes, la angulación de las palas o
el uso de canales y estiletes al usar estos dispo-
sitivos, son factores que contribuyen a facilitar
la maniobra de intubación.
Los videolaringoscopios son útiles en todas
aquellas poblaciones sospechosas de mayor di-
ficultad para intubar, como corresponde a la
paciente obstétrica. Su utilización ante el riesgo
de la paciente obstétrica y la cirugía emergente
quedaría justificada no sólo como rescate de la
laringoscopia fallida. El algoritmo de la ASA,
desde su revisión en 2013, posibilita su uso
como primera opción en aquellos casos en que
sospechemos dificultad (16) (figura 2).
Tras el fallo en la intubación, es necesario
ventilar con mascarilla facial. Eso se hace con
el objetivo de oxigenar a la paciente y obtener
información sobre la dificultad ventilatoria, en
el tiempo para preparar el equipo que vayamos
a utilizar en la segunda técnica de intubación,
al tratarse de pacientes con un tiempo de apnea
reducido.
La ventilación y, sobre todo, la oxigenación
son prioritarias sobre la propia intubación
cuando la cifra de saturación cae por debajo del
90%, en caso de aparición de cianosis o tras los
dos primeros intentos fallidos de intubación.
Entonces, repetidos intentos de intubación
pueden ocasionar una dificultad progresiva
para la ventilación de la paciente, pudiendo lle-
gar hasta la obstrucción completa y desembo-
car en una situación no intubable ni ventilable.
De ahí la importancia de limitar las mani-
pulaciones sobre la vía aérea, con no más de 2
intentos o un tercero si corriese a cargo de un
anestesiólogo más experimentado.
Una vez declarado el fallo en la intubación,
el objetivo sería asegurar la oxigenación de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
paciente, bien con un dispositivo extraglótico
(DSG) o ventilando con mascarilla facial.
Los DSG son la principal línea de rescate.
De ellos, el más útil será el más usado en nues-
tro ámbito de trabajo y con el que más familia-
rizado estemos.
A la hora de escoger dicho dispositivo, po-
dremos optimizarlo si tenemos en cuenta uno
que:
• ofrezca protección frente a la aspiración
(dispositivos de segunda generación).
• ayude a la intubación a su través, bien a cie-
gas o bajo visión directa mediante el uso de
FOB (figura 3).
En la paciente obstétrica, cuando la intuba-
ción falle, podremos mantener la ventilación,
bien con la mascarilla facial, bien con un DSG,
para continuar la cirugía por lo menos hasta
conseguir una rápida extracción fetal. Se deben
limitar también los intentos con los dispositi-
vos extraglóticos, en principio a dos.
Si ni con la mascarilla facial ventilando a
cuatro manos (incluso liberando la presión cri-
coidea para facilitar la colocación del DSG) se
asegura la oxigenación, estaremos ante una si-
tuación no intubable no ventilable y debemos
prepararnos para un acceso quirúrgico de la vía
aérea.
Cuando, por el contrario, sí hayamos lo-
grado asegurar la oxigenación, la decisión de
seguir con la cirugía o esperar e intentar re-
cuperar la ventilación espontánea, e incluso
despertar, dependerá de cuál sea la causa de la
cesárea, materna o fetal.
En los casos en que la causa sea materna,
con un riesgo vital para la misma, habrá que se-
guir con la cirugía, valorando asegurar definiti-
vamente la vía aérea en ese momento o hacerlo
tras la extracción fetal, decisión que dependerá
en gran medida del estado hemodinámico de la
paciente y la posibilidad de complicación pos-
terior de la situación ante una atonía uterina,
un problema hemorrágico o una coagulopatía.
Será el momento también de valorar los be-
neficios de una intubación guiada bajo visión
directa si contamos con un DSG ya colocado, y
limitar el trauma de los repetidos intentos que
puedan ser necesarios si lo realizamos a ciegas.
Si la cesárea es por causa fetal y no existe un
riesgo vital para la madre, el objetivo priorita-
 Manejo de la vía aérea en la paciente obstétrica
rio será la oxigenación materna sobre el bien-
estar fetal, pudiendo despertarse a la misma y
recuperar la ventilación espontánea, aunque no
parece esta la opción más aceptable sin antes
intentar un DSG que permita la rápida extrac-
ción del feto.
Cuando la oxigenación resulte imposible, el
equipo debe estar preparado para realizar una
vía aérea quirúrgica. Los numerosos datos en
los informes confidenciales sobre las compli-
caciones ocurridas tras la necesidad de realizar
una técnica emergente invasiva, sugieren que la
mayoría de estas complicaciones importantes
ocurren por realizar la técnica tarde y no antes
de que se desarrollen las complicaciones deri-
vadas de la hipoxia(17).
El fallo en la oxigenación que desemboque
en una parada cardiaca materna en una pacien-
te por encima de la veinte semana de gestación,
abocará a realizar una extracción fetal median-
te una cesárea perimortem en los siguientes 5
minutos a la parada para poder optimizar los
efectos de las compresiones torácicas de la re-
sucitación materna(18,19).
Para los anestesiólogos dedicados a la activi-
dad obstétrica, resulta fundamental mantener
las habilidades para el manejo de la dificultad
de la vía aérea. Dado el menor número de anes-
tesias generales que se realizan en estas pacien-
tes, son especialmente útiles los programas de
entrenamiento y capacitación en estas técnicas
que se realizan con modelos de simulación clí-
nica (20) (tabla5).
Tabla 5. Recomendaciones del estudio NAP4 para
los anestesiólogos dedicados a la obstetricia.
- Mantener las habilidades en vía aérea teniendo en
cuenta la relativa infrecuencia de anestesia general
para la cesárea.
- Estar familiarizado con los dispositivos
supraglóticos como rescate de la vía aérea,
especialmente aquellos diseñados para proteger
frente a la aspiración y para facilitar la ventilación
y/o intubación.
- Debe estar disponible un FOB para las
intubaciones despierto.
- Todo el personal del área de obstetricia, incluyendo
matronas debe estar entrenado en estos temas y
puesto al día.
ERRNVPHGLFRVRUJ
315
Conclusiones
• Los cambios fisiológicos y fisiopatológicos
que se producen durante la gestación, la na-
turaleza urgente de la práctica obstétrica, la
falta de tiempo para una adecuada prepara-
ción preanestésica y el potencial impacto de
estas cuestiones sobre una realidad doble,
como es la madre y el feto, convierten el ma-
nejo de la vía aérea en un desafío.
• El edema de la vía aérea y el aumento de
peso, que frecuentemente acompañan al
final de la gestación, hacen la vía aérea de
estas pacientes un material frágil y muy sen-
sible a nuestras actuaciones sobre ella.
• El escenario más relevante ante el que nos
vamos a encontrar es el de la dificultad no
anticipada en una cirugía de emergencia. In-
tentar reconocer precozmente esta dificultad,
disponer de protocolos adaptados localmente
al área y material con que contamos y traba-
jar en común con el resto del equipo obsté-
trico, nos será de gran ayuda para superarla.
• Tras el fallo de intubación, el objetivo es ase-
gurar la oxigenación de la paciente, bien con
el uso de DSG o con VMF. Si esto fallara la
situación no intubable, no ventilable, lleva-
ría a un acceso quirúrgico de la vía aérea.
• Es importante tener todo sistematizado.
Existen ayudas para tomar las decisiones
sobre cuándo y cómo continuar con la ciru-
gía cuando surgen las complicaciones.
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 Regresar al ÍNDICE

Capítulo 18

Manejo de la vía aérea difícil

en la inestabilidad cervical
M. San Juan Álvarez, M.M. Carbonell Soto,
M. de la Flor Robledo, C. Rodríguez Bertos.

Conceptos to especialmente crítico para el clínico. Los

• Introducción.
• Recuerdo anatómico.
• Epidemiología.
°° Traumatismo espinal cervical.
°° Inestabilidad espinal cervical no traumática.
• Evaluación.
°° Screening para pacientes de bajo riesgo.
°° Estudio radiológ3ico.
• Manejo de la vía aérea en el paciente con in-
movilización de la columna cervical.
°° Maniobras básicas para el manejo de la vía
aérea.
°° Inmovilización de la columna durante el
manejo de la vía aérea.
• Dispositivos para el manejo de la vía aérea.
• Extubación y traqueotomía.
• Resumen.
• Conclusiones.
Introducción
El manejo de la vía aérea en los pacientes
con inestabilidad cervical supone un momen-
collarines rígidos y semirrígidos, junto con
las maniobras de estabilización de la colum-
na vertebral, aumentan la dificultad de la la-
ringoscopia imposibilitándola en ocasiones.
El daño neurológico de estos pacientes puede
acontecer al movilizar los segmentos cervica-
les inestables durante la intubación, pero tam-
bién por la hipoxemia que puede aparecer si se
prolonga el procedimiento. La mayoría de las
intervenciones que se realizan sobre la colum-
na cervical espinal se llevan a cabo para tratar
patología degenerativa.
Sólo en un 5-7% de los casos está involucra-
do un traumatismo y/o inestabilidad cervical.
Sin embargo, en estos casos se considera que,
hasta en el 22% de ellos, la manipulación erró-
nea de la vía aérea puede contribuir al daño
medular(1). Con este capítulo, proponemos una
revisión del manejo de la vía aérea en los sujetos
con inestabilidad cervical, comenzando por un
recordatorio anatómico, el reconocimiento de
los pacientes de riesgo, un repaso a los disposi-
tivos disponibles en el mercado y sus indicacio-
nes en este escenario y, finalmente, un resumen
breve de la extubación en estos pacientes.

ERRNVPHGLFRVRUJ
318 Capítulo 18

Recuerdo anatómico El grado de flexión, extensión y rotación están

La columna vertebral cervical normal se
compone de 7 vértebras, los discos interverte-
brales y numerosos ligamentos, siendo la vér-
tebra C1 (atlas) y C2 (axis) las que soportar el
peso del cráneo (figura 1).
Las articulaciones atlantooccipital y atlan-
toaxoidea, así como las vértebras C5-C7 son las
superficies articulares más involucradas en la
flexión y extensión de la cabeza, con un movi-
miento de rotación lateral puede llegar hasta 40
grados a partir de la línea media en cualquier
dirección, implicando principalmente la arti-
culación atlantoaxoidea.
regulados y sustentados por varios ligamentos,
entre los que se encuentran los posteriores de
la columna incluyendo el supraespinoso, inte-
respinoso y ligamento amarillo, que impiden la
hiperflexión del cuello.
La columna anterior proporciona estabi-
lidad durante la extensión e incluye la parte
anterior y posterior de los ligamentos longitu-
dinales, así como el transverso, el alar y liga-
mentos apicales que se insertan en el proceso
odontoides de C2 y en el arco anterior de C1.
Estos últimos ligamentos proporcionan es-
tabilidad al complejo occipito-atlanto-axial,
siendo esta unión ligamentosa particularmente

Figura 1. Relación de la columna cervical con las estructuras de la vía aérea.Imagen cortesía del Servicio de
Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en la inestabilidad cervical
importante en la limitación de la traslación de
la articulación atlantoaxial.
Las articulaciones interfacetarias, los discos
intervertebrales y los ligamentos intertransver-
sos, interespinosos y supraespinosos contribu-
yen a la estabilidad de la porción inferior de la
columna cervical.
Un fuerte traumatismo en la cabeza puede
causar numerosas lesiones óseas o ligamentosas
de la articulación atlantoaxoidea, del comple-
jo atlanto-occipital y las vértebras inmediata-
mente inferiores, dependiendo del vector de
la fuerza aplicada. Incluso en ausencia de una
fractura, la columna vertebral puede presentar
inestabilidad como resultado de una lesión li-
gamentosa.
Una columna vertebral inestable puede gene-
rar estenosis de canal en alguno de sus niveles,
mientras que, en una columna cervical intacta,
el posible espacio adicional del canal espinal
proporciona cierta protección, lo que impide el
contacto excesivo entre los elementos óseos y la
médula espinal(2). Sin esta protección pueden
producirse lesiones secundarias al movimiento
y la compresión de la médula espinal, condu-
ciendo a resultados neurológicos negativos.
Epidemiología
Traumatismo espinal cervical
La inestabilidad de la columna cervical
puede clasificarse como congénita o adquirida.
Dentro del grupo de las adquiridas, la lesión
de la columna cervical traumática es la más
común.
Estados Unidos tiene la mayor prevalencia
mundial de lesión medular traumática con 908
casos por millón de habitante, presentando el
traumatismo cerrado una incidencia del 1% al
3% de las lesiones traumáticas(4).
En un reciente análisis de más de 250.000
casos de traumatismo durante un período de
21 años, se han descrito como factores esta-
dísticamente significativos de predicción de
este tipo de lesiones el mecanismo de la lesión
(caída, lesiones deportivas, accidentes con ve-
hículo de motor), edad menor de 30 años y
sexo masculino(5).
ERRNVPHGLFRVRUJ
319
Una puntuación en la escala de Glasgow
menor de 8 o pérdida de conocimiento, trau-
matismo facial o de cabeza, hipotensión y déficit
con focalidad neurológica, se asocian con un
aumento de hasta 58 veces de la probabilidad de
presentar una lesión cervical concomitante.
La segunda vértebra cervical es el nivel más
común de lesión, seguido de fracturas de las
dos vértebras cervicales inferiores. Un análisis
reciente encontró que casi un tercio de todas
las lesiones fueron consideradas sin relevancia
clínica al no producir inestabilidad(6).
Las lesiones de la columna cervical superior
son responsables de hasta el 80% de mortalidad
relacionada con los traumatismos de columna
cervical.
Inestabilidad espinal cervical no
traumática
La inestabilidad adquirida de columna cer-
vical es normalmente el resultado de la artritis
degenerativa(7).
Una alta proporción de pacientes con artri-
tis reumatoide tiene dolor en región cervical o
síntomas radiculares con evidencia radiológica
de inestabilidad atlantoaxial. La incidencia ha
disminuido desde la llegada de fármacos anti-
rreumáticos moduladores de la enfermedad(8).
La espondilitis anquilosante y otras espon-
diloartropatías se han asociado con disminu-
ción del arco de movimiento y deformidad
cifótica que podrían conducir a una fractura
después de una mínima extensión del cuello
o tras un pequeño traumatismo, dando lugar
a menudo a lesiones graves debido al posible
desplazamiento en la fractura (figura 2)(9).
Además, fracturas patológicas relacionadas
con procesos malignos o infecciosos subyacen-
tes pueden afectar a la columna cervical por
compresión directa, efecto masa o afectación
de estructuras óseas o ligamentosas.
Determinadas alteraciones genéticas están
asociadas con un desarrollo anormal de la colum-
na cervical y laxitud ligamentosa (Tabla 1)(10).
Un desarrollo óseo anormal puede con-
ducir a la formación de vértebras pequeñas o
superficies articulares irregulares que generen
pinzamiento, alteración del movimiento o dis-
minución del diámetro del canal espinal.
320 Capítulo 18

Figura 2. Radiografía simple de columna cervical

de una mujer con inestabilidad cervical secundaria
a luxación atlo-axoidea por artritis reumatoide.

Tabla 1. Síndromes asociados con inestabilidad cervical y alteraciones anatómicas observadas.

SÍNDROMES ALTERACIONES ANATÓMICAS

Síndrome de Down Laxitud de articulación C1-C2 y del ligamento transverso occipital a Cl

Delección 22q 11.2 Ausencia o hipoplasia de Cl, fusión C2-C3

Pseudoacondroplasia Hipoplasia odontoidea

Mucopolisacaridosis Hipoplasia odontoidea con depósito de glucosaminoglicanos, laxitud de

ligamentos y estenosis de canal

Displasia espóndiloepifisaria Hipoplasia odontoidea, disminución de canal en Cl, laxitud de ligamentos

congénita

Síndrome de Goldenhar Inestabilidad C1-C2, fusión occipito-atloidea, anillos vertebrales incompletos

Síndrome de Klippel-Feil y Hipoplasia odontoidea, anquilosis cervical

Fibrodisplasia osificante

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en la inestabilidad cervical
Debido a la manifestación heterogénea de
las distintas alteraciones físicas en los diversos
síndromes congénitos, el grado de incidencia
de afectación de la médula espinal y el riesgo
de daños varían. En cualquier caso, los pacien-
tes con inestabilidad congénita de la columna
cervical requieren una evaluación individual
cuidadosa.
Evaluación
Screening para pacientes de bajo riesgo
Actualmente existe cierta controversia en
la identificación de los pacientes con bajo ries-
go de lesión cervical traumática y aquellos que
precisan pruebas de imagen más avanzadas. El
National Emergency X-radiography Utilization
Study (NEXUS) diseñó el Low-Risk Criteria
(NLC) para identificar los cinco criterios clí-
nicos de los pacientes de bajo riesgo, que in-
cluyen no presentar dolor cervical en la línea
media, ausencia de déficit neurológico focal,
estado de alerta normal, ausencia de intoxica-
ción y ninguna lesión dolorosa(11).
El Canadian C-Spine Rule (CCR) evaluó
una herramienta diferente para la toma de de-
cisiones basada en tres preguntas(12) :
• ¿Hay algún factor de alto riesgo que exige
radiografía?
• ¿Presenta factores de bajo riesgo que per-
mitan una evaluación segura del rango de
movimiento?
• ¿Puede el paciente activamente girar el
cuello hacia la derecha y la izquierda 45
grados?
En la práctica diaria, la aplicación de estas
guías clínicas se solapa pudiendo combinarse
ambos criterios.
Estudio radiológico
Las radiografías simples no pueden evaluar
inflamación de los tejidos blandos en una vista
lateral y tienen particularmente poca sensibi-
lidad para las fracturas cervicales superiores o
que afecten a la odontoides(13). Las radio- gra-
fías simples no identifican hasta el 45% de las
lesiones de la columna cervical superior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
321
La tomografía computarizada helicoidal (TC)
proporciona un aumento significativo de la
sensibilidad y la especificidad (14). La TC es in-
capaz de identificar la lesión ligamentosa di-
rectamente. Sin embargo, la lesión ligamentosa
puede ser sugerida si se observa angulación y
rotaciones anormales de las vértebras.
La resonancia magnética (RM) se ha combi-
nado con la TC para mejorar los estudios radio-
gráficos de forma que las lesiones ligamentosas
no identificadas en la TC sean localizadas en
la posterior RM (15). La RM tiene una alta tasa
de detección de lesiones de tejidos blandos y
ligamentos que pueden o no ser clínicamente
relevantes.
Aunque la mayoría de los pacientes con
traumatismo cerrado no tienen un daño de la
columna cervical, una lesión no diagnosticada
puede conducir a resultados fatales. Por esta
razón, en los pacientes de riesgo se indica in-
movilización y estudio de imagen de columna
cervical por personal especializado, conside-
rando el mecanismo de lesión, el examen físico
y su nivel de alerta, valorando otras posibles
lesiones e indicando estudios de imagen más
avanzados si fuera preciso(16). La inmoviliza-
ción de la columna cervical se mantendrá hasta
descartar una posible lesión.
Manejo de la vía aérea en pacientes
con inmovilización de la columna
cervical
Maniobras básicas para el manejo de la vía
aérea
Diversos estudios con técnicas de imagen
han puesto de manifiesto la repercusión que las
maniobras convencionales para el abordaje de
la vía aérea tienen sobre la columna cervical.
De todas ellas, la ventilación con mascarilla fa-
cial parece ser la que genera un mayor despla-
zamiento cervical(17).
Otros procedimientos tampoco quedan
exentos de consecuencias: así, la tracción man-
dibular disminuye el espacio cervical medular
disponible, y la elevación de la pala del larin-
goscopio durante una laringoscopia directa
convencional para exponer las cuerdas vocales
322 Capítulo 18
provoca una extensión significativa a nivel atlo-
occipital.
Por el contrario, la aplicación de presión
sobre el cartílago cricoides no parece aumentar
significativamente el desplazamiento occipito-
cervical(18).
Inmovilización de la columna durante el
manejo de la vía aérea
El manejo de la vía aérea en pacientes con
sospecha de inestabilidad de la columna cervi-
cal requiere un abordaje cuidadoso en el que
se minimice el movimiento cervical. Existen
diversos métodos de inmovilización cervical,
con diferentes implicaciones para el manejo de
la vía aérea que es necesario conocer.
El gold standard para la inmovilización de la
columna cervical es el uso combinado de una
tabla espinal rígida, un collarín, sacos de arena
y cintas(19). Desafortunadamente, esta técnica,
empleada fundamentalmente en los traslados
prehospitalarios, asocia un riesgo elevado de
daño por presión y limita de forma importante
la visión durante la laringoscopia.
Los collarines cervicales semirrígidos no li-
mitan los desplazamientos patológicos y pue-
den contribuir al daño cervical, y los rígidos
minimizan de forma importante la apertura
de la boca.La estabilización manual en línea
(MILS) es la maniobra más ampliamente re-
comendada para, una vez retirado el collarín,
mantener la cabeza y el cuello en una posición
neutra durante la intubación(20). Para su co-
rrecta aplicación es necesario un ayudante que,
colocando sus manos entre los procesos mas-
toideos y la región occipital del paciente, man-
tendrá la columna cervical en una posición
neutra fija y compensará las presiones ejercidas
por la maniobra de intubación.
Así, la técnica de MILS ha mostrado dis-
minuir la extensión cervical durante la la-
ringoscopia directa, pero no es una práctica
carente de inconvenientes(21). Su aplicación
limita la apertura bucal, lo que dificulta la vi-
sión glótica y puede aumentar los tiempos de
intubación o hacer necesario mayor número
de intentos.
Sin embargo, comparada con las otras estra-
tegias de estabilización de la columna cervical
ERRNVPHGLFRVRUJ
antes mencionadas, la incidencia de esta limi-
tación parece menor.
Dispositivos para el manejo de la vía aérea
Laringoscopia directa
En el abordaje de la vía aérea al que nos en-
frentamos diariamente, la laringoscopia direc-
ta es la técnica más empleada ya que se trata
de una maniobra sencilla, con una curva de
aprendizaje más corta que otros dispositivos,
tecnológicamente más asequible y con una tasa
de éxitos muy favorable. Estas características la
convierten en una excelente opción en contex-
tos de urgencia, especialmente en manos expe-
rimentadas.
En pacientes con sospecha de inestabilidad
de la columna cervical, la maniobra de intuba-
ción mediante laringoscopia directa, especial-
mente la movilización de la pala para visualizar
la glotis, provoca una extensión significativa de
las primeras articulaciones cervicales pudien-
do empeorar el cuadro clínico.
La técnica puede ocasionar daño neuroló-
gico por la hiperflexión o rotación de la cabe-
za y cuello y por la compresión de la columna
cervical y arterias vertebrales, especialmente en
pacientes con vía aérea difícil no sospechada.
Cabe preguntarse, si el grado de desplaza-
miento provocado varía según el tipo de pala de
laringoscopio empleada. Los estudios realiza-
dos son poco concluyentes. Mientras Hastings
et al no encontraron diferencias entre las palas
Macintosh y Miller en la extensión cervical que
ocasionaban(22), un estudio posterior realizado
en individuos sanos demostró una menor ex-
tensión cervical con la pala de Miller, estadís-
ticamente significativa, pero cuantitativamente
tan pequeña que probablemente no sea rele-
vante para la práctica clínica rutinaria(23).
La realización conjunta con la técnica de
MILS minimizaría este posible desplazamien-
to cervical, convirtiéndola en una excelente
opción para asegurar de forma rápida la vía
aérea en estos pacientes. El empeoramiento en
la visión glótica al realizar la inmovilización
manual en línea parece solventarse satisfacto-
riamente con la utilización de un dispositivo
transglótico tipo Eschmann(24).
 Manejo de la vía aérea difícil en la inestabilidad cervical
Tabla 2. Dispositivos para el manejo de la vía aérea. Ventajas e inconvenientes para su uso en pacientes con
potencial inestabilidad de la columna cervical.
DISPOSITIVOS VENTAJAS
Laringoscopia • Requiere menos entrenamiento que
directa otras técnicas.
• Es el medio más rápido para
asegurar la vía aérea.
Videolaringosco- • Mejora la visión de las cuerdas
pios vocales.
• Ampliamente disponible, se
requiere mínimo entrenamiento.
Estiletes lumino- • Menos movilización cervical que
sos DL.
• Puede ser más rápido que la
intubación con fibra óptica.
Dispositivos • LMA sigue formando parte del
supraglóticos algoritmo de la vía aérea difícil
en situaciones en que no se puede
intubar y no se puede ventilar.
Fibrobroncosco- • Mínimo movimiento de la columna
pio flexible cervical.
• Permite examen neurológico post
intubación.
Videolaringoscopios
En los últimos diez años, los videolarin-
goscopios se han convertido en dispositivos
atractivos para el manejo de la vía aérea difícil.
Las maniobras de estabilización de la columna
cervical complican la visión de la glotis con la
laringoscopia tradicional porque dificultan la
alineación de los ejes oral, faríngeo y laríngeo.
La laringoscopia indirecta, al precisar sólo la ali-
neación de los ejes faríngeo y laríngeo, facilita la
intubación traqueal en este tipo de situaciones.
La intubación con videolaringoscopios pre-
cisa un 30-50% menos de extensión de la colum-
na cervical en comparación con la laringoscopia
convencional. Hirabayashi et al. observaron un
29% menos de extensión cervical desde el oc-
ERRNVPHGLFRVRUJ
323
INCONVENIENTES
• Puede ser más difícil con la inmovilización.
• Incluso con la inmovilización se produce
movimiento de la columna cervical.
• A pesar de emplear visión indirecta persiste
movilización de columna cervical.
• El estilete luminoso emplea una técnica ciega.
• Puede ser un reto; mayor riesgo de fracaso.
• La presión aplicada a las vértebras cervicales
puede ser suficiente para desplazar la
columna cervical posteriormente.
• Alta tasa de fracaso cuando se emplea como
un medio para la intubación a ciegas.
• Se han descrito lesiones con su uso.
• Técnicamente difícil.
• Se requieren equipos y formación específica.
Tiempo prolongado de intubación en
comparación con otros métodos.
• La técnica con el paciente despierto requiere
sedación, anestesia de las vías respiratorias y
la cooperación del paciente.
• Sangre y secreciones en la vía aérea puede
dificultar la visión.
cipucio hasta la cuarta vértebra cervical con el
dispositivo Airtraq en comparación con la pala
Macintosh(25). Este desplazamiento de los seg-
mentos cervicales durante la intubación guar-
da relación, aunque no lineal, con la fuerza
empleada y varía con cada videolaringoscopio.
Los factores que influyen en la relación fuerza/
movilización son la extensión cervical necesaria
para la intubación, la deformación de los tejidos
y las propiedades viscoelásticas de la columna
cervical y partes blandas.
En la literatura podemos encontrar numero-
sos estudios que cotejan unos dispositivos con
otros en el escenario en el que nos movemos.
McElwain et al. compararon los dispositivos
Glidescope, CMAC, Airtraq y la pala Macintosh
en maniquíes con inestabilidad cervical y encon-
324 Capítulo 18
traron un tiempo menor para la intubación con el
segundo dispositivo(26). Pentax AWS y Glidesco-
pe demostraron ser superiores a la laringoscopia
tradicional en otro estudio desarrollado en un es-
cenario similar(26) y este mismo grupo de trabajo
encontró superior el Airtraq sobre el Macintosh
y el Truview en un trabajo parecido(27).
Otra publicación demostró que tanto el
CMAC como el Glidescope proporcionan una
visión de la glotis buena y comparable en pacien-
tes con inmovilización cervical(28). Aunque no
hubo diferencias en el tiempo de intubación, el
número de intubaciones exitosas al primer inten-
to fue mayor con el segundo videolaringoscopio.
Wetsch et al. llevaron a cabo un estudio en ma-
niquíes en el que compararon la pala Macintosh,
el Glidescope, el McGrath, el CMAC, el Pentax
y el Airtraq(29). Observaron que el tiempo para la
intubación fue menor con la pala Macintosh en
comparación con los video- laringoscopios. En
contraste con estos resultados, otro trabajo mos-
tró mayor tiempo para la intubación y mayor
tasa de fallos con la laringoscopia tradicional al
ser comparada con los videolaringoscopios Gli-
descope, McGrath y Airtraq(30). Los autores atri-
buyen esta diferencia a la experiencia mayor de
los anestesiólogos con la pala Macintosh.
Podemos concluir que los videolaringos-
copios producen igual y, probablemente, una
menor movilización cervical durante la intuba-
ción orotraqueal en comparación con la larin-
goscopia directa pero proporcionan una visión
glótica mejor que puede beneficiar a aquellos
individuos con inmovilización cervical y vía
aérea difícil en una situación de emergencia.
En contraste con esto, la situación del pa-
ciente, generalmente en el medio extrahospita-
lario, la presencia de sangre y aspiración en la
vía aérea pueden comprometer la maniobra. A
esto debemos sumar el entrenamiento variable
del personal médico.
Dispositivos supraglóticos
Los dispositivos supraglóticos son poten-
cialmente peligrosos en los pacientes con ines-
tabilidad cervical. Dos estudios han reportado
un alto grado de movilización de C1-C2 y C4-
C5 durante la inserción de la mascarilla larín-
gea en cadáveres con inestabilidad cervical(31,32).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Keller et al. concluyeron que las mascarillas
laríngeas provocan presiones altas en las vérte-
bras cervicales superiores durante la inserción,
inflado y mantenimiento de la anestesia, y que
esta presión puede ocasionar un desplazamiento
posterior de la columna vertebral(33). Además, la
presencia de un collarín cervical dificulta su in-
serción porque limita la apertura de la boca.
Su inserción se ha asociado a una lesión de
ligamentos y mielopatía tras la colocación de
una mascarilla laríngea en un paciente en el
que se desconocía la existencia de una patolo-
gía cervical. Las causas fueron la deformación
mecánica y el compromiso vascular(34).
Teniendo en cuenta los estudios publica-
dos, podemos concluir que debemos evitar el
empleo de estos dispositivos en pacientes con
patología cervical, quedando reservados para
la temida situación no intubable-no ventilable.
Estiletes luminosos
Los estiletes luminosos han sido igualmente
estudiados en el contexto de pacientes con pato-
logía cervical. De hecho, pueden ser una herra-
mienta útil para la intubación de los pacientes al
generar menor extensión y rotación axial.
El estilete óptico Shikani disminuye la mo-
vilidad cervical en comparación con la larin-
goscopia directa, pero parece aumentar los
tiempos de intubación e incluso el riesgo de
fracaso de la misma(36).
El estilete luminoso Trachlight reduce el
tiempo de intubación de los pacientes con ines-
tabilidad cervical en comparación con el video-
laringoscopio Glidescope. Sin embargo, ambos
instrumentos tienen una tasa de éxito similar(37).
Fibrobroncoscopio flexible
Los anestesiólogos somos partidarios del
uso del fibrobroncoscopio flexible en el pacien-
te despierto en aquellos casos con patología
cervical basándose en que tanto la cabeza como
el cuello pueden permanecer en una posición
neutra, en que se mantienen los reflejos protec-
tores de la vía aérea y el movimiento cervical
que se precisa es mínimo.
Otra ventaja de esta técnica es que, al estar
el paciente despierto, permite una evaluación
 Manejo de la vía aérea difícil en la inestabilidad cervical
neurológica después de la intubación, consi-
derada de gran importancia en los sujetos con
riesgo de daño neurológico.
Brimacombe et al. encontraron que la intu-
bación nasal con fibrobroncoscopio resulta en
una menor movilidad de la columna cervical
cuando se compara con la laringoscopia direc-
ta, los dispositivos supraglóticos y la ventila-
ción con mascarilla facial(38).
Los problemas que plantea la técnica son
la experiencia del profesional y el tiempo de
ejecución, la disponibilidad del equipo y la co-
laboración del paciente, convirtiéndola en im-
practicable en situaciones de emergencia.
Durante el procedimiento pueden aparecer
náuseas y tos que contribuyen a incrementar el
daño neurológico. De hecho, la decisión de llevar
a cabo este procedimiento en pacientes despiertos
o dormidos es una cuestión aún sin resolver(39).
Hay que sumar también que la ansiolisis y la
sedación que facilitan su ejecución pueden no
estar indicada en pacientes inestables.
En vista de lo expuesto, parece lógico pensar
que la intubación con fibrobroncoscopio es la
técnica de elección en pacientes estables hemo-
dinámicamente, que cooperan y presentan algún
traumatismo o patología de la columna cervical.
Extubación y traqueotomía
La extubación cuidadosa debe ser imperati-
va en los pacientes que hayan sido sometidos a
cirugía cervical. La cirugía vertebral y el prono
prolongado pueden resultar en un compromi-
so de la vía aérea.
Los factores que predicen una extubación di-
ficultosa incluyen la intervención de más de tres
espacios vertebrales, pérdida sanguínea mayor
de 300 ml., instrumentación de vértebras cer-
vicales superiores, tiempo de cirugía superior
a cinco horas, y abordaje combinado anterior y
posterior.Los pacientes con inestabilidad de la
columna cervical, especialmente cuando esta es
debida a traumatismos, pueden asociar una dis-
función diafragmática secundaria a lesión ner-
viosa que les predisponga a necesitar ventilación
mecánica de forma prolongada.
Los requerimientos de ventilación mecáni-
ca por encima de 48 horas parecen más fre-
ERRNVPHGLFRVRUJ
325
cuentes en pacientes con lesión completa de la
médula espinal, cuando esta se localiza entre
los niveles C2 y C4, y en presencia de peores
puntuaciones en la escala de Glasgow y en el
Injury Severity Score (40).
La presencia de estos factores podría ayu-
dar a seleccionar los pacientes candidatos de
traqueotomía, ya que esta ha mostrado reducir
la incidencia de complicaciones asociadas a la
ventilación mecánica prolongada.
En el subgrupo de pacientes con daño cere-
bral traumático severo los resultados de estudios
apuntan en la misma dirección: la realización de
traqueotomía reduce el número total de días en
ventilación asistida, la estancia en unidades de
críticos y la frecuencia de neumonía asociada a
ventilación mecánica, especialmente si se lleva a
cabo de forma precoz (antes del noveno día de
ventilación asistida)(41).
Conclusiones
La mejor técnica para la intubación orotra-
queal de los pacientes con inestabilidad cervical
debe ser rápida, eficaz y con el menor compro-
miso cardiopulmonar y mecánico posible. El
procedimiento para una intubación exitosa es
desconocido.
Las técnicas que minimizan la movilidad
cervical ofrecen, al menos en teoría, un riesgo
menor de daño neurológico. En cualquier caso,
el anestesiólogo debe valorar individualmente
a cada paciente y elegir el medio de intubación
más apropiado en función de las características
del paciente y de su propia experiencia.
Si se considera necesaria una anestesia ge-
neral previa a la intubación, la técnica más
adecuada será aquella que permita intubar al
paciente sin extensión ni elevación de la zona
cervical. La mejor opción de manejo de la vía
aérea es la intubación despierto con FOB o
cualquier técnica despierto que permita la co-
locación del TET con una mínima flexión, ex-
tensión o elevación.
Aparentemente, en pacientes con inestabi-
lidad cervical + MILS el FOB, el Glide-Scope,
la pala Macintosh y el Trachlight inducen la
misma magnitud de movimientos en la colum-
na cervical.
326 Capítulo 18
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ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 19
Manejo de la vía aérea
en el paciente crítico
Contenidos
• Introducción.
• Fisiopatología del paciente crítico.
• Entorno crítico.
• ¿Podemos disminuir las complicaciones aso-
ciadas a la intubación del paciente crítico?
• Valoración de la vía aérea.
• Carro de vía aérea difícil.
• Posición óptima de intubación.
• Videolaringoscopios.
• Recomendaciones para la intubación.
• Intubación de Secuencia Rápida (ISR):
°° Premedicación.
°° Preoxigenación.
°° Aplicación de presión cricofaríngea.
°° Inducción anestesia.
• Cuidados postextubación.
• Algoritmo de vía aérea difícil en UCI.
• Conclusiones.
Introducción
En los últimos años, ha aumentado el interés
por el manejo de la vía aérea del paciente críti-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regresar al ÍNDICE
D. Paz Martín, M. Aliaño Piña,
F. Llobell Sala, I. Carpi Femenia.
co, fundamentalmente a partir de los trabajos
publicados por el equipo del Dr. Samir Jaber
(Montpellier, Francia) y por la publicación de
la cuarta auditoría del colegio de anestesistas
de Reino Unido y la Difficult Airway Society
(NAP4)(1).
La inestabilidad que suele caracterizar al
paciente crítico, junto con los diferentes esce-
narios que se pueden plantear, determinan que
el manejo de la vía aérea de estos pacientes su-
ponga un constante desafío. El éxito depende
de la adecuada valoración y rápida respuesta
del clínico, junto a su conocimiento de los dis-
tintos algoritmos y un correcto entrenamiento
en dispositivos para enfrentarse a una poten-
cial vía aérea difícil.
No es objeto de este capítulo el desarrollo de
aspectos básicos del manejo de la vía aérea que
ya han sido tratados en otras partes del libro,
sino hacer hincapié en aquellos aspectos di-
ferenciales, que hacen que la vía aérea del pa-
ciente críticamente enfermo sea un reto para la
asistencia.
Todos los pacientes críticos deberían ini-
cialmente ser manejados como potenciales vías
aéreas difíciles. Se estima que la incidencia de
330 Capítulo 19
intubación difícil en el paciente crítico se en-
cuentra entre el 10-20%, con una tasa de com-
plicaciones 40 veces superior a la del entorno
quirúrgico(2).
Fuera del entorno perioperatorio, la hipoxe-
mia severa y el colapso cardiovascular son las
dos principales complicaciones tras la intuba-
ción, y se estima que la incidencia de eventos
graves (hipoxia severa, inestabilidad hemodi-
námica, parada cardiaca o muerte) se produce
en el 28% de las intubaciones(3).
Los resultados del reciente NAP4 corro-
boraron esta alta tasa de complicaciones en el
manejo de la vía aérea del paciente crítico y
constataron la gravedad de estos incidentes crí-
ticos resultando dos tercios de los mismos en
muerte o lesión neurológica(1).
Esta elevada incidencia de complicaciones
sugiere la importancia de implementar me-
didas de mejora en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) optimizando el entrenamien-
to del personal, asegurando la disponibilidad
de dispositivos avanzados de manejo de la vía
aérea y protocolarizando los procesos de mane-
jo de la vía aérea en este contexto.
Fisiopatología del paciente crítico
El enfermo crítico cuenta con una serie de ca-
racterísticas que hacen imprescindible un apro-
piado, efectivo y rápido manejo de la vía aérea,
sin el cual el resultado podría ser desastroso.
Estos pacientes pueden presentar diferentes
grados de insuficiencias orgánicas. A menudo,
la limitada reserva cardiopulmonar constituye
la indicación principal para intubar al paciente
y conectarlo a ventilación mecánica. Esta dis-
minuida reserva incrementaría el riesgo de:
Colapso cardiovascular: con potencial com-
promiso vital, puede definirse como presión
arterial sistólica ≤ 65 mmHg. en una medición
única ó ≤ 90 mmHg. durante ≥ 30 minutos a
pesar de cargas de volumen de 500-1000 ml.
y/o el inicio de soporte vasoactivo.
Se consideran factores de riesgo indepen-
dientes de colapso cardiovascular tras la intu-
bación en UCI:
• Gravedad clínica medida en la escala de
SAPS II
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Edad avanzada
• Insuficiencia respiratoria aguda como causa
de la intubación
• Primera intubación en UCI
• Preoxigenación con ventilación mecánica
no invasiva y niveles de FiO2 > 70% tras la
intubación.
Todas estas variables serían reflejo de la in-
suficiencia cardiopulmonar del paciente. Frente
a ellas, la indicación de intubación por paciente
comatoso se relacionó con una menor inciden-
cia de colapso cardiovascular(4).
Disminución significativa del periodo de
apnea antes de la desaturación: la inducción de
la anestesia general se asocia con un periodo
variable de apnea hasta que se inicia la ventila-
ción mecánica o hasta que el paciente recupera
la ventilación espontánea. Durante este tiempo,
el oxígeno requerido se extrae desde la capaci-
dad residual funcional y, por ello, es de vital im-
portancia optimizar la preoxigenación de estos
pacientes antes del manejo de su vía aérea.
Benumof et al. plasmaron gráficamente la dis-
minución del tiempo de apnea tras una preoxi-
genación a volumen corriente con oxígeno al
100%. Como se observa en la figura 1, en el pa-
ciente crítico esta modalidad de desnitrogena-
ción no garantizaría que se alcanzaran niveles
óptimos de presión arterial de oxígeno debido a
la debilidad de la musculatura respiratoria (insu-
ficiencia ventilatoria) y/o a las alteraciones del in-
tercambio de oxígeno (insuficiencia respiratoria).
Figura 1. Tiempo para desaturación de hemoglobi-
na con una fracción alveolar de oxígeno inicial de
0,87. Modificado de referencia 5.
 Manejo de la vía aérea en el paciente crítico
Mientras que en el adulto sano una apnea
de 3 a 5 minutos no se correlaciona con una
hipoxemia relevante, en el paciente crítico el
tiempo de apnea segura se encuentra claramen-
te reducido, lo que limita significativamente el
tiempo para realizar las maniobras que permi-
tan asegurar la vía aérea de estos pacientes (5)
Entorno crítico
Si bien la fisiopatología del paciente críti-
camente enfermo dificulta el manejo de su vía
aérea, no es menos cierto que en este contexto
se pueden encontrar otras causas de dificultad,
como se expuso en el tema de valoración de la
vía aérea. De esta forma, las causas podrían cla-
sificarse en:
NO dependientes del paciente:
• ¿Quién maneja la vía aérea?
• ¿Dónde se encuentra?
• ¿Qué equipo y qué drogas tiene a su dispo-
sición?
• ¿Quién le ayuda? Este aspecto recalcaría la
importancia de la formación continua de
todo el equipo asistencial mediante simu-
lación y de la asignación explícita de roles
antes de iniciar el procedimiento.
Dependientes del paciente:
• Características morfológicas previas del pa-
ciente (test de predicción).
• ¿Cómo afecta la patología crítica a la vía
aérea del paciente? Las posibilidades son
muy variadas: traumatismos, hemorragias,
secreciones, edemas por tercer espacio,
quemaduras... que pueden modificar la vía
aérea del paciente de una forma dinámi-
ca según su evolución, por lo que el grado
de dificultad que ofrecen puede variar a lo
largo del tiempo.
¿Podemos disminuir las
complicaciones asociadas a la
intubación del paciente crítico?
Valoración de la vía aérea
Para establecer una adecuada estrategia de
intubación, es imprescindible reconocer a aque-
ERRNVPHGLFRVRUJ
331
llos pacientes con más riesgo de presentar com-
plicaciones durante el manejo de la vía aérea.
En otro capítulo de este tratado se desarrollan
ampliamente los test predictores de la vía aérea
difícil. En general, carecen de un alto valor pre-
dictivo positivo y, además, en intubaciones de
urgencia se ha estimado que solo van a ser me-
dibles en menos de un tercio de los pacientes
que requerirán una intubación de secuencia
rápida (ISR)(6).
En los servicios de urgencia, por su simplici-
dad, se ha recomendado el acrónimo LEMON:
• L de “Look”: mira la anatomía
• Examina la vía aérea. Regla 3-3-2 de traveses
de dedos: 3 de apertura bucal, 3 de distancia
mentohioidea y 2 de distancia hiotiroidea.
• M de grado de Mallampati
• O: descartar obstrucción de la vía aérea
• N de “Neck”: movilidad del cuello.
A pesar de la sencillez del acrónimo plan-
teado, su aplicación durante la urgencia mé-
dica presenta limitaciones como ya expuso
Levitan(6). De hecho, la capacidad de realizar
el test de Mallampati podría guardar relación
inversa con la necesidad de ser intubado de
urgencia. A pesar de la abundante literatura
sobre predictores de dificultad de intubación/
ventilación en el bloque quirúrgico, no ha sido
hasta 2013 cuando se ha empezado a estudiar
específicamente en pacientes en UCI. De Jong
et al. (7) realizaron un estudio multicéntrico
prospectivo en 1.000 intubaciones consecuti-
vas y propusieron el MACOCHA score (Tabla
1) que posteriormente validaron externamente
en otras 400 intubaciones en 18 UCI. En el aná-
lisis multivariante de los datos, los principales
predictores de vía aérea difícil resultaron los
expuestos en la Tabla 1.
Este score presenta una capacidad discrimi-
nativa alta con un punto de corte mayor o igual
a 3, presentando un valor predictivo positivo
de 0,48, un valor predictivo negativo de 0,97 y
una sensibilidad del 73%. Un elevado valor pre-
dictivo negativo permitiría identificar las vías
aéreas fáciles.
Además de estos predictores propuestos
en el MACOCHA score, el análisis del NAP4
reveló que la obesidad mórbida era causa no
reconocida de vía aérea difícil en los pacientes
críticos(1).
332 Capítulo 19

Tabla 1. MACOCHA Score. Carro de Vía Aérea Difícil

FACTORES
Factores relativos al paciente
- Grado de Mallampati III o IV
- Síndrome de apnea obstructiva del
sueño
- Movilidad cervical reducida
- Apertura bucal < 3cm.
Factores relativos a la patología
- Coma
- Hipoxemia (< 80%)
Factores relativos al operador
- No anestesiólogo (< 24 meses de
entrenamiento formal en anestesia).
TOTAL
PUNTOS El material básico debería estar preparado
de forma previa al manejo de una vía aérea. En
caso de dificultad de intubación, debería exis-
5 tir disponibilidad prácticamente inmediata de
material de manejo avanzado de vía aérea con
2 diferentes dispositivos de rescate de dificultad
de ventilación, de intubación y cánulas de co-
niotomía ante una eventual vía aérea no intu-
1
bable - no ventilable.
1 Es muy recomendable que cada UCI dis-
ponga de un carro de vía aérea en el que se en-
cuentre localizado todo el material necesario.
El contenido de un material de VAD en UCI se
1 muestra en la Tabla 2.
1
Posición óptima para la intubación
El mejor momento para intubar a un pa-
1 ciente crítico es a la primera. Para que se pro-
duzca una adecuada exposición laríngea, se
12 requiere unos 35 grados de flexión de la re-
gión caudal, y la extensión de unos 85 grados

Tabla 2. Contenido del carro de vía aérea de UCI (Modi cado de 8).
• Macintosh 3 y 4.
• McCoy 3 y 4.
Laringoscopios • Mango corto de laringoscopio x 1.
y palas • Mangos de laringoscopio x 2.
• Pilas de repuesto para el laringoscopio.
• Videolaringoscopio (varios tamaños de palas).
• Tubos endotraqueales con balón 5,0-9,0 mm.
Dispositivos de • Tubos de traqueostomía con balón 5,0-9,0 mm.
vía aérea • Mascarillas laríngeas 3-5.
• Set de cricotirotomía.
• Bolsa o balón autoinflable con válvula unidireccional y capacidad de mantener presión
Dispositivos de positiva al final de la espiración.
ventilación • Mascarillas faciales.
• Manujet.
• Fibrobroncoscopio.
• Pinzas de Magill.
• Catéteres de aspiración Yankauer.
Misceláneo
• Catéteres de aspiración traqueal (múltiples tamaños).
• Fiadores, introductores, intercambiadores.
• Cintas y esparadrapo para fijar los tubos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea en el paciente crítico 333

de la parte más proximal de la columna cervi- Videolaringoscopios

cal, sobre todo de la articulación atlanto- oc-
cipital(9).
En 2016, Khandelwal et al., en un estudio
retrospectivo llevado a cabo en más de 500
pacientes intubados de urgencia fuera de qui-
rófano o en UCI, llegaron a la conclusión de
que aquellos pacientes intubados en posición
semiincorporada (BUHE position, del inglés
back-up-head-elevated) presentaban menos
complicaciones (intubación difícil, hipoxe-
mia, intubación esofágica o aspiración pulmo-
nar) que los intubados en supino con un OR
0,47 (IC95% 0,26-0,83; P= 0,01)(10).
Un intento óptimo de intubación en UCI
debería comenzar con un adecuado posiciona-
miento del paciente para mejorar la visualiza-
ción glótica, disminuir el número de intentos
de intubación y reducir el riesgo de eventos
adversos.
Existen numerosos dispositivos comercia-
lizados en el mercado. Para un estudio más
profundo del tema, el lector deberá dirigirse al
capítulo correspondiente.
A pesar de que se necesitan nuevos estudios
que aclaren el papel de los videolaringoscopios
en UCI, en el paciente crítico parece que la larin-
goscopia indirecta permitiría mejorar el grado
de Cormack-Lehane, mejorando la tasa global
de éxito de la intubación de urgencia así como
reduciendo la incidencia de complicaciones.
Recomendaciones para la intubación
En un artículo reciente, Jaber et al.(11) pre-
sentan un estudio multicéntrico y prospectivo
en el que muestran que, con la introducción de
un paquete de medidas para la intubación en

Tabla 3. Recomendaciones de intubación (modificado de referencia 11).

Previo a la intubación

1. Presencia de 2 operadores.

2. Realizar una carga de fluidos (500 ml. suero salino isotónico ó 250 ml. coloide) en ausencia de edema
cardiopulmonar.

3. Preparación de la sedación de mantenimiento.

4. Preoxigenación durante 3 minutos con VMNI en caso de fallo respiratorio agudo (FiO2 al 100%, presión de
soporte ventilatorio entre 5 y 15 cm de agua para obtener un volumen espiratorio entre 6 a 8 ml./kg. y una PEEP
de 5 cmH20.).

Durante la intubación

5. Secuencia de inducción rápida (ISR): etomidato 0,2-0,3 mg./kg. o ketamina 1,5-3 mg./kg. combinada con
succinilcolina 1-1,5 mg./kg. en ausencia de alergia, hiperpotasemia, acidosis severa, enfermedad neuromuscular
aguda o crónica, paciente quemado de más de 48 h. de evolución y trauma medular.

6. Maniobra de Sellick.

Posterior a la intubación

7. Confirmación inmediata de la posición del tubo endotraqueal mediante capnografía.

8. Noradrenalina si la TA diastólica permanece < 35 mmHg.

9. Iniciar la sedación a largo plazo.

10. Iniciar la ventilación mecánica de protección pulmonar: volumen tidal 6-8 ml/kg según peso ideal, PEEP<5
cm H2O y frecuencia respiratoria entre 10-20 resp/min, FiO2 100% para una presión Plateau <30 cm H2O.

ERRNVPHGLFRVRUJ
334 Capítulo 19
el paciente crítico, se reduce la incidencia de
complicaciones que pueden comprometer la
vida en la primera hora tras la intubación, de
un 34 a un 1%.
Con la aplicación de las recomendaciones
que se desarrollan en la Tabla 3 redujeron sig-
nificativamente tanto la incidencia de hipoxe-
mia severa como de colapso cardiovascular.
Los autores aclararon que seis del total de las
recomendaciones: ventilación mecánica no in-
vasiva (VMNI), la presencia de dos operadores,
la intubación de secuencia rápida (fármacos y
maniobra Sellick), capnografía y ventilación de
protección pulmonar, han demostrado indi-
vidualmente su beneficio, tanto en la práctica
anestésica como en cuidados críticos, mientras
que las cuatro restantes derivaron de su propia
experiencia.
Antes de la inducción anestésica, Jaber re-
comienda la presencia de dos operadores, so-
brecarga hídrica y preoxigenación con VMNI
durante 3 minutos en caso de fallo respiratorio
agudo.
Intubación de secuencia rápida
La finalidad de la ISR es hacer que una intu-
bación urgente sea más fácil y segura y, por lo
tanto, aumente la tasa de éxito y se reduzcan las
posibles complicaciones.
Las técnicas de ISR están indicadas en aque-
llas situaciones en las que existe un riesgo anor-
malmente elevado de aspiración, por lo que su
uso se hace habitual en las UCI, los servicios
de Urgencias hospitalarios y las urgencias ex-
trahospitalarias.
La ISR debe permitir intubar en un tiempo
no superior a los 60 segundos a partir de la ad-
ministración de los fármacos inductores.
No existe una única técnica de ISR debido a
sus numerosas indicaciones, por lo que la elec-
ción del fármaco y la pauta de administración
van a estar condicionadas, no sólo por la reduc-
ción del riesgo de aspiración y la facilitación de
la intubación sino también por el tipo de pa-
ciente. A pesar de la falta de una única técni-
ca de ISR, tras la adecuada valoración de la vía
aérea, los principales pasos se podrían resumir
en: premedicación, preoxigenación, inducción
ERRNVPHGLFRVRUJ
anestésica y aplicación de presión crico-esofá-
gica o maniobra de Sellick.
1. Premedicación
Respecto a la premedicación, siempre que sea
posible y se disponga de tiempo suficiente, po-
dría estar recomendado el uso de procinéticos
para favorecer el vaciado gástrico, así como anta-
gonistas de los receptores H2 y antiácidos (como
el citrato) administrados unos minutos antes del
procedimiento para reducir la secreción gástrica
y la acidez del contenido gástrico(12).
2. Preoxigenación
La preoxigenación, también conocida como
desnitrogenación, consiste en administrar O2
al 100% a través de una mascarilla facial bien
sellada, para sustituir el nitrógeno del pulmón
(este constituye el 69% de la capacidad residual
funcional) por oxígeno, y así permitir el máxi-
mo tiempo de apnea sin desaturación.
Esta maniobra, que está muy recomendada
en el entorno intraoperatorio, sería aún más
importante en el paciente crítico dada su espe-
cial fisiopatología que reduce dramáticamente
el tiempo de apnea segura.
Tradicionalmente, se han recomendado di-
ferentes métodos como la ventilación con volu-
men corriente a 5 lpm. durante 3 minutos, o la
realización de 8 maniobras de capacidad vital
en un minuto(13-16).
Durante el periodo de apnea, la exposición
de los pulmones a la presión atmosférica y la
utilización de oxígeno al 100% durante la in-
ducción anestésica pueden favorecer la forma-
ción de atelectasias(17).
La aparición de atelectasias puede aumentar
el shunt intrapulmonar, lo que en parte explica-
ría la disminución del tiempo de apnea segura
de estos pacientes.
A pesar del riesgo potencial de producir
atelectasias con FiO2 al 100%, los autores con-
sideran que, en el abordaje de la vía aérea del
enfermo crítico, los beneficios superan clara-
mente a los riesgos.
Como se expuso anteriormente en el capí-
tulo, la calidad de la preoxigenación podría ser
más limitada entre los pacientes con insuficien-
 Manejo de la vía aérea en el paciente crítico 335

cia respiratoria (p.ej. neumonía o síndrome de

distrés respiratorio del adulto) o inestabilidad
cardiovascular.
Así, Mort(18) demostró que solo el 50% de
estos pacientes experimentan un incremento
de su PaO2 superior al 5% respecto a sus cifras
basales tras la preoxigenación convencional
durante 4 minutos.
Sin embargo, en 2005, en un estudio de
Gander et al., la aplicación de presión positiva
en la vía aérea (10 cmH2O.) durante la induc-
ción anestésica en pacientes obesos mórbidos
incrementó un 50% o en un minuto el tiempo
de apnea no hipóxica (19).
Posteriormente, Baillard et al.(20) llevaron a
cabo un estudio prospectivo en pacientes críti-
cos comparando la preoxigenación con VMNI
con la utilización de mascarilla reservorio du-
rante 3 minutos y concluyeron que, con la utili-
zación de la VMNI, se garantiza mejores cifras
de saturación de oxígeno en pulsioximetría
y de PaO2.
Como se expone en la Tabla 3, Jaber et al. in-
corporaron la VMNI a su paquete de medidas
para la intubación en el paciente crítico consi-
guiendo reducir la incidencia de complicaciones
Figura 2. Preoxigenación con VMNI previa a la in-
de riesgo vital del 32% hasta el 17% (figura 2)(11).
tubación en UCI.
3. Aplicación de presión cricofaríngea
la vía aérea y el cuerpo vertebral (C4-C5 en el
Esta maniobra fue descrita por Brian Arthur adulto), facilitando incluso la salida de conteni-
Sellick en 1961(21) y consiste en la aplicación de do gástrico. A las discrepancias sobre su utilidad
una presión firme sobre el cartílago cricoides habría que añadir que existe evidencia de que
con la finalidad de evitar la regurgitación de puede empeorar la exposición laríngea(24).
contenido gástrico y su consecuente aspira- A pesar de lo anterior, los autores recomien-
ción. Debe ser iniciada en el mismo momento dan realizar esta maniobra de rutina ante la sos-
que el paciente empieza a perder la conciencia pecha de un estómago lleno teniendo presente
y se mantiene hasta haber comprobado la co- que, en caso de mala visualización glótica, de-
rrecta posición del tubo endotraqueal. berá pedirse al ayudante que relaje la presión
A pesar de que es una práctica muy exten- cricoidea para mejorar la exposición.
dida y que los estudios iniciales llevados a cabo
en cadáveres (22) demostraban la eficacia de la 4. Inducción anestésica
presión cricoidea, lo cierto es que la utilidad
real de esta maniobra es controvertida. Hipnóticos
Smith et al. (23) en un estudio llevado a cabo en
22 adultos sanos, demostraron mediante imáge- La elección del hipnótico va a estar condi-
nes de resonancia magnética que, en la mitad de cionada no solo por los objetivos principales
ellos, el esófago se encontraba lateral a la laringe (facilitar la intubación y reducir el riesgo de as-
y, al aplicar la presión, el esófago quedaba des- piración), sino también por las características
plazado lateralmente y no se comprimía entre clínicas y hemodinámicas del paciente.

ERRNVPHGLFRVRUJ
336 Capítulo 19
• Propofol
A pesar de que el propofol facilita la ISR,
aportando una mayor profundidad en el plano
anestésico y una mayor supresión de los reflejos
faríngeos y laríngeos respecto a otros inducto-
res, la hipotensión que puede producir ha mo-
tivado que otros fármacos hayan ido tomando
posiciones en los últimos años. Aún así, sigue
siendo popular por su gran margen de seguri-
dad, su rápido inicio de acción, así como por
sus efectos antieméticos, y porque no necesita
ajuste de dosis por insuficiencia renal o enfer-
medad hepática.
• Etomidato
También tiene un rápido inicio de acción,
proporcionando una mayor estabilidad hemo-
dinámica. Sin embargo, entre sus efectos adver-
sos se incluyen náuseas, vómitos y supresión
adrenal por inhibición de la 11-β-hidroxilasa.
Con un único bolo se inhibe la producción de
cortisol en la glándula suprarrenal, aunque no
han sido establecidos los efectos a largo plazo
sobre dicho metabolismo con una sola dosis.
• Ketamina
Otra alternativa la encontraríamos en la ke-
tamina, un anestésico disociativo que, a dife-
rencia de otros hipnóticos, tiene propiedades
analgésicas. Su efecto simpaticomimético a
menudo es beneficioso en pacientes en shock
hipovolémico, hemorragia, deshidratación, pe-
ricarditis o taponamiento cardíaco.
Por otro lado, se debería evitar su uso en
neurocríticos porque produce un aumento de
la PIC, por vasodilatación cerebral y aumento
del consumo de oxígeno cerebral.
La ketamina podría ser el fármaco de elección
en el paciente asmático porque dilata la mus-
culatura bronquial y estimula los β receptores,
aunque también aumenta las secreciones tra-
queobronquiales, pudiendo atenuar este efecto
mediante premedicación con un anticolinérgico.
Benzodiacepinas
A pesar del margen de seguridad de las
benzodiacepinas, durante la ISR la dosis debe-
ría ajustarse al administrarla junto a opioides
sobre todo en el anciano, pacientes con insu-
ficiencia renal, enfermedad hepática severa o
importante afectación cardíaca(25).
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Midazolam
Es la más utilizada para ISR por su rápido
inicio de acción y su corta duración, aunque
este uso se vería limitado en la sedación a largo
plazo por una duración prolongada de sus efec-
tos sobre todo en pacientes con insuficiencia
hepática o renal y por el fenómeno de taquifi-
laxia que se le asocia.
Relajantes neuromusculares
Durante años en algunas UCIs se ha con-
siderado una práctica aceptable la intubación
sin relajación neuromuscular. Esta práctica
se ha relacionado con mayor incidencia de
intubaciones esofágicas y de lesión en la vía
aérea(26).
En la práctica actual parece no ser discutible
el empleo de una adecuada relajación neuro-
muscular que permita mejorar las condiciones
de intubación.
La técnica de ISR con succinilcolina ha sido
la más ampliamente utilizada, ya que ofrece
condiciones óptimas de intubación a los 60 se-
gundos de su administración.
En los últimos años se está produciendo
un cambio de paradigma en la relajación neu-
romuscular durante la ISR en UCI debido a la
introducción del sugammadex. Recientes es-
tudios hablan de una recuperación más rápida
de la ventilación espontánea al revertir con su-
gammadex un bloqueo profundo por rocuro-
nio, frente a succinilcolina(27).
Un metanálisis de la Cochrane concluyó
que, si se comparan las condiciones de intuba-
ción óptimas y las clínicamente aceptables, la
succinilcolina proporciona unas condiciones
de intubación superiores frente a las de rocuro-
nio(28). De esta manera, el rocuronio solo debe-
ría usarse como una opción alternativa cuando
no se puede utilizar la succinilcolina.
Sin embargo, en pacientes críticos son ha-
bituales los procesos patológicos que predis-
ponen al desarrollo de receptores nicotínicos
inmaduros fuera de la placa motora (fenómeno
de up regulation) y que predisponen a la hi-
perpotasemia grave tras la administración de
bloqueantes despolarizantes. En estas circuns-
tancias, el binomio rocuronio-sugammadex es
una excelente alternativa.
 Manejo de la vía aérea en el paciente crítico 337

Figura 3. Algoritmo de manejo de vía aérea en UCI (desarrollado desde las referencias 29 y 30).

ERRNVPHGLFRVRUJ
338 Capítulo 19
Cuidados postintubación
Una vez asegurada la vía aérea con éxito y
comprobada mediante auscultación pulmonar,
capnografía o fibroscopia, sería recomendable
solicitar una radiografía de tórax, no sólo para
verificar la correcta posición del tubo endo-
traqueal sino para descartar cualquier posible
complicación relacionada con el proceso de in-
tubación y valorar el estado pulmonar.
Tras la intubación, en líneas generales podría-
mos tener en cuenta las siguientes directrices:
• Asegurar el tubo: en la posición adecuada
para prevenir tanto la extubación como la
intubación bronquial selectiva o traumatis-
mos sobre la mucosa respiratoria.
• Presión de neumotaponamiento: la presión
de oclusión capilar se cifra en torno a los 30
mmHg., pero se han establecido valores me-
nores, sobre todo si pensamos en pacientes
críticos que a menudo se encuentran hipo-
tensos o con vasoconstrictores. Por lo tanto,
se recomienda una presión de neumotapo-
namiento en torno a los 18- 25 mmHg., ya
que cifras superiores predisponen a la is-
quemia de la mucosa y cifras inferiores a las
fugas aéreas.
• Monitorización continua con capnografía:
el empleo de capnografía se recomienda en
el NAP4 para evitar muertes innecesarias,
tanto para confirmar la correcta intubación
como para detectar —de forma precoz—
desplazamientos del tubo durante la venti-
lación mecánica posterior(1).
• Iniciar la sedación a largo plazo para evitar
la agitación del paciente
• Iniciar ventilación mecánica protectora.
• Comenzar con soporte vasoactivo en caso
de colapso cardiovascular.
Algoritmo de vía aérea difícil en UCI
A continuación mostramos, en la Figura 3,
un algoritmo de manejo de la vía aérea en UCI.
Tras una evaluación inicial de la vía aérea con
el MACOCHA Score, el paciente se coloca en
posición semiincorporada (BUHE position).
Por lo expuesto en el capítulo, el enfermo
crítico siempre será intubado con ISR. En fun-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción de la dificultad esperada, es recomenda-
ble u obligatorio la presencia de dos médicos.
Debido a la elevada incidencia de complicacio-
nes periprocedimiento, durante la intubación
de estos pacientes, los autores recomiendan la
presencia de dos médicos en todas las intuba-
ciones en UCI siempre que sea posible.
En un primer momento, el médico que rea-
lice la intubación podrá elegir entre laringos-
copia directa o videolaringoscopio. Con un
MACOCHA Score > 3, sería recomendable el
empleo inicial de un videolaringoscopio, aun-
que esta elección debería quedar sujeta a las
preferencias de cada operador.
En el algoritmo se resalta la importancia de
limitar el número de intentos de intubación con
el mismo dispositivo así como la verificación de
la adecuada intubación mediante la capnografía.
Conclusiones
• La intubación del paciente crítico es un pro-
cedimiento asociado a una elevada incidencia
de complicaciones cardiorrespiratorias que
pueden comprometer la vida del paciente.
• Para una adecuada planificación, es impres-
cindible el reconocimiento del posible grado
de dificultad mediante una valoración pre-
via de la vía aérea.
• Las UCIs deben garantizar la disponibilidad
de dispositivos de vía aérea, así como el en-
trenamiento del personal.
• La protocolarización del proceso de intu-
bación, aplicando medidas que han de-
mostrado su eficacia, mejora el margen de
seguridad del procedimiento.
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ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 20
Manejo de una vía aérea difícil
en cirugía de tórax
Contenidos
• Introducción.
• Identificando la vía aérea difícil en cirugía
de tórax.
°° Indicaciones de aislamiento pulmonar.
°° Dispositivos de aislamiento pulmonar.
°° Nuevos abordajes: dispositivos supragló-
ticos y videolaringoscopios en cirugía de
tórax.
°° Situaciones especiales: paciente con tra-
queostoma, paciente obeso...
• Algoritmos.
• Conclusiones.
Introducción
La identificación de principios generales en
la evaluación y el diseño de esquemas de actua-
ción en la vía aérea difícil también se ajustan a la
cirugía de tórax. La separación y/o aislamiento
pulmonar, y la ventilación unipulmonar (VUP),
precisan dispositivos específicos que amplifican
las dificultades y requieren un manejo avanza-
do. El manejo básico de la vía aérea se dificulta
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regresar al ÍNDICE
R. López Coloma, S.R. Arias Pérez,
A.I. Martín García, F. Somoza Sáez.
en este contexto y se exacerba cuando el pacien-
te presenta características de vía aérea difícil
(VAD). En pacientes con acceso fácil a vía aérea
superior, la elección del dispositivo de aisla-
miento, tubo de doble luz (TDL) vs. bloqueador
bronquial (BB), puede depender de la preferen-
cia personal del anestesiólogo. Las encuestas
regionales en este sentido siguen confirmando
al TDL como dispositivo de elección(1-3). Para
el paciente con VAD, sin embargo, una técnica
puede ser mejor que la otra, y existe evidencia
de que la VAD anticipada debe manejarse con el
paciente despierto, y con un tubo endotraqueal
estándar (TET) de luz única(4, 5) . Si bien la defi-
nición general de “vía aérea difícil” de la ASA en
2013 describe una situación clínica en la que un
anestesiólogo entrenado objetiva dificultad para
la ventilación de la vía aérea superior con mas-
carilla facial, la intubación traqueal, o ambas, la
mayoría de anestesiólogos consideran “difícil”
a aquellos pacientes con grados de Cormack-
Lehane 3 ó 4 en la laringoscopia directa. No
obstante, cuando se trata de introducir un TDL,
pueden aparecer problemas en pacientes con un
grado II, que serían fácilmente intubables con
un TET estándar.
342 Capítulo 20
Por otro lado, dependiendo del tipo de
cirugía y su longitud, así como del grado de
intercambio de fluidos durante la misma, una
vía aérea inicialmente clasificada como “nor-
mal” podría convertirse en difícil secundaria-
mente al edema, la presencia de secreciones,
etc.
Para los pacientes de cirugía torácica y/o
en el aislamiento pulmonar, la laringoscopia
directa puede no ser un problema, y serlo la
separación pulmonar, especialmente para
anestesiólogos no familiarizados con los dis-
positivos habituales. Existe el desafío añadi-
do de tener que intercambiar un TDL por un
TET al finalizar la cirugía si el paciente precisa
ventilación mecánica postoperatoria.
Identificando la vía aérea difícil
en cirugía de tórax
Los pacientes que requieren VUP deben
identificarse durante el estudio preoperatorio.
Algunos presentarán vías aéreas difíciles ines-
peradas durante la inducción anestésica. Otras
serán conocidas si existen registros previos re-
cientes, situación frecuente cuando el paciente
se ha sometido previamente a una mediasti-
noscopia de estadiaje.
Sobre los predictores habituales de ven-
tilación y/o intubación difícil, los pacientes
que precisan aislamiento pulmonar presentan
ciertos riesgos añadidos. Entre el 5 y el 8% de
los pacientes con carcinoma primario de pul-
món presentan carcinoma asociado faríngeo,
con frecuencia en zonas cercanas a la epiglotis.
Pueden haber recibido radioterapia cervical o
cirugía previa sobre mandíbula, lengua, o vía
aérea, con la distorsión anatómica secundaria
(apertura bucal limitada, movilidad cervical
reducida, cuello corto y/o grueso, hemiglosec-
tomías, hemimandibulectomías).
Especial atención merece el paciente porta-
dor de traqueostomía, cuyo diámetro debe ser
tenido en cuenta si se planea sustituir la cánula
por un tubo endotraqueal específico. La alte-
ración anatómica puede ir más allá de la cari-
na, afectando al bronquio principal izquierdo
(como en el aneurisma de arco aórtico com-
presivo), o a ambos bronquios principales (tu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
moraciones bronquiales intra o extraluminales,
compresiones extrínsecas).
Las pruebas de imagen (radiología simple
y tomografía) aportan información relevante
al respecto, pero en ocasiones puede ser ne-
cesario realizar una fibrobroncoscopia previa
para valorar el dispositivo adecuado (y/o su
tamaño) para salvar una distorsión anatómica
concreta(5).
Las necesidades de VUP son crecientes
(como sus potenciales complicaciones), en
parte debido al auge de la videotoracoscopia
(VAT) para fines diagnósticos y terapéuticos
en patología esofágica, ortopédica, mediastíni-
ca, vascular, cardiaca y pulmonar, en especial
en EE.UU. Este uso creciente de procedimien-
tos por VAT ha incrementado el número de
pacientes con potencial VAD para colocación
de TDLs, que en la serie de 1.170 casos de Bro-
dsky en 2003 ya se documentaba en el 2,6% de
los casos(6).
Indicaciones de aislamiento
pulmonar
En un debate pro-con de 2008(7), Cohen de-
fiende la distinción entre aislamiento y separa-
ción pulmonar.
El aislamiento pulmonar es necesario en
aquellas patologías amenazantes para la vida
en las que el pulmón sano debe ser protegido,
considerándose dichos casos como indicacio-
nes absolutas de VUP. La VAT, a pesar de no ser
una situación amenazante, requiere tal grado
de colapso pulmonar que debiera incluirse en
esta categoría(8).
Por el contrario, la mayoría de procedimien-
tos torácicos requieren simplemente separación
pulmonar para facilitar la exposición quirúr-
gica, y se consideran indicaciones relativas de
VUP, de alta y de baja prioridad (Tabla 1).
Dispositivos para el aislamiento pulmonar
La Sociedad Italiana de Anestesiología, Anal-
gesia, Reanimación y Terapia Intensiva (SIA-
ARTI) considera absolutamente necesarios los
dispositivos de manejo de vía aérea y VUP que
se reflejan en la Tabla 2(9).
 Manejo de una vía aérea difícil en cirugía de tórax
Tabla 1. Indicaciones de ventilación unipulmonar.
Indicaciones absolutas
(prevención de complicaciones potencialmente vitales)
• Protección de un pulmón frente a enfermedades del
contralateral:
°° Hemorragia masiva.
°° Infección.
• Control de la distribución de la ventilación:
°° Fístula broncopleural.
°° Fístula broncopleurocutánea.
°° Apertura quirúrgica de vía aérea mayor.
°° Bulla gigante unilateral.
°° Laceraciones graves del árbol traqueobronquial. 
 °° Resecciones 
segmentarias.
°° Hipoxemia severa secundaria a neumopatía
unilateral.
• Lavado broncopulmonar unilateral (proteinosis
alveolar).
1) Tubos de doble luz (TDL)
Los TDL son actualmente desechables, de
PVC, con dos luces dispuestas en serie (blan-
ca y corta traqueal, azul y larga bronquial de
punta preformada), y dos balones de neumo-
taponamiento de alto volumen y baja presión,
con diversas formas (redondeada, fusiforme,
en forma de barril, etc.). El TDL tiene forma
ovalada de diámetro anteroposterior, más que
redondeada.
Existen diferentes tamaños (26, 28, 32, 35,
37, 39 y 41Fr), con doble disposición en cada
tamaño, izquierda y derecha en función de la
dirección de su luz bronquial), con ciertas di-
ferencias entre fabricantes (Mallinkrodt-Tyco,
Portex-Smith, Rusch-Teleflex, Hudson-Tele-
flex...), tanto en la preforma de la luz bronquial,
como en la forma de los manguitos o en otros
componentes, si bien existen trabajos encami-
nados a estandarizar sus características(10).
El tamaño en French hace referencia al diá-
metro externo (Fórmula de conversión Fr/3 =
diámetro externo en mm.). Hay disponible un
TDL específicamente diseñado para cánula de
traqueostomía (Tracheopart, Rusch-Teleflex).
ERRNVPHGLFRVRUJ
343
Indicaciones relativas
(facilitar exposición quirúrgica)
• Exposición quirúrgica de alta prioridad:
°° Videotoracoscopia.
°° Lobectomías superiores.

°° Neumonectomía.
°° Cirugía sobre aneurisma aórtico
torácico.

°° Cirugía con exposición de mediastino.
• Exposición quirúrgica de 
baja prioridad:

°° Lobectomías media e 
inferior.



°° Cirugía esofágica.
°° Cirugía anterior de 
columna dorsal. 

• Eliminación de coágulos sanguíneos
pulmonares. 

Tabla 2. Dispositivos imprescindibles de manejo de
vía aérea para ventilación unipulmonar.
• Laringoscopio directo convencional con
pala de tamaño medio y largo. 

• TET de varios tamaños, con
neumotaponamiento. 

• Fiador corto y maleable para TET. 

• Catéter introductor hueco normal y extralargo.

• Pinzas de Magill. 

• LMA u otro dispositivo extra-glótico
con el que se tenga experiencia. 

• Cánula 15G para punción de membrana
cricotiroidea. 

• Set de cricotirotomía percutánea (preferible
técnica Seldinger). 

• TDL de varios tamaños, con fiador maleable. 

• Tubo endotraqueal tipo Univent u otro
bloqueador bronquial. 

• Catéteres de intercambio de vía aérea (AEC)
de 11Fr y 14Fr. 

•  Fibrobroncoscopio y fuente de luz. 

344 Capítulo 20
Si bien lo ideal sería utilizar el TDL contra-
lateral a la cirugía (TDL izquierdo para cirugía
pulmonar derecha y viceversa) y, a pesar de que
varios expertos enfatizan en el alto grado de se-
guridad existente en el uso de TDL derechos, la
mayoría de autores recomiendan el uso de TDL
izquierdos para todos los procedimientos por su
mayor margen de seguridad anatómico (bron-
quio principal izquierdo más largo y estrecho,
con salida del bronquio del lóbulo superior iz-
quierdo / língula a más de 4-5cm. de la carina).
El TDL derecho presenta un menor margen
de seguridad (bronquio principal derecho corto
y ancho, con origen del bronquio del lóbulo
superior derecho muy próximo a carina y con
abundantes variantes anatómicas), es más difí-
cil de colocar, se desplaza más frecuentemente
en el intraoperatorio, se asocia frecuentemente
a atelectasias del lóbulo superior derecho y, si
el paciente precisa ventilación mecánica posto-
peratoria, debe cambiarse siempre por un TET
estándar, de forma que la mayoría de autores lo
relegan a las siguientes situaciones clínicas (11):
• Laceración del bronquio principal izquierdo.
• Obstrucciones intrínsecas (tumores bron-
quiales) o extrínsecas (tumores o aneu-
rismas de aorta torácica) en el bronquio
principal izquierdo.
• Cirugía sobre el tracto proximal del bron-
quio principal izquierdo.
La selección del tamaño requiere experien-
cia y conocimiento de la vía aérea del paciente,
del tamaño de su tráquea, y del tamaño y lon-
gitud del bronquio principal que será intubado
selectivamente.
El tamaño óptimo es aquel que se desli-
ce de forma atraumática por la glotis, avance
fácilmente por la tráquea, penetre sin dificultad
en el bronquio principal, y permita una peque-
ña fuga de aire al ventilar cuando el manguito
bronquial está deshinchado.
Un tubo grande en relación al paciente será
más traumático, mientras que uno pequeño se
descolocará con mayor facilidad, puede fra-
casar en la labor de aislamiento pulmonar, o
puede aislar adecuadamente, pero a costa de
suplir el tamaño del tubo con un mayor volu-
men de hinchado de los manguitos (presiones
de >30mmHg. sobre la mucosa bronquial pue-
den comprometer su flujo sanguíneo).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se han aplicado diversas fórmulas para co-
rrelacionar parámetros antropométricos con
el diámetro traqueal/bronquial y, por lo tanto,
con la selección del tamaño y la profundidad
de inserción del TDL (Tabla 3), aunque dadas
las variaciones deben considerarse solo orien-
tativas.
Estudios basados en CT torácico han de-
mostrado una correlación entre el diámetro
traqueal y del bronquio principal izquierdo, de
0,75 en varones y 0,77 en mujeres. Otro estu-
dio confirmó esta correlación y desarrolló una
fórmula para calcular el diámetro interno (DI)
bronquial izquierdo cuando solo se conoce el
diámetro interno traqueal:
DI bronquio principal izquierdo (mm.)
= [0,45 x DI traqueal] + 3,3 (mm.)
La medición del diámetro traqueal mediante
técnicas de ultrasonido ha demostrado también
una adecuada correlación con los datos obteni-
dos por CTscan torácico, abriendo un abanico
de posibilidades inocuas y de bajo coste(12).
La evaluación de la correcta colocación del
TDL se debe realizar inmediatamente después
de la intubación, tras colocar al paciente en de-
cúbito lateral, al inicio de la cirugía, y siempre y
cuando aparezca cualquier alteración en el pa-
trón respiratorio. Se realiza en base a criterios
clínicos (inspección y auscultación), capnogra-
fía, curvas de espirometría (bucle presión/volu-
men), y fibro-broncoscopia, que se considera el
método gold standard.
Hasta el 48% de los TDL correctamente co-
locados por auscultación estaban mal posicio-
nados tras la comprobación fibroscópica según
un trabajo clásico de 1992(13), mientras que un
trabajo posterior de Klein et al. en 1998 ofrece
cifras mayores al 35%(14).
Es imprescindible conocer el diámetro ex-
terno (DE) del FBO disponible, para valorar si
es compatible con el diámetro interno del TDL
seleccionado (Tabla 5).
La selección es más precisa cuando se fun-
damenta en mediciones directas del tamaño y
longitud traqueobronquial a partir de radiolo-
gía simple de tórax, o bien de forma más fia-
ble por imagen de tomografía computarizada
(CTscan) (Tabla 4).
 Manejo de una vía aérea difícil en cirugía de tórax 345

Tabla 3. Indicaciones orientativas en la selección del tamaño del TDL por patrones antropométricos.

Sexo Altura en cm. Tamaño de TDL (Fr)

< 150 32
Mujeres < 160 35
> 160 37

< 160 37
Varones < 170 39
> 170 41

Altura del paciente en cm. Profundidad de inserción del TDL en cm.

170 +/- 10 cm. 28-29 +/- 1-1,5 cm.

Profundidad de inserción del TDL (cm.):

12,5 + [0,1 x Altura del paciente en cm.]

Tabla 4. Indicaciones en la selección del tamaño del TDL por mediciones traqueo-bronquiales (CTscan).

DI traqueal DI bronquio Tamaño Diámetro externo Diámetro externo bron-

(mm.) izquierdo (mm.) TDL (Fr) traqueal TDL (mm.) quial izquierdo TDL (mm.)

≥ 18 ≥ 12.2 41 14-15 10,6

≥ 16 ≥ 10.9 39 13-14 10,1
≥ 15 ≥ 10.2 37 13-14 10
≥ 14 ≥ 9.5 35 12-13 9,5
≥ 12.5 ≥ 8.5 32 10-11 8,3
≥ 11 ≥ 7.5 28 9,4 7,4

Tabla 5. Compatibilidad entre diámetro externo (DE) del FBO e interno (DI) del TDL.

DE FBO mm. >5 4,2-4,7 3,5-3,9 2,8-3,2 1,8-2,5

41 Fr (DI 5-6 mm.)

39 Fr (DI 4.8-5.5 mm.)

37 Fr (DI 4.5-5.1 mm.)

DI TDL 35 Fr (DI 4.2-4.8 mm.)

32 Fr (DI 3.4 mm.)

28 Fr (DI 3.1-3.8 mm.)

26 Fr (DI 3.4 mm.)

Con
Paso del FBO Imposible Fácil
dificultad

ERRNVPHGLFRVRUJ
346 Capítulo 20

La aparición reciente de TDLs izquierdos
con cámara integrada a nivel traqueal (Viva-
Sight DL®), permite una visión continua de la
colocación en casos en los que el fibroscopio no
está disponible.
2) Tubos endobronquiales (TEB)
En desuso y con pocas aplicaciones clínicas
actualmente. Son tubos de PVC con una única
luz con preforma distal curva izquierda o dere-
cha, más largos que un TET estándar y con dos
manguitos (traqueal y bronquial).
Pueden estar indicados en situaciones de ma-
nejo complejo de vía aérea, en la cirugía cercana
a la carina o en emergencias, donde podrían ser
más fáciles de colocar que un TDL, y más segu-
ros que un bloqueador bronquial. La presencia
de una única luz permite el fácil paso del fibros-
copio o de catéteres de intercambio de vía aérea.

Tabla 6. Características principales de los BB más comúnmente utilizados en la actualidad.

Tamaño
Bloqueador (Adulto/ Volumen
Longitud Manguito Luz del BB
bronquial manguito
pediátrico)
Adulto (DE 9,7- La de un TET 1-2 ml. en BL DI 2 mm.
14,5 mm.; DI estándar
Univent® Torque 4-8 ml. en BP (en el adulto)
6-9 mm.) El BB puede
Control Blocker Esférico BV-AP
(Fuji SC) Niño > 6 años avanzarse hasta 1-3 ml. en
(DE 7,5-9 mm.; 10 cm. más allá Univent -
DI 3,5-4,5mm.) del TET pediátrico
Arndt Adulto (DE 7 y Elíptico o 2-3 ml. en BL
65-78 cm. DI 1,4 mm.
Wire-guided 9 Fr) esférico 5-8 ml. en BP
Endobronchial
Blocker® (Cook) Niño (DE 5 Fr) 65 cm. AV-BP 1-3 ml. DI 0,7 mm.

Cohen Flextip 65 cm.

DE 9 Fr punta Forma de pera
Endobronchial con 3 cm. de 5-8 ml. DI 1,6 mm.
flexible AV-BP
Blocker® (Cook) punta flexible
HS Endoblocker DE 9 Fr 
punta
60 cm. Esférico AV-BP 5-8 ml. DI 2,0 mm.
(Hospital Service) angulada
Coopdech
Endobronchial DE 9 Fr
 punta Forma de barril
60 cm. 5-8 ml. DI 2,0 mm.
Blocker Tube® angulada AV-BP
(Portex-Smith)
Adulto DE 9 Fr
5-8 ml. DI 2,0 mm.
Uniblocker® punta angulada
66,5 cm. Esférico AV-BP
(Fuji SC) Niños DE 4,5 Fr
1-3 ml. -
punta angulada

DE 7 Fr ~11 ml. balón

Ez-Blocker® DI 1,4 mm.
Esférico x2 derecho
~14
Punta bifurcada 75 cm. dividida
(AnaesthetIQ) AV-AP ml. balón
de doble luz en dos
izquierdo
DE: Diámetro externo, DI: Diámetro interno, AV: Alto volumen, AP: Alta presión, BV: Bajo volumen, BP: Baja presión, TET:
Tubo endotraqueal, BL: Bronquio lobar, BP: Bronquio principal.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de una vía aérea difícil en cirugía de tórax
3) Bloqueadores bronquiales (BB)
Son los dispositivos alternativos actuales a
los TDL para aislamiento bronquial y la VUP
y los dispositivos primarios de elección en los
pacientes pediátricos muy pequeños para los
TDL de menor tamaño. Se han utilizado di-
ferentes dispositivos, aunque algunos de ellos
prácticamente no tienen lugar en la anestesio-
logía torácica moderna (Tabla 6).
Se debe enfatizar que, en el uso de BBs, es
necesaria la colocación bajo visión fibroscó-
pica, lo que garantiza la ausencia de trauma
bronquial, permite su correcta disposición
(0,5-1cm. endobronquial respecto a la carina),
y excluye malposiciones intraoperatorias se-
cundarias a cambios en la postura del paciente
o manipulaciones quirúrgicas. La cantidad de
aire que permite un sello completo del bron-
quio en adultos oscila entre 5 y 8 ml. Las in-
dicaciones de BBs se resumen en la Tabla 7(15).
Antes de insertar un BB es necesario reali-
zar una comprobación in vitro sobre su tama-
ño, puesto que tanto el BB como el FBO deben
compartir la luz interna del TET, asegurando
al mismo tiempo un cierto espacio libre endo-
luminal (al menos 4-5mm.) para la adecuada
ventilación y registro de etCO2.
Para la mayoría de BB independientes del
TET, se recomienda una intubación previa con
TET ≥ 8.0 mm. No obstante, se ha descrito el
paso del BB por fuera del TET (para-axial) en
los casos en los que no se puede insertar un
TET del diámetro suficiente para que cohabi-
ten en su interior.
En general, el tiempo de colocación de un
BB respecto al TDL convencional es mayor, se
descolocan con más facilidad(16) y requieren un
uso experto del FBO.
El tiempo de vaciamiento pulmonar tras
el colapso es mayor, y es difícil (o imposible)
aspirar secreciones, lo cual disminuye la segu-
ridad en casos de hemorragia intraoperatoria
repentina, o hemorragia masiva (en caso de
indicación absoluta de aislamiento por infec-
ción o hemorragia, la primera elección debe
ser un TDL).
El tamaño y la rigidez del dispositivo Uni-
vent lo contraindican para intubaciones nasa-
les, e incluso puede resultar problemática su
ERRNVPHGLFRVRUJ
347
inserción en pacientes con dificultad de intu-
bación oral. Para cualquiera de los BB, se re-
comienda que, previo a su inserción, tras la
intubación del paciente, se realice la medición
de la distancia entre el final del TET y la carina
con ayuda del FBO, de forma que se garantice
una distancia ≥ 4 cm. Esta distancia es estricta-
mente necesaria para que el BB tenga suficiente
espacio de maniobra desde su salida del TET
hasta la llegada a la carina, y se pueda despla-
zar a izquierda o derecha en un rango de movi-
miento de 180 grados con soltura.
Tabla 7. Indicaciones para el uso de BBs.
• Necesidad de separación pulmonar más que
aislamiento.

• VAT (incremento del número de pacientes que
requieren VUP, y aumento de ellos con VAD).
• Evitar la necesidad de intercambio de TDL para
VM postquirúrgica.

• Paciente con VAD prevista o imprevista:
°° Cirugía laríngea o faríngea previa.

°° Portador de traqueostomía.

°° Distorsión de la anatomía bronquial
(aneurisma compresivo, tumor intraluminal).
°° Necesidad de intubación nasotraqueal (con o
sin paciente despierto).

°° Inmovilidad cervical, cifoescoliosis.
• Cirugía no pulmonar:

°° Cirugía esofágica.

°° Abordaje transtorácico para cirugía de
columna.
°° Cirugía cardiaca mínimamente invasiva.

°° Necesidad de VUP con paciente en prono.
• Situaciones de manejo especial:

°° VAT “quick look”.

°° Bloqueo segmentario en pacientes que no
toleran VUP.

°° Paciente obeso mórbido.

°° Adultos pequeños, pacientes pediátricos.

°° Paciente crítico intubado previamente en
UCI con alto riesgo de intercambio.
°° Paciente inestable.

°° Intubación de secuencia rápida con
necesidad de VUP.
348 Capítulo 20
4) Catéteres de intercambio de vía aérea
(Airway exchange catheters, AEC)
Son catéteres utilizados para intercambiar
un TET estándar y un TDL antes o después de
la cirugía o el aislamiento pulmonar, mientras
que los introductores (IC) son aprovechables
en casos de dificultad de intubación y/o mala
calidad de laringoscopia. Estos últimos pueden
utilizarse como intercambiadores en determi-
nadas situaciones.
Son piezas elementales en el equipamiento
básico de la anestesia torácica. Antes de su uso, es
necesario comprobar in vitro que el diámetro ex-
terno del catéter se ajusta al diámetro interno del
TDL elegido (Tabla 8), que es lo suficientemente
largo (≥ 70 cm.), y que puede ajustarse a un sis-
tema de ventilación jet en su extremo proximal.
El intercambiador no debe avanzar contra una
resistencia, debe estar bien lubricado, y se debe
evitar progresarlo más allá de 26 cm. por el ries-
go aumentado de trauma subcarinal(11). La lon-
gitud total del AEC/IC debe, no obstante, tener
en cuenta una serie de distancias teóricas:
• La distancia entre los dientes y la porción
media de la tráquea es de aproximadamente
20 cm. en adultos.
• La longitud total de TDL es de aproximada-
mente 42 cm.
• La distancia necesaria para manipular el ca-
téter en su extremo proximal, para la intro-
ducción del TDL, o cerca de la boca, para su
retirada es de 5-8 cm.
Por lo tanto, el catéter debe garantizar la
suma de las 3 distancias: 20+42+8 = 70 cm.
Si bien el uso de AEC/IC puede facilitar el
control final de una VAD en cirugía torácica,
Tabla 8.
AEC/IC
41Fr 39Fr
11Fr
DE 3,7 mm.
14Fr
DE 4,7 mm.
19Fr
DE 6,3 cm.
Paso del AEC/IC Fácil
ERRNVPHGLFRVRUJ
conviene tener en cuenta que no se trata de una
técnica inocua ni exenta de riesgo. La inciden-
cia de trauma en vía aérea es cercana al 8%, in-
cluido un riesgo de neumotórax del 1,5%, y si
bien la tasa de fallo para intercambio de TDL a
TET estándar es prácticamente nula, la tasa de
fallo de intercambio de TET estándar a TDL se
aproxima al 40%(17). El intercambio debe reali-
zarse en cualquier caso bajo visión directa la-
ringoscópica, aunque de elección es preferible
el uso de un videolaringoscopio(8).
Nuevos abordajes: dispositivos
supraglóticos y videolaringoscopios
en cirugía de tórax.
Dispositivos supraglóticos (DSG) en cirugía
de tórax
El uso de DSG en cirugía torácica suele in-
dicar que se han encontrado dificultades en el
manejo de la vía aérea. Se utilizan como dispo-
sitivos de control transitorio de la ventilación y
la oxigenación, o como paso intermedio para
conseguir una intubación a su través asistida por
FBO. Para este procedimiento se puede asociar
un catéter Aintree® al propio FBO, combinación
descrita con éxito en diversas publicaciones(18,19).
Debe evitarse la intubación a ciegas, siendo
además el FBO muy útil para detectar posibles
traumas en vía aérea secundarios a intentos
previos de intubación fallida.
El uso de DSG en cirugía de tórax también
puede aplicarse para la maniobra de extubación,
como dispositivo puente posterior a un TDL, lo
que disminuye la incidencia de tos comparado
con el propio TDL o TET estándar(20).
TDL
37Fr 35Fr 32Fr 28Fr 26Fr
Con dificultad Imposible
 Manejo de una vía aérea difícil en cirugía de tórax
En ciertos casos seleccionados, se puede
considerar la combinación de DSG + BB como
técnica primaria de ventilación unipulmonar,
tanto para toracotomía como para VAT(21-25).
Videolaringoscopios en cirugía de tórax
El aislamiento pulmonar en pacientes con
VAD ha experimentado ciertos cambios tras la
aparición de videolaringoscopios (VL) y estile-
tes luminosos, pudiendo reemplazar a la bron-
coscopia como técnica de elección en pacientes
seleccionados, incluso cuando el dispositivo
elegido es el TDL.
Diferentes trabajos comparan la facilidad de
inserción de TDLs asistidos por laringoscopia
directa convencional vs. VL. Se visualizan gra-
dos de Cormack-Lehane más favorables con VL
que con laringoscopia directa Macintosh, pero
similares cuando se utiliza una pala de Miller(26).
En pacientes con laringoscopia favorable los
resultados son contradictorios, pues si bien no
hay diferencias en el éxito de inserción del TDL
al primer intento, unos trabajos concluyen que
el procedimiento podría ser más corto y menos
traumático (menor dolor de garganta y ron-
quera) asistido por VL(27,28), mientras que otros
concluyen todo lo contrario(29), por lo que de
momento no se pueden establecer recomenda-
ciones generales de uso en pacientes con larin-
goscopia favorable.
Numerosos trabajos han documentado el
uso de diversos VL para intubación y aisla-
miento bronquial, bien con TDL bien con TET/
Figura 1. Inserción de un TDL con el Glidescope.
ERRNVPHGLFRVRUJ
349
BB, en pacientes con vías aéreas normales, po-
tencialmente difíciles o difíciles documentadas,
y en diferentes escenarios (paciente despierto/
inducido).
La reciente revisión de El-Tahan incluye 33
publicaciones al respecto en base a la experien-
cia de 10 dispositivos diferentes(30).
Hasta el momento no existe evidencia clara
para recomendar su uso rutinario en todos los
pacientes y relegar la laringoscopia directa,
pero sí existe evidencia apoyando el uso de VL
para inserción de TDL en pacientes con VAD
prevista o imprevista, aunque ello pudiera su-
poner un procedimiento más prolongado en el
tiempo.
La recomendación está encaminada a fami-
liarizarse con el uso regular de los dispositivos
que permitan una mayor destreza y rapidez en
diferentes escenarios. En ese sentido, el dispo-
sitivo de elección debe ser aquel con el que el
anestesiólogo tenga mayor experiencia(11).
Actualmente se encuentran en curso dos es-
tudios prospectivos randomizados controlados
que buscan comparar la eficacia de GlideSco-
pe®, Airtraq® y KingVision® en la inserción de
TDL en maniquíes y humanos por parte de
anestesiólogos inexpertos (www.clinicaltrials.
Gov. identifier number NCT02305667).
El dispositivo con mayor número de publi-
caciones relacionadas con la inserción de TDLs
es el GlideScope®, tanto en el paciente induci-
do(31-33) como despierto (34) (figura 1). La angula-
ción de la rama bronquial del TDL en forma de
“palo de hockey” facilita la inserción inicial(35).
350 Capítulo 20

Tres trabajos describen la experiencia del Airtraq® dispone de un modelo adaptado

dispositivo McGrath® Series 5 para intubación
con TDL, mientras que dos lo hacen sobre Mc-
Grath® MAC.
El primero ofrece en general mejor visuali-
zación glótica, a costa de un tiempo de intu-
bación más prolongado y mayor número de
malposiciones posteriores(36,37), probablemente
provocadas por el uso combinado de introduc-
tores(38).
En las ocasiones en las que esta última téc-
nica combinada falla, está descrita la combina-
ción de McGrath® e intubación con TDL guiada
sobre FBO(39).
Los VL con canal suponen una ventaja adi-
cional frente al GlideScope® o McGrath® en
estos pacientes cuando se asocia apertura bucal
limitada o movilidad cervical reducida (figuras
2 y 3).
para TDLs, de color amarillo, con un estilete
específico, y útil para tamaños de 28 a 41Fr, que
se ha demostrado adaptable a aperturas bucales
mínimas de 19 mm. (40).
La tasa de éxito en la inserción de TDL guia-
do por Airtraq es cercana al 89%, incluso en
casos de VAD(41) y, aun con la misma efectivi-
dad al primer intento, el tiempo de intubación
es más corto comparado con GlideScope®(42).
El tiempo de intubación parece comparable
con la laringoscopia directa Macintosh, pero a
costa de mayor respuesta hemodinámica y ron-
quera(43,44). Salazar Herbozo et al. describen la
técnica en dos casos de pacientes despiertos(45).
La experiencia con Pentax-Airway Scope®
en cirugía de tórax parece más limitada, en
parte porque su canal permite el paso de TETs
estándar de 6,5-8 mm. de diámetro, lo cual es

Figura 2. Inserción de un TDL con Airtraq e introductor pediátrico tipo Frova.

Figura 3. Inserción de TDL con Pentax (retirada la parte posterior del canal de la pala).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de una vía aérea difícil en cirugía de tórax
compatible únicamente con un rango de tama-
ños de TDL entre el 26 y el 32 Fr.
No obstante, algunos autores han sugerido
su uso combinado con catéteres de intercambio
para tubos de mayor diámetro(46) mientras que
otro trabajo describe una inducción de secuen-
cia rápida e intubación con TDL 35 Fr guiado
por Pentax-AWS®(47). Retirar la parte posterior
del canal de la pala podría también facilitar la
inserción de TDLs de mayor diámetro(48).
La bibliografía es aún limitada en referencia
a KingVision®, aunque las reducidas dimensio-
nes de su pala y su amplio rango de visión (160
grados en lugar de los 80 grados del Airtraq®
y los 90 grados de Pentax-AWS®) podrían pro-
porcionarle ciertas ventajas teóricas en pacien-
tes con apertura bucal limitada(49).
Está asimismo descrito el uso de diversos es-
tiletes luminosos(50-52) y diferentes estiletes ópti-
cos para guiar la inserción de TDL, entre ellos
OptiScope® (53-55), Trachway® (56) y Bon-fils® (57,58).
Situaciones especiales: paciente con
traqueostoma, paciente obeso...
Teniendo en cuenta la frecuente coexistencia
de neoplasias laríngeas y bronquiales (5-8%),
no es extraño encontrar pacientes portadores
de traqueostoma con necesidad de VUP para
cirugía torácica. Un TDL convencional inser-
tado en el traqueostoma tiene una alta tasa de
malposición, derivado de su longitud excesiva
sobre una vía aérea acortada.
Por otro lado, es necesario considerar si el
estoma es reciente (días de evolución) o cróni-
co, ya que en el primer caso la decanulación y
pérdida de vía aérea es más frecuente. En casos
de traqueostoma reciente se ha descrito la uti-
lización combinada de DSG + BB(59). De forma
general, las alternativas disponibles para con-
seguir VUP en pacientes traqueostomizados
incluyen(5):
• Inserción de TET estándar sobre traqueos-
toma y posterior BB independiente.
• Inserción coaxial de BB independiente sobre
cánula de traqueo con balón.
• Inserción de TDL corto específico para tra-
queostoma.
• Inserción de TDL estándar pequeño sobre
traqueostoma.
ERRNVPHGLFRVRUJ
351
• Inserción de TDL estándar/TET estándar
vía oral, si es posible el acceso a vía aérea
desde la boca y/o nariz.
El paciente obeso constituye un reto sobrea-
ñadido en cirugía torácica, dado el aumento de
su prevalencia y sus particulares condiciones
respecto al acceso de la vía aérea (cuello corto,
extensión limitada, acúmulo graso orofaríngeo,
aumento del volumen gástrico residual, SAOS,
baja reserva de oxígeno en apnea, dificultad de
ventilación, etc.).
No todos los pacientes obesos presentarán
dificultades durante la intubación con TETs
estándar, pero la utilización de TDLs podría
suponer un riesgo adicional(60,61), especialmen-
te con grados altos de Mallampati (el principal
factor predictor de dificultades de intubación
en obesos durante cirugía torácica)(62).
Si la sospecha de dificultad de intubación es
muy alta, la prioridad es asegurar la vía aérea
con un TET estándar guiado por FBO en el pa-
ciente despierto(5).
En aquellos pacientes obesos sin dificultad
prevista de ventilación, se puede asegurar la vía
aérea con un TET estándar, con el paciente in-
ducido y guiado por un VL(60).
Una tercera alternativa para asegurar la vía
aérea, previa a la separación pulmonar, es usar
un DSG como dispositivo puente para insertar
un TET estándar a su través guiado por FBO.
Una vez asegurada la vía aérea se debe valorar
el riesgo de intercambio por un TDL, o bien
proseguir el procedimiento tras la inserción de
un BB, no habiendo diferencias clínicas en rela-
ción con la calidad de colapso en estos pacien-
tes entre ambos métodos(61).
Algoritmos
El algoritmo elemental en control de la vía
aérea para aislamiento pulmonar y/o cirugía
torácica debe contemplar 5 escenarios: 3 en
procedimientos electivos y 2 en situaciones
urgentes (9).
Las situaciones urgentes que requieren VUP
suelen ser de dos tipos: reparaciones quirúr-
gicas de lesiones de órganos intratorácicos
(rotura de aneurisma de aorta intratorácica o
disección, hemotórax, lesiones del parénquima
352 Capítulo 20
pulmonar), o enfermedades pulmonares que
requieren la exclusión y protección del pulmón
contralateral (sangrado endobronquial, fístula
bronco-pleural, etc.).
Este tipo de situaciones pueden ocurrir en ser-
vicios no especializados, donde las habilidades en
el manejo de técnicas de aislamiento pulmonar
son menores, y suponen un incremento de la di-
ficultad per se, por la presencia de sangre o se-
creciones que complican la visión de la vía aérea,
unido esto al aumento del riesgo de aspiración.
Los escenarios posibles son:
1. Vía aérea favorable en cirugía electiva.
2. VAD prevista en cirugía electiva.
3. VAD imprevista en cirugía electiva.
4. VAD prevista en situaciones urgentes/emer-
gentes.
5. VAD imprevista en situaciones urgentes/
emergentes.
Al aislamiento pulmonar se puede acceder
mediante colocación de un TDL, o bien un
TET estándar asociado a un BB. Se ha descri-
to anteriormente que está última técnica es de
elección en la VAD, con el paciente despierto y
un abordaje oral o nasal asistido por FBO.
Figura 4. Algoritmo de actuación en el paciente con VAD prevista/imprevista en cirugía electiva.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si bien en ciertos procedimientos un TDL
puede ser más recomendable, no debe olvidar-
se como principio elemental que —ante una di-
ficultad de intubación— la prioridad absoluta
es asegurar una adecuada oxigenación y venti-
lación, y la ventilación unipulmonar supone un
objetivo secundario cuyos riesgos y beneficios
deben considerarse.
Cuando se presentan dificultades, la priori-
dad es asegurar la vía aérea con un TET están-
dar, y después reevaluar la indicación absoluta
o relativa de aislamiento, en función de la situa-
ción clínica (electiva/urgente/emergente) y las
estrategias o técnicas disponibles.
Si se opta por un TDL para conseguir el ais-
lamiento, de forma general hay 3 tipos de abor-
dajes prácticos en la VAD(5):
• Intubación oral con TDL guiada por FBO
en paciente despierto
• Intubación oral con TDL asistido por video-
laringoscopia en paciente despierto
• Intubación oral con TET estándar guiada
por FBO en paciente despierto o dormido,
e intercambio posterior por TDL una vez
inducido
 Manejo de una vía aérea difícil en cirugía de tórax
Escenario 1. Paciente con vía aérea favorable.
El dispositivo de elección es el TDL izquier-
do. El TDL es más versátil que un BB y se coloca
más rápido. Asimismo —debido a que la ana-
tomía de la vía aérea inferior es asimétrica—,
el margen de seguridad del TDL izquierdo es
mayor y permite realizar la mayoría de proce-
dimientos, relegando el TDL derecho a las si-
tuaciones clínicas descritas con anterioridad(11).
Es aún motivo de controversia respecto a los
TDL si algunos BB pudieran ser menos traumá-
ticos sobre la tráquea y la mucosa bronquial(63).
No obstante, para conseguir separación pul-
monar absoluta, el dispositivo de elección sigue
siendo el TDL(64).
Escenario 2. Paciente con VAD prevista en ci-
rugía electiva.
Es de elección la intubación guiada con FBO
en paciente despierto con TET estándar (figu-
ra 4).
Si se ha utilizado un tubo Univent® no hay
necesidad de realizar intercambio o maniobras
posteriores. Si se ha intubado con un TET es-
tándar, se debe reevaluar la necesidad de VUP:
1. Indicación relativa de baja prioridad: valo-
rar continuar el procedimiento con TET es-
tándar en posición traqueal.
2. Indicación absoluta/relativa de alta prioridad:
intercambiar TET por Univent, asociar un
BB al tubo TET, intercambiar TET por TDL,
o progresar TET hasta hacerlo selectivo.
3. Indicación absoluta por lavado broncoal-
veolar: intercambiar TET por TDL.
Escenario 3. Paciente con VAD imprevista en
cirugía electiva.
Se deben buscar dispositivos alternativos
(introductores, DSG, VL, vídeo-estiletes, etc.)
para conseguir lo antes posible asegurar la vía
aérea con un TET estándar (figura 4).
Conseguida la intubación, se debe reevaluar
la necesidad de VUP igual que en el escenario
anterior. Si fracasa la intubación se debe valorar
la ventilación. Si la ventilación es fácil, se debe
despertar al paciente para reprogramar como
VAD prevista o bien realizar una traqueosto-
ERRNVPHGLFRVRUJ
353
mía bajo anestesia local. Si la ventilación no es
posible con mascarilla facial o DSG, debe reali-
zarse una cricotomía emergente.
Escenario 4. Paciente con VAD prevista en si-
tuaciones urgentes/emergentes.
Si la cirugía es diferible, la técnica más se-
gura es la intubación con TET guiado con FBO
en paciente despierto y, después, reevaluar la
indicación de VUP (figura 5).
Cuando la cirugía no es diferible, se debe va-
lorar la dificultad real o prevista de ventilación,
con mascarilla facial o DSG. Si no es posible, la
técnica más segura es la cricotomía o traqueos-
tomía con el paciente despierto, o bien en es-
pontánea.
Si la ventilación es favorable, se puede in-
tentar la intubación bajo anestesia general o
sedación en espontánea, con dispositivos alter-
nativos y TET estándar (VL, DSG + IOT asisti-
da por FBO/Aintree, etc.).
Escenario 5. Paciente con VAD imprevista en
situaciones urgentes/ emergentes.
La VAD imprevista en situaciones emergen-
tes excluye la posibilidad de despertar al pa-
ciente y demorar la cirugía (figura 5).
Deben intentarse técnicas avanzadas de
control de vía aérea, como intubación a través
de ILMAs asistida por FBO, cuando otras téc-
nicas hayan fracasado. Dichas técnicas deben
garantizar la ventilación y permitir la realiza-
ción de un acceso invasivo en caso de fracaso
de intubación.
La extubación del paciente con VAD en ci-
rugía torácica supone un desafío adicional por
la presencia de edema, sangrado de la mucosa
bronquial o secreciones difíciles de expectorar.
La hemorragia aguda de origen traqueobron-
quial es una complicación a tener en cuenta.
La reintubación en estas circunstancias puede
ser extremadamente difícil o imposible, pudien-
do ser recomendable la ventilación mecánica
postoperatoria si se sospecha su presencia.
El algoritmo al final de la cirugía debe
contemplar siempre la eventual necesidad
de ventilación mecánica postoperatoria. En
ese caso, si la VUP se ha conseguido median-
354 Capítulo 20
Figura 5. Algoritmo de actuación en el paciente con VAD prevista/imprevista en cirugía urgente.
te dispositivo Univent®, o bien TET estándar +
BB, basta con retraer el bloqueador o retirarlo,
respectivamente. Si la VUP se ha conseguido
mediante un TDL y es necesaria ventilación
mecánica postoperatoria, se debe intercambiar
el TDL por un TET estándar bajo visión direc-
ta laringoscópica y ayuda de un intercambia-
dor. Si esta maniobra se considera demasiado
dificultosa o potencialmente peligrosa, puede
dejarse el TDL en la posición intraoperato-
ria con el manguito bronquial deshinchado, o
bien retraer el TDL hasta tráquea, dejando la
marca de 20 cm., lo que garantiza que la luz en-
dobronquial queda localizada supracarinal. Si
más adelante mejoran las condiciones de segu-
ridad para realizar un intercambio, éste podrá
completarse con más garantías.
Cuando la ventilación mecánica postopera-
toria no es inicialmente necesaria pero la sos-
pecha de potenciales complicaciones es alta,
puede utilizarse un intercambiador como dis-
positivo puente de extubación, garantizando
ERRNVPHGLFRVRUJ
un flujo de oxígeno y una ayuda esencial en el
caso de necesitar reintubación.
Conclusiones
• El manejo adecuado de la VAD en anestesia
torácica y/o VUP requiere experiencia y ha-
bilidades.
• Las indicaciones de aislamiento pulmonar
en este contexto se deben evaluar acorde a la
situación clínica del paciente, así como a las
dificultades previstas o imprevistas del ma-
nejo de vía aérea.
• Se deben considerar diferentes estrategias
en función del escenario clínico y las necesi-
dades quirúrgicas, buscando las alternativas
más seguras que garanticen menos compli-
caciones. La oxigenación es siempre el obje-
tivo prioritario.
• La destreza en el manejo de diversos dis-
positivos, incluido el FBO, es obligatoria de
 Manejo de una vía aérea difícil en cirugía de tórax
cara no solo a garantizar el control de la vía
aérea, sino también la adecuada colocación
de los dispositivos de aislamiento.
• La extubación del paciente con VAD en este
escenario requiere especial cautela, pues re-
presenta un escenario potencialmente crítico.
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ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 21
Manejo de la vía aérea
en la urgencia y emergencia
extrahospitalaria
J.R. Cabañas Armesilla, S. Cortés
Mallavibarrena, R. Elías Hernández,
Contenidos
• Sistemas de urgencia y emergencia extra-
hospitalarios en España.
• Manejo de la vía aérea en la parada cardio-
rrespiratoria ILCOR 2015.
• Dispositivos de manejo de la vía aérea en el
medio extrahospitalario.
• Ventilación Mecánica No Invasiva en el
medio extrahospitalario.
• Manejo de la vía aérea en la urgencia ex-
trahospitalaria.
• Manejo de la vía aérea en la emergencia ex-
trahospitalaria.
• Conclusiones.
Sistemas de urgencia y emergencia
extrahospitalarios en España
Los sistemas de urgencias y emergencias en
España surgieron en 1964 como “presistema
sanitario público estatal” a partir del extinto
Servicio de urgencias especiales y normales
de Madrid. Posteriormente, se creó el Plan de
urgencias sanitarias (Tabla 1) a partir del cual
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regresar al ÍNDICE
J. Sojo Parra.
aparecieron los primeros servicios de emer-
gencias como el 006 de Ciudad Real. Pero fue,
a raíz del informe del Defensor del pueblo de
1988, en el que se denunciaba el estado de la
asistencia sanitaria a las urgencias tanto en el
medio hospitalario como extrahospitalario,
cuando se tomó el verdadero impulso para
el desarrollo inicial de la medicina de urgen-
cias en España con la creación de distintos
sistemas de emergencias a nivel autonómico
y municipal derivados de la transferencia de
competencias en el ámbito sanitario gracias a
la Ley General de Sanidad de 1985(1). En 1989,
el Plan Director de Urgencias Sanitarias del
antiguo INSALUD en Madrid remodeló el
Servicio Especial de Urgencias, incluyendo un
Centro Coordinador de Urgencias (CCU) de
carácter autonómico y poniendo en funcio-
namiento —en 1990— el teléfono de urgen-
cias 061(2). Paralelamente, el Ayuntamiento
de Madrid creó —en 1991— el Servicio de
Asistencia Municipal de Urgencias y Resca-
te (SAMUR) centralizado en el teléfono de la
policía municipal 092 y después integrado en
la Protección Civil de Madrid (SAMUR- Pro-
tección Civil).
360 Capítulo 21

Tabla 1. Componentes de un sistema de Urgencias. Se crearon, entonces, una serie de dispositi-

vos sanitarios de atención las 24 horas del día,
1. Dotación de recursos humanos. los 365 días del año, repartidos en los llamados
2. Entrenamiento del personal. Puntos de Atención Continuada (PAC), ade-
3. Red de comunicaciones. más de los ya existentes Centros de salud de
4. Organización del transporte primario. 
 Atención primaria y recursos sanitarios móvi-
5. Coordinación del servicio de urgencias 
 les terrestres y aéreos.
6. Categorización de hospitales y UCIs 
 Los recursos móviles terrestres estaban repar-
7. Colaboración con organismos de seguridad tidos entre las Unidades de Atención Domici-
ciudadana liaria (UAD) —conocidas coloquialmente como
8. Participación del usuario 
 “lecheras”—, las ambulancias medicalizadas
9. Accesibilidad al sistema a través de un teléfono “UVIs móviles”, los Vehículos de Intervención
único de urgencias. Rápida (VIR), y las ambulancias de transporte
10. Organización del transporte secundario. sanitario urgente no medicalizado (Ambulan-
11. Normalización e informatización de la cias de Soporte Vital Básico (SVB)) (figura 1).
documentación. Dentro de los recursos sanitarios aéreos, es-
12. Información y educación del público. taba el helicóptero sanitario (“la abeja”), opera-
13. Revisión y evaluación continua e independientes. 
 tivo desde enero de 1991, dotado de personal
14. Relación del sistema con los planes de catástrofes. y material dentro del SEU-061-INSALUD de
15. Existencia de acuerdos con sistemas vecinos. 
 Madrid llegando a estar operativos hasta dos
Original: Bermejo Pareja R, et al. Emergencias (1992) unidades durante todo el día como SUMMA-
4,5:189-195. 112 (figura 2). Operaban en coordinación con
otros servicios sanitarios como la Cruz Roja
Española o DYA (“Detente y Ayuda”), según
la comunidad autónoma correspondiente, así
como Bomberos, Grupos de Rescate de Mon-
taña (GERA), Policía municipal, Autonómica,
Nacional, Guardia civil y la Dirección General
de Tráfico (DGT).
Paralelamente, cada comunidad autónoma
desarrolló dentro de sus posibilidades sus pro-
pios Servicios de Emergencia Médica Extrahos-
pitalaria (SEMEs), cada una con un teléfono de
urgencias (061, 080, 092, 112, entre otros)(3). En
general, existe dispersión en la asignación del
teléfono de urgencias en las diferentes comuni-

Figura1. Unidad de Soporte Vital Avanzado. Figura 2. Helicóptero Summa 112.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea en la urgencia y emergencia extrahospitalaria
dades autónomas, pero desde la CEE se asignó
como teléfono único de emergencias al 112. Se
da la paradoja de coexistir aún varios servicios
de forma competitiva en un mismo área(4).
Otro aspecto que todavía queda por definir
es el modelo de asistencia prehospitalaria: el
modelo americano basado en paramédicos o
el modelo europeo basado en la presencia de
médicos. Esta segunda opción es bastante he-
terogénea, al ser en realidad un modelo mixto,
puesto que los Servicios de Bomberos también
poseen un dispositivo propio de respuesta a la
emergencia médica.
Finalmente, debemos recordar las dudas
mostradas sobre la conveniencia de la presen-
cia del médico en los SEMEs. Numerosos es-
tudios avalan la necesidad de su presencia ya
que aumenta la supervivencia demostrada en el
paciente traumatológico, cardiaco y pediátrico,
además de ser coste-eficiente(5).
Por último, debemos tener en cuenta que el
médico junto con el apoyo de la enfermería es
el responsable del manejo de procedimientos
esenciales para la atención del paciente crítico,
como son el manejo de arritmias, la parada car-
diorrespiratoria, el donante en asistolia y el ma-
nejo de la vía aérea (VA), incluida la vía aérea
difícil (VAD).
En este capítulo realizamos una revisión lo
más concisa posible de los distintos disposi-
tivos de manejo de la VA, en sus diferentes
ámbitos de actuación (urgencia y emergencia
extrahospitalaria), así como en diversas situa-
ciones clínicas que nos obligan a aislarla en las
condiciones más adversas y complejas. Por ello,
consideramos que el aislamiento de toda VA en
el medio extrahospitalario, basados en el con-
cepto de VA sensible al contexto, es una VAD
por definición y como tal debemos tratarla.
Manejo de la vía aérea en la parada
cardiorrespiratoria ILCOR 2015
La estrategia óptima para el manejo de la
VA está sin determinar. Diversos estudios han
llegado a la conclusión de que la instrumen-
tación avanzada de la VA (ya sea intubación
orotraqueal (IOT) o dispositivos supraglóticos
(DSG)) mejora la supervivencia(6). Las opciones
ERRNVPHGLFRVRUJ
361
para el manejo de la VA y la ventilación durante
la RCP incluyen: RCP con solo compresiones
(no vía aérea y no ventilación), RCP con com-
presiones y vía aérea permeable (con o sin su-
plemento de O2), ventilación boca a boca, boca
a mascarilla, ventilación con bolsa-mascarilla
con ajuste simple de la vía aérea, DSG e IOT
(colocado con la ayuda de la laringoscopia di-
recta, videolaringoscopio o vía DSG).
Las recomendaciones 2015 del ERC no
definen una única forma en que realizar la
resucitación; solo representan una opinión am-
pliamente aceptada de cómo se debería realizar
con seguridad y eficacia. Ajustándonos al ob-
jetivo de nuestro capítulo, incluimos aquellas
recomendaciones 2015 del ERC aplicadas a la
vía aérea y la ventilación como forma de tomar
conciencia del manejo de la vía en la urgencia y
emergencia extrahospitalaria, no incluyendo el
resto de las recomendaciones (Tabla 2).
No debemos olvidar que en la RCP el mane-
jo de la VA es una parte más del soporte vital
básico y avanzado, siendo lo más importante
una adecuada cadena de supervivencia y una
RCP de calidad (figuras 3 y 4).
Dispositivos de manejo de la vía
aérea en el medio extrahospitalario
Los dispositivos de manejo de la VA suelen
ser los mismos en casi todas las situaciones,
pero con los condicionantes propios del medio
en el que nos encontramos —el extrahospitala-
rio—, y el grado de emergencia que podamos
asumir sin olvidar las limitaciones de material,
personal y formación. Centrándonos en dicho
medio y en el entorno de la parada cardiaca y
las situaciones de periparada, las maniobras y
dispositivos de reanimación se focalizan básica-
mente en los que cada equipo sanitario dispone
y conoce con seguridad. No hay tiempo para
más. El resto de dispositivos y entornos se desa-
rrollan en otros capítulos de este libro.
A. Reconocimiento de la obstrucción de
la VA
La obstrucción de la VA puede ser parcial
o completa y puede ocurrir a cualquier nivel,
362 Capítulo 21

desde la nariz y boca hasta la tráquea. En el

paciente inconsciente, el lugar más común de
obstrucción es el paladar blando y la epiglo-
tis(7-9). La obstrucción puede también produ-
cirse por vómitos o sangre (regurgitación del
contenido gástrico o trauma). La obstrucción
de la laringe puede deberse al edema por
quemadura, inflamación o anafilaxia. La esti-
mulación de la VA superior puede causar la-
ringoespasmo.
Figura 3. Formación continuada en RCP y VA.
La obstrucción de la VA puede ser imper-
ceptible y pasar desapercibida con cierta fre-
cuencia entre profesionales sanitarios. “Mirar,
oír y sentir” es un método sencillo y sistemáti-
co para detectarla (figura 5):
• Mira el tórax y los movimientos abdomina-
les.
• Escucha la respiración
• Siente el flujo de la nariz y la boca.

Figura 4. SVB y DESA.

Tabla 2. Recomendaciones 2015 del European Resucitation Council aplicadas a la vía aérea.
Secciones de las Recomen-
Recomendaciones 2015 que afectan a la VA y la ventilación
daciones 2015 del ERC
1. Los reanimadores deberán dar compresiones torácicas en todas las víctimas
de PC. Los formados deberán realizar compresiones torácicas y respiraciones
de rescate combinadas. 

2. RCP de alta calidad es esencial. Los reanimadores deberán asegurar compresio-
nes torácicas con profundidad adecuada (5 cm. en adulto medio) con 100-120
compresiones por minuto. Permitir que el tórax reexpanda completamente
tras cada compresión y minimizar interrupciones en las compresiones. Las
1. Soporte Vital Básico respiraciones de rescate/ventilaciones de 1 sg para insuflar tórax con volumen
del adulto y desfibrilación suficiente para asegurar que el tórax se eleve visiblemente. La relación de
externa automatizada. compresiones y ventilaciones sigue siendo 30:2. No interrumpir compresiones
torácicas más de 10 sg. para ventilar. 

3. La secuencia de RCP del adulto puede utilizarse con seguridad en niños que
no responden y no respiran con normalidad 

4. Un cuerpo extraño que produce obstrucción completa de VA es una
emergencia médica y requiere tramaiento inmediato con golpes en la
espalda y compresiones abdominales. Si pierde consciencia, comenzarse
inmediatamente RCP mientras se solicita ayuda. 

1. Compresiones torácicas de alta calidad con mínimas interrupciones durante
cualquier intervención de SVA. 

2. Monitorización durante SVA con capnografía con forma de onda para
2. Soporte Vital Avanzado confirmar y monitorizar la posición del tubo endotraqueal, la calidad de RCP e
del adulto. indicación precoz de la recuperación de la circulación espontánea (RCE). 

3. Existe una variedad de aproximaciones al manejo de la VA durante la RCP y se
recomienda una aproximación gradual basada en los factores del paciente y las
destrezas del reanimador. 


ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea en la urgencia y emergencia extrahospitalaria
Secciones de las Recomen-
daciones 2015 del ERC
3. Parada cardiaca en
circunstancias especiales.
4. Cuidados
postresucitación.
5. Soporte vital pediátrico.
6. Síndromes coronarios
agudos.
7. Primeros auxilios.
363
Recomendaciones 2015 que afectan a la VA y la ventilación
Causas especiales:
• Dos grupos 4Hs y 4Ts: hipoxia; hipo/hiperpotasemia; hipo/hipertermia;
hipovolemia; neumotórax a tensión; taponamiento cardiaco; trombosis
(cardiaca y pulmonar); tóxicos (envenenamiento). 

• En la PC inducida por asfixia es esencial durante la RCP la ventilación
pulmonar efectiva precoz con oxígeno suplementario. 

• Entornos especiales: incluyen instalaciones sanitarias especializadas
(ej: quirófano, cirugía cardiaca, sala de hemodinámica, diálisis, cirugía
odontológica), aviones comerciales o ambulancias aéreas, campos de
juego, entornos exteriores (ej: ahogamiento, terreno difícil, gran altitud,
enterramiento en avalancha, fulguración por rayo, y lesiones eléctricas) o el
escenario de un incidente con múltiples víctimas. 

• En PCR por sumersión la estrategia de RCP es dar prioridad a oxigenación y
ventilación. 

• La probabilidad de buen resultado en PC en entorno difícil o montañoso se
reduce por la dificultad al acceso y el traslado prolongado. 

• Los criterios para limitar RCP prolongada y recalentamiento extracorpóreo en
víctimas de avalancha en PC son más restrictivos. 

• En incidentes de múltiples víctimas, si el número de víctimas supera los
recursos sanitarios, no dar RCP a aquellos sin signos de vida. 

Pacientes especiales: 

• No se recomiendan cambios en la secuencia de RCP de paciente obesos,
aunque su realización efectiva puede ser un reto. Considerar cambiar los
reanimadores con mayor frecuencia que cada 2 min. y la intubación traqueal
precoz. 

• En embarazadas en PC, RCP de alta calidad con desplazamiento manual
uterino, SVA precoz y extracción del feto si no hay RCE. 

Exceden el contenido de este capítulo.
Soporte vital básico:
• Duración de respiración de 1 sg. 

• Compresiones torácicas deben deprimir 1/3 del diámetro AP (4 cm. neonato y
5 cm. niño). 

• Resucitación y soporte de transición de RN en el paritorio
• Evaluación óptima de frecuencia cardiaca (FC): En RN que requieren
resucitación utilizar ECG para proporcionar estimación rápida y exacta de FC.
• Meconio: La intubación traqueal solamente ante sospecha de obstrucción
traqueal. 

• Aire/Oxígeno: En el soporte ventilatorio de RN a término comenzar con aire
ambiente. En prematuros utilizar inicialmente aire o concentraciones bajas
de O2 (hasta 30%). Si la oxigenación (por pulsioximetría) sigue inaceptable,
considerar utilización de concentraciones más elevadas de O2.
• CPAP:En prematuros con dificultad respiratoria en espontánea administrar
CPAP inicial en vez de intubación. 

Exceden el contenido de este capítulo.
Se incluyen por primera vez en las recomendaciones del 2015.
ERRNVPHGLFRVRUJ
364 Capítulo 21
Secciones de las Recomen-
daciones 2015 del ERC
8. Principios de formación
en resucitación.
9. Ética de la resucitación
y decisiones al final de la
vida.
CT: Compresiones torácicas, PC: Parada cardiaca, RN: Recién nacido, FC: Frecuencia cardiaca, RCP: Reanimación
cardiopulmonar, RCE: Recuperación de Circulación Espontánea.
Figura 5. “Mirar, oír y sentir”.
Recomendaciones 2015 que afectan a la VA y la ventilación
Formación:
• Se recomienda la utilización de maniquíes con altas prestaciones. 

• Los dispositivos de retroalimentación de directrices de RCP son útiles para
mejorar la frecuencia de compresión, profundidad, descompresión y posición
de las manos. 

• Los intervalos para el reciclaje diferirán según las características del
participante. El reciclaje frecuente “poco concentrado y breve” puede ser
beneficioso. 

• La formación en habilidades no técnicas (ej: habilidades en comunicación,
liderazgo de equipos y papeles del miembro del equipo) constituye un
aditamento esencial en la formación de las habilidades técnicas.
Implementación: 

• La revisión autocrítica centrada en la actuación y basada en datos, mejora 
la
actuación de los equipos de resucitación.
• Debemos fomentar sistemas regionales incluyendo centro de parada cardiaca. 

Exceden el contenido de este capítulo.
B. Maniobras básicas de apertura de la VA
1. Maniobras manuales convencionales:
Existen tres maniobras para permeabilizar la
VA que son: la extensión de la cabeza, la tracción
mandibular en la maniobra frente-mentón y la
subluxación de la mandíbula. Recordad que, ante
la posibilidad de lesión cervical, en la PCR debe-
mos realizar la apertura de la VA mediante la su-
bluxación manual de la mandíbula, pero con la
estabilización manual de cabeza y cuello (manio-
bra de MILS) sin olvidar que, en caso de persis-
tir la obstrucción de la VA, deberemos realizar la
maniobra frente-mentón de forma gradual hasta
tener permeable la VA (es prioritaria la vida sobre
las lesiones potenciales de la columna cervical).
2. Dispositivos instrumentales convencionales:
1. Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas: Muy
útiles en el mantenimiento de la VA permea-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea en la urgencia y emergencia extrahospitalaria 365

ble, sobre todo en la RCP prolongada. Ambas

cánulas producen el desplazamiento del pa-
ladar blando y la lengua en pacientes incons-
cientes, junto con las maniobras manuales
convencionales.
2. Oxígeno durante la RCP: Administrar siem-
pre oxígeno en la parada cardiaca (PC). La
bolsa autohinchable puede conectarse a una
mascarilla facial, tubo traqueal o DSG. Sin
oxígeno suplementario la ventilación pul-
monar con bolsa autohinchable alcanza una
FiO2 del 21%; mientras que puede conse-
guirse una FiO2 de hasta el 85% con bolsa
reservorio a un flujo de 10 lpm. Monitorizad
la saturación arterial de oxígeno (pulsioxime-
tría) siempre que sea posible (figura 6).
3. Aspiración: Se deben usar cánulas grandes
Figura 6. Oxígeno siempre en la RCP.
de aspiración (“Yankauer”) para retirar lí-
quidos y restos densos como sangre, saliva,
restos de comida o cuerpos extraños en la
VA superior. Ese uso debería ser especial-
mente cuidadoso en pacientes que conser-
ven los reflejos de la VA por los riesgos de
provocar el vómito y la broncoaspiración.
4. Atragantamiento (figura 7): En la obstruc-
ción de la VA por cuerpo extraño (OCVA)
debemos aplicar el protocolo ad hoc, recor-
dando que, cuando las maniobras iniciales
no son exitosas, puede ser necesario usar el
laringoscopio y unas pinzas de Magyll.

C. Ventilación

Durante las maniobras de SVA, los reani-

madores administrarán ventilación artificial lo
antes posible, recordando que la FiO2 de aire
espirado ambiental es del 16-17%. Las mas-
carillas portátiles de resucitación permiten la
ventilación mascarilla-boca debido a su válvula
unidireccional. Se puede añadir oxígeno suple-
mentario colocando el tubo de administración
bajo la mascarilla sin alterar su sellado. Se reco-
mienda la técnica de dos manos para maximi-
zar el sellado sobre la cara del paciente.
El ritmo de administración de cada respi-
ración es de un segundo, proporcionando así
un volumen suficiente para elevar el tórax.
Esto supone una alternativa entre un volumen
adecuado que disminuye el riesgo de inflado
gástrico y un tiempo suficiente para las com-
Figura 7. Maniobra de Heimlich.
presiones torácicas. En la RCP con una VA no
protegida, debemos dar dos ventilaciones tras
la secuencia de 30 compresiones. Sugerimos
ventilar a diez respiraciones por minuto (rpm)
durante las compresiones torácicas continuas
con dispositivos de VA avanzados.
1. Bolsa autohinchable: La ventilación con
bolsa-mascarilla (figura 8) por una sola per-
sona requiere una considerable habilidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ
366 Capítulo 21

Con mascarilla facial es frecuente encontrar-

se dificultades en el sellado entre la masca-
rilla y la cara del paciente, manteniendo una
VA permeable con una mano solo mientras
se ventila con la otra. Cualquier pequeña
fuga producirá hipoventilación y si no está
suficientemente permeable, el aire irá al es-
tómago. Esto reduce la ventilación y aumen-
ta el riesgo de regurgitación y aspiración. Es
preferible la técnica de ventilación con bolsa-
mascarilla con dos personas y dos manos.
2. Administración pasiva de oxígeno: En pre-
sencia de VA permeable, las compresiones
torácicas pueden suponer cierto grado de
ventilación pulmonar. El oxígeno puede ad-
ministrarse pasivamente, tanto con un tubo
traqueal adaptado (tubo de Boussignac) o
con la combinación de cánulas orofarín-
geas y oxígeno estándar con mascarillas sin
reservorio. Hasta que se disponga de datos
fiables, la administración pasiva de oxígeno
sin ventilación no se recomienda de rutina
en la RCP (figura 9).
Figura 8. Ventilación con bolsa autohinchable.
D. Dispositivos alternativos a la VA

La IOT se ha considerado el método ópti-

mo de manejo de la VA durante la RCP. Las

Figura 9. Administración pasiva de oxígeno. Figura 10. DSG de uso extrahospitalario.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea en la urgencia y emergencia extrahospitalaria
evidencias indican que, sin una adecuada
formación y entrenamiento, la incidencia de
complicaciones (tales como la IOT esofágica
no reconocida (2,4%-27% en paramédicos) o
tubos desplazados) es inaceptablemente alta.
Un proceso de intubación prolongado tam-
bién resulta perjudicial en la RCP, ya que el
cese de las compresiones torácicas durante
este tiempo compromete la perfusión corona-
ria y cerebral.
En este sentido, se han usado diversos dis-
positivos alternativos de VA durante la RCP
(figura 10). Hay trabajos publicados sobre el
uso de combitubo, mascarilla laríngea (LMA)
clásica, tubos laríngeos, i-gel y LMA Supreme,
pero ninguno de estos estudios tiene la fuerza
suficiente como para justificar su uso en fun-
ción de la supervivencia como objetivo final.
Muchos investigadores tienen buenos re-
sultados en su inserción y ventilación. Los
DSG son más fáciles de colocar y, a diferencia
de la IOT, pueden colocarse sin interrumpir
las compresiones torácicas. No hay registros
que apoyen un modo de uso concreto para el
manejo de la VA en la PCR. La mejor técni-
ca depende de las circunstancias precisas de
la PCR y la competencia de los reanimadores.
La práctica común implica que se pueden uti-
lizar múltiples dispositivos. No olvidar las re-
comendaciones de la RCP de alta calidad del
ILCOR 2015 fundamentales en la superviven-
cia de estos pacientes.
• Mascarilla laríngea (LMA): La LMA ori-
ginal (LMA clásica- LMAc) reutilizable ha
sido estudiada en la RCP y se sigue usando
de manera rutinaria en la práctica anesté-
sica en cirugía programada. Sin embargo,
ha sido superada por los DSG de segunda
generación con mayores ventajas especial-
mente en el contexto de la emergencia. La
mayoría son de un solo uso, aseguran un
mayor sellado orofaríngeo con menores
presiones que la LMAc y disponen de canal
de drenaje gástrico.
• Combitubo: Hay múltiples estudios del
combitubo en la PCR con ventilación exi-
tosa en un 79- 98% de pacientes. En dos
estudios control randomizados, combitu-
bo versus IOT en PCR extrahospitalaria no
muestran diferencias en la supervivencia(7).
ERRNVPHGLFRVRUJ
367
El uso del combitubo está descendiendo y
en muchas partes del mundo se está sustitu-
yendo por otros dispositivos como el tubo
laríngeo.
• Tubo laríngeo (TL): Dispositivo supragló-
tico de fácil colocación y aprendizaje. En un
estudio con enfermeras, tras dos horas de
entrenamiento, se colocó de manera exito-
sa con ventilación confirmada en 24 de 30
pacientes (80%). En cinco estudios obser-
vacionales, los TL disponibles se colocaron
por personal prehospitalario con 85-100%
de éxito. Aunque algunos estudios apoyan
el uso del TL, otros informan de la presen-
cia de problemas en la inserción, incluidas
fugas y mala colocación.
• I-gel: Es fácil de insertar con un mínimo
entrenamiento, asegurando una presión de
sellado laríngeo de 20-24 cm. H2O. Su uso
es muy atractivo como dispositivo de resu-
citación de la VA para personal inexperto
en intubación. En estudios observaciona-
les, la relación de colocaciones exitosas fue
del 93% (n=98) para paramédicos en PCR
extrahospitalarias y 99% para personal
médico y enfermería en PCR intrahospita-
larias.
• LMA Supreme (LMAs): La LMAs es una
versión de la LMA Proseal usada en aneste-
sia. En estudios observacionales, los paramé-
dicos colocaron exitosamente con capacidad
para ventilar a 33 pacientes (100%).
E. Intubación traqueal
No hay suficiente evidencia que apoye o re-
fute el uso de cualquier técnica específica en el
mantenimiento y ventilación de la VA en adul-
tos en PCR. La IOT se considera el método óp-
timo para mantener la VA permeable y segura
pero se realizará solo por personal entrenado
con un alto nivel de habilidades y aptitudes (fi-
gura 11).
Las ventajas percibidas con la IOT inclu-
yen: ventilación independiente sin interrup-
ción de las compresiones torácicas; ventilación
efectiva pulmonar, particularmente cuando la
compliance del pulmón y/o tórax es pequeña;
minimizar un inflado gástrico y riesgo de re-
gurgitación; protección frente a aspiración del
368 Capítulo 21
Figura 11. Intubación en el suelo.
contenido y liberar las manos del rescatador
para otras tareas.
El uso de bolsa-mascarilla facilita una mayor
distensión gástrica, que teóricamente causa re-
gurgitación con riesgo de aspiración.
El personal sanitario que realiza la IOT pre-
hospitalaria debería realizarlo solo dentro de
un programa de formación monitorizado y es-
tructurado, que debería incluir entrenamien-
tos basados en habilidades y competencias
amplias y la posibilidad de reciclarse perió-
dicamente. Los rescatadores deben medir el
riesgo-beneficio de la intubación frente a la
necesidad de administrar compresiones torá-
cicas adecuadas.
El personal con habilidades en el manejo
avanzado de la VA podrá realizar una laringos-
copia sin interrumpir las compresiones toráci-
cas, solo una breve pausa que permita pasar el
tubo a través de las cuerdas vocales.
El intento de IOT debe interrumpir las com-
presiones torácicas menos de cinco segundos. Si
la intubación no se ha confirmado, deberemos
reiniciar la ventilación con bolsa-mascarilla.
Tras la intubación debe confirmarse la ubicación
del tubo y que está adecuadamente sujeto(7-9).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 12. Intubación con VL en el suelo.
F. Videolaringoscopios
Los videolaringoscopios (VL) se usan cada
vez más en la práctica anestésica y en la aten-
ción del paciente crítico. En comparación con
la laringoscopia directa, permiten una mejor
visión de la laringe y un mejor porcentaje de
éxito en la intubación. Los estudios prelimina-
res indican que el uso del VL mejora la visión
laríngea y el porcentaje de éxito en la RCP, pero
se necesitan más datos antes de recomendar su
uso generalizado en la RCP (figura 12).
G. Cricotiroidotomía
En ocasiones el paciente en apnea es impo-
sible de ventilar con bolsa-mascarilla, intubar
o colocar otro dispositivo alternativo. Esto
puede ocurrir en pacientes con trauma facial
extenso u obstrucción laríngea causada por
edema o cuerpo extraño. En estas circunstan-
cias, administrar oxígeno a través de una aguja
o una cricotiroidotomía quirúrgica puede sal-
var la vida del paciente. Veremos ampliamen-
te estas técnicas en el capítulo de dispositivos
transcutáneos.
 Manejo de la vía aérea en la urgencia y emergencia extrahospitalaria 369

Ventilación Mecánica No fácil aplicación y manejo que es la CPAP de

Invasiva (VMNI) en el medio Boussignac (12).
extrahospitalario
B. Indicaciones de la VMNI

A. Introducción Tabla 3. Indicaciones de la VMNI.

El término de ventilación mecánica no in- Patología

Nivel de
vasiva se aplica a la administración de soporte Evidencia
ventilatorio con presión positiva sin intubar
Exacerbación moderada-grave
al paciente. Se trata de prevenir la intubación A
del EPOC (IRA hipercápnica)
orotraqueal, no de sustituirla.
La presión positiva constante produce un EAP cardiogénico (IRA
despliegue y reclutamiento de las unidades A
hipoxémica)
alveolares parcial o totalmente colapsadas,
con un aumento de la presión transpulmonar, Paciente inmunodeprimido A
mejoría de la compliance, aumento de la ca-
Fallo respiratotio
pacidad residual funcional (CRF) y, como re- C
postextubación
sultado, una mejora del intercambio gaseoso.
Desde el punto de vista hemodinámico, Oxigenación preintubación
disminuye la precarga y la postcarga, relaja la
pared del ventrículo izquierdo y, consecuente- Fallo respiratorio
C
mente, aumenta el gasto cardiaco (GC) en la postoperatorio
insuficiencia cardiaca. C
Es una técnica de ventilación usada desde No uso
hace décadas en el medio hospitalario y se rutinario.
ha convertido en un tratamiento de primera SDRA
No en lesión
línea de un número importante de enferme- pulmonar
dades respiratorias agudas. La VMNI ha de- aguda.
mostrado también mejorar de forma rápida
C
los parámetros clínicos y gasométricos en el
Discutible.
ámbito extrahospitalario y se ha comprobado Asma bronquial exacerbado
Buen
que mejora la supervivencia y reduce las com- nebulizador.
plicaciones en pacientes seleccionados con in-
suficiencia respiratoria aguda disminuyendo Neumonía adquirida en la C
la necesidad de IOT y el ingreso en unidades comunidad Controvertido.
de cuidados intensivos(10,11). Cuidados paliativos/orden de
El objetivo de la VMNI es mejorar el inter- no IOT
C
cambio gaseoso, evitar la sensación de disnea
por sobrecarga de la musculatura respiratoria Sdr. obesidad-hipoventilación
y conseguir confort en el paciente. El trata- (fallo respiratorio agudo
miento tradicional, con oxigenoterapia o IOT, hipercápnico)
dejaba fuera a un amplio grupo de pacientes Durante broncoscopia
que se encontraban en una situación interme- (previene hipoventilación)
dia, y que actualmente se benefician del em-
pleo de la VMNI. Traumatismo torácico sin
La aplicación de VMNI en el ámbito ex- neumotórax (útil)
trahospitalario es posible gracias a los moder-
Casi-ahogamiento e
nos respiradores de transporte que llevan las C
intoxicación CO
UCI móviles, además de a un mecanismo de

ERRNVPHGLFRVRUJ
370 Capítulo 21

C. Contraindicaciones de la VMNI E. Qué se necesita

Tabla 4. Contraindicaciones de la VMNI. • Personal formado y entrenado (la presencia

de personal no formado aumenta la morta-
• Paro respiratorio o cardiaco. lidad(15)).
• Inestabilidad hemodinámica. • Respiradores, tubuladuras, arneses, siste-
• Obstrucción de vía aérea superior. 
 mas de humidificación, filtros, conectores
• Vómitos o secreciones no controlables. y varios tamaños y modelos de interfases
Riesgo de aspiración (nasales, nasobucales, facial total o Helmet)
• Hemoptisis o hematemesis. (figura 13).
• Neumotórax no controlado. 

• Disminución del nivel de conciencia, falta
de cooperación o negativa del paciente.
Imposibilidad de ajuste de interfase. 

• Traumatismo craneofacial. 

• Cirugía facial, laríngea o gastroesofágica
reciente (< 15 días).

D. Cuándo y cómo empezar

La necesidad de iniciar VMNI viene dada

por la presencia de uno o más de los siguientes
parámetros clínicos y analíticos:
• Disnea moderada/grave con aumento del
trabajo respiratorio, uso de musculatura
accesoria o movimiento toraco-abdominal
paradójico.
•  Taquipnea (> 25 rpm.).
• Acidosis respiratoria (pH < 7,35) y/o hiper-
capnia (PaO2 > 45mmHg.).
• Insuficiencia respiratoria severa (SO2<90%,
PO2 < 60 mmHg o PO2/FiO2 < 200). En
función del tipo de patología, hipercápnica
o hipoxémica, se elegirá BiPAP para la pri-
mera y CPAP o doble nivel para la segunda.
El inicio precoz y continuado de la VMNI
en el tratamiento (10) es incuestionable a la
hora de alcanzar el éxito en el tratamiento
del EAP(13) y el EPOC exacerbado(10,12,14). Un
retraso de quince minutos en la aplicación
de la técnica incrementa de forma significati-
va la necesidad de intubación y la mortalidad
hospitalaria, de ahí la importancia del manejo
a nivel extrahospitalario. Sin embargo, no se
debe evitar una IOT si está indicada de entrada
(acidosis grave pH <7,25, PCO2 >60 mmHg.,
bradipnea, contraindicación de CPAP o com-
plicación grave).
Figura 13. VMNI en Uvi Móvil.
Sistema BiPAP
La metodología sería la siguiente:
1. Explicar al paciente la técnica y el objetivo
perseguido, dando confianza para reducir la
ansiedad.
2. Paciente semi-incorporado a 45 grados (po-
sición de Fowler).
3. Monitorización: TA, SaO2, ECG, FC, FR,
pCO2 transcutáneo y de la situación clínica
(disnea, nivel de conciencia). Extraer gaso-
metría antes de iniciar la técnica si es posible.
4. Seleccionar la interfase más adecuada para
el paciente (tamaño y modelo idóneo) con
protección de los puntos de apoyo.
5. Los parámetros del respirador serán los si-
guientes:

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea en la urgencia y emergencia extrahospitalaria
a. Presión inspiratoria (IPAP: inspiratory
positive airway pressure, PS): 3-5 cmH2O
de inicio, subiendo gradualmente de 2
en 2 cmH2O hasta 10-12 cmH2O. Pro-
gramaremos un nivel suficiente de IPAP
para conseguir:
i. Volumen Tidal: 8-10 ml/kg (pacientes
hipoxémicos) ó 6 ml/kg (pacientes hi-
percápnicos).
ii. Mejoría del trabajo respiratorio
iii. Disminución de la frecuencia respira-
toria (< 25 rpm) y sensación de disnea.
iv. Confort del paciente.
b. Presión espiratoria (EPAP: expiratory posi-
tive airway pressure, CPAP): 2-3 cm H2O
de inicio y aumentos en intervalos de
2-3 cmH2O hasta 6 cm H2O para PO2
>60mmHg o SatO2 > 90% con el menor
requerimiento de FiO2. Deberemos ajus-
tar IPAP y EPAP para que la presión de
soporte (IPAP-EPAP) o presión real de
apoyo inspiratorio sea al menos de 10- 15
cmH2O.
c. Frecuencia respiratoria de rescate: ligera-
mente inferior a la del paciente.
d. Tiempo de rampa: para los pacientes
obstructivos se prefiere un ascenso rápi-
do (0,1-0,2 sg.) para prolongar el tiempo
espiratorio, mientras que en los pacientes
con patología restrictiva es mejor un as-
censo más lento (0,3-0,4 sg.).
e. Trigger: se programará con una sensibi-
lidad alta con el fin de limitar el esfuerzo
inspiratorio del paciente.
f. Añadir oxígeno suplementario al sistema
para conseguir SaO2 > 90%.
g. Aplicar la mascarilla sobre la cara del pa-
ciente hasta que se encuentre adaptado
y sincronizado con el respirador. Fijar la
mascarilla con el arnés y comprobar que
no haya fugas.
h. Una vez alcanzados los objetivos en
cuanto a mejoría clínica y nivel de con-
fort/sincronización con los parámetros
seleccionados, se solicitará una gasome-
tría arterial a la hora y posteriormente
cada 4-6 horas según respuesta. Se reco-
mienda también gasometría de control
pasada una hora de cada modificación de
los parámetros ventilatorios.
ERRNVPHGLFRVRUJ
371
i. Mantener el mayor tiempo posible la
VMNI durante las primeras 24 horas con
breves descansos (si la situación clínica
del paciente lo permite), manteniendo
durante estos periodos el oxígeno suple-
mentario.
Sistema CPAP (Boussignac)(16,17)
La metodología sería la siguiente (figura14):
Figura 14. Componentes de la CPAP de Boussignac.
1. Repetir puntos 1, 2, 3 y 4 del sistema BiPAP.
2. Preparar el material: caudalímetros de oxí-
geno y de aire medicinal (la otra opción es
añadir el anillo regulador de FiO2. Se evita
usar los dos caudalímetros lo que simplifica
aún más el sistema), válvula desechable de
Boussignac con conector verde, mascari-
lla, arnés, tubo conector blanco de aire/O2,
manómetro y pieza en “T” del nebulizador
(figura 12). Es muy recomendable añadir a
este sistema un humidificador, sobre todo si
se usa más de seis horas. Si no se dispone
de humidificador se realizarán periodos de
descanso (5 minutos cada hora de uso de la
técnica).
3. Seguir la siguiente cadena: toma de oxígeno-
caudalímetro de oxígeno-conector verde de
la válvula de Boussignac-anillo regulador
de FiO2-mascarilla. Conectaremos el ma-
nómetro a la toma auxiliar de la válvula de
Boussignac para observar la CPAP alcanza-
da (figuras 15 y 16). El anillo de FiO2 per-
mite ajustar una FiO2 entre el 30 y el 100%,
usando sólo el caudalímetro de O2. Esto
también supone una pérdida de presión,
372 Capítulo 21
por este motivo con una FiO2 del 50% solo
podremos obtener una presión máxima de
7 cmH2O y, con una FiO2 del 30%, una de
5 cmH2O con el caudalímetro al máximo
(30 l./min.). Sin embargo, es necesario dis-
minuir la FiO2 en caso de insuficiencia res-
piratoria aguda hipoxémica e hipercápnica.
4. Abrir el caudalímetro y aplicar la máscara
suavemente sobre la cara del paciente. Subir
el caudalímetro de O2 a 15 l./min. y em-
pezar con 5 cm. de H2O en el manómetro.
Figura 15. Toma de oxígeno, caudalímetro de 30
litros y conexión de válvula.
Figura 16. Anillo regulador de FiO2 y manómetro.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tras 2-5 minutos de adaptación, aumentar
de 2 en 2 cm. de H2O hasta conseguir la
presión deseada. Si usamos el disco de FiO2
observaremos una caída de la presión al
abrir el regulador, que deberemos compen-
sar subiendo el flujo de oxígeno/aire en el
caudalímetro.
5. Una vez ajustada la presión de CPAP, fijare-
mos la mascarilla con el arnés y comproba-
remos que no haya fugas.
6. Debemos permanecer a la cabecera de la
cama durante los primeros minutos fiján-
donos en la clínica del paciente para, en
función de ella, ir modificando los paráme-
tros. Aumentar la CPAP de 2 en 2 cm. de
H2O (valores efectivos entre 7-12 cm. de
H2O) hasta conseguir FR< 25 rpm., mejo-
ra del trabajo respiratorio y de la SatO2 (>
90%) con FiO2 < 0,5. Si a pesar de subir la
CPAP, no alcanzamos los objetivos debere-
mos subir la FiO2 si hemos iniciado la téc-
nica con FiO2 <100%.
7. Se solicitará una gasometría arterial a la
hora y posteriormente cada 4-6 horas según
respuesta. Se recomienda gasometría de
control pasada una hora de cada modifica-
ción de los parámetros ventilatorios.
8. Monitorización estrecha del paciente en
espera de evaluar la respuesta clínica/gaso-
métrica al menos durante las primeras 6-8
horas.
F. Criterios de retirada
La decisión de retirar la VMNI y pasar a sis-
temas convencionales de oxigenación supone
una decisión tan importante como la de usar-
la. La retirada será progresiva, con periodos de
desconexión proporcionales al tiempo que se
ha usado.
Criterios de retirada:
• Control del factor desencadenante.
• Control clínico (FC < 100 l./min. y FR <30
rpm) y paciente estable con SatO2 >90% sin
trabajo respiratorio.
• PaO2 > 75mmHg con una FiO2 de 0,5, no
acidosis respiratoria.
• Volumen tidal de 6 ml./kg. en obstructivos y
de 8-10 ml./kg. en hipoxémicos.
 Manejo de la vía aérea en la urgencia y emergencia extrahospitalaria 373

Debemos iniciar la retirada de forma pro-
gresiva, disminuyendo de 2 en 2 cm. de H2O
cada 15-30 minutos hasta 5 cm. deH2O. Si el
paciente continua con SaO2 > 90% y sin traba-
jo respiratorio, sustituiremos por oxígeno con-
vencional con gafas a 4 l./min. o Vmask al 50%.
Se debe proceder a la IOT en caso de ausencia
de mejoría en el estado mental, letargia o agita-
ción, ausencia de mejoría de la disnea o de los
gases (mayor acidosis) tras 30-60 minutos de
aplicación, intolerancia a la mascarilla e inesta-
bilidad hemodinámica.
del material de soporte vital básico y avanzado
necesario, material para manejo de la VA, mo-
nitorización y acceso venoso, así como la admi-
nistración de medicación en salas de urgencias
dispuestas para tal fin. También tienen la for-
mación necesaria mediante cursos de SVB y
SVA dados por las propias entidades sanitarias,
de acuerdo al programa de formación de la
ERC y de las distintas sociedades médicas exis-
tentes (SEMFyC, SEMES y SEMICYUC) (19).

Manejo de la vía aérea en la

Urgencia Extrahospitalaria
La atención urgente del paciente se lleva
a cabo dentro del sistema nacional de salud
(SNS) y, tras el traspaso de las competencias
de sanidad a las Comunidades Autónomas
(CCAA) por las Consejerías de Sanidad, son
estas últimas las responsables de su atención.
Sin entrar en las peculiaridades que tiene cada
CCAA, existen dos niveles asistenciales de la
atención extrahospitalaria del paciente urgente. Figura 17. Cuarto de emergencias en PAC.
Un primer nivel formado por la Atención
Primaria que atiende a los pacientes, de lunes
a domingo, los 365 días del año, en los Centros
de Atención Primaria y, durante el turno noc-
turno, los festivos y los fines de semana en los
Puntos de Atención Continuada (PAC).
Un segundo nivel lo constituyen los Servi-
cios de Urgencias y Emergencias activados por
distintos números de emergencias, pero cen-
tralizados todos en el 112. Cada CCAA atiende
la emergencia de diferente manera, producién-
dose, en algunos casos, el solapamiento de dis-
tintos sistemas en la misma área asistencial.
Dentro de la CCAA de Madrid, la urgencia
extrahospitalaria se atiende por Atención Pri-
maria en los Centros de Salud, por el SUMMA-
112 en los PAC como centros asistenciales fijos
y por dispositivos móviles en forma de unida-
des de atención domiciliaria para la atención de
los pacientes en el domicilio.
Para ello se ha dotado a los Centros de Salud,
los PACs y las UADs de las instalaciones y el
material necesario para la atención de estos pa-
cientes (figuras 17 a 20). Todos ellos disponen Figura 18. Carro de Parada en PAC.

ERRNVPHGLFRVRUJ
374 Capítulo 21

Figura 20. Maletín medicación UAD.

Lógicamente, se ha producido un gran avan-

ce del material de reanimación, pasando de las
antiguas maletas de reanimación y maletas de
medicación a las mochilas de ataque de la VA,
Figura 19. Maletín RCP atención domiciliaria. circulación, ventilación, monitorización y me-
dicación(18). En general, se caracterizan por (fi-
gura 17 a 20):
Tabla 5. Condicionantes en el manejo de la VA en • Ser material estéril, la mayoría desechable.
el medio extrahospitalario urgente y/o emergente. • Disponer de maletines y mochilas ergonó-
1. La VA en el medio extrahospitalario es una VAD micas y de fácil transporte.
por definición. 
 • Tener identificación visible y segura del dis-
2. El manejo de la VA en el medio extrahospitalario tinto material sanitario.
es sensible al contexto. 
 • Presentar sistemas de revisión de caduci-
3. Utilizar dispositivos transitorios de manejo de la dades y reposición de material y manteni-
VA (VBM y DSG) hasta encontrar las circunstan- miento del mismo, ajustados tanto a los
cias y el lugar idóneo para su aislamiento definiti- servicios de urgencias como a los sistemas
vo (lugar seguro, ambulancia, PMA, camilla, box de emergencias.
de críticos). 
 Debemos tener muy en cuenta los condi-
4. Monitorizar al paciente (PANI, SatO2, ECG y cionantes (Tabla 5) que supone al profesional
ETCO2) y disponer de acceso venoso previo al sanitario manejar la VA ya sea en situacio-
aislamiento y manejo de la VA . 
 nes urgentes como emergentes, por médicos
5. Buscar siempre un “intento óptimo de intuba- de atención primaria como por una dotación
ción” dentro de las circunstancias y limitaciones completa de un equipo de emergencias en un
existentes. domicilio(20 y 21).
6. Entrenamiento periódico obligatorio de las habi-
lidades necesarias en el manejo de la VA (quirófa- A. Manejo de la VA en el centro de salud y
no, talleres, simuladores de baja y alta fidelidad). 
 en el PAC.
VBM: Ventilación con bolsa mascarilla, DSG: Dispositivos
Supraglóticos, PMA: Puesto móvil avanzado, PANI: Presión El manejo de la vía aérea es especialmente
arterial no invasiva, SatO2: Saturación arterial de oxígeno, sensible al contexto donde nos encontremos.
ECG: Electrocardiograma, EtCO2: End Tidal CO2
Los métodos de oxigenación y ventilación de-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea en la urgencia y emergencia extrahospitalaria
penden no sólo de la anatomía y la situación
clínica del paciente, sino también de la situa-
ción a la que se enfrenta el profesional.
En el Centro de Salud y en los PACs dis-
ponemos del material necesario y el personal
sanitario suficiente para realizar un soporte
vital básico y avanzado adecuado, así como un
correcto manejo de la VA, además de disponer
de un servicio de emergencias en tiempo corto
para el apoyo y la atención continuada de estos
pacientes hasta el box de críticos del hospital
(figuras 21 y 22).
Figura 21. PAC SUMMA 112 Pozuelo Alarcón.
Figura 22. Vehículo UAD SUMMA 112.
ERRNVPHGLFRVRUJ
375
En este caso, no solo es procedente una co-
rrecta valoración de la vía aérea (signos clíni-
cos de ventilación e intubación difíciles y los
tests clínicos predictivos) sino una breve histo-
ria médica del paciente, junto con las ayunas y
tratamientos recibidos, datos asociados de in-
terés y motivo de aislamiento y manejo de la vía
aérea (Tabla 6).
Tabla 6. Factores que in uyen en la estabilización de
la Vía Aérea.
1. Anatomía del paciente. 

2. Situación clínica actual. 

3. Urgencia. 

4. Ubicación del paciente. 

5. Habilidad del médico intubador. 

6. Experiencia del médico. 

7. Recursos disponibles. 

8. Métodos de ventilación y oxigenación (MVF,
DSG, TET y VA Quirúrgica). 

9. Tiempo limitado. 

B. Manejo de la VA en el domicilio del
paciente.
Uno de los lugares donde más urgencias se
producen es en los domicilios de los pacientes.
Los domicilios y las viviendas particulares son
propiedades privadas donde el profesional, a
petición del paciente o la familia, acude para
asistir y atender al enfermo. Esto conlleva una
serie de condicionantes y limitaciones, como
comentamos antes, que nos obligan a ser es-
crupulosos en el trato a las personas y estric-
tos en su valoración y apreciación, ya que una
decisión tomada de manera precipitada y bajo
presión puede conllevar altos riesgos tanto al
paciente como a los que lo atienden.
No vamos a tratar de manera extensa esas
cuestiones pues se salen del objetivo del capítu-
lo pero debemos tener claro diversos aspectos
como es el material de VA ideal y el real dis-
ponible (Tabla 7), así como las medidas que
los equipos de emergencia realizan en muchos
casos para atender estos pacientes “trasladando
el hospital al domicilio” en su más estricto sen-
tido (Tabla 8, figura 22).
376 Capítulo 21

Tabla 7. Maletín ideal VAD adulto en el medio ex-

trahospitalario.

Material de intubación:
1. Laringoscopio Macintosh con mango largo y
corto. 

2. Palas curvas de 3 tamaños. 

3. Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas de
distintos tamaños. 

4. Tubos orotraqueales y exometálicos de distintos
tamaños. 

5. Pinza Magyll adulto y pediátrico. 

6. Cánula de aspiración Yankauer rígida de boca
ancha. 

7. Fiadores.
8. Ultrasonografía FAST. 


Material de intubación alternativo:

1. Laringoscopio articulado McCoy. 

2. Introductor Eschmann y/o Frova con guía
metálica. 

3. Mascarilla laríngea de intubación (Fastrach,
AirQ, AuraGain).
4. VL desechable con canal (Airtraq, KingVision
o Pentax) o sin canal (Glidescope Ranger,
KingVision). 


Material de rescate:
1. Mascarillas laríngeas de emergencia (Tubo
laríngeo o Combitubo)
2. Set de cricotiroidotomía Figura 23. VBM en PCR domiciliaria (superior).
VBM en PR por sobredosis (inferior).

Tabla 8. Medidas de reconversión de un domicilio particular en un box de críticos hospitalario.

1. Comunicar a la familia/testigos la necesidad de hacer procedimientos en domicilio para optimizar las
maniobras de RCP del paciente atendido. 

2. Valorar conveniencia de equipos de apoyo sanitarios, bomberos y policía. 

3. Consensuar entre el equipo y según las circunstancias de la atención la presencia o no de familiares y/o
testigos, solicitándoles su ayuda. 

4. Retirada de muebles innecesarios (cómodas, camas, cabeceros, mesas, sillas, etc.). 

5. Utilización de tableros provisionales para compresiones torácicas (puerta dormitorio o tableros de mesas). 

6. Habitación los más ventilada posible (abrir ventanas o trasladar a la víctima a un lugar más seguro). 

7. Adecuar temperatura del lugar según condiciones climatológicas y circunstancias de la atención. 

8. Mejorar la iluminación del lugar lo más posible (lámparas del propio domicilio, linternas, frontales y/o
sistemas autónomos de energía e iluminación). 

9. Mayor número posible de manos libres disponibles, liberándolas de funciones básicas como portasueros (uti-
lizar perchas de alambre, clips de la ropa o grapadoras para sujetar sueros y otros dispositivos no pesados). 

Basado en la experiencia propia de los equipos asistenciales de emergencias del extinto Summa-061 de Mad

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea en la urgencia y emergencia extrahospitalaria
Manejo de la vía aérea en la
emergencia extrahospitalaria
El manejo y atención de la VA en la emer-
gencia extrahospitalaria, respecto a su atención
hospitalaria, no solo es tremendamente dife-
rente (Tabla 9), sino que, en situaciones espe-
ciales como el paciente atrapado o confinado,
los accidentes de múltiples víctimas, las catás-
trofes y los atentados terroristas condiciona
una actuación muy especializada(22). En todos
ellos, existen aspectos comunes como es la se-
guridad del entorno y de los intervinientes y el
trabajo coordinado con actores sanitarios (Pro-
tección Civil, Cruz Roja, DYA, etc.) y no sanita-
rios (Bomberos, Policía Nacional y Municipal,
Guardia Civil, equipos de rescate, UME, etc..).
Otro aspecto es el “mejor manejo posible de
la vía aérea”, al menos inicialmente hasta que,
normalizadas las circunstancias, se pueda reani-
mar al paciente según los protocolos estableci-
dos a tal efecto (ATLS).
En los accidentes de múltiples víctimas y en
las catástrofes se produce una gran despropor-
ción entre los medios sanitarios disponibles
locales y el número de víctimas que requieren
atención médica inmediata(22,23), sobre todo en
países poco desarrollados o en vías de desa-
rrollo. Generalmente, en esas situaciones, es el
ejército el encargado de su atención inicial, así
como de la movilización de sociedades y orga-
nizaciones humanitarias a nivel internacional
(ACNUR, Médicos sin fronteras, Médicos del
mundo, Cruz Roja y la Media Luna Roja, etc.).
Respecto a la vía aérea y la ventilación, en la
emergencia extrahospitalaria debemos tomar
el mayor número de medidas, en el menor
margen de tiempo, sobre el mayor número de
víctimas y con el menor número de recursos.
Esto supone la aplicación de medidas básica
de apertura de la vía aérea manuales e instru-
mentales como la colocación de una cánula
de guedel, descartando inicialmente la venti-
lación con bolsa-mascarilla o incluso la intu-
bación orotraqueal ante la desproporción de
medios y material humano. Esto ha sido ob-
servado —entre otros— en los atentados mul-
titudinarios vividos en Madrid el 11 de marzo
de 2004 que obligaron a tomar actitudes con-
servadoras (ventilar a un paciente puede ser
ERRNVPHGLFRVRUJ
377
perjudicial para otros muchos, al ocupar re-
cursos disponibles en ese momento para otros
pacientes)(20-25).
A medida que los medios —en una situa-
ción emergente— igualen a las necesidades, se
ampliará el número y tipo de actuaciones, tam-
bién en la vía aérea. En estas circunstancias,
es importante la agrupación de pacientes y re-
cursos en PMAs (Puestos Médicos Avanzados)
para optimizar el material, la atención a varios
pacientes y la realización de técnicas rápidas y
precisas (aislamiento de la VA con DSG, acce-
so intravenoso con vías intraóseas, ventilación
mecánica con respiradores portátiles, etc.).
A. Manejo en el paciente atrapado y en
espacios confinados.
Una vez garantizada la seguridad, debemos
planificar el acceso hasta el paciente y pensar en
el manejo inicial de la vía aérea, para una vez
excarcelado del lugar en el que se encuentra
optimizar el manejo de la VA. Dentro del ABC,
utilizaremos si es preciso las cánulas orofarín-
geas, así como el modo de ventilación más idó-
neo y el dispositivo de asilamiento de la VA más
adecuado dentro de los medios disponibles.
Por supuesto, la intubación orotraqueal
sigue siendo el gold standard en el aislamiento
de la VA, sin olvidar los dispositivos supragló-
ticos de modo transitorio hasta su aislamiento
definitivo en mejores condiciones y en lugares
más adecuados (ambulancia de SVB y medica-
lizada, PMA, entre otros) (figura 24).
Respecto a la canalización de vías, es muy
importante recordar la utilidad en estas cir-
cunstancias de las vías intraóseas, en sus di-
ferentes localizaciones (hombro proximal con
aguja más larga, radio distal, etc.) que nos per-
miten una sedoanalgesia adecuada, así como el
inicio de la fluidoterapia, si es imposible cana-
lizar una vía intravenosa.
Es relativamente frecuente tener un acceso
restringido al paciente disponiendo zonas limi-
tadas del mismo (brazo o pierna), con las impli-
caciones técnicas y asistenciales que conlleva.
Una vez extraído el paciente de su zona de
atrapamiento, realizaremos el traslado prima-
rio a un espacio (aún no el de transporte) que
permita valorarlo y realizar las técnicas nece-
378 Capítulo 21

Tabla 9. Manejo de la vía aérea urgente/emergente en el medio hospitalario y extrahospitalario.

Hospitalario Extrahospitalario

1. Valoración previa del Adecuada Inexistente

paciente

2. Preoperatorio Sí ¿Autoanalizador in situ?

3. Tratamiento médico Conocido, actualizado y Desconocido

optimizado.

4. Valoración previa de la VA Predictores de ventilación e Ausencia de predictores.

intubación difícil Valoración in situ.

5. Material de VA preparado Preparación previa Preparación in situ

6. Monitorización Invasiva y no invasiva No invasiva (PANI, FC, ECG y

SatO2) y capnografía

7. Preoxigenación Sí No (Parada respiratoria y/o PCR)

8. Plan anestésico principal y Sí Plan in situ as you go

alternativo

9. Lugar de la asistencia Box críticos, quirófano, UCI. Ambulancia, domicilio, vía

pública, vehículo, medio rural.

10. Condiciones ambientales: • Luz adecuada • Luz inadecuada o ausente.

• Luz
 • Temperatura adecuada • Calor o frío extremo.

• Temperatura
 • Ambiente tranquilo • Lluvia, humedad alta.

• Humedad
 • Baja/media • Ambiente ruidoso.
• Sonido ambiental • Alta (público, múltiples
• Presión asistencial víctimas, prensa)

11. Colocación del paciente Adecuada a las necesidades del No adecuada (suelo, vehículo, vía
médico intubador pública)

12. Personal asistencial Multidisciplinar (anestesia, Médico de emergencias,

intensivos, enfermería, ORL, enfermería y técnicos.
cirugía general)

13. Cantidad de personal Suficiente (a veces excesivo) Limitado e insuficiente (3-4

personas)

14. Coordinación con otros Sanitario y no sanitario Bomberos, policía nacional,

equipos guardia civil, policía autonómica,
municipal, ejército, otras
víctimas, público en general y
medios de comunicación.

15. Seguridad del personal Estándar La de los bomberos

16. Registro de la VAD Según protocolo No disponible habitualmente

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea en la urgencia y emergencia extrahospitalaria
Figura 24. Atención de paciente atrapado en cabina de camión.
sarias para después realizar el traslado secun-
dario a la ambulancia o zona de estabilización.
B. Manejo en accidentes de múltiples
víctimas
Durante incidentes con múltiples víctimas
(IMV), si el número de víctimas desborda los
recursos sanitarios, debemos priorizar y no ad-
ministrar RCP a aquellos sin signos de vida(22).
Se deben optimizar los medios a las perso-
nas. Para ello se utiliza el sistema de triaje para
priorizar el tratamiento. La decisión de utilizar
un sistema de triaje con cribado es responsabi-
lidad del líder médico, habitualmente el clínico
más experimentado del SEM en el escenario.
La formación permite el reconocimiento rá-
pido y correcto de aquellos que precisan pro-
cedimientos que salvan la vida y reducen el
riesgo de proporcionar cuidados inapropiados
en casos inútiles(23).
Lo más importante es tener un procedi-
miento de actuación (hospitalario o extrahos-
ERRNVPHGLFRVRUJ
379
pitalario) “sencillo, aplicable y conocido por
todos los miembros del equipo” (15,20,21-26) con un
material preparado para su uso, compatible con
el Plan de emergencias General de cada Comu-
nidad Autónoma.
Desde el punto de vista práctico y tenien-
do en cuenta lo dicho, según la experiencia del
SAMUR (22,23):
• Se debe señalar una zona “roja o caliente”
como foco principal del evento al que solo
se accederá, al ser de riesgo, con el permiso
de los directores de la escena (sanitarios, po-
liciales o de seguridad tipo bombero según
el tipo de evento).
• En esa primera zona “caliente” no se reali-
zan maniobras asistenciales de ningún tipo,
solo se rescata al paciente y se traslada de la
forma menos iatrogénica posible al punto de
“agrupación o clasificación” en la zona “tem-
plada”, que es una zona fuera de la caliente
y pegada a ella, por tanto, con la seguridad
suficiente para iniciar maniobras sencillas
de resucitación y tratamiento, así como para
380 Capítulo 21

realizar la clasificación inicial de pacientes

(figura 25).
• Es importante la agrupación “en flor”, con
los asistentes y los medios en el centro y los
pacientes alrededor, de manera que con un
mínimo material compartido se pueda aten-
der al mayor número posible de pacientes
(24)
(figura 26).
• Estos pacientes se desplazarán al puesto mé-
dico de atención (PMA), adaptado a las cir-
cunstancias de cada evento y a medida que
la desproporción paciente/medios humanos Figura 25. Foco del Pozo, atentados Madrid, 2004.
sea menor.
• En el PMA se realizan maniobras estabiliza-
doras más complejas, y desde allí también se
inician las evacuaciones.

C. Manejo en catástrofes y atentados

terroristas.

La filosofía asistencial es la misma: técnicas

sencillas y no definitivas inicialmente, que lle-
guen al mayor número de pacientes, y optimi-
zación de la VA con técnicas más complejas a
medida que la desproporción vaya desapare- Figura 26. Disposición en flor de pacientes por fuera,
ciendo (25,26) (figura 27). con asistentes y material en el centro de camión.

Figura 27. Foco del Pozo. Atentados terroristas, Madrid 2004.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea en la urgencia y emergencia extrahospitalaria
Conclusiones
El aislamiento de toda vía aérea en el medio
extrahospitalario, basados en el concepto de
VA sensible al contexto, es una vía aérea difícil
por definición y como tal debemos tratarla.
En la RCP, el manejo de la VA es una parte
más del soporte vital básico y avanzado, siendo
lo más importante una adecuada cadena de su-
pervivencia y una RCP de calidad.
Los dispositivos de manejo de la VA suelen
ser los mismos en casi todas las situaciones,
pero con los condicionantes propios del medio
en el que nos encontramos, el extrahospita-
lario, y el grado de emergencia que podamos
asumir sin olvidar las limitaciones de material,
personal y formación.
La práctica común en la PCR es el manejo
de la VA paso a paso, lo cual implica que se
pueden utilizar múltiples dispositivos durante
el intento de RCP.
No hay suficiente evidencia que apoye o re-
fute el uso de cualquier técnica específica en el
mantenimiento y ventilación de la VA en adul-
tos en PCR. Sabiendo que la IOT se considera el
método óptimo para mantener la VA permeable
y segura, se realizará solo por personal entrena-
do con un alto nivel de habilidades y aptitudes.
La VMNI ha demostrado también mejorar
de forma rápida los parámetros clínicos y ga-
sométricos en el ámbito extrahospitalario y se
ha comprobado que mejora la supervivencia y
reduce las complicaciones en pacientes selec-
cionados con insuficiencia respiratoria aguda
disminuyendo la necesidad de IOT y el ingreso
en unidades de cuidados intensivos.
Respecto a la vía aérea y la ventilación en la
emergencia extrahospitalaria, debemos tomar
el mayor número de medidas, en el menor nú-
mero de tiempo, sobre el mayor número de víc-
timas y con el menor número de recursos.
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Capítulo 22
Manejo de la vía aérea difícil
en el paciente politraumatizado
J.R. Cabañas Armesilla, M.J. Jiménez García D.
Arnal Velasco, R. Castellanos González.
Contenidos
• Introducción al manejo del paciente poli-
traumatizado.
• Manejo de la vía aérea en el paciente poli-
traumatizado.
• Manejo anestésico de la vía aérea en el pa-
ciente politraumatizado.
• Conclusiones.
Introducción al manejo del
paciente politraumatizado
La enfermedad traumática continúa siendo
la principal causa de mortalidad mundial. Los
accidentes de tráfico son el principal motivo
de muerte en la población entre 18 y 29 años.
Cuarenta y cinco millones de personas al año
en el mundo sufren lesiones traumáticas entre
moderadas y severas.
Solo en Estados Unidos de América, más de
cincuenta millones de pacientes reciben algún
tipo de atención médica al año relacionada
con el trauma y suponen un 30% de los ingre-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regresar al ÍNDICE
sos en la UCI. Según la Organización Mundial
de la Salud, los accidentes de tráfico causaron
1,25 millones de muertes en 2014 y se espera
que, para el 2030, ascienda al tercer lugar como
causa de discapacidad. Sin contar con los con-
flictos armados, las lesiones penetrantes son
responsables de, al menos, un 15% de muertes
por traumatismo en el mundo. Aproximada-
mente la mitad de las muertes son resultado de
lesiones en el SNC, mientras que un tercio son
por exanguinación.
Los pacientes con lesiones traumáticas seve-
ras tienen significativamente una baja probabi-
lidad de morbimortalidad (10,4 vs 13,8%; RR:
0,75, 95% IC; 0,60-0,95) cuando son tratados
en centros especializados en trauma. Los ancia-
nos, obesos y pacientes con comorbilidades se
asocian a peores resultados en la enfermedad
traumática grave. Los traumatizados con he-
morragia significativa, bajos índices en la esca-
la de Glasgow y edad avanzada traen aparejado
un incremento en la mortalidad(1). Mientras
que las causas más frecuentes de mortalidad
por trauma son la hemorragia y el fracaso mul-
tiorgánico (FMO), las causas más habituales de
384 Capítulo 22

morbilidad prevenible son la extubación no in-
tencionada, los fallos en la técnica quirúrgica,
las lesiones desapercibidas y las complicaciones
relacionadas con el catéter intravascular (figu-
ras 1 y 2).
La mayoría de las muertes ocurren en el
lugar del accidente o en las primeras cuatro
horas de ingreso en un centro de trauma. Por
ello, el concepto de “hora de oro” enfatiza el in-
cremento del riesgo de muerte y la necesidad
de una rápida intervención durante la primera
hora de atención del trauma.
Indudablemente hay ocasiones en las que
una rápida intervención mejora la superviven-
cia del paciente lesionado, como ocurre en la
obstrucción de la vía aérea, neumotórax a ten-
sión o la hemorragia masiva (Tabla 1). Aunque
se da importancia a la relación entre el tiempo
de traslado y la mortalidad, en amplios estu-
dios registrados en Centros de Trauma de Nor-
teamérica, no se encuentra asociación entre
los tiempos de los servicios de emergencia y la
mortalidad encontrada en los pacientes trau-
matizados.

Tabla 1. Esquema Básico de SVA en el Paciente Politraumatizado según el ATLS .

I. Revisión primaria (Algoritmo ABCDE del ATLS) (2,3)

A. Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical:


a. Comprobación de una vía aérea permeable y una adecuada ventilación.

b. Inmovilización en posición neutra de la columna cervical con collarín cervical.
c. Apertura de la vía aérea con maniobras manuales o instrumentales.
B. Respiración y ventilación:

a. Oxigenoterapia con sistema bolsa-mascarilla.

b. Aislamiento de la vía aérea.
c. Tratamiento inmediato de patologías que comprometan la ventilación (neumotórax a tensión, tórax
inestable con contusión pulmonar, hemotórax y neumotórax abierto).
d. Ventilación adecuada asegurando el intercambio gaseoso alveolocapilar.
C. Circulación con control de la hemorragia:

a. Considerar la hemorragia como la causa del shock hasta que no se demuestre lo contrario.

b. Detección y compresión manual de las hemorragias externas, evitando la utilización de torniquetes.

c. Identificar el estado de shock (nivel de conciencia, color y Ta de la piel, frecuencia, ritmo y amplitud del
pulso, tiempo de relleno capilar, medición PA y monitorización ECG).
d. Canalización de dos vías periféricas de grueso calibre.

e. Extracción de analítica completa, con hemograma, bioquímica sanguínea, coagulación, determinación
del grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.

f. Administración de soluciones cristaloides (Ringer lactato o suero fisiológico) como primera opción.
D. Evaluación neurológica:

a. Evaluar nivel de conciencia mediante la medición de la escala de coma de Glasgow (ECG)
b. Valoración de la simetría, tamaño y reactividad pupilar.

c. Búsqueda de focalidad neurológica.

d. Estudios de imagen.

e. Consulta con el neurocirujano.
E. Exposición y control ambiental:

a. Retirar toda la ropa y completar reconocimiento primario incluido la espalda.

b. Proteger de la hipotermia e inclemencias ambientales y aplicar calentadores externos o dispositivos para
calefacción.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente politraumatizado 385

II. Revisión Secundaria

No iniciar revisión secundaria hasta terminar revisión primaria, establecidas medidas de reanimación y el
paciente demuestre la normalización de sus funciones vitales.
Historia clínica
• Regla nemotécnica “HISTORIAL”: H (Hora del accidente),
I (Identidad de la víctima),
S (Salud previa/
embarazo), T (Tóxicos (fármacos, drogas, alcohol, monóxido de carbono y cianuro.),
O (Origen del
accidente: cómo se produjo el accidente),
R (Relato de testigos (primeros intervinientes, personal de
seguridad y sanitarios)), I (Ingesta reciente (última ingesta de líquidos y sólidos)),
A (Alergias y anestesias
previas),
L (Mecanismo Lesional).
Examen físico
• Cabeza y cuello:
°° Nivel de conciencia, inspección y palpación meticulosa y cuidadosa de toda la cabeza, exploración ocular
incluida agudeza visual, tamaño pupilar, presencia de hemorragias, 
fondo de ojo y existencia de lentes de
contacto y cuerpos extraños. 

°° Sospechar lesión inestable de columna cervical a todo paciente con traumatismo maxilofacial o de
cabeza, debiendo inmovilizar el cuello hasta descartar la lesión. 

°° Considerar lesión en columna cervical hasta realizar estudio radiológico completo interpretado por
médicos con experiencia en el manejo de politraumatizado. 

• Tórax:

°° Inspeccionar tórax (heridas abiertas o abrasiones).

°° Palpar estructuras óseas (deformidades, puntos dolorosos o crepitaciones).

°° Percusión torácica buscando zonas de matidez (hemotórax o contusión pulmonar).

°° Auscultación buscando zonas hipoventiladas (contusión pulmonar, atelectasias, derrame pleural,
hemotórax y neumotórax).

°° Auscultación cardiaca para detectar derrame pericárdico y/o taponamiento cardiaco.

°° Es importante durante revisión secundaria detectar lesiones torácicas con riesgo vital (taponamiento
cardíaco y lesión traumática de la aorta). 

• Abdomen:

°° Un abdomen normal en el reconocimiento primario no excluye lesiones intrabdominales.

°° Reevaluación y observación del abdomen realizada por el mismo examinador.

°° Buscar lesiones penetrantes, presencia de hemoperitoneo, lesiones hepáticas o esplénicas, lesiones de
vísceras huecas, daño renal y lesiones pélvicas.
°° Evitar manipulación excesiva en exploración de la pelvis por riesgo de aumentar el sangrado.
• Periné, recto y vagina:

°° No obviar una completa exploración del periné, tacto rectal previo al sondaje vesical y un examen vaginal
con retirada de compresas y tampones.
• Musculoesquelético:
Explorar puntos dolorosos óseos y deformidades por cada extremidad, lesiones
ligamentosas, músculo-tendinosas, vasculares y nerviosas, sin olvidar la exploración completa 
de la espalda.

Los avances técnicos, como el manejo de la
fluidoterapia en el paciente crítico, el avance
de los diagnósticos por imagen (TAC de alta
resolución y ecografía), la aplicación de técni-
cas quirúrgicas para el control de las lesiones y
la aplicación de modernos dispositivos para el
control y manejo de la vía aérea, han influido en
la mejor atención del paciente politraumatizado.
Una vez más revisamos en este capítulo el
manejo de la VA del paciente traumatizado, el
conocimiento de las diversas técnicas y proce-
dimientos y su manejo anestésico (figura 3).

ERRNVPHGLFRVRUJ
386 Capítulo 22

Figuras 1 y 2. Colisiones frontales en vía pública.

HC: Hemograma completo; TAC: Tomografía computerizada; ECG: Electrocardiograma; ECG: escala coma Glasgow.
Dutton RP, McCunn M. Anestesia en traumatología. Miller Anestesia 6ª ed. 2005. p. 2451-59.

Figura 3. Esquema de la evaluación y el tratamiento del paciente politraumatizado.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente politraumatizado 387

Manejo de la vía aérea en el cotirotomía y en la Extubación (ver capítulo

paciente politraumatizado
A. Reconocimiento de la vía aérea
El reconocimiento de la VA en el paciente
traumatizado se hace en tres aspectos muy cla-
ros, aunque poco expuestos en otros textos:
1. El reconocimiento de la vía aérea dentro de
las maniobras de soporte vital básico (“Ver,
oír y sentir”) y reanimación cardio- pulmo-
nar, incluidas en el Plan Nacional de RCP
adscrito al ERC, cuya última revisión se rea-
lizó en el ILCOR del 2015 (4) (ver capítulo de
manejo de la vía aérea en el medio extrahos-
pitalario).
2. El reconocimiento de la obstrucción de la
VA en el paciente traumatizado, ya que la
obstrucción de la VA es la causa más fre-
cuente de muerte evitable en el paciente
traumatizado (Tabla 2).
3. La valoración de la VA y los predictores de
dificultad para ventilar con bolsa mascarilla,
laringoscopia directa, intubación difícil, co-
locación de Dispositivos Supraglóticos, Cri-
de valoración y predicción de la VAD). Todos
ellos se acompañan de su regla nemotécnica
anglosajona que, en el ATLS, viene resumi-
do por la palabra “LIMOM” para la eva-
luación de la intubación difícil (5) (Tabla 3).
Si bien la regla LIMOM es sencilla y rápi-
da de realizar, debe primar el criterio clínico y
el sentido común en su realización puesto que
la evaluación 3-3-2 se hace en posición neutra
del cuello, siendo altamente iatrogénica ante
presencia de lesiones cervicales asociadas con
clínica neurológica o en lesiones penetrantes
cerca de estructuras vasculonerviosas con alto
riesgo de hemorragia.
B. Enfermedades y traumatismos que
afectan al manejo de la vía aérea
Existen múltiples enfermedades y trauma-
tismos que, de manera directa o indirecta, re-
percuten en la permeabilidad de la vía aérea
llegando incluso a la obstrucción completa de
la misma, tales como los traumatismos maxilo-
faciales, las lesiones de la columna cervical, las

Tabla 2. Muertes tempranas evitables por problemas con la vía aérea.

No reconocer la necesidad de intervenir sobre la vía aérea.
Imposibilidad para establecer una vía aérea.
No detectar una vía aérea incorrectamente ubicada.
Desplazamiento de una vía aérea colocada previamente.
No reconocer la necesidad de una ventilación adecuada.
Aspiración de contenido gástrico.
Original: Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos (ATLS). Octava Edición. 2: 27-46.

Tabla 3. Regla Nemotécnica “LIMOM” para la evaluación de la intubación difícil.

L Lesión externa que dificulta la intubación.
I Investigar la alineación de los tres ejes oro-faringo-laríngeo con la regla 3-3-2.
M Mallampati.
O Obstrucción de la VA/Obesidad.
M Movilidad del cuello, limitada con collarín cervical.
Original: Manejo de la vía aérea. Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS). Cap. 2 Edición novena 2012

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388 Capítulo 22

lesiones de partes blandas del cuello, las que-

maduras térmicas, la obstrucción por cuerpos
extraños y la epiglotitis (Tabla 4). El retraso
en su identificación, sobre todo en aquellas le-
siones desapercibidas en la valoración inicial,
puede conducir a una obstrucción aguda de la
VA (ver capítulo de valoración de vía aérea en
el paciente quemado).

1. Traumatismos maxilofaciales

El traumatismo maxilofacial severo exige

una actitud agresiva a la hora de permeabilizar
la vía aérea, presentando peculiaridades que
determinan en cada caso una actitud asisten-
cial diferente según las estructuras óseas afec-
tadas (figura 4).
Las fracturas de maxilar superior y/o man-
díbula dificultan la ventilación con bolsa mas-
carilla, aumentando la fuga de aire, el enfisema
subcutáneo y la distorsión en poco tiempo
de la VA, aunque en el caso de la fractura de
mandíbula puede ser más fácil la intubación(6).
Las lesiones sobre el arco cigomático y la
mandíbula pueden acompañarse de trismus,
Figura 4. Traumatismo maxilofacial.
dificultando las maniobras de apertura de la
VA y la ventilación espontánea, pudiendo re-
solverse esto con la relajación neuromuscular
durante la inducción de secuencia rápida.
Otra situación comprometida es la frac-
tura bilateral de la mandíbula y la presencia
de hemorragia abundante. Ambas pueden
comprometer la VA, sobre todo en decúbito
supino.

Tabla 4. Causas de obstrucción de la vía respiratoria o de ventilación inadecuada en pacientes traumatizados.

Obstrucción de la vía respiratoria:

• Lesión directa sobre la cara, mandíbula o cuello.

• Hemorragia en nasofaringe, senos, boca o vía respiratoria superior.

• Disminución del nivel de conciencia secundario a traumatismo craneoencefálico, intoxicación o uso de
analgésicos.

• Aspiración de contenido gástrico o de un cuerpo extraño (p.ej: dentadura postiza).
• Error en la colocación de la mascarilla o tubo endotraqueal (intubación esofágica).

Ventilación inadecuada:

• Disminución de la fuerza respiratoria secundaria a traumatismo cerebral, shock, intoxicación (embriaguez),
hipotermia o sedación profunda.
• Traumatismo directo sobre la tráquea o bronquios. 

• Neumotórax o hemotórax. 

• Traumatismo sobre la pared torácica. 

• Aspiración. 

• Contusión pulmonar. 

• Lesión de la columna cervical. 

• Broncoespasmo secundario a inhalación de humo o gases tóxicos. 

Original: McCunn M. et al. Anestesia en traumatología. En: Miller RD, editor. Miller Anestesia 8a ed.; 2015. p. 2423-59.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente politraumatizado
Resulta fundamental una exploración rigu-
rosa del macizo facial y no cambiar la posición
inicial del paciente en ventilación espontánea,
hasta no tener claro qué maniobras de manejo
de la VA, dispositivos y procedimientos anesté-
sicos vayamos a realizar.
2. Traumatismos del cuello
Las lesiones vasculares en el cuello son causa
de importantes hemorragias que pueden obs-
truir rápidamente la VA, además de producir
lesiones isquémicas neurológicas con graves
secuelas y elevada mortalidad, siendo funda-
mental el aislamiento precoz de la vía aérea (me-
diante la intubación endotraqueal) o el control
quirúrgico de la misma. Igual situación se pro-
duce ante lesiones traqueales con importante
fuga aérea y grave insuficiencia respiratoria(7).
3. Traumatismos laríngeos
La rotura de la laringe es una lesión poco
frecuente pero que puede ocasionar la obstruc-
ción aguda de la VA. La presencia de ronquera,
enfisema subcutáneo y fractura palpable son
signos clínicos de fractura de laringe y obligan
al aislamiento inmediata de la VA mediante
la intubación traqueal. La intubación con fi-
broscopio puede ser de utilidad realizada rá-
pidamente por personal experto. En caso de
fracaso, la traqueotomía urgente y la reparación
quirúrgica es lo indicado, aunque puede ser un
procedimiento dificultoso por la hemorragia
asociada. La cricotiroidotomía quirúrgica no
es el procedimiento de elección en este caso.
La sección traqueal, frecuentemente aso-
ciada a hemorragia importante por lesiones
vasculares asociadas, requiere una corrección
inmediata.
4. Lesión de partes blandas
Consideradas como lesiones aparentemente
menores pero cambiantes en el tiempo, pue-
den expandirse de forma rápida e inadvertida,
convirtiendo una vía aérea permeable en una
obstrucción parcial o completa, sobre todo en
aquellas que afectan a planos profundos del
cuello sin manifestación clínica aparente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
389
C. Técnicas de mantenimiento y
aislamiento de la vía aérea
Las técnicas de mantenimiento y aislamien-
to de la vía aérea apenas han cambiado en los
últimos años, excepto aquellas basadas en tec-
nología fibróptica, videolaringoscópica o por
ultrasonidos. El reto actual no es disponer de
todos los dispositivos existentes, sino optimizar
su manejo mediante programas de formación
continuada y tomar las decisiones adecuadas en
cada momento, ayudados por guías y algoritmos
de manejo de la VA comentados en los capítu-
los correspondientes. En este capítulo no vamos
enumerar de manera pormenorizada cada uno
de ellos, ya descritos en otros capítulos; sino
que nos centraremos en aquellos dispositivos y
procedimientos directamente relacionado con
el manejo de la VA en el paciente traumatizado.
1. Métodos convencionales
1.1. Manuales o no instrumentales
Las maniobras manuales son las primeras
maniobras que podemos hacer en un traumati-
zado, siendo en muchos casos las más eficaces
y resolutivas. La apertura de la VA nos permite
eliminar la obstrucción habitual por la caída de
la lengua o la oclusión de otras estructuras res-
piratorias superiores, mediante las siguientes
maniobras (8-11):
• Extensión de la cabeza: Permite la apertu-
ra de la VA a costa de movilizar la columna
cervical. Contraindicada en todo paciente
traumatizado o con sospecha de lesión cer-
vical (figura 5).
• Maniobra frente-mentón: desplaza las es-
tructuras anteriores del cuello liberando
la vía respiratoria. Sin embargo, permite la
movilidad de la columna cervical, estando
contraindicada en todo paciente traumati-
zado salvo en situaciones de PCR, donde es
prioritaria la vida sobre las lesiones poten-
ciales de la columna cervical(4) (figura 6).
• Desplazamiento anterior de la mandíbula:
Se puede realizar de dos maneras:
°° Tracción con dedo índice en mentón y
pulgar en boca. Permite abrir la vía aérea
y mantener la cabeza en posición neutra
(figura 7, izquierda).
390 Capítulo 22

Figura 5. Extensión de la cabeza.

Figura 5. Extensión de la cabeza.

Figura 6. Izquierda: maniobra frente-mentón. derecha: tracción de mandíbula.

Figura 7. Desplazamiento anterior de la mandíbula. Izquierda: tracción con dedo índice en mentón y
pulgar en boca. Derecha: presión en la rama ascendente de la mandíbula.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente politraumatizado 391

°° Presión de la rama ascendente de la man- diante la colocación de un collarín cervical

díbula con ambas manos hacia arriba,
abriendo ligeramente la boca del pacien-
te. Ajustar una mascarilla facial permite
una óptima ventilación manual (figura 7,
derecha).
• Triple maniobra modificada: triple manio-
bra de apertura de la vía aérea sin hiperex-
tensión ni rotación de la cabeza, ejerciendo
una ligera tracción axial del cuello (figura 8).
• Posición de la cabeza y control cervical: En
todo paciente politraumatizado considerar
la existencia de lesión de la columna cervi-
cal hasta que no se demuestre lo contrario; y
mantener la cabeza en posición neutra me-
rígido (figura 9).
• Retirada de casco con dos ayudantes (figu-
ra 10).
1.2. Instrumentales
Aspiración de secreciones y extracción de
cuerpos extraños
La presencia de cuerpos extraños, secrecio-
nes, vómitos o sangre son causa frecuente de
obstrucción de la VA, siendo fundamental su
extracción mediante el barrido digital, la extrac-
ción manual, o usando la pinza de Magill; así
como cánulas rígidas de aspiración de calibre
ancho (cánula Yankauer) conectadas a un siste-

Figura 8. Izquierda: triple maniobra modificada. Derecha: triple maniobra.

Figura 9. Collarin cervical rígido.

ERRNVPHGLFRVRUJ
392 Capítulo 22

Figura 10. Retirada de casco y colocación de collarín cervical por dos personas.

ma de aspiración de pared o autónomo (figura tamaño o el paciente tiene los reflejos de VA

11).
Cánulas orofaríngeas:
Permiten la apertura de la VA, ayudan a la
aspiración de secreciones y facilitan la ven-
tilación manual. Si se colocan de manera
inadecuada pueden obstruir la VA por el des-
plazamiento posterior de la lengua, provocar el
vómito o el laringoespasmo (si tiene un mayor
conservados (figura 12)).
Cánulas nasofaríngeas
Es un dispositivo óptimo en pacientes
conscientes, con mandíbula bloqueada, tris-
mus o lesiones maxilomandibulares (evitar
ante sospecha de lesión de la lámina cribosa
del etmoides y fractura de la base de cráneo)
(figura 12).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente politraumatizado 393

Figura 11. De izquierda a derecha: aspirador eléctrico, de pared, y pinza de Magill.

Figura 12. Cánulas: izquierda: orofaríngeas, derecha: nasofaríngeas.

Ventilación manual con mascarilla facial y
bolsa autohinchable
Permiten conseguir una FiO2 de 45% conec-
tando directamente a la bolsa autohinchable, y
hasta de un 85% con un flujo de 10 l./ min. si
se conecta una bolsa reservorio distal a la bolsa
autohinchable (figura 13).
Requiere una considerable habilidad para
prestar una adecuada ventilación. En caso de
no lograr una ventilación efectiva es preferible
aplicar la técnica con dos personas (una persona
realiza la apertura de la vía aérea y el ajuste de
la mascarilla a la cara del paciente y una segun-
da persona presta la ventilación manual com-
primiendo la bolsa autohinchable), o con tres
personas (cuatro manos para ajustar y sellar al
máximo la mascarilla facial, y una tercera para
ventilar con la bolsa autohinchable) (figura 14).
Intubación endotraqueal (oro o nasotraqueal)
La intubación endotraqueal (IET) se con-
sidera el mejor método para el aislamiento de
la vía aérea en el paciente traumatizado. Per-
meabiliza la vía aérea, la aísla de la vía digesti-
va, la previene de la broncoaspiración y ventila
al paciente con presión positiva(8, 11,12).
Ventajas de la IET sobre la ventilación ma-
nual con bolsa mascarilla (VBM):
• Proporciona una ventilación segura ajusta-
da al paciente,
• Provee de una óptima protección frente a la
aspiración.
• Permite la administración de medicación
intratraqueal (aunque no es de primera
elección).
• Posibilita la aspiración bronquial y toma de
biopsias.
• Nos deja las manos libres para, una vez co-
nectado a un respirador, realizar otros pro-
cedimientos urgentes de reanimación.
Debemos recordar que según las recomen-
daciones 2015 del European Resuscitation
Council (ERC), y ya antes, la vía de adminis-

ERRNVPHGLFRVRUJ
394 Capítulo 22

Figura 13. Ventilación: izquierda: 1 persona /1 mano. Centro: 1 persona/1 mano/guedel. Derecha: 2 per-
sonas/2 manos.

Figura 14. Ventilación bolsa-mascarilla: izquierda: 3 personas/3 manos. Derecha: 3 personas/4 manos.

tración de fármacos indicada es la vía intrave-
nosa y, en caso de dificultad, el acceso intraóseo,
desaconsejándose la administración de medi-
camentos a través del tubo endotraqueal.
Laringoscopio estándar y articulado:
Los laringoscopios clásicos de pala curva
(Macintosh) en adultos y de pala recta (Miller)
en lactantes y niños siguen siendo los disposi-
tivos más usados en la intubación orotraqueal.
En ambos casos, se produce la movilización de
la columna cervical, por lo que en el paciente
traumatizado debemos ser especialmente cui-
dadosos, utilizando dispositivos alternativos
ante sospecha de lesión cervical, ya sea en el
ámbito hospitalario como extrahospitalario.
El laringoscopio articulado de McCoy está
diseñado para levantar la epiglotis sin excesi-
va palanca. Se ha usado con éxito en fracturas
potenciales de la columna cervical, siendo muy
útil en intubaciones difíciles.
1.3. Indicaciones de la IET (Tabla 5).
• Personal necesario:
La intubación endotraqueal de urgencias
en el paciente traumatizado plantea condicio-
nes algo diferentes a cualquier procedimiento

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente politraumatizado 395

Tabla 5. Indicaciones de intubación endotraqueal en paciente traumatizado.

Parada cardíaca o respiratoria.
Insuficiencia respiratoria.
Protección de la vía respiratoria.
Necesidad de sedación profunda o analgesia, incluida la necesidad de anestesia general.
Hiperventilación transitoria en pacientes que presentan lesiones intracraneales ocupantes de espacio y con
evidencia de aumento de las presión intracraneal
Administración de una FiO2 del 100% en pacientes con intoxicación por monóxido de carbono.
Facilitar la realización de pruebas diagnósticas en pacientes intoxicados o que no colaboran.

de aislamiento de la vía respiratoria, al ser un
paciente con estómago lleno y necesitar pro-
tección cervical para la intubación bajo una
inducción de secuencia rápida. Para ello se
necesita un equipo de cuatro personas pre-
viamente adiestradas: una para preoxigenar al
paciente, otra para aplicar la presión cricoidea,
una tercera inmoviliza manualmente la colum-
na cervical y una cuarta administra los fárma-
cos anestésicos necesarios para la inducción
anestésica. En pacientes agitados o no colabo-
radores puede ser necesario ayuda extra para la
contención física (figura 15).
Por otro lado, puede ser necesaria en caso
de VA fallida o paciente “no ventilable/no intu-
bable” la presencia del otorrinolaringólogo y/o
cirujano de guardia para proceder a un acceso
invasivo de la vía aérea (cricotirotomía y/o tra-
queotomía urgente) así como colocar un tubo
de toracotomía en pacientes que presenten un
neumotórax o un neumotórax a tensión tras
iniciar la ventilación mecánica.
• Preparación para la intubación endotra-
queal (figura 16):
El manejo de la vía aérea en el traumatizado
exige al médico que lo atiende, con indepen-
dencia del lugar de la asistencia, disponer de un
equipo de monitorización, un equipo de reani-
mación completo (disponible en cualquier
lugar donde se vaya a realizar una intubación
urgente) y un carro de parada (Tabla 6).
• Confirmación de la colocación correcta del
tubo endotraqueal:
La laringoscopia y la visión directa del tubo
endotraqueal nos crean dudas a la hora de con-
firmar la correcta ubicación del tubo endotra-
queal. Para ello, se utilizan técnicas primarias y
secundarias. La comprobación primaria inclu-
ye la observación de la expansión bilateral del
tórax y la auscultación bilateral de los sonidos
ventilatorios, entre otras. La comprobación se-
cundaria se basa en la detección del CO2 es-
pirado, dispositivos de detección esofágica,
detección ecográfica o impedancia torácica (no
aplicable como guía de uso clínico en la actua-
lidad) (Tabla 7).
Ninguna de las técnicas de confirmación
secundarias nos permite diferenciar entre un
tubo situado en bronquio principal de otro co-
locado correctamente en la tráquea(4).
1.4. IET en el politraumatizado
La estrategia más eficaz y eficiente para el
control precoz de la vía aérea en el politrauma-
tizado, vista en diferentes estudios(13), propugna
la actuación simultánea de dos equipos asisten-
ciales: un primer equipo realiza la inducción de
secuencia rápida, con intubación oral conven-
cional con protección de la columna cervical y
profilaxis de la broncoaspiración; y un segundo
equipo se prepara para realizar una vía aérea
quirúrgica inmediata (cricotirotomía vs tra-
queotomía).
También se hace hincapié en la aplicación
de algoritmos de vía aérea en el politraumati-
zado, donde se incluyen la preoxigenación, la
laringoscopia directa limitada a tres intentos y
el uso opcional de dispositivos de rescate (mas-
carilla laríngea, videolaringoscopio, etc.).
La presencia de anestesiólogos, intensi-
vistas, médicos de emergencia y/o urgencia
experimentados es obligatoria en estos proce-

ERRNVPHGLFRVRUJ
396 Capítulo 22

Figura 15. IET con innmovilización manual cervical y Sellick en distintas situaciones.

Figura 16. Equipo de intubación estándar.

Tabla 6. Material necesario para la intubación endotraqueal urgente.

• Equipo de monitorización estándar:
°° Pulsioximetría.
 °° Presión arterial.
°° Capnografía.
 °° Electrocardiograma.
• Equipo de reanimación:

°° Fuente de oxígeno.

°° Sistemas de ventilación manual con mascarilla facial, bolsa autohinchable y bolsa reservorio.
°° Sistemas de aspiración (manual, eléctrico o con toma de vacío).

°° Laringoscopio y palas de distinto tamaño.

°° Tubos endotraqueales.

°° Dispositivos de rescate (supraglóticos, ópticos y transcutáneos).
• Drogas de reanimación.
• Medicación anestésica (hipnóticos, opiáceos y bloqueantes neuromusculares).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente politraumatizado 397

Tabla 7. Indicadores de la correcta ubicación del TET. 1.5. Intubación orotraqueal vs. nasotraqueal
La intubación orotraqueal es preferible a la
Indicadores poco fiables de verificación:
 intubación nasotraqueal debido al riesgo de
• Auscultación pulmonar bilateral (apical, basal).
 lesión cerebral en presencia de fractura de la
• Auscultación del epigastrio.
 base de cráneo, la posibilidad de sinusitis en
• Observación de incursiones respiratorias en pacientes en ventilación mecánica prolongada
ambos lados.
 en el tiempo y las dificultades asociadas a la
• Condensación del aire espirado en TET durante colocación de tubos endotraqueales de menor
espiración. diámetro (aspiración de secreciones). Sin em-
bargo, la vía nasotraqueal se podrá utilizar si
Métodos fiables de verificación:
 se considera una opción segura, dejando en
• Dispositivo de detección esofágica.
 un segundo tiempo la sustitución del tubo por
• Impedancia torácica.
 uno orotraqueal.
• Detección ecográfica del tubo traqueal. La intubación nasotraqueal a ciegas es un
• Detectores de CO2: procedimiento que se usa muy raramente, que-
°° Dispositivo colorimétrico detector de etCO2.
 dando como procedimiento de rescate, debido
a su alta iatrogenia y su baja tasa de aciertos.
°° Dispositivo electrónico digital de etCO2 sin
curva capnográfica. Requiere gran experiencia del médico y pa-
cientes en respiración espontánea sin lesiones
°° Dispositivo de etCO2 con curva capnográfica.
cervicales ni óseas. Está contraindicado en pa-
Original: Best Practice and Reserch Clinical cientes en apnea con fracturas faciales, del seno
Anesthesiology 2005: 19:4:699-715; J. Soart et al. Soporte
frontal, de la base de cráneo y lámina cribosa
vital avanzado. Resuscitation 95 (2015) 100-147.
del etmoides y con trauma directo de la VA, por
el riesgo de exacerbar las lesiones preexistentes.
dimientos. Las causas más destacadas de fallos
en la intubación fueron la dificultad anatómica 2. Métodos alternativos
de las vías aéreas no prevista, la presencia de
cuerpos extraños en la vía aérea (sangre, vómi- Si no somos capaces de mantener una oxi-
tos, piezas dentarias y detritus) y la lesión en la genación adecuada del paciente politrauma-
cabeza y/o cuello (figura 17). tizado con maniobras de apertura de la VA y

Figura 17. IOT en asiento del conductor tras liberación del techo del vehículo (061 Madrid).

ERRNVPHGLFRVRUJ
398 Capítulo 22
ventilación manual con bolsa-mascarilla y no
podemos intubar, es prioritario optimizar la
oxigenación del paciente antes de un nuevo in-
tento de intubación. Si fracasamos en estas me-
didas de optimización e intubación, debemos
aplicar dispositivos alternativos de rescate.
El entrenamiento intensivo y el estableci-
miento de protocolos estandarizados nos va
a permitir abordar situaciones de fracaso de
medidas convencionales, reconociéndolas pre-
cozmente y adoptando medidas adecuadas sin
retraso. Es de importancia crucial nuestra com-
petencia en el uso de estas técnicas alternativas.
2.1 Dispositivos supraglóticos (mascarilla la-
ríngea, combitubo y tubo laríngeo)
Permiten el manejo de la VA a ciegas. Las
mascarillas laríngeas (ML Fastrach, I-gel y Air-
Q) fueron consideradas como métodos alter-
nativos de intubación en la última edición del
ATLS del Colegio Americano de Cirujanos (14)
y en el Plan Nacional de la RCP de la ERC del
ILCOR 2010 y 2015, permiten la IOT a su tra-
vés, a ciegas o guiada por fibrobroncoscopio
(recomendado en la actualidad).
El combitubo y el tubo laríngeo son conside-
rados dispositivos alternativos en manejo de VA
durante la RCP. El combitubo estaría indicado
en situación de fracaso en la oxigenación con
otros métodos (incluido ML), en los que es im-
prescindible conseguir oxigenar al paciente. El
tubo laríngeo se usaría en situaciones similares.
No se usarán si existe obstrucción supragló-
tica o distorsión anatómica significativa (8,12,13,15).
Son dispositivos fáciles de insertar, sin movili-
zar el cuello y en cualquier posición del pacien-
te, con poco entrenamiento por nuestra parte
y una curva de aprendizaje corta. Permiten la
ventilación y oxigenación del paciente y al-
gunos de ellos también la intubación. Solo las
ML de tercera generación, con un mejor sella-
do y separación de VA y digestiva, previenen
la broncoaspiracion (con riesgo muy alto en el
politraumatizado).
2.2. Dispositivos transglóticos
Son guías alargadas que nos permiten diri-
gir el TET dentro de la tráquea —insertados en
ellas— una vez que hemos atravesado cuerdas
vocales. Algunas, además, permiten la oxige-
ERRNVPHGLFRVRUJ
nación del paciente (Frova), y otras ayudan a
intercambiar un TET (Cook). Es más fácil la
colocación inicial endotraqueal de estos fiado-
res por su diámetro más pequeño (ver capítulo
correspondiente).
2.3. Dispositivos ópticos
Permiten visión indirecta de la glotis y ayu-
dan a la intubación sin necesidad de alinear los
tres ejes. Son ideales en el paciente politrauma-
tizado, en el que debemos sospechar lesión en
la columna cervical hasta que se descarte.
• Videolaringoscopios: Mejoran el Cormack
de la laringoscopia directa 1-2 puntos. No
obstante, para que esta mejora se traduzca en
una intubación exitosa, es necesario un ade-
cuado entrenamiento. Permiten la IOT en el
traumatizado sin apenas movilizar el cuello,
disminuyendo la incidencia de lesiones neu-
rológicas secundarias (figura 18). Pueden
usarse en traumatismos directos de la VA,
aunque la presencia de sangre en orofaringe
puede dificultar su visión e incluso impedir
la videolaringoscopia. Se usan con éxito tam-
bién en intubación con paciente colabora-
dor despierto o poco colaborador con cierto
grado de sedación (8,13,15) Existe gran cantidad
de dispositivos en el mercado. Uno de los que
más eficacia ha demostrado tanto en extra
como en intrahospitalaria es el Airtraq(16,18).
Figura 18. IOT con Airtraq con/sin collarín cervical.
• Estiletes fibrópticos (Bonfils): Estilete rígido
que permite la IOT, sobre todo en pacientes
con dificultades para laringoscopia direc-
ta por apertura bucal disminuida, columna
cervical inmovilizada, retrognatia, etc. Su
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente politraumatizado 399

uso es menos complejo que el fibrobron- • Fibrobroncoscopio flexible: Es la solución

coscopio flexible, más fácil su portabilidad
y menos costoso(12). No obstante, su uso ha
decaído debido al auge de los nuevos video-
laringoscopios que han demostrado mejo-
rar mucho el manejo de la VAD en todos los
ámbitos y también en el paciente politrau-
matizado.
más eficaz en casos de intubación difícil
prevista en pacientes traumatizados con res-
piración espontánea, aunque no en el medio
extrahospitalario. Su uso requiere estabili-
dad y colaboración del paciente despierto,
cierto margen de tiempo y habilidad por
parte del operador (figura 19).

Figura 19. IOT con FBO en lesionado cervical con collarín cervical

Figura 20. Cricotiroidotomía de urgencia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
400 Capítulo 22
2.4. Dispositivos transcutáneos
En determinados casos, el abordaje quirúr-
gico de la VA puede ser el primer y único paso
en la elección del manejo de esa VA.
Las lesiones en cara, laringe o tejidos su-
praglóticos pueden originar una obstrucción o
disrupción anatómica que obligue a un aborda-
je quirúrgico de la VA. Lo mismo ocurre con
traumas directos de VA donde no conseguimos
mantener saturación de oxígeno a pesar de la
ventilación con bolsa-mascarilla, o en las que
directamente no podemos ventilar. En el ámbito
prehospitalario, el abordaje quirúrgico se indica
en trauma facial, fractura laríngea, quemaduras
faciales y obstrucción de VA superior(13,19).
• Cricotiroidotomía: En la actualidad se re-
comienda la cricotiroidotomía quirúrgica
como la vía más rápida y eficaz para man-
tener la oxigenación (Guías DAS 2015) y
la membrana cricotiroidea como la vía de
abordaje más recomendada en situaciones
de urgencia (figura 20).
• Traqueotomía: Ubicada en la pared anterior
de la tráquea a nivel de los primeros anillos
traqueales. No se suele realizar de urgencia.
Ha demostrado ser beneficiosa en los pri-
meros cuatro días tras la intubación en el
paciente politraumatizado con alta probabi-
lidad de supervivencia, aunque hay estudios
que apoyan lo contrario en caso de trauma-
tismos que no asocian lesiones craneales(17).
• Intubación retrógrada: En desuso actual-
mente debido a la proliferación y avance de
los dispositivos alternativos de rescate, y al
gran desarrollo de las unidades de VAD.
D. Vía aérea definitiva
El manejo de la VA en el paciente politrau-
matizado supone un reto cuando la dificultad
de la VA coincide con la necesidad de actua-
ción rápida. El operador debe evaluar la VA
del paciente traumatizado, desarrollar un plan
de manejo de esa VA y estar dispuesto a actuar
rápidamente aun sin toda la información dis-
ponible puesto que, de dicha actuación, va a
depender la vida del paciente(20).
Conseguimos el aislamiento definitivo de
la VA colocando un tubo endotraqueal, lo que
podemos hacer por vía orotraqueal, nasotra-
ERRNVPHGLFRVRUJ
queal o a través de un acceso quirúrgico creado
en la cara anterior de cuello. La urgencia y la
situación clínica condicionan la necesidad de
la intervención y el método a utilizar (Tabla 8).
Tabla 8. Factores que influyen en la estabilización
de la VA.
• Anatomía del paciente.
• Tipo de lesión.

• Lesiones asociadas.

• Urgencia.
• Ubicación del paciente (box de urgencia o
quirófano).
• Habilidad del médico intubador.
• Vía de intubación.

• Presencia del cirujano.
Original: Current opinion in Anaesthesiology 2010.
23:41-46.
1. Determinar la necesidad de intervención in-
mediata sobre la VA
El primer paso en estos pacientes es realizar
una rápida valoración para decidir si es necesa-
ria una VA definitiva emergente o no. Aunque
en muchos pacientes la necesidad de intubar
sea evidente, en otros puede no ser tan obvia
(Tabla 9).
Tabla 9. Pacientes con trauma directo en VA que
requieren aislamiento de la VA.
• Paciente inconsciente.

• Función respiratoria inadecuada y respiración
agitada.
• Quemadura severa en cara o edema en
orofaringe. 

• Incapacidad de proteger la vía aérea
por 
imposibilidad de expulsar restos de la
orofaringe (dentadura, fragmentos óseos,
cuerpos extraños y vómitos). 

Original: Mills TJ, DeBlieux P. Airway management in
the adult with direct airway trauma. Uptodated 2009.
Una valoración inicial consiste en respon-
der a cuatro cuestiones básicas para distinguir
el paciente que requiere la intubación de aquel
al que únicamente tenemos que observar. Una
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente politraumatizado 401

respuesta afirmativa de cualquiera de estas cues- coz en caso de presentar el paciente alguna de
tiones identifica la necesidad de intubación(20): las siguientes lesiones o alteraciones:
• ¿Hay fallo en la protección o mantenimiento • Lesiones inestables de mandíbula o tercio
de la VA? medio facial
• ¿Hay fallo en la oxigenación? • Sangrado constante a orofaringe o nasofa-
• ¿Hay fallo en la ventilación? ringe
• ¿Hay deterioro previsto de la VA? • Disminución o fluctuación del nivel de
El traumatismo directo de la VA puede lle- conciencia
var a edema, sangrado y otras situaciones que
pueden precipitar la obstrucción completa de 2. Determinar la dificultad de manejo de la
dicha VA, existiendo una razón importante vía aérea
para intubación precoz en estos pacientes. En
caso de no aislarla, vigilaremos la aparición Una vez tomada la decisión de intubar al
de signos de compromiso de la VA, y si apa- paciente con trauma, la elección del mejor
recen alguno de ellos se procederá a la intuba- método es primordial y se basa en el tiempo
ción endotraqueal. Es necesaria la reevaluación previsto, el escenario clínico, el personal y el
continua y frecuente de todo paciente con trau- equipo disponible.
matismo de la VA en los que no se haya aislado En todo paciente es necesaria la evaluación
definitivamente (Tabla 10). de la VAD antes de proceder a la secuencia rá-
pida de intubación con administración de blo-
Tabla 10. Signos de compromiso de la VA. queante neuromuscular. Para la valoración de
la VA en el paciente traumatizado, como en el
• Signos directos de compromiso de la vía aérea: resto de los pacientes, seguiremos las recomen-
°° Disnea. daciones de la ASA 2013 (21) en sus algoritmos
°° Estridor.
 de manejo de la VAD. Vamos a evaluar la po-
• Signos indirectos de compromiso de la vía aérea: tencial dificultad de laringoscopia directa, de
°° Babeo.
 la ventilación con mascarilla facial, del uso de
°° Trismus.
 DSG y del acceso quirúrgico emergente. Ade-
°° Odinofagia.
 más, sería importante valorar la posibilidad de
colaboración del paciente por si fuera necesaria
°° Desviación traqueal o anormalidad
anatómica en laringe y tráquea.
 una intubación con el paciente despierto.
• Signos en evolución de compromiso de la vía Debido a las características especiales del
aérea:
 paciente politraumatizado, existen unos acró-
nimos que nos ayudan a recordar y que pueden
°° Quemadura no superficial de cara o cuello.
aplicarse rápidamente en estos pacientes. Así, el
°° Sangrado severo en orofaringe y nasofaringe.
acrónimo “LIMOM” evalúa la VAD emergente
°° Crepitantes en cuello y tórax.
 (Tabla 3) y el acrónimo “MOANS” nos ayuda a
°° Hematoma en cuello o mandíbula.
 valorar la dificultad de ventilación con masca-
°° Ronquido u otras alteraciones de la voz. rilla facial mediante un conjunto bien validado
°° Sensación subjetiva de disnea. de características del paciente (Tabla 11)(20).
Original: Mills TJ, DeBlieux P. Airway management in
the adult with direct airway trauma. UpToDated 2009. 2.a. Dificultad de ventilación con mascarilla fa-
cial:
En pacientes que inicialmente parecen esta- Previsible en pacientes con lesiones maxilo-
bles, esta percepción puede ser engañosa pues- faciales severas con disrupción ósea o inesta-
to que el edema de partes blandas, hematoma bilidad facial que dificultan el correcto sellado
de planos profundos o el aire subcutáneo pue- de la mascarilla. Puede obstruirse la VA en pa-
den causar una potencial y dramática distor- cientes con sangrado profuso, edema de partes
sión de la VA, aun con hallazgos externos poco blandas o hematomas, y esto interferirá con la
importantes. Así, procederemos a una IET pre- ventilación con MF (Tabla 11).

ERRNVPHGLFRVRUJ
402 Capítulo 22
Tabla 11. Regla MOANS para VBM difícil.
M Mask Seal
O Obesity/Obstruction
A Aged (>55 a)
N No teeth
S Stiff lungs
Original: Mills TJ, Deblieux P. Emergency airway
management in the adult with direct airway trauma.
Uptodated: Aug 17, 2015
2.b. Dificultad de intubación endotraqueal:
Además de los predictores habituales de
intubación difícil (Mallampati, DID, DTM,
DEM, test de la mordida), el sangrado y la
disrupción anatómica de estructuras pueden
dificultar la laringoscopia y la intubación, así
como disminuir la apertura bucal. Además, el
sangrado, el edema tisular y los detritus pue-
den impedir la visión de la glotis, siendo im-
prescindible una aspiración potente, efectiva
y rápida.
La estabilización manual en línea del cuello
se mantendrá en todo paciente con traumatis-
mo cerrado en el que no se ha descartado le-
sión cervical durante la intubación, pudiendo
esta estabilización dificultarnos dicha intuba-
ción y la laringoscopia.
2.c. Dificultad en la colocación de dispositivos
supraglóticos de rescate:
Puede ser complicado colocarlos en caso de
limitación de la apertura bucal, distorsión de
VA por edema de partes blandas o hematoma,
o en caso de cuerpos extraños en cavidad oro-
faríngea que impidan su progresión (Tabla 12).
Tabla 12. Regla RODS para DSG difícil.
R Restricted mouth opening.
O Obstruction.
D Disrupted o distosted airway.
S Stiff lungs o cervical spine.
Original: Mills TJ, Deblieux P. Emergency airway
management in the adult with direct airway trauma.
Uptodated: Aug 17, 2015
ERRNVPHGLFRVRUJ
2.d. Dificultad de realización de cricotiroidoto-
mía quirúrgica:
Será difícil si las referencias anatómicas
están alteradas por edema o hematoma en la
cara anterior del cuello (Tabla 13).
Tabla 13. Regla SMART para cricotiroidotomía
difícil.
S Surgery (reciente o antigua).
M Mass (hematoma, abceso, edema, otras masas).
Access or Anatomy (obesidad, referencias
A
malas, difícil acceso).
R Radiation ( o deformidad de otros tejidos).
T Tumor (incluido tumor intrínseco VA)
Original: Mills TJ, Deblieux P. Emergency airway
management in the adult with direct airway trauma.
Uptodated: Aug 17, 2015
3. Manejo de la vía aérea en diferentes situa-
ciones clínicas
3.a. Seguridad previa de la VA:
Las lesiones por trauma directo de la VA son
dinámicas y sus condiciones pueden deterio-
rarse rápidamente, como ocurre en el hemato-
ma y edema de partes blandas que se expande
con velocidad, convirtiendo una obstrucción
parcial en una obstrucción completa de la VA.
Lo mejor es asegurar precozmente la VA
cuando se identifiquen signos activos o se difi-
culte la ventilación o existan dudas razonables
sobre la extensión de la lesión o su curso. Debe-
rían hacerlo clínicos capacitados de asegurar la
VA bajo circunstancias relativamente controla-
das antes de que se produzca una obstrucción
completa y se establezca una situación de crisis.
3. b. Accidente la vía aérea sin tiempo disponible:
Los casos de traumatismo directo de VA en
situaciones periparada con la tráquea expues-
ta difieren mucho del manejo estándar de un
accidente de la vía aérea. En estas circunstan-
cias, procederemos a la intubación directa de
la tráquea expuesta, evitando la retracción de la
tráquea hacía la caja torácica antes de intubar-
la directamente(19) traccionando de ella con un
clamp.
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente politraumatizado
En traumatismos de VA con criterios de
VAD y tiempo disponible para su aislamiento,
es fundamental la presencia de personal dispo-
nible con experiencia en VAD, los dispositivos
de VAD con los que contamos, así como carac-
terísticas de la lesión del paciente. Un conoci-
miento profundo de los algoritmos de manejo
de la VA ayuda al clínico a dar un cuidado óp-
timo y ofrecer un tratamiento rápido y efectivo
al paciente. Si el paciente mantiene saturacio-
nes de oxígeno por encima del 90%, hay tiempo
para desarrollar un plan de manejo de la VA
y hacer los preparativos oportunos, sin olvidar,
que debemos estar dispuestos a actuar sobre la
VA en cualquier momento. En caso de que no
tenga predictores de dificultad para la ventila-
ción con MF, la vía más rápida y fiable es proce-
der a la intubación del paciente tras secuencia
de inducción rápida. Si se prevé dificultad de
ventilación con MF, podríamos plantearlos la
intubación con paciente despierto.
3.d. Tiempo disponible y dificultad de VA no
prevista:
Aún en estos casos, debemos estar espe-
cialmente alertas ante la presencia de signos
precoces y/o bruscos de compromiso de VA,
puesto que la VA traumatizada puede deterio-
rarse rápidamente sin signos externos obvios
de lesión. Durante el aislamiento definitivo de
la VA en estos pacientes, siempre tendremos
disponible un set de cricotiroidotomía quirúr-
gica abierto y preparado.
La práctica más segura es disponer de dos
equipos; uno prepara la ISR y un segundo equi-
Figura 21. Inmovilización cervical manual y con collarin.
ERRNVPHGLFRVRUJ
403
po prepara una vía aérea quirúrgica con un kit
de cricotiroidotomía abierto y listo mientras se
dispone el campo quirúrgico del cuello.
3.e. Observación del paciente:
En aquellos pacientes en los que tomamos
la decisión de no aislar la VA inicialmente por
estabilidad hemodinámica, Sp02 > 90%, sin
signos de compromiso de VA y no se antici-
pa inicialmente un deterioro de la VA, debe-
mos mantener una estrecha monitorización y
tener disponible todo el equipo necesario para
el aislamiento definitivo de la VA en cualquier
momento (incluido el material para cricotiroi-
dotomía quirúrgica).
El seguimiento debe realizarse en el servicio
de urgencias, unidad de cuidados intermedios
o unidad de cuidados intensivos y requiere la
reevaluación frecuente de la oxigenación y ven-
tilación (pulsioximetría, deglución, presencia de
sangrado en VA, mecánica respiratoria y segui-
miento de hematomas de posible aparición pos-
terior). Puede ser aconsejable la realización de
una fibrobroncoscopia de la VA superior en caso
de dudas sobre la existencia de lesiones internas.
4. Aspectos a considerar en el control urgente
de la VA en el politraumatizado
4.a. Protección de la columna cervical (figura 21):
Cualquier paciente politraumatizado debe
ser tratado como si tuviera una lesión cervical
hasta que esta sea descartada, aunque la pro-
babilidad de dicha lesión cervical sea mínima.
Se debe mantener el normal alineamiento de la
404 Capítulo 22
columna cervical y esto se logrará con un co-
llarín rígido inicialmente, que, a la hora de la
intubación, nos va a limitar la apertura bucal,
por lo que retiraremos su parte anterior y rea-
lizaremos la inmovilización manual en línea
(maniobra de MILS) durante la intubación con
laringoscopia directa. Si bien no se ha demos-
trado en ensayos clínicos que disminuya la in-
cidencia de lesiones neurológicas, sí que se ha
visto que su no realización se asocia a deterio-
ros neurológicos significativos (22,27)
Podemos usar distintos dispositivos para
la intubación endotraqueal en la inestabilidad
de columna cervical, en función de factores
de riesgo de VAD, situación del paciente, ex-
periencia del médico y lesiones asociadas (ver
capítulo de Manejo de VA en la inestabilidad
cervical) (Tabla 13).
La utilización del fibroscopio flexible en pa-
cientes despiertos minimiza los movimientos
cervicales en comparación con la laringoscopia
directa. Sin embargo, la tracción mandibular
realizada para facilitar la intubación fibróptica
Figura 22. Tracción mandibular para facilitar la in-
tubación con FBO.
Figura 23. Inmovilización de la columna cervical con colllarín cervical.
ERRNVPHGLFRVRUJ
puede causar movimientos significativos de la
columna cervical (figura 22).
4.b. Estómago lleno:
En el paciente politraumatizado es más alta
la incidencia de broncoaspiración que en la po-
blación normal, siendo poco factible el uso de
fármacos para la profilaxis de la aspiración en
situaciones de urgencia y emergencia.
Esto está asociado con la ingesta previa, el
retraso en el vaciado gástrico en relación con
el estrés del trauma, los vómitos, el descenso de
reflejos de protección de la vía aérea y la difi-
cultad en el manejo de la VA del paciente trau-
matizado.
El momento de mayor riesgo de broncoas-
piración se produce durante la inducción de
la anestesia y la intubación orotraqueal. La
presión cricoidea (maniobra de Sellick) debe
mantenerse de forma continua desde que el
paciente pierde los reflejos de protección de la
VA hasta la colocación de TET e hinchado del
balón de neumotaponamiento.
Durante la inducción de secuencia rápida,
se evita la ventilación manual con presión po-
sitiva que permite el paso de aire al estómago y
puede provocar la regurgitación y la aspiración.
No está demostrada la eficacia de la manio-
bra de Sellick(13,27) en el cierre del esófago, por
lo que se recomiendo usar simultáneamente,
además de la presión cricoidea, una sonda de
aspiración rígida y un videolaringoscopio para
la intubación orotraqueal.
4.c. Preoxigenación:
La preoxigenación aumenta la tolerancia a
la apnea durante las maniobras de manejo de
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente politraumatizado 405

la VA al incrementar la reserva pulmonar y rápida dejaremos colocadas la gafas nasales

arterial de oxígeno. Los pacientes politrauma-
tizados tienen un aumento en el consumo de
oxígeno, con lo cual, la preoxigenación puede
ser muy útil en ellos, pero puede estar dificulta-
da en casos de traumatismo facial, agitación y
dificultad respiratoria (figura 23).
La preoxigenación previa a la intubación
debe iniciarse con ventilaciones completas de
volumen corriente a alto flujo de oxígeno (10
L/m) durante 2-3 minutos. Si esto no es posi-
ble, una opción válida es el uso de dispositivos
supraglóticos como dispositivo de ventilación
temporal (usado en pacientes obesos mórbi-
dos), antes de una intubación orotraqueal. En
pacientes en los que sospechemos desaturación
durante la fase apneica de la intubación (oxige-
nación apneica), lo que prolonga significativa-
mente el periodo de apnea seguro(20, 23-26).
Manejo anestésico de la vía aérea
en el paciente politraumatizado
A. Consideraciones generales
Uno de los aspectos fundamentales en el
manejo del paciente traumatizado es su mane-
jo anestésico. El anestesiólogo busca conseguir
una adecuada hipnosis, una óptima analgesia y
una relajación (opcional) para el establecimien-

Figura 24. Algoritmo para manejo agudo de VA traumatizada.


Original: Mills TJ, Deblieux P. Emergency airway management in the adult with direct airway trauma.
Uptodated: Aug 17, 2015.

ERRNVPHGLFRVRUJ
406 Capítulo 22
to de una vía aérea definitiva, además de con-
siderar de manera simultánea la reanimación
y estabilización del shock hemorrágico como
consecuencia de la afectación de otros órganos
y sistemas en un entorno de extrema gravedad
o periparada. La inducción de secuencia rápi-
da llevada a cabo por personal con experiencia
sigue siendo la técnica anestésica de elección
en estos pacientes.
La combinación de un hipnótico y un re-
lajante muscular proporciona las condiciones
más rápidas de intubación. Sin embargo, de-
bemos de tener precaución al elegir el tipo de
fármaco y la dosis del hipnótico en el traumati-
zado inestable hemodinámicamente. A su vez,
la relajación muscular puede ser beneficiosa en
pacientes ventilables, pero causar un desastre
en pacientes no ventilables o con traumatismo
maxilofacial, al colapsarse las estructuras de la
vía aérea superior(6,10,13)
El anestesiólogo dispone además de un am-
plio arsenal terapéutico suficiente como para
facilitar el aislamiento de la vía aérea en pacien-
tes en respiración espontánea con o sin cierto
grado de sedación junto con una adecuada
anestesia local y/o troncular de la vía aérea su-
perior. La aparición de nuevos fármacos sedan-
tes, que no deprimen la función respiratoria
como la dexmedetomidina y otros hipnóticos
como la ketamina y los anestésicos inhalato-
rios, nos permite una titulación más precisa y
un mayor margen de seguridad en el manejo de
Tabla 14. Uso de hipnóticos para la ISR en pacientes traumatizados.
Escenario clínico Primera opción
Politraumatizado • Etomidato
• Estable hemodinámicamente • Ketamina
• Shock
TCE • Etomidato
• Estable hemodinámicamente • Ketamina *
• Shock
Shock extremo Ketamina *
* En presencia de shock reducir la dosis 25-50% # Prevalecen criterios hemodinámicos sobre la PI
Original: Manual para el control urgente de la vía aérea. Barcelona: Lippincort Williams and Wilkins 2008. 27: 332-342.
ERRNVPHGLFRVRUJ
la VA en comparación con las técnicas narcóti-
cas clásicas (28-31) (figura 24).
B. Fármacos hipnóticos
Cualquier fármaco anestésico hipnótico ad-
ministrado por vía intravenosa a un paciente
traumatizado grave en shock puede potenciar
una hipotensión profunda y prolongada(6) lle-
gando a provocar una parada cardiorrespirato-
ria difícilmente recuperable dada la afectación
de uno o varios órganos vitales. Las dosis de in-
ducción de cualquier fármaco hipnótico deben
reducirse en caso de shock hipovolémico inclu-
so hasta el punto de no administrarse (Tabla 14).
1. Propofol
Agente inductor no barbitúrico con un uso
limitado en el paciente politraumatizado por su
tendencia a la hipotensión debido a su efecto
vasodilatador y depresor miocárdico, mayor en
pacientes hipovolémicos, cardiópatas y ancia-
nos. No recomendado su manejo en el paciente
inestable hemodinámicamente.
2. Etomidato
Es la alternativa más usada en el manejo
anestésico del paciente traumatizado, porque
tiene como principal ventaja la estabilidad he-
modinámica incluso en situaciones de hipovo-
Alternativas
• Propofol
• Tiopental
• Midazolam
• Etomidato *
• Tiopental
• Propofol
• Ketamina * #
Ninguno
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente politraumatizado
lemia. Pero también presenta el inconveniente
de inhibir la liberación de catecolaminas por la
insuficiencia suprarrenal que puede producir
hipotensión en menor grado y movimientos
mioclónicos, así como náuseas y vómitos.
3. Ketamina
Hipnótico utilizado para la inducción en
el politraumatizado porque estimula el SNC,
aunque también es depresor miocárdico di-
recto, compensado en pacientes sanos con la
liberación de catecolaminas causantes de ta-
quicardia e hipertensión, pero en situaciones
de inestabilidad hemodinámica puede provo-
car colapso cardiovascular. También se utiliza
por su efecto disociativo al producir un esta-
do de inconsciencia con poco efecto depresor
respiratorio y marcado efecto broncodilatador
con broncorrea e incremento de la salivación.
4. Tiopental sódico
El tiopental sódico como barbitúrico de ac-
ción ultracorta sigue siendo un anestésico muy
utilizado sobre todo en el traumatismo cra-
neoencefálico severo por su efecto neuropro-
tector al descender la tasa metabólica cerebral
por consumo de oxígeno y el flujo sanguíneo
cerebral; y por sus efectos beneficiosos al dis-
minuir la respuesta simpática a la laringosco-
pia y a la intubación. Por el contrario, presenta
efectos hemodinámicos deletéreos por su ac-
ción vasodilatadora e inotrópica negativa, por
lo que se debe reducir la dosis en casos de hipo-
tensión y shock hipovolémico, como ocurre en
todos en los hipnóticos comentados.
C. Relajantes musculares
El uso de los relajantes musculares resulta
fundamental en el manejo de la VA del pacien-
te traumatizado, ya sea en las maniobras de in-
tubación al relajar las estructuras musculares
de la vía aérea superior, como en la ventilación
mecánica durante la cirugía o en la unidad de
cuidados postanestésicos. No es necesario su
uso en pacientes en PCR o en situaciones en
las que se opte por no usarlos, consiguiendo la
apertura de las cuerdas con ventilación espon-
ERRNVPHGLFRVRUJ
407
tánea o profundizando la anestesia a costa de
un mayor deterioro hemodinámico.
1. Bloqueantes neuromusculares despolari-
zantes (BNMD)
La succinilcolina constituye el relajante neu-
romuscular más utilizado en la inducción de
secuencia rápida debido a su inicio de acción
más rápido (menos de un minuto) y una dura-
ción más corta (entre 5 y 10 min.).
En presencia de receptores extrasinápticos
inmaduros, como ocurre en los grandes que-
mados o en pacientes con patología muscular
importante (traumas severos) o denervación
por lesión medular, la administración de la
succinilcolina puede da lugar a hiperpotasemia
grave y arritmias ventriculares malignas.
También produce un aumento en la presión
intraocular (PIO) y en la presión intracraneal
(PIC) por lo que debe usarse con precaución en
traumatismo ocular y craneoencefálico.
No debemos olvidar, a pesar de ser obvio,
que no hay maniobra que aumente más la PIC,
la PIO, la tensión arterial y la frecuencia cardíaca
que las maniobras de intubación realizadas sin
una adecuada inducción anestésica; así como un
manejo inapropiado de la VA, mucho más no-
civo incluso que la administración de un BNM.
2. Bloqueantes neuromusculares no despolari-
zantes (BNMND)
El rocuronio, a dosis de 0,9 a 1,2 mg./kg es
la mejor alternativa a la succinilcolina. El ro-
curonio, como fármaco más utilizado en la
actualidad, tiene las mismas ventajas que la suc-
cinilcolina (un rápido inicio de acción) y ningu-
na de sus complicaciones al carecer de toxicidad
cardiovascular importante. Combinado con el
sugammadex puede revertirse rápidamente,
siempre que se acompañe de una adecuada mo-
nitorización neuromuscular (TOF ratio, tren de
cuatro y contaje postetánico) así como un ade-
cuado control de la temperatura del paciente.
D. Analgésicos
El control del dolor es una parte esencial del
manejo prehospitalario y perioperatorio del pa-
408 Capítulo 22
ciente traumatizado. Los métodos más comunes
de control del dolor incluyen la administración
de opiáceos por vía parenteral, los AINEs, los
anestésicos locales, las técnicas neuroaxiales o
los bloqueos regionales con control ecográfico;
siempre en función de las condiciones médicas
del paciente, los problemas médicos subyacen-
tes, los procedimientos quirúrgicos, los riesgos
asociados con la técnica anestésica y, en cierto
grado también, la preferencia del clínico(32).
La analgesia multimodal o balanceada utiliza
más de una modalidad de control del dolor con
beneficios adicionales analgésicos mientras re-
duce los efectos indeseables de los opiáceos. Sin
embargo, los opiáceos de corta acción son los
más usados en el manejo del paciente traumati-
zado no solo para atenuar la respuesta simpática
producida por las maniobras de intubación, sino
como tratamiento coadyuvante de los procesos
traumáticos desencadenantes de dolor(33).
Los opiáceos de mayor uso en el aislamiento
de urgencia de la vía aérea son el fentanilo y
la morfina. El fentanilo es el más tolerable en
caso de deterioro hemodinámico y de mayor
rapidez de acción. En dosis de 1-3 mcg./kg.
en 30 sg. minimiza la probabilidad de depre-
sión respiratoria. Sin embargo, en inestabilidad
hemodinámica deberá administrarse a dosis
menores (0,5-1 mcg./kg.). La morfina por el
contrario (0,05-0,15 mg./kg.) es el de mayor
efecto hemodinámico (10-12,15-29).
E. Inducción de secuencia rápida
La inducción de secuencia rápida es el gold
standard en el cuidado de la vía urgente para
intubaciones difíciles no previstas y en el pa-
ciente traumatizado. Incluye el uso simultáneo
por vía intravenosa de un sedante de acción rá-
pida y un relajante neuromuscular para crear
las condiciones óptimas de intubación y permi-
tir un rápido control de la vía aérea, así como
medidas encaminadas a disminuir al máximo
la hipoxia (preoxigenación), y medicinas y téc-
nicas que minimicen el riesgo de broncoaspira-
ción (maniobra de Sellick)(10,15,30,34,35).
La ISR incluye una serie de pasos encamina-
dos a realizar la intubación lo más rápidamen-
te posible y con el mínimo riesgo de hipoxia y
broncoaspiración (Tabla 15).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 15. Pasos en la Inducción de Secuencia Rá-
pida (ISR).
1. Preparación:
• Selección del tamaño del tubo.

• Comprobación del balón de neumotaponamiento.

• Tubo fiado y lubricado en la punta.

• Comprobación del laringoscopio con palas de
distinto tamaño.

• Cánula de aspiración rígida preparada
(Yankauer) y aspirador comprobado.
• Ambú preparado y comprobado.

• Cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas de distinto
tamaño.

• Sedante y BNM preparado, cargado y etiquetado.

• Alergias y contraindicaciones valoradas.

• Comprobación del funcionamiento de la vía
venosa.

• Monitorización básica.
2. Preoxigenación:
• Oxígeno a alto flujo y alta concentración.

• Mascarilla facial transparente de varios tamaños.

• Tiempo 3-5 min.

• Preoxigenación a capacidad vital o volumen
corriente.
3. Premedicación:

• Midazolam (0,05- 1 mg./kg.)
• Atropina (0,01 mg./kg.)

• Lidocaína (1-2 mg./kg.)

• Fentanilo (1-3 mcg./kg.)
4. Parálisis con inducción:
• Dosis precalculada de acuerdo a efectos deseados.
• Agentes inductores.

• BNM (succinilcolina o rocuronio).

• Opiáceos.
5. Protección: Maniobra de Sellick.
6. Colocación con comprobación:
• Laringoscopia con óptima visualización.

• Intubación endotraqueal.

• Confirmación de la colocación del tubo
endotraqueal.
7. Cuidados postintubación:
• Fijación del tubo (esparadrapo, venda o disposi-
tivo sujetatubo).

• Control y seguimiento de la hipotensión (crista-
loides, coloides y control del respirador).
• Control y ajuste de parámetros de ventilación
mecánica.
Modificado de Bair AE. Rapid sequence intubation in
adults. Updated Septiembre 2010
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente politraumatizado
La ISR en el paciente traumatizado puede
acarrear problemas de manejo en traumatis-
mos de la VA, ya que la presión cricoidea, por
ejemplo, puede ser inadecuada al distorsionar la
vía aérea, resultando más difícil la visión de las
cuerdas vocales. Además, la administración de
un BNM causa la relajación de la musculatura
con colapso de la vía aérea pudiendo plantearse
una situación de paciente “no ventilable-no in-
tubable”, obligando al médico a un abordaje qui-
rúrgico urgente de la VA. En estas situaciones,
puede ser necesario mantener una adecuada
oxigenación con el paciente en ventilación es-
pontánea, y realizar la intubación con el paciente
despierto mediante la fibrobroncoscopia.
Es muy importante entender la anatomía de
la vía aérea lesionada antes de proceder a la ins-
trumentación de la misma y antes de tomar una
decisión sobre su manejo; decisión que puede ser
muy delicada para el clínico y para el paciente,
dentro de un contexto tan complejo y multidis-
ciplinar como es el paciente politraumatizado.
Conclusiones
La obstrucción de la VA es la causa más fre-
cuente de muerte evitable en el paciente trau-
matizado. Conseguir una VA permeable de
forma estable es una maniobra prioritaria en su
reanimación.
Debe evaluarse la VA del paciente trauma-
tizado, desarrollar un plan de actuación en
función de la dificultad de la VA, la urgencia
y la situación clínica del paciente, los medios
humanos y materiales disponibles.
La intubación endotraqueal es el mejor mé-
todo para el aislamiento de la vía aérea en el pa-
ciente traumatizado. La inducción de secuencia
rápida es el gold standard en el cuidado de la vía
urgente para intubaciones difíciles no previstas
y en el paciente traumatizado.
Cualquier paciente politraumatizado debe
ser tratado como si tuviera una lesión cervical
hasta que esta sea descartada. Se mantendrá el
normal alineamiento de la columna cervical
con un collarín rígido de apoyo submentonia-
no y la inmovilización manual.
Con el manejo anestésico se busca conseguir
una adecuada hipnosis, una óptima analgesia y
ERRNVPHGLFRVRUJ
409
una relajación neuromuscular suficiente para
el establecimiento de una vía aérea definitiva,
mientras se considera de manera simultánea la
reanimación y estabilización del shock hemo-
rrágico.
La estrategia más eficaz y eficiente para el
control precoz de la vía aérea en el politrau-
matizado es la actuación simultánea de dos
equipos: un primer equipo realiza la ISR, con
intubación oral convencional con protección
de la columna cervical y profilaxis de la bron-
coaspiración, y un segundo equipo se prepara
para realizar una vía aérea quirúrgica inmedia-
ta (cricotirotomía vs. traqueotomía).
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Capítulo 23
Manejo de la vía aérea difícil
en el paciente pediátrico
D. Méndez Marín, M. Romero Layos,
Contenidos
• Anatomía vía aérea
• Fisiología vía aérea
• Situaciones clínicas asociadas a vía aérea di-
fícil
• Ventilación con bolsa-mascarilla facial.
• Papel de los dispositivos supraglóticos en la
vía aérea difícil:
• Laringoscopia e intubación endotraqueal
• Dispositivos para optimizar la laringosco-
pia.
• Otros dispositivos y técnicas para el manejo
de la vía aérea en pediatría.
• Establecimiento de un protocolo de actua-
ción frente a la vía aérea difícil en el niño
• Conclusiones.
Introducción
En el paciente pediátrico, la probabilidad de
presentación de la situación “no ventilar, no in-
tubar” es poco frecuente. La vía aérea pediátri-
ca habitualmente es más fácil de asistir que en
el caso del adulto. Sin embargo, su manejo en
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regresar al ÍNDICE
G. Pino Sanz, A. Jerez Matas.
el paciente pediátrico es una situación más es-
tresante, por ser menos frecuente, por ser más
compleja (diferencias anatómicas y fisiológicas
según la edad) y por una mayor versatilidad
(malformaciones congénitas).
Las diferencias anatómicas hacen la larin-
goscopia y la intubación endotraqueal más di-
fícil en el niño. Las diferencias fisiológicas, con
un mayor consumo de oxígeno y una menor
capacidad residual, resultan en un menor tiem-
po seguro de apnea. En niños sanos de menos
de seis meses, el tiempo medio de desaturación,
a 90%, tras preoxigenación, es de 90 segundos,
a diferencia del adolescente y el adulto, que es
6 minutos(1). Las complicaciones respiratorias,
tanto pulmonares como de la vía aérea, son las
causas responsables con mayor frecuencia de
la morbilidad durante la anestesia general en
niños, siendo la edad del niño (menores a doce
meses) y la experiencia y habilidad del aneste-
siólogo, los factores más importantes para la
presentación de eventos adversos respiratorios
perioperatorios(2).
Dentro de las situaciones que condicionan
la parada cardíaca intraoperatoria, las cau-
sas respiratorias son responsables del 27% de
412 Capítulo 23

los casos y, en este grupo, el fracaso de la in- Faringe

tubación representa el 7%(3). Es obligado, por
tanto, para cualquier anestesiólogo responsable
del paciente pediátrico, el conocimiento de las
diferencias anatómicas y fisiológicas de la vía
aérea en el niño(4).
Anatomía de la vía aérea
La vía aérea se extiende desde las fosas na-
sales hasta la unión de la laringe con la tráquea.
Las mayores diferencias entre el adulto y el
niño se observan en el lactante y disminuyen
conforme el niño crece. Las diferencias anató-
micas más significativas son:
Cabeza y cuello
La cabeza y el occipucio son de mayores pro-
porciones respecto al tamaño corporal que en el
adulto. En posición supina, se produce flexión
del cuello que ocasiona obstrucción vía aérea(5).
Fosa nasal
La nariz es blanda y distensible, la mucosa
es más gruesa y con mayor tejido linfoide que
ocasiona mayor resistencia al flujo. El niño es
respirador nasal, de manera que todo lo que
ocasione obstrucción de la fosa nasal, aumenta
el trabajo respiratorio y aumenta la dificultad
para el manejo de la vía aérea durante la anes-
tesia general.
Hay mayor probabilidad de obstrucción por
hipertrofia de tejido adenoideo, amígdalas pa-
latinas y lingual. La inflamación de este tejido
puede aumentar los esfuerzos respiratorios, in-
cluso en el paciente consciente, y dificultar la
laringoscopia. En este área se sitúa también la
lengua que, en el niño, es más grande respecto
al adulto en la cavidad oral y, además, contacta
con el paladar en inspiración(6). La posición de
olfateo mejora la permeabilidad por obstruc-
ción en este aérea(7).
Laringe
Hasta hace pocos años, la descripción de la
vía aérea pediátrica estaba argumentada por
los estudios realizados en cadáveres. En los úl-
timos años han aparecido algunos trabajos rea-
lizados con técnicas de imagen en niños, tanto
en ventilación espontanea como con relajación
muscular, que muestran la laringe pediátrica
con una forma cilíndrica, al igual que el adulto,
y no cónica, y con un diámetro anteroposterior
algo mayor que el transverso.
Además, hasta ahora, la zona más estrecha
se situaba en el cartílago cricoides, único ani-
llo completo de la vía aérea. Sin embargo, estos
estudios muestran la zona del anillo cricoides
como la más rígida pero no la más estrecha.
En el niño, la zona más estrecha es el área
inmediatamente subglótica. Esto explica por
qué se produce una fuga aérea cuando se usa

Figura 1. La imagen de la izquierda muestra un tubo endotraqueal de sección circular en una vía aérea elíp-
tica. Existe presión sobre las paredes laterales y, al mismo tiempo, fuga aérea. Si la vía aérea fuera circular,
existiría presión sobre todas las paredes sin fuga aérea. En la figura de la derecha, al colocar un tubo con
neumotaponamiento e inflarlo lentamente, la presión es igual en todas las paredes desapareciendo la fuga
aérea(10).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico
un tubo endotraqueal sin neumotaponamiento
(figura 1), lo que conlleva que no se asegure un
sellado completo de la vía aérea y tampoco se
asegure que no exista presión sobre las paredes
laterales traqueales y, por tanto, isquemia de la
mucosa(8,9).
La posición de la laringe se hace más caudal
con la edad, de manera que al nacimiento se
sitúa a nivel de la vértebra C4, a los seis años en
el nivel C5, y en el adulto en C6(7).
Los cambios en el diámetro de la vía aérea
tienen mayor impacto en el paciente pediátrico
ya que la reducción en el tamaño de la vía aérea
origina un aumento exponencial en la resisten-
cia al flujo y en el trabajo respiratorio.
La epiglotis en el niño es más alargada, es-
trecha, blanda y con una posición más hori-
zontal que en el adulto. En el neonato, tiene
forma de V y es más móvil. En este caso, el
laringoscopio de pala recta facilita la intuba-
ción al traccionarla. A partir de los 4-5 años,
es más firme, permitiendo la visualización de
las cuerdas vocales con la laringoscopia de
pala curva.
La laringe es de posición más anterior y ce-
fálica, lo que condiciona un ángulo más agudo
entre la base de la lengua y la apertura laríngea.
La colocación de un rodillo debajo de los hom-
bros limita la hiperflexión del cuello y facilita la
visualización durante la laringoscopia(7).
Fisiología de la vía aérea
La vía aérea del niño tiene mayor complian-
ce y el soporte cartilaginoso es menor. Esto
condiciona colapso dinámico en presencia de
obstrucción. Así, cuando la obstrucción se pre-
senta en la vía aérea extratorácica, se produce
colapso durante la inspiración, mientras que el
colapso espiratorio acompaña a la enfermedad
intratorácica.
Los volúmenes pulmonares del niño son si-
milares a los del adulto a excepción de la capa-
cidad funcional residual (CFR), que aumenta
conforme el niño crece. La menor CFR facili-
ta la aparición de atelectasias, pero el niño se
defiende del colapso pulmonar ejerciendo una
PEEP mediante el freno glótico durante la espi-
ración y la actividad tónica del diafragma y de
ERRNVPHGLFRVRUJ
413
los músculos intercostales (fijación del tórax).
Este mecanismo se pierde durante el sueño y la
anestesia general.
Efectos de la anestesia sobre la vía aérea
superior
Durante la anestesia general, la caída del
paladar y epiglotis junto a desplazamiento
posterior de la lengua, condiciona colapso la-
ríngeo. El tipo y la cuantía de la disminución
se relacionan con el fármaco administrado y la
dosis. Por ejemplo, con bajas dosis de propofol
se produce estrechamiento a nivel del paladar
blando y dosis más altas lo hacen en el área de
la epiglotis(11-13).
Efectos de la posición de la cabeza en el
niño anestesiado (paciente inconsciente)
La posición de la cabeza modifica de forma
importante el calibre de la vía aérea:
• Flexión/extensión: en el individuo incons-
ciente, la cabeza adopta espontáneamente la
posición en flexión que facilita la obstruc-
ción de la vía aérea, mientras que la exten-
sión de la cabeza aumenta la permeabilidad
de la vía aérea.
• Lateral: aumenta el calibre y las maniobras
de apertura de vía aérea como tracción y
desplazamiento anterior (14) de la mandíbula
son más eficaces.
• Vertical (posición sentada): en adultos au-
menta el calibre, pero en pediatría la propor-
ción de pacientes que mejoran y empeoran
es semejante(15). La CPAP sí mejora la per-
meabilidad, sobre todo aumenta el diámetro
transverso.
Posición de la cabeza e intubación
El cambio en la posición del tubo endo-
traqueal al modificar la posición de la cabeza
es debido a cambios en la longitud total de la
tráquea, que se alarga durante la extensión del
cuello.
La mayoría de los tubos endotraqueales dis-
ponen de una marca de fabricante que, coloca-
da a nivel de las cuerdas vocales, evita que se
produzca una intubación bronquial o una extu-
414 Capítulo 23

bación accidental con una flexión/extensión de que las anomalías anatómicas empeoren, me-
la cabeza o cuello menor de 20 grados. joren, o bien permanezcan estables (figuras 2 y
Este margen de seguridad solo está garanti- 3). Estas alteraciones anatómicas pueden afec-
zado en niños mayores de dos años. En el grupo tar a los elementos óseos o tejidos blandos de
de menores de dos años puede producirse intu- diferentes aéreas.
bación bronquial con pequeñas movilizaciones
del tubo, posición Trendelenburg o aumento de
la presión intraabdominal, como ocurre duran-
te la instauración del neumoperitoneo durante
la cirugía laparoscópica(16).
La extensión del cuello con tubos con neu-
motaponamiento puede ocasionar el desplaza-
miento del neumotaponamiento en la región
subglótica o cuerdas vocales.

Posición de la cabeza y laringoscopia

La extensión de la cabeza mejora la visión
del eje laríngeo, facilitando la laringoscopia
(Tabla 1). Otro aspecto a destacar es que la
flexión de la cabeza mejora el alineamiento
faringe-laringe y facilita la progresión del tubo
endotraqueal durante la intubación nasal(17).
Figura 2. Paciente con Sdr. Pierre Robin que precisó
intubación en el período neonatal. A los 12 meses
se programó nueva intervención quirúrgica. Tras
manejar como vía aérea difícil conocida, se presen-
tó la situación “no intubación, no ventilación”, sien-
do necesaria la realización de traqueostomía.

Situaciones clínicas asociadas a vía

aérea difícil
Igual que en el paciente adulto, existe una
serie de situaciones que se asocian solo a difi-
cultad para la intubación, solo a dificultad de
ventilación, o a ambas. En la Tabla 2 se agrupan
aquellas situaciones clínicas en las que puede
presentarse una vía aérea difícil.
De todas las situaciones que pueden pre-
sentarse, las malformaciones craneofaciales Figura 3. Neonato con masa cervical. Se instauró
son las que tienen mayor impacto, pues en el protocolo VAD. Fue intubado con laringoscopia in-
paciente pediátrico el crecimiento condiciona directa CL 2.

Tabla 1. Hallazgos anatómicos.

ANATOMíA CONSECUENCIA MANIOBRA
• En posición supino cuello en flexión.
Occipucio Rodillo bajo los
• Obstrucción VA superior.
prominente hombros.
• Ejes oral/faríngeo/laríngeo no alineados: laringoscopia difícil.
• Visión laringe más anterior. Enfoque lateral
Laringe cefálica
• Lengua completa en cavidad oral: obstrucción. laringoscopia.
Epiglotis angulada • Oculta visión cuerdas vocales. Uso pala recta < 3 años.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico 415

Tabla 2. Malformaciones congénitas asociadas a vía aérea difícil.

NASO- FARINGE COLUMNA

LENGUA MAXILAR TRÁQUEA
FARINGE LARINGE CERVICAL
Atresia/ Hemangioma, Sd,Pierre-Ro- Laringomala- Anillo vascu- Sd. Down,
estenosis Sd. Down bin, Golden- cia Laringocele lar, Estenosis Kippel-Feil,
coanas har, Apert, Membrana gló- traqueal, Tra- Goldenhar,
Encefalocele Treacher- tica, Estenosis queomalacia Torticolis con-
Congénita

Collins, Turner, subglótica, Clef génita

Acondroplasia, laríngeo
Cornelia de
Lange, Smith-
Lemli-Opitz,
Hallermann-
Streiff
Cuerpo Quemadura, Fractura, que- Lesión inha- Fractura/
extraño, laceración madura lación, Edema luxación,
Trauma

trauma intubación, Quemaduras

Edema de con retracción
úvula, Lesión
paladar blando
Hipertro a Obstrucción Artritis reuma- Epidermolisis Traqueobron- Artritis reuma-
adenoides linfática, toide juvenil bullosa, Amig- quitis toide
venosa dalitis, Epiglo-
In amatoria

titis, Abceso
periamigdali-
no, Poliposis
laríngea, Crup,
Abceso retrofa-
ringeo
Sd. Beckwith Laringoes- Mucopolisaca-
- Wiedemann pasmo por ridosis (Sd. de
Hipotiroidismo hipocalcemia Morquio)
Metabólica

Mucopoli-
sacaridosis
Gangliosidosis
Enf. del glucó-
geno
Teratoma Higroma Tumores, Hemangioma Tumores,
Neoplasia

quístico Querubismo subglótico Lesiones

Teratoma paratraqueales,
Linfangioma Malformaciones
cardíacas
Parálisis cuer-
das vocales,
Neurológica

Malformación
Arnold-Chiari

ERRNVPHGLFRVRUJ
416 Capítulo 23
Ventilación con bolsa-mascarilla
facial
Durante la ventilación con mascarilla facial
debe cuidarse la compresión de las estructuras
de la cara y los tejidos blandos del cuello. La
mascarilla debe ser transparente, almohadilla-
da y con diseño adecuado a los cambios faciales
producidos por la edad.
La colocación de la mascarilla debe asegurar
la ventilación sin comprimir ni desplazar es-
tructuras. Es frecuente que con nuestros dedos
desplacemos la lengua hacia atrás y ocasione-
mos obstrucción, o bien podamos comprimir
estructuras vasculares.
Una adecuada técnica de ventilación con
mascarilla facial consiste en sujeción EC (figu-
ra 4). En esta técnica, el pulgar y el índice de
la mano izquierda forman una C alrededor del
orificio de la mascarilla, y los otros tres dedos
se colocan formando una E entre el ángulo de
la mandíbula y el extremo anterior.
Figura 4. Sujeción mascarilla facial EC.
Hay que tener especial cuidado durante la
ventilación con bolsa por la posible distensión
gástrica. Se recomienda comprimir la bolsa
hasta elevación del tórax y permitir la espira-
ción en un tiempo dos veces superior(18).
Uno de los problemas más frecuentes durante
la inducción anestésica con mascarilla facial es el
reconocimiento tardío de la obstrucción de la vía
aérea superior La caja torácica tiende a moverse
con fuerza durante la ventilación espontanea
con ausencia de movimiento de la bolsa y curva
de capnografía. La tracción de la mandíbula o la
ventilación con dos manos puede solucionarlo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La inadecuada profundidad anestésica du-
rante la inducción con mascarilla facial o du-
rante la manipulación de la vía aérea puede
desencadenar un laringoespasmo Además, la
ventilación agresiva con la bolsa producirá dis-
tensión gástrica que aumenta el riesgo de re-
gurgitación y reduce el volumen pulmonar.
Se recomienda comprimir la bolsa hasta ele-
var el tórax y permitir la espiración en un tiem-
po dos veces superior(15).
Papel de los dispositivos
supraglóticos en vía aérea difícil
Los dispositivos supraglóticos (DSG) —fun-
damentalmente la mascarilla laríngea— han
cambiado la práctica en anestesia pediátri-
ca pues se han convertido en un componente
clave para el manejo de la vía aérea, sobre todo
en lugares alejados del quirófano. Además tam-
bién pueden usarse como dispositivo de rescate
de vía aérea en fallo de intubación, como con-
ducto para facilitar la intubación endotraqueal
y para ventilación durante la parada cardíaca
extrahospitalaria.
Mascarilla laríngea clásica
En el paciente pediátrico, la mascarilla la-
ríngea clásica (MLAc) es el dispositivo supra-
glótico de referencia con el que todos los demás
son comparados. En el momento actual, po-
demos consultar múltiples trabajos que docu-
mentan su eficacia en el manejo de la vía aérea
difícil y en situaciones de parada cardiorres-
piratoria.
La MLAc es tanto un dispositivo de rescate
de la vía aérea en caso de dificultad como un
conducto que permite la fibrobroncoscopia y la
intubación endotraqueal, de manera que apare-
ce ya presente en los algoritmos de la vía aérea
difícil en pediatría. Además, es el dispositivo
subglótico incluido en las guías para resucita-
ción neonatal, habiendo demostrado su eficacia
en un 95-99% de los casos(19,20). Durante la reani-
mación en neonatos desciende la necesidad de
intubación y acorta la estancia(21).
En situaciones urgentes, en manos poco en-
trenadas, la mascarilla laríngea permite la ven-
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico
tilación en menor tiempo y se asocia a menor
morbilidad que la intubación endotraqueal, sien-
do posicionada adecuadamente en el 90% de las
ocasiones al primer intento, con una baja frecuen-
cia de complicaciones (<11%) salvo en los niños
pequeños (< 10kg), en los cuales la frecuencia de
posición inadecuada es más alta (47%) y la inci-
dencia de complicaciones (laringoespasmo, obs-
trucción vía aérea, dolor garganta, tos) es mayor.
La correcta ventilación no es sinónimo de co-
rrecta posición, como lo demuestran las técnicas
de imagen (fibrobroncoscopia y resonancia nu-
clear magnética). Cuando la colocación es inade-
cuada, la fuga aérea acompañada de distensión
gástrica es la consecuencia más frecuente(22-24).
En cuanto a la inserción, la técnica rotacional
con el manguito parcialmente hinchado se aso-
cia a un menor tiempo en su colocación, una tasa
más alta de éxito en la posición adecuada, y una
menor frecuencia de complicaciones, cuando se
compara con la inserción lateral o estándar(25).
En cuanto a la retirada, un reciente meta-análisis
muestra menos tos e hipoxia que cuando se reti-
ra bajo anestesia profunda(26).
La MLc ha demostrado ser el gold standard
de los dispositivos supraglóticos en pediatría(27)
a pesar del mayor número de complicaciones
en los menores de 10 kg. (tamaños 1 y 1,5), así
como un dispositivo adecuado para la ventila-
ción en situaciones de vía aérea difícil.
También permite la intubación endotraqueal.
Se han descrito diversas maniobras (28) para faci-
litar la inserción del tubo endotraqueal:
Figura 5. Uso de fibrobroncoscopio como guía con dos tubos endotraqueales insertados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
417
• Uso de fibrobroncoscopio como guía: el
tubo endotraqueal es colocado sobre el fibro-
broncoscopio (FOB) y se avanza a través de la
MLc, hasta la tráquea (figura 5). Esta técnica
ha sido usada incluso en neonatos. El pro-
blema surge para la retirada de ML y el FOB
sin desplazamiento del tubo, para lo cual una
posibilidad es la unión de dos tubos de dife-
rentes tamaños uno sobre otro, o utilizando
un adaptador para acoplarlos
• Uso de guía y catéter de intercambio: una
guía con extremo J es avanzada a través del
canal de succión dentro de la tráquea. Si el
FOB es demasiado grande para el tamaño de
la vía aérea del paciente, el FOB es retirado
hasta las cuerdas vocales y la guía es inserta-
da bajo visión directa. Se retira el FOB y un
intercambiador de Cook se avanza sobre la
guía a través de la MLc. La guía es retirada
y se comprueba la correcta colocación del
intercambiador por capnografía. Tras dicha
comprobación, se retira la MLc y el tubo en-
dotraqueal es posicionado usando el inter-
cambiador como guía. Esta técnica puede ser
usada en niños de cualquier edad y el tubo
puede ser cambiado fácilmente.
• Uso de un catéter de intercambio sin una
guía: el catéter de intercambio es colocado
sobre el FOB, para lo cual debe usarse el de
menor tamaño adecuadamente lubricado.
Ambos son avanzados a través de la MLc
dentro de la tráquea. Se retira FOB y MLc y
se coloca el tubo endotraqueal.
418 Capítulo 23
Copa
Se ha utilizado para el mantenimiento de la
vía aérea y como conducto para la intubación
con fibrobroncoscopio. Puede ser útil cuando
falla la MLc (23).
Cobra
Es un dispositivo cuya eficacia es semejan-
te a MLc sin ofrecer ninguna ventaja. Produ-
ce menos insuflación gástrica que la MLc de
un solo uso. Ha demostrado ser adecuada en
niños, pero no puede ser considerado sustituto
de MLc(30). Existen ocho tamaños, siendo los de
uso pediátrico: 0,5, 1, 1,5, 2.
Mascarilla laríngea Proseal
La ML Proseal ha demostrado ser tan efi-
caz como el tubo endotraqueal en cirugía la-
paroscópica de corta duración en el paciente
pediátrico(31). Ha sido usada para la intubación
mediante FOB.
La realización de una serie de modifica-
ciones en su estructura (sello con silicona del
manguito y apertura del manguito) permite la
intubación con FOB a través del canal de venti-
lación (con un tubo endotraqueal premontado)
y la ventilación espontánea del paciente a tra-
vés del canal de aspiración gástrico.
Una vez comprobada la correcta colocación
del tubo endotraqueal, la ML Proseal puede ser
retirada sin el desplazamiento del tubo endo-
traqueal(32). Esta técnica no es posible realizarla
en pacientes con apertura bucal limitada o lac-
tantes con un peso inferior a los cinco kg.
En la tabla 3 aparecen recogidos los tamaños
de ML Proseal y tubo endotraqueal correspon-
dientes(32).
Tabla 3. Relación ML Proseal y tubo endotraqueal.
ML proseal Peso
1,5 5 - 10
2 10 - 20
2,5 20 - 30
3 30 - 50
ERRNVPHGLFRVRUJ
Combitubo
La utilidad en el paciente pediátrico es li-
mitada dado que solo existen tamaños para el
adulto pequeño. Es un dispositivo adecuado
porque protege de la aspiración en más del 90%
de los casos(33-35).
Tubo laríngeo
Existen tubos de tamaños desde 0 (neona-
tal) a 5 (adulto). La tasa de fallos en la coloca-
ción en niños < 10 kg. es del 80% y desciende
hasta un 6% en niños > 10 kg.(33-35). Los tubos
laríngeos de segunda generación han demos-
trado una tasa de éxitos superior en neonatos
y lactantes. Dado su diseño no sirve como con-
ducto para la intubación.
Mascarilla laríngea Supreme
Combina las ventajas de la mascarilla larín-
gea Proseal con la posibilidad de intubación a
su través (mascarilla laríngea para intubación
ILMA). Permite el adecuado sello de la vía aérea
a presiones altas, separación de la vía aérea y di-
gestiva con prevención de la aspiración, es fácil-
mente insertable, y se acomoda correctamente a
los movimientos del cuello y la cabeza, a diferen-
cia de la ILMA, que posee un esqueleto rígido.
Es un dispositivo superior a ML Proseal y
MLc. En maniquíes neonatales ha demostrado
ser un dispositivo adecuado para la reanimación.
Dispositivo i-gel
Es un dispositivo supraglótico que dispone
de canal de aspiración gástrica, excepto para el
tamaño 1. En el momento actual, están dispo-
nibles todos los tamaños pediátricos. Existen
TET Intercambiador COOK
4 8.0
4,5 11.0
5 11.0
6 14.0
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico
pocos estudios acerca de su uso aunque, a di-
ferencia de MLc y Proseal, los tamaños para
pacientes de menos de 10 kg. no han documen-
tado problemas en la inserción, no precisando
curva de aprendizaje.
Ha sido usada en ventilación con presión
positiva en el paciente pediátrico sin insufla-
ción gástrica o fuga faríngea(36).
Permite mejor visión para la intubación con
FOB pero, comparada con air-Q en niños, es
más difícil de retirar tras la intubación(37). Se ha
usado de forma exitosa para la intubación en
pacientes con vía aérea difícil.
Mascarilla laríngea para intubación air-Q
ILA
La air-Q ILA es un nuevo dispositivo supra-
glótico que pretende resolver las complicacio-
nes y problemas para la intubación usando la
MLc. Múltiples estudios han demostrado que
es segura y efectiva en niños(38,39).
Permite un mejor sello a presiones más altas
y una mejor visión con FOB en niños con peso
10-15 kg. (40). Se ha utilizado con éxito para
intubación en niños con dificultad de vía aérea,
pero no puede utilizarse para la intubación a
ciegas(41).
Ambu Aura-i
Es un dispositivo diseñado para facilitar la
intubación endotraqueal, permitiendo el paso
de tubos con manguito. A diferencia de Air-Q,
el adaptador no puede ser retirado y el extremo
proximal del tubo es más estrecho lo que puede
ocasionar problemas en los tamaños más pe-
queños, sobre todo 1,5.
El tiempo de intubación y la frecuencia de
éxito es similar a la Air-Q en niños menores de
doce meses(42). No se recomienda su uso para la
intubación a ciegas(41).
Ambu AuraGain
Dispone de un diseño similar a Ambu Aura-
i con un tubo de drenaje gástrico lateral. Dis-
pone de marcas que señalan el tamaño de tubo
endotraqueal o tubo gástrico que puede ser co-
locado. No hay estudios sobre su uso.
ERRNVPHGLFRVRUJ
419
Laringoscopia e intubación
endotraqueal
La intubación endotraqueal presenta en el
niño una serie de peculiaridades que diferen-
cian esta maniobra de la técnica en el adul-
to(43,44).
Mangos de laringoscopio
El anestesiólogo pediátrico maneja dos ta-
maños de mangos de laringoscopio. El tamaño
grande, similar al de los adultos, es empleado
en los niños mayores. En este caso, la técnica es
similar a la del adulto.
Con los niños más pequeños, lactantes y
neonatos, utilizaremos el mango pequeño. Este
lo manejamos con dos o tres dedos, dejando el
quinto dedo libre para así poder realizar no-
sotros mismos la maniobra de Sellick si fuera
necesario. Esto es posible, lógicamente, porque
las distancias anatómicas son menores que en
el adulto.
Palas de laringoscopia
En cuanto a las palas, hay disponibles dos
modelos, Macintosh y Miller. Utilizamos la pala
recta de Miller para los niños más pequeños,
neonatos y lactantes pequeños (en la mayoría
de las ocasiones encontramos un grado 3 ó 4 de
Cormack y Lehane). En este caso, la técnica de
laringoscopia es algo diferente: al realizar la la-
ringoscopia se coge la epiglotis con la punta de
la pala, en vez de posicionarla en la vallécula
glosoepiglótica, como se hace en el adulto.
En los niños mayores, se usa la pala curva
de Macintosh siendo la técnica similar a la de
los adultos.
De cada pala disponemos de varios números
que son, de menor a mayor: doble 0, 0, 1, 2 y 3.
Tubo endotraqueal
En lo referente a los tubos, una vez calcula-
dos con las reglas y tablas habituales el calibre y
la distancia a la comisura bucal o la nariz, ele-
giremos el tipo de tubo adecuado.
Como regla general, sin neumotaponamiento
para menores de 8 años, aunque en el momento
actual existen muchos autores que apoyan el uso
de neumotaponamiento.
420 Capítulo 23
En cuanto al calibre, una regla sencilla con-
siste en dividir la edad entre cuatro y al resul-
tado sumarle cuatro. Actualmente, la tendencia
es sumar 4,5, dado que la pared de los nuevos
tubos es más delgada
Siempre deberemos tener a mano un núme-
ro por encima y otro por debajo.
Respecto a la longitud, a partir de los dos
años se puede calcular con la fórmula de edad
partido por dos y sumarle doce.
Dispositivos para optimizar la
laringoscopia
Disponemos de una serie de dispositivos
que pueden facilitarnos la intubación en aque-
llos casos en los que nos resulte dificultosa. En
primer lugar, el videolaringoscopio (VL)(45) ya
que los diversos modelos tienen palas de tama-
ño pediátrico (figura 6 y 7).
Figura 6. Glidescope, pala neonatal y pediátrica.
Figura 7. Aitraq, tamaño adulto hasta neonatal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La técnica difiere algo de la habitual porque
la pala se introduce por el centro de la boca y de
la lengua y no requiere de hiperextensión del
cuello, puesto que no es necesaria la alineación
de los tres ejes. Esto hace que, además de en la
vía aérea difícil, sea útil en aquellos casos en los
que no sea posible la hiperextensión del cuello
del paciente.
También disponemos de otro dispositivo:
el Airtraq(45). Consiste en un laringoscopio
desechable con una óptica y fuente de luz, así
como las baterías, integradas. Ello hace que sea
absolutamente transportable sin depender de
aparatos externos.
Existen a nuestra disposición varios tamaños
para todas las necesidades. El tamaño estándar
(número 3) está diseñado para TET desde 7,0
hasta 8,5 mm., el tamaño pequeño (número 2)
para TET desde 6,0 hasta 7,5 mm., el pediátrico
(número 1) desde 4,5 hasta 5,5 mm., y el tama-
ño 0 para TET de 2,5 a 3,5 mm.
Se precisa una apertura bucal mínima entre
18 y 13 mm., respectivamente (figura 7).
Otros dispositivos y técnicas para el
manejo de la vía aérea en pediatría
Catéteres introductores tipo Frova
Se trata de un catéter con luz interna, con un
fiador y con una serie de conectores. Permite
facilitar la introducción del tubo endotraqueal
o bien el intercambio de un tubo ya colocado
en su posición en un paciente cuya intubación
previa haya sido dificultosa. Además, mientras
se esté utilizando, permite él mismo la ventila-
ción del paciente (figura 8).
Figura 8. Frova tamaño 8 Fr.
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico
Estiletes luminosos
Son dispositivos que consisten en un fiador
que posee una luz en su extremo conectada a
una batería. Posibilitan su introducción, inclu-
so a ciegas, y la comprobación de su correcta
posición en la tráquea mediante la transilu-
minación a través de la piel. Una vez colocado
correctamente nos servirá como guía para el
deslizamiento del tubo endotraqueal.
Intubación retrógrada
La técnica es similar a los adultos. Median-
te punción percutánea se introduce una guía en
la tráquea que se recupera de forma retrógrada
por la boca y que nos servirá para deslizar un
tubo hasta su correcta posición. Es una técnica
a medio camino con las técnicas quirúrgicas con
menos complicaciones potenciales que estas.
Vía aérea quirúrgica
Hay ocasiones en las que, a pesar de todos
los dispositivos de ayuda, es imposible estable-
cer una vía aérea segura y no queda otro reme-
dio que acudir a la consecución de dicha vía de
forma quirúrgica.
Las técnicas son también similares a las de
los adultos, y básicamente incluiremos en este
grupo la cricotomía percutánea, la traqueoto-
mía percutánea y la traqueotomía quirúrgica
reglada(46,47).
Establecimiento de un protocolo de
actuación frente a la vía aérea difícil
en el niño
Existen numerosas guías de actuación pu-
blicadas (48). Cuando se trata de pacientes pe-
diátricos, hay que hacer varias consideraciones:
es un grupo de pacientes muy heterogéneo (en
peso y morfología), representan un número
escaso respecto al total de pacientes que preci-
san algún procedimiento, de manera que la in-
dustria tradicionalmente les ha prestado poca
atención.
Por todo eso, debemos adaptar las guías de
actuación a nuestras circunstancias, y estar en-
ERRNVPHGLFRVRUJ
421
trenados en un número de dispositivos que nos
permitan resolver las posibles eventualidades
con eficacia(45).
La incidencia de dificultad de vía aérea en
niños es menor que en adultos, y en la mayo-
ría de los casos es predecible. La incidencia de
dificultad de ventilación con mascarilla facial
es de 2,8 a 6,6%(49) y la de intubación de 0,06%
a 1,34%(50-52).
La evaluación de la vía aérea debe incluir
datos de la historia clínica y de la exploración:
información de las complicaciones en el pe-
ríodo neonatal, con necesidad de intubación
y ventilación mecánica, historia de traumas o
cirugías previas.
La presencia de estridor, ronquera, sialorrea,
disnea, dificultad para el habla o la deglución,
son signos que deben alertar sobre una posible
vía aérea difícil.
Cuando revisamos las publicaciones que
registran los predictores de vía aérea difícil en
niños: aquellos que presentan una asociación
con dificultad para la laringoscopia son: edad
menor de 1 año (sobre todo neonatos), peso
inferior a la media (posiblemente por asociar-
se a cuadros dismórficos o retraso psicomotor
severo), clasificación ASA 3/4 y, cuando se ha
podido, Mallampati 3/4, además de cirugía car-
díaca, maxilofacial y otorrinolaringológica.
A diferencia del adulto, ni la obesidad ni el
sexo se asocian a dificultad de intubación(50).
Cuando, bien por la anatomía o las condi-
ciones del paciente, sea posible una dificultad
en el manejo de la vía aérea deberemos anti-
ciparnos teniendo un plan de actuación prees-
tablecido(46). En dicho plan deberemos afrontar
la elección de la vía de abordaje, que dependerá
de la experiencia del anestesiólogo, del material
disponible y de los datos del paciente(53-56).
La prioridad absoluta siempre será la oxige-
nación del paciente durante la manipulación de
la vía aérea.
No hace falta decir que el primer paso que
hay que dar siempre es la petición de ayuda a
un segundo anestesiólogo.
La asociación de Anestesiólogos de Gran
Bretaña (APA), junto al DAS (Difficult Airway
Society) y un grupo de trabajo de Anestesiólo-
gos expertos en pediatría, diseñaron un conjun-
to de guías para situaciones de vía aérea difícil
422 Capítulo 23
en niños de edades entre 1-8 años. Dichas guías
son las que vamos a seguir(57).
Dificultad para la ventilación con
mascarilla facial
La incidencia de dificultad para la ventila-
ción con mascarilla facial en niños puede ser
de hasta un 6%(58) . Se consideran tres pasos
(figura 9):
Nivel A: hay 3 posibles intervenciones:
• Optimizar la posición de la cabeza: la ele-
vación del mentón con o sin desplazamien-
to de la mandíbula son útiles en todos los
grupos de edad, combinados con la posi-
ción lateral(59). En menores de dos años es
útil la colocación de un rodillo debajo de
los hombros. En todos los casos, la venti-
lación con dos manos así como el aumento
de la presión inspiratoria siempre que se
utilicen equipos con diseño pediátrico, me-
jora la ventilación. La aplicación de presión
sobre cricoides, puede empeorar la venti-
lación.
• Equipo: es recomendable a pesar del che-
queo previo del equipo, el cambio del siste-
ma de ventilación manual.
• Laringoespasmo, anestesia insuficiente
y distensión gástrica: todas estas causas
deben descartarse antes del paso al siguiente
nivel de actuación.
Nivel B:
• Profundidad de la anestesia: el aumento
de la profundidad anestésica debe ser la pri-
mera actuación antes de la colocación de un
dispositivo orofaríngeo. La inadecuada pro-
fundidad anestésica va unida a la aparición
de laringoespasmo.
• Laringoespasmo: es una causa funcional y
puede ser parcial o completo. El manejo de-
penderá de la existencia de vía venosa.
°° Cuando no se dispone de vía intraveno-
sa se aumenta la concentración de anes-
tésico inhalatorio y se aplica CPAP con
oxígeno.
°° No existe consenso sobre la administra-
ción de succinilcolina. Si se administra,
la ruta debe ser intramuscular pues hay
poca evidencia sobre la administración
subcutánea o intraósea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
°° En niños, el uso de rocuronio por vía in-
tramuscular aplicado en deltoides es una
alternativa, pero no existe consenso sobre
su uso.
°° Cuando existe vía intravenosa, además
de la aplicación de CPAP con oxígeno al
100%, se recomienda administrar un bolo
de propofol.
°° Si no se consigue una correcta oxigena-
ción, puede optarse por la administración
de un relajante muscular, succinilcolina o
rocuronio.
• Distensión gástrica: en el paciente pediá-
trico, la dificultad de ventilación con mas-
carilla facial se asocia a distensión gástrica,
aumentando dicha dificultad por el despla-
zamiento del diafragma. Debe colocarse una
sonda naso/orogástrica.
Nivel C:
Colocación de un dispositivo supraglóti-
co (DSG): hay consenso sobre el uso del DSG
como segunda línea. No hay consenso sobre
las vías aéreas nasofaríngeas salvo en dificultad
para la apertura de la boca.
Los DSG se recomiendan en todas las eda-
des, tanto en el medio hospitalario como
extrahospitalario. Los de 2a gene- ración mues-
tran ventajas pues permiten mejor ventilación
con menor presión inspiratoria.
El número máximo de intentos para la colo-
cación debe ser de tres. Si no puede colocarse
adecuadamente y el paciente tiene una satura-
ción superior al 80%, una opción correcta es
despertar al paciente.
Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones
se consigue alcanzar una oxigenación adecua-
da en un tiempo razonable y es correcto conti-
nuar. Si es imposible mantener una saturación
superior al 80%, debe procederse a la intuba-
ción tras relajación muscular.
Dificultad de intubación traqueal no
prevista durante la anestesia general
en niños de 1-8 años
Antes de proceder a la intubación debe ase-
gurarse una vía intravenosa o acceso intraóseo,
monitorización del paciente, colocación de
sonda naso/orogástrica si se precisa, y adecua-
da relajación de las cuerdas vocales (figura 10).
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico 423

Figura 9. Guía de actuación ante dificultad de ventilación con mascarilla facial (VMF) en niños de edades
entre 1-8 años (basado en algoritmo APA). DSG: Dispositivo Supraglótico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
424 Capítulo 23

Figura 10. Actuación ante una vía aérea difícil imprevista en niños de 1-8 años (basado en algoritmo APA).
DSG: Dispositivo Supraglótico. MGF: Mascarilla Facial.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico
Nivel A:
• Plan inicial con ventilación MF adecuada:
debe avisarse a un compañero tras el primer
intento fallido cuando el CL 3 ó 4. Si tras dos
intentos la intubación no es posible, debe
avisarse a un especialista entrenado.
• Número de intentos: el número total de in-
tentos es 4, dos por el especialista y dos por
el especialista entrenado. Un tercer intento
por el especialista puede realizarse siempre
que se mantenga una adecuada oxigenación.
• Posición de la cabeza y cuello: debe opti-
mizarse la laringoscopia modificando la po-
sición de la cabeza y mejorar la técnica de
laringoscopia colocando una almohada o un
rodillo debajo de los hombros. En menores
de dos años, la cabeza debe encontrarse en
extensión sin elevación de la misma, y con
o sin un rodillo debajo de los hombros. En
mayores de dos años se recomienda la posi-
ción de olfateo, con los hombros en posición
neutral.
• Técnica de laringoscopia: no se han des-
crito modificaciones en la técnica como los
descritos en adultos.
• Manipulación laríngea externa: en adultos
mejora la visión, pero en niños puede em-
peorarla. La excesiva presión externa puede
dificultar la visión.
• Laringoscopios y dispositivos para ayudar
en la intubación: se recomiendan las palas
de Macintosh en edades entre 1-8 años. Hay
poca evidencia sobre el uso de palas rectas
cuando hay dificultad. Hay gran número de
dispositivos (Bullard, Airtraq, Glidescope)
que han demostrado su utilidad en niños,
algunos con un nivel de evidencia. No hay
consenso para el uso de la pala McCoy en
niños. El uso de fiadores e intubación a cie-
gas en laringoscopia grado CL 4 no se re-
comienda, ni la colocación de una guía a
ciegas.
• Tamaño del tubo endotraqueal: el uso de
un tubo de menor tamaño o el uso de tubo
con neumotaponamiento puede facilitar la
intubación.
• Intubación exitosa: debe verificarse la in-
tubación mediante capnografía. Si se ha
colocado un tubo sin neumotaponamiento
y existe fuga aérea, puede colocarse un ta-
ERRNVPHGLFRVRUJ
425
ponamiento. Si la ventilación es difícil debe
retirarse el tubo y mantener la ventilación
con mascarilla.
Nivel B:
Segundo plan de intubación: se debe pedir
ayuda si no se pidió anteriormente. Si la oxige-
nación es adecuada, existe consenso para, tras
establecer la imposibilidad de intubación, pro-
ceder a la colocación de un DSG. Pero no debe
intentarse más de tres veces.
La técnica de inserción puede ser con guía,
laringoscopia, rotacional, lateral, parcialmente
hinchada o a ciegas.
Existe evidencia del uso de la mascarilla la-
ríngea clásica, y evidencia limitada para el uso
de Proseal o ILMA en niños mayores de ocho
años.
Si la oxigenación y ventilación es adecuada,
debe considerarse modificar el plan anestésico.
Si, por el contrario, no es adecuada, debe colo-
carse una mascarilla laríngea de mayor tamaño.
Si es precisa la intubación para continuar
con el plan anestésico, la intubación con fibro-
broncoscopio (FOB) es la técnica de intubación
secundaria que muestra consenso. Cuando la
ventilación es correcta, hay estabilidad cardio-
vascular y adecuada relajación muscular, se
acepta la intubación con FOB a través de ML
en edades entre 3-8 años.
Para las edades entre 1-3 años, esta técnica
se realizará solo cuando el anestesiólogo esté
entrenado en ella.
Si la intubación fracasa y la ventilación es
adecuada, es aconsejable despertar al paciente.
La realización de un procedimiento con DSG
solo debe considerarse en caso de urgencia.
Si, por el contrario, no es posible una ade-
cuada ventilación y oxigenación con DSG,
debe retirarse y continuar con mascarilla facial
siguiendo el algoritmo del apartado anterior.
Situación “no puedo intubar-no puedo
ventilar”
En esta situación, deben cumplirse las si-
guientes premisas: disponer de vía intravenosa,
monitorización, comprobar la administración
de una adecuada dosis de relajante muscular e
imposibilidad de intubación por el especialista
con mayor entrenamiento (figura 11).
426 Capítulo 23

Figura 11. Situación “no intubación-no ventilación” (basado en algoritmo APA).

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico 427

ERRNVPHGLFRVRUJ
428 Capítulo 23

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico
Nivel A:
Se debe continuar con la ventilación y oxi-
genación con mascarilla facial, realizando ma-
niobras de optimización mientras se prepara el
siguiente nivel.
Nivel B:
Se debe hacer un intento de despertar si la
saturación de oxígeno es mayor del 80% Existe
consenso de que se debe despertar al paciente si
se mantiene una saturación de oxígeno > 80%
(SatO2) y no existe compromiso hemodiná-
mico (bradicardia), pero preparando el resca-
te subglótico por si la situación del paciente se
deteriora. La administración de sugammadex
puede considerarse, pero no existe acuerdo. Si
el paciente se deteriora, la vía aérea quirúrgica
es prioritaria y su administración puede difi-
cultar el procedimiento. Además, no se asegura
la recuperación de la ventilación espontánea e
impediría otro intento de intubación.
Nivel C:
• Técnicas de rescate: son la opción cuando la
SatO2 < 75% con bradicardia o SatO2 < 65%
(a diferencia de adultos).
• Avisar al cirujano (ORL o cirujano pediá-
trico): está recomendada la traqueostomía
quirúrgica, dado que la cricotirotomía per-
cutánea tiene una tasa de éxitos muy baja.
Situación de vía aérea difícil conocida
La vía aérea difícil prevista puede haber sido
documentada anteriormente, estar asociada a
patología o presentar el paciente datos predic-
tores. Aunque su manejo puede resultar com-
plicado, nos permite adelantar la aparición de
complicaciones mediante un plan de actuación
previsto, con maniobras electivas y otras de
rescate por si fracasan aquellas (Algoritmo 1 y
Algoritmo 2).
La intubación con el paciente despierto es
una opción poco realista por su falta de colabo-
ración, y la instrumentación quirúrgica, salvo
que la cirugía posterior lo requiera, es una ac-
titud excesivamente agresiva y habría que re-
servarla.
El procedimiento de elección es la utiliza-
ción del FOB. Es recomendable mantener la
ventilación espontánea (60) y no descartar la
posibilidad de que sea necesario establecer una
ERRNVPHGLFRVRUJ
429
vía quirúrgica en un determinado momento.
Evidentemente, los DSG son el método alter-
nativo de ventilación e intubación(61,62).
La vía aérea pediátrica es, habitualmente,
más fácil de asistir. La probabilidad de la situa-
ción “no ventilar, no intubar” es poco frecuen-
te, pero mucho más estresante.
Conclusiones
Las diferencias anatómicas y fisiológicas
obligan a un diferente manejo del paciente pe-
diátrico, siendo una intervención fundamental,
tanto para la ventilación con mascarilla facial
como para la laringoscopia, la optimización de
la posición del paciente
Antes de considerar una vía aérea como
difícil deben descartarse todas aquellas situa-
ciones que pueden comprometer la correcta
ventilación del paciente como falta de profun-
didad anestésica, laringoespasmo y distensión
gástrica.
En todas las situaciones con sospecha de di-
ficultad para el manejo de la vía aérea se debe
solicitar ayuda pero, en el caso de la población
infantil, esto es siempre una condición para se-
guir adelante.
Las técnicas de rescate, como la cricotiroi-
dotomía percutánea, tienen una alta tasa de
complicaciones, incluso en personal entrena-
do. Es recomendable el aviso al especialista en
ORL para establecer una vía aérea definitiva:
traqueostomía.
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Capítulo 24
Manejo ecográfico
de la vía aérea superior
M. Sánchez Merchante, E. Martínez Hurtado,
N. de Luis Cabezón, J.F. Antezana Tapia.
Contenidos
• Introducción.
• Utilidades.
• Generalidades:
°° Los ultrasonidos y el aire.
°° Selección del transductor.
• Recuerdo anatómico.
• Estructuras identificables por ultrasonido
en el cuello.
• Proyecciones para la evaluación de la vía
aérea:
°° Corte longitudinal submandibular.
°° Corte transversal submandibular.
°° Corte longitudinal en la ventana suprati-
roidea (membrana tirohioidea).
°° Corte transversal en la ventana suprati-
roidea (membrana tirohioidea).
°° Corte transversal sobre el cartílago tiroi-
des (ventana tiroidea).
°° Corte longitudinal sobre la membrana
cricotiroidea.
°° Esófago y tráquea.
• Aplicaciones clínicas:
°° Predicción de intubación difícil en ciru-
gía electiva.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regresar al ÍNDICE
°° Localización de la tráquea.
°° Localización de la membrana cricotiroidea
°° Bloqueos nerviosos.
°° Confirmación de la colocación del tubo
endotraqueal.
°° Realización de traqueostomía percutánea.
• Otras evaluaciones posibles con ecografía:
°° Evaluación de patología asociada.

°° Evaluación del estado postpandrial.
°° Selección del tamaño apropiado del tubo
endotraqueal.

°° Predicción del éxito de la extubación.
• Conclusiones.
Introducción
La ecografía es útil en al menos veinte es-
pecialidades médicas, empleándose sobre todo
para realizar diagnósticos, guiar procedimien-
tos y realizar estadiaje —todo ello mientras se
realiza la exploración física—, permitiendo ob-
tener unos resultados de forma inmediata sin
la necesidad de otro especialista, realizar pro-
cedimientos de forma más segura, y valorar (de
manera repetida y sin riesgos) al paciente(1,2).
434 Capítulo 24
La ecografía es una técnica sencilla y no in-
vasiva que proporciona una evaluación clínica
más exacta con una perfecta localización de las
estructuras, y por ello se ha introducido con
fuerza en Anestesiología, Reanimación, Cui-
dados Críticos, y tratamiento del Dolor para
la canalización de accesos vasculares, la reali-
zación de bloqueos neuroaxiales y regionales
y la evaluación de la función cardiopulmonar
y hemodinámica perioperatoria, entre otras
utilidades. Uno de los más recientes avances
tecnológicos en el campo de la anestesiología
es la introducción de los ultrasonidos (US)
para la exploración anatómica de la vía aérea.
En este capítulo, vamos a explicar las posi-
bilidades que presenta la ecografía en el ma-
nejo de la vía aérea superior, abordando el
tema de manera sencilla y práctica. No ana-
lizaremos, sin embargo, la ecografía pulmo-
nar, técnica que se ha desarrollado a lo largo
de las últimas dos décadas en las unidades de
Reanimación y Cuidados Críticos, que cuen-
ta con multitud de aplicaciones pero que no
son específicas para el manejo de la vía aérea
superior.
La ecografía permite realizar procedimien-
tos cada vez más seguros y efectivos, permi-
tiendo detectar alteraciones anatómicas de la
vía aérea superior, lo que, junto con los mar-
cadores clínicos, aumenta la predictibilidad
de la vía aérea difícil (VAD), por lo que no es
de extrañar que se esté aplicando en su abor-
daje con el objetivo principal de identificar a
los pacientes que puedan presentar alguna di-
ficultad en el manejo de la VA y así tratarla de
forma precisa evitando las potenciales com-
plicaciones.
En conclusión, la ecografía es una
técnica sencilla y no invasiva que proporciona
una evaluación clínica más precisa de la vía
aérea del paciente y, desde nuestro punto de
vista, cualquier herramienta que pueda mejo-
rar el manejo de la vía aérea debe ser conside-
rada junto a la evaluación clínica convencional.
En este tema, vamos a explicar las bases ul-
trasonográficas y los escenarios clínicos básicos
para la evaluación de la vía aérea superior por
US. Además, haremos una revisión del nuevo
y cada vez más extenso papel de los US en la
toma de decisiones clínicas, intervención y ma-
nejo de la vía aérea superior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Utilidades
Los US presentan múltiples ventajas cuando
se usan en conjunción con el manejo habitual
de la vía aérea. Se pueden utilizar para el estu-
dio de la vía aérea tanto superior como inferior,
ayudan en la identificación de estructuras tra-
queales aun cuando no son palpables, deberían
ser el primer abordaje diagnóstico ante la sos-
pecha de neumotórax, y son de gran utilidad
para el diagnóstico de síndrome intersticial,
consolidación, atelectasias y derrame(3).
En la vía aérea superior, que es la parte que
nos ocupa, sus principales utilidades son, entre
otras(4):
• Predicción de la vía aérea difícil (aunque los
datos aún son limitados).
• Localización de la membrana cricotiroidea
antes del abordaje de una posible vía aérea
difícil.
• Localización de los anillos traqueales previa
a la realización de una traqueostomía.
• Realización de bloqueos nerviosos para in-
tubación con el paciente despierto.
• Selección del diámetro apropiado del tubo
endotraqueal.
• Confirmación de la intubación traqueal o de
una posible intubación esofágica.
• Predicción del estridor laríngeo postextuba-
ción y el posible fracaso de la extubación.
• Evaluación del estado de vaciamiento gástrico.
Dotación de una unidad de SVA
En la mayoría de países europeos, entre los que
se encuentra España, el modelo implantado es el
de la Unidad de Soporte Vital Avanzado (USVA)
con personal médico frente al modelo americano
de USVA con personal paramédico entrenado.
La USVA está compuesta habitualmente (en
los sistemas de emergencias de nuestro entor-
no) por un técnico de transporte, una enfer-
mera y un médico con formación en urgencias.
En sistemas de USVA con helicópteros, la do-
tación puede ser más escasa y hay servicios en
algunos países europeos que la dotación es un
médico y el piloto.
Los médicos que trabajan a nivel extrahospi-
talario en España suelen ser médicos con forma-
ción en urgencias y emergencias a diferencia de
 Manejo ecográfico de la vía aérea superior
otros países como Francia o Alemania en los que
los médicos son residentes avanzados o aneste-
siólogos.
Las unidades de SVB están compuestas por
técnicos de emergencias.
Generalidades
Los ultrasonidos y el aire
La ecografía es una técnica de diagnóstico
médico basada en la acción de ondas de ultra-
sonido. Las imágenes se obtienen mediante el
procesamiento de los haces ultrasónicos (ecos)
reflejados por las estructuras corporales. La re-
flexión del US se produce en la interfaz o zona
de contacto entre dos tejidos con diferente im-
pedancia acústica (que es la resistencia que ofre-
ce un medio al paso del US).
Cuanto mayor sea la diferencia de impedan-
cia de los tejidos de la interfase, mayor será la
cantidad de US relejados. Esta señal reflejada
es captada por un transductor y se reproduce
visualmente en una escala de grises en un mo-
nitor.
Cuando dos materiales tienen la misma im-
pedancia acústica, este límite no produce un eco.
Si la diferencia en la impedancia acústica es
pequeña, se producirá un eco débil. Por otro
lado, si la diferencia es amplia, se producirá un
eco fuerte y, si es muy grande, se reflejará todo el
haz de ultrasonido.
Cuando se emplea la escala de grises, las re-
flexiones más intensas o ecos reflejados se ob-
servan en tono blanco (hiperecoicos) y las más
débiles, en diversos tonos de gris (hipoecoicos) y
cuando no hay reflexiones, en negro (anecoicos).
Históricamente, el hueso y el aire se han
considerado “enemigos” de los US, puesto que
estos no se transmiten por dichos tejidos. Sin
embargo, el aire, al no transmitir el US, produce
artefactos en las estructuras que lo contienen, y
estos artefactos aéreos se han mostrado útiles en
la práctica clínica en lugar de una molestia para
el médico que realiza la ecografía(5).
Así, el aire presenta un alto coeficiente de ate-
nuación para la transmisión de los ultrasonidos
y, por las diferencias en la velocidad y la impe-
dancia acústica del US entre el tejido normal y
el parénquima lleno de aire (laringe, tráquea,
ERRNVPHGLFRVRUJ
435
pulmón, etc.), se produce una reflexión total
de los ultrasonidos en la interfaz entre el tejido
normal y el parénquima con aire.
Por tanto, debido a la gran impedancia acús-
tica del aire, la ultrasonografía del cuello y la
vía aérea no puede evaluar las estructuras ana-
tómicas que lo contienen en su interior.
Sin embargo, las paredes frontales y latera-
les son fácilmente valorables. El ultrasonido no
penetra el aire, así que cuando el haz llega a una
zona con aire, se ve un fuerte eco en forma de
una línea de color blanco brillante (interfaz ai-
re-mucosa [A-M]). Esta línea indica la frontera
entre el tejido y el aire, y todo lo que se aprecia
más allá de esta línea es artefacto.
El resultado es que se ve el tejido desde la
piel hasta la parte anterior de la vía aérea, como
p.ej. la superficie posterior de la lengua, la mu-
cosa de la tráquea anterior y la pleura.
Y, por otro lado, el aire dentro de la luz evita
la visualización de estructuras tales como la fa-
ringe posterior, comisura posterior y la pared
posterior de la tráquea.
En resumen (figura 1):

Figura 1. Diferentes densidades en ecografía de la
vía aérea. La grasa y el hueso son muy ecogénicos y
por tanto hiperecoicos (aparecen blancos en la ima-
gen). El cartílago es hipoecoicos (aparece de color
negro), si bien con la edad pueden calcificarse y apa-
recer blancos. Los músculos y el tejido conectivo son
también hipoecoicos, aunque con apariencia más
estriada que el cartílago. Original: goo.gl/gK9ciE
436 Capítulo 24

Los tejidos escaneados tienen distinta impe-

dancia y la reflexión de las ondas tiene lugar en
la interfase entre los tejidos.

El aire es un conductor muy débil de US, por
lo que se produce una reflexión intensa.

El elemento orgánico que mejor transmi-
te los ultrasonidos es el agua, por lo que esta
produce una imagen ultrasonográfica anecoi-
ca (negra). En general, los tejidos muy celula-
res son hipoecoicos dado su alto contenido de
agua, mientras que los tejidos fibrosos son hi-
perecoicos debido al mayor número de interfa-
ses presentes en ellos.
Los tejidos como la grasa y el hueso son muy
ecogénicos y, por tanto, hiperecoicos (aparecen
blancos en la imagen). En concreto, en el hueso
aparece una línea hiperecoica y detrás de ella
no se ve nada (es lo que se llama sombra acús-
tica posterior).
Por el contrario, otros tejidos, como el cartí-
lago, son hipoecoicos (aparecen de color negro)
si bien con la edad pueden calcificarse y apare- Figura 2. Distintos tipos de transductores (en este
cer blancos en la imagen. Los músculos y el te- caso para LOGIQ, goo.gl/RhRi1j).
jido conectivo son también hipoecoicos, aunque
con apariencia más estriada que el cartílago.

Selección del transductor

En ecografía se utilizan fundamentalmente

tres tipos de transductores (figura 2):
• El transductor lineal de frecuencia media-
alta (5-14 MHz.) es adecuado para obtener Transductor lineal de frecuencia media-alta (5-14
imágenes de las estructuras de las vías res- MHz.)
piratorias superficiales (de cero a cinco cm.
por debajo de la superficie de la piel). Los
transductores lineales que se utilizan para la
evaluación de las vías aéreas superiores pro-
porcionan imágenes excelentes de estruc-
turas superficiales, pero las estructuras más
profundas pueden ser difíciles de evaluar.
• El transductor curvado de baja frecuencia
(~4 MHz.) es más adecuado para la obten-
ción de vistas sagitales y parasagitales de Transductor curvado de baja frecuencia (~4 MHz.)
la lengua y las estructuras de las regiones
submandibular y supraglótica debido a su
mayor campo de visión. Tiene peor resolu-
ción pero logra mayor profundidad.
• El transductor microconvex (~8 MHz.) es
un buen transductor integral para ecogra-
fía enfocada al examen de los pulmones, ya Transductor microconvex (~8 MHz.)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo ecográfico de la vía aérea superior 437

que tienen una calidad de imagen acepta-

ble tanto a nivel superficial (pleura) como
de estructuras más profundas (por ejemplo
para la visualización de consolidaciones y
atelectasias pulmonares). Además, su tama-
ño facilita el acceso a la pared posterior del
tórax para el examen del paciente en decú-
bito supino. Como alternativa a la sonda mi-
croconvex, puede emplearse un transductor
curvado de baja frecuencia (~4 MHz.), que
también tiene una aceptable calidad de ima-
gen tanto de las estructuras superficiales
como profundas.

Recuerdo anatómico
Podemos delimitar las estructuras cervicales
en tres capas:
• Una capa endocrina superficial, que contie-
ne las glándulas tiroides, paratiroides y timo.
• Una capa respiratoria media, que contiene la
laringe y la tráquea.
• Una capa digestiva profunda, que contiene
la faringe y el esófago.
El compartimento del cuello que vamos a
explorar con US se localiza en posición ante-
rior, y se extiende desde la base del cráneo hasta
el estrecho torácico superior. Es el denominado
triángulo anterior del cuello (figura 3).
El compartimento visceral del cuello com-
prende al hueso hioides, los músculos supra e
infrahioideos, la faringe, el esófago, la laringe
y la tráquea.
Estructuras identificables por
ultrasonido en el cuello
Figura 3. Triángulo anterior del cuello.
Los músculos y el tejido conectivo tienen
una imagen estriada hipoecoica.
La grasa y las estructuras glandulares son
homogéneas y moderadamente hiperecoicas
en comparación con estructuras adyacentes,
dependiendo de la grasa que contenga el pa-
rénquima glandular.
El aire no permite la visualización de las
estructuras profundas, mientras que el aire
intraluminal lo podemos apreciar como colas
de cometa y artefactos de reverberación. Por
lo que, como ya se ha comentado, la interfaz
aire-mucosa (A-M) tiene una apariencia lineal
hiperecoica brillante.

Las estructuras óseas, como el hueso hioides

y el esternón, se observan como líneas hipere-
coicas con una sombra hipoecoica por debajo
(sombra acústica posterior).
Las estructuras cartilaginosas, como el cri-
coides y el tiroides, se observan como imáge-
nes hipoecoicas homogéneas. Los cartílagos
tiroides y cricoides muestran una calcificación
variable pero progresiva en relación a la edad,
mientras que la epiglotis se presenta hipoecoica
a lo largo de toda la vida.
Proyecciones para la evaluación de
la vía aérea
Para la correcta realización de la explora-
ción con ultrasonidos se recomienda colocar
al paciente en posición supina con cabeza en
hiperextensión (“posición de olfateo”) (figu-
ra 4), con una almohada debajo de la cabeza
para tener extensión de la cabeza con flexión
del cuello.

ERRNVPHGLFRVRUJ
438 Capítulo 24
Figura 4. Posición de olfateo.
El transductor del ultrasonido se puede
orientar en sentido transverso y longitudinal,
obteniendo tres ventanas principales según la
orientación de dicho transductor con respecto
al paciente:
• Vista sagital (longitudinal a la línea media).
• Vista parasagital (longitudinal lateral a dos
cm. de la línea media).
• Vista transversal (transversalmente a través
de la superficie anterior del cuello).
Además, podemos dividir el cuello en:
 hioides. Obtendremos una imagen longitudi-
• Región suprahioidea, que valora el piso de la
lengua y glándulas salivales.
• Región infrahioidea, que valora cartílago y
membrana tiroidea, epiglotis, cuerdas vo-
cales, cartílago cricoides y membrana cri-
cotiroidea, tráquea y tejidos vecinos.
Se ha
descrito una serie de pasos a seguir para
hacer una exploración básica de la vía aérea
con ecografía, desde la punta de la barbilla
hasta la zona media traqueal(6).
Podemos identificar las siguientes estruc-
turas relevantes para ayudarnos en el manejo
de la vía aérea: la boca y la lengua, la orofarin-
ge, la hipofaringe, el hueso hioides, la epiglotis
y la laringe.
La faringe posterior, comisura posterior y la
pared posterior de la tráquea no pueden ser vi-
sualizadas debido a los artefactos que son crea-
dos por la columna de aire intraluminal.
Debido a la localización superficial de la la-
ringe, los ultrasonidos nos ofrecen imágenes de
mayor resolución que la tomografía axial com-
puterizada (TAC) o la resonancia magnética
ERRNVPHGLFRVRUJ
(RM) al realizar un examen con un transductor
lineal de alta frecuencia(7).
Las proyecciones para la evaluación de la vía
aérea propuestas son:
• Corte submandibular (suelo de la boca):
°° Corte longitudinal.

°° Corte transversal.
• Corte ventana supratiroidea (membrana ti-
rohioidea):
°° Corte longitudinal.
°° Corte transversal.

• Corte ventana tiroidea:
°° Corte transversal sobre el cartílago tiroi-
des.
• Corte sobre membrana cricotiroidea:

°° Corte longitudinal sobre la membrana
cricotiroidea.

• Esófago y tráquea.
Para el corte submandibular se recomienda
el transductor curvo, para el resto, el transduc-
tor lineal.
Corte longitudinal submandibular
Se realiza con el transductor curvo colocado
en la línea media entre el mentón y el hueso
nal de la lengua y el suelo de la boca (figura 5).
Corte transversal submandibular
Se realiza con el transductor curvo en senti-
do transversal colocado a medio camino entre
mentón y hueso hioides. Con la sonda en el
plano coronal y deslizándola hasta hioides se
puede ver el suelo de la boca (figura 6).
Corte longitudinal en ventana
supratirodea (membrana tirohioidea)
Este es un corte medio sagital desde el hueso
hioides hasta la parte proximal del cartílago ti-
roides, a través de la membrana tirohioidea,
usando un transductor lineal. Nos permite
visualizar la epiglotis, que en las vistas trans-
versales y parasagitales es visible como una
estructura curvilínea hipoecoica. Su borde an-
terior es delimitado por el espacio preepigló-
tico hiperecoico y su borde posterior por una
línea brillante (interfase aire-mucosa).
 Manejo ecográfico de la vía aérea superior 439

Figura 5. Corte longitudinal submandibular.

1: posición del transductor. 2: imagen obtenida.
3: superficie dorsal de la lengua (amarillo), músculos
del suelo de la boca (verde), sombras de la mandíbula
(anterior) y del hueso hioides (posterior) (ambos en
rojo). La superficie dorsal de la lengua tiene un aspec-
to hiperecoico curvilíneo debido a la interfaz A-M.
3
Figura 6. Corte transversal submandibular.
1: posición del transductor.
2 y 3: Derecha: dorso de la lengua (amarillo), y
sombras posteriores a la mandíbula (verde).

ERRNVPHGLFRVRUJ
440 Capítulo 24

Recordemos que cualquier interfaz entre

la mucosa que recubre la vía aérea superior y
el aire dentro de ella produce una línea de as-
pecto hiperecoico brillante. La identificación
de la epiglotis puede ser facilitada por la pro-
trusión de la lengua y tragar, cuando se hace
visible como una estructura móvil discreta in-
ferior a la base de la lengua.
Debido a la sombra acústica del hueso hioi-
des, no es fácil visualizar la epiglotis en el plano
parasagital, pero la vista sagital submandibular
plano extendido (entre el hueso hioides y men- 1
tón) utilizando un transductor curvo puede
también identificar epiglotis (figura 7).

Corte transversal en ventana supratiroidea

(membrana tirohioidea)

La membrana tirohioidea es la ventana so-

nográfica a través de la cual se puede visualizar
la epiglotis con la sonda en plano transversal.
Igual que en el plano anterior, la epiglotis se ca-
racteriza por una imagen hipoecoica en forma
de U. Está limitada anteriormente por el espa-
cio preepiglótico, que es hiperecoico y poste-
riormente por la interfase aire-mucosa como
una línea brillante. La epiglotis se puede identi-
2
ficar fácilmente en casi todos los individuos en
el plano transversal variando la angulación del
transductor lineal en dirección cefálica o cau-
dal (figura 8).

Corte transversal sobre el cartílago

tiroides (ventana tiroidea)

La laringe es una estructura cartilaginosa

situada por debajo del hueso hioides, forma-
da por nueve cartílagos, de los que destacan
el tiroides y cricoides (que se calcifican con la
edad).
En individuos jóvenes, el cartílago tiroides
se ve como una forma hipoecoica en U in-
vertida (plano transversal). En adultos se va 3
calcificando y la sombra impide ver las estruc-
turas posteriores a él. Por tanto, el cartílago Figura 7. Corte longitudinal región supratiroidea.
tiroides proporciona la mejor ventana para 1: posición del transductor.
visualizar las cuerdas vocales, que se pueden 2 y 3: sombra del hueso hioides (rojo), membrana
observar formando un triángulo isósceles con tirohioidea (amarillo), superficie posterior de parte
una sombra traqueal central (figura 9).
En la de la epiglotis (azul celeste), grasa preepiglotica (vio-
región cricotiroidea la sonda se puede angu- leta), cartílago tiroides (verde).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo ecográfico de la vía aérea superior 441

2
2

3
Figura 8. Corte transversal región supratiroidea.
1: posición del transductor.
2 y 3: Epiglotis (azul celeste), interfase airemuco-
sa (línea verde), espacio supraepiglótico (violeta),
músculo estriado (rojo).
3
Figura 9. Corte medio transversal sobre el cartílago
tiroides.
1: posición del transductor.
2 y 3: cuerdas vocales verdaderas (azul claro), co-
misura anterior (blanco, entre ellas), cartílagos ari-
tenoides (verde), cartílago tiroides (amarillo).

ERRNVPHGLFRVRUJ
442 Capítulo 24

lar cranealmente para ver las cuerdas vocales

y los cartílagos aritenoides, pero es una zona
menos adecuada.
Las cuerdas vocales verdaderas se muestran
hipoecoicas (músculos vocales), pero se en-
cuentran medialmente delineadas por los liga-
mentos vocales, hiperecoicos.
Las cuerdas vocales falsas, que se disponen
paralelas y en dirección cefálica a las verdade-
ras, son más hiperecoicas (tienen grasa ecoica)
y se mantienen inmóviles durante la fonación.
Podemos identificar y distinguir las cuerdas
vocales verdaderas y falsas deslizando el trans-
ductor en dirección céfalo-caudal sobre el car-
tílago tiroides.

Corte longitudinal sobre la membrana 1

cricotiroidea

La membrana cricotiroidea se observa en la

vista sagital y transversal como una banda hi-
perecoica que une al cartílago tiroides con el
cricoides, que son hipoecoicos.
El cartílago cricoides se observa como una
imagen hipoecoica en la vista parasagital y
puede verse como una joroba en la vista longi-
tudinal. En la superficie, se puede observar la
pared traqueal anterior como una imagen deli-
2
neada por una interfase aire-mucosa (figura 10).

Esófago y tráquea

Se visualizan en un corte transversal en el

hueco supraesternal y a la izquierda de la trá-
quea. Los anillos traqueales aparecen como es-
tructuras hipoecoicas en la ecografía.
En la vista transversal, la tráquea aparece
como una estructura hipoecoica en forma de
U invertida, delineada posteriormente por una
interfaz lineal aire-mucosa con artefacto de re- 3
verberación.
En esta ventana se pueden evaluar las es- Figura 10. Plano medio sagital sobre la membrana
tructuras adyacentes a la tráquea, como los cricotiroidea.
músculos, la glándula tiroides, los vasos arte- 1: posición del transductor. 

riales y venosos y el esófago. 2 y 3: cartílago tiroides (amarillo), membra-
El tiroides se observa anterolateral a la trá- na cricotiroidea (azul claro), cartílago cricoides
quea, homogéneo e hiperecoico en compara- (rosa) 
parte anterior de los anillos traqueales (rojo)
ción con los tejidos adyacentes. Junto a él se interfase tejido-aire (verde), istmo de la glándula ti-
aprecian otras estructuras como los cuerpos roides 
(azul). 
Por debajo de la interfase tejido-aire
vertebrales y la arteria carótida interna. solo se ven artefactos. 


ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo ecográfico de la vía aérea superior
El esófago se encuentra posterolateral a la
tráquea y se distingue por el movimiento pe-
ristáltico de luz durante la deglución en tiempo
real (figura 11).
Hay que recordar que la ecografía transe-
sofágica permite visualizar una parte de la trá-
quea y de los grandes vasos anteriores a ella,
que son normalmente una zona ciega para la
ecografía tradicional.
1
2 la glotis en la laringoscopia tras la manipulación
3 Es posible que, en el estudio de Ezri, la ma-
Figura 11. Corte transversal sobre el hueco
supraesternal y a la izquierda de la tráquea.
1: posición del transductor.
2 y 3: parte anterior de cartílago traqueal
(amarillo), esófago (verde), arteria carótida
(rojo). Por debajo de la interfase tejido-aire en la
tráquea solo se ven artefactos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
443
Aplicaciones clínicas
Predicción de intubación difícil en cirugía
electiva
Existe un creciente interés académico en
el uso del ultrasonido para buscar predictores
de vía aérea difícil, y se publican cada vez más
trabajos en relación con este tema, aunque su
utilidad todavía está en discusión.
El grosor de la región submentoniana es un
factor importante para el desplazamiento de la
lengua en esta región al efectuar la laringosco-
pia. Una de las entidades que modifican el gro-
sor de este área es la obesidad, factor pronóstico
para una laringoscopia difícil, no importando
el índice de masa corporal (IMC).
Hui et al. demostraron que la imposibilidad
de visualizar el hueso hioides mediante ultraso-
nidos en la región sublingual predice intubación
difícil con una alta sensibilidad y especificidad(8).
Uno de los predictores más prometedores es
la medición de la grasa pretraqueal en pacientes
obesos. En el estudio de Ezri et al.(9), realizado
en 50 pacientes con obesidad mórbida, la eva-
luación ecográfica de la distancia entre la piel y
el borde traqueal anterior medido a nivel de las
cuerdas vocales se determinó significativamen-
te mayor en pacientes con laringoscopia difícil,
a pesar de la optimización de la visualización de
de la laringe (figura 12, páginas siguiente).
Ezri concluyó que visualizar una gran can-
tidad de tejido blando en la región anterior del
cuello, medido a nivel de las cuerdas vocales,
era un buen predictor independiente de larin-
goscopia difícil en pacientes obesos.
Sin embargo, estos resultados no se han po-
dido reproducir en otro estudio posterior (10) en
los que la comparación era el grado de la larin-
goscopia pero sin BURP.
niobra de BURP pudiera sesgar los resultados
y empeorar la visión de la glotis justo en aque-
llos pacientes con más tejido pretraqueal.
Un
grosor de tejido pretraqueal medio de 28 mm.
(desviación estándar (SD) 2,7 mm.), en el nivel
de las cuerdas vocales en los pacientes obesos,
indica laringoscopia difícil en comparación
con 17,7 mm. (SD 1,8 mm.) en los fáciles.

444 Capítulo 24

Figura 12. Distancia de la piel a la tráquea medida a nivel de las cuerdas vocales. La cantidad de tejido
blando de cada zona se calcula haciendo un promedio de las medidas en mm. obtenidas en el eje central del
cuello y aproximadamente 15 mm. a la izquierda y a la derecha del eje central.

Adhikari et al.(11) han publicado recientemen-
te que la medida del grosor del tejido blando en
región anterior del cuello a nivel del hueso hioi-
des y la membrana tirohioidea pueden usarse
para predecir una laringoscopia difícil, incluso
cuando no se encuentra correlación significativa
entre las medidas ecográficas y los parámetros
clínicos de vía aérea difícil.
Las medidas críticas
eran en hioides 1,5 cm. y en membrana tirohioi-
dea 2,8 cm.
Por otra parte, y a pesar de tratarse
de una pequeña serie de pacientes seleccionados
para cirugía electiva, la combinación de la eva-
luación mediante US de la base de la lengua y
del grosor del tejido blando de la parte anterior
del cuello presentó una mejor correlación con la
laringoscopia difícil que la evaluación clínica.

La distancia hiomentoniana es la distancia
existente entre el borde superior del hueso hioi-
des y el borde inferior del mentón. La relación
de la distancia hiomentoniana (definida como
la distancia medida con la cabeza en posición
neutra con respecto a la distancia con la cabeza
en hiperextensión) medida ecográficamente se
puede emplear para distinguir a los pacientes
con laringoscopia fácil frente a laringoscopia
difícil (Cormack-Lehane grado 3 ó 4).
Así, en un estudio piloto con pacientes obe-
sos y obesos mórbidos, todos aquellos con una
distancia hiomentoniana superior a 1,1 cm. pre-
sentaron una laringoscopia fácil, mientras que
los que tenían una distancia menor a 1,1 cm.
fueron etiquetados como laringoscopia difícil(12).
Hay, por lo tanto, varios métodos promete-
dores de cribado ecográfico disponibles, pero,
en nuestra opinión, la evidencia es todavía de-
masiado escasa para recomendar de manera es-
tándar estas técnicas de valoración como medio
de detección de vía aérea difícil en la población
quirúrgica general. Es necesario realizar estu-
dios más extensos y está aún por determinar su
verdadera utilidad.
Localización de la tráquea
En los casos de obesidad, cuello corto y
grueso, antecedentes de cirugía de cuello o
radioterapia previa, masas cervicales u otras
patologías, puede existir desviación traqueal y
puede ser difícil localizar la tráquea. En estas
circunstancias la localización preoperatoria
por US puede ser muy útil de cara a la reali-
zación de una traqueostomía quirúrgica o per-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo ecográfico de la vía aérea superior 445

cutánea (por ejemplo, para una traqueotomía
despierto en casos predecibles de pacientes no
intubables/no ventilables) (figura 13).
2. El transductor lineal se coloca transversal-
mente sobre el cuello, justo por encima de la
horquilla esternal y la tráquea se observa en
la línea media.
3. El transductor se mueve al lado derecho del
paciente de modo que el borde derecho del
transductor es superficial a la línea media de
la tráquea.

Figura 13. Exploración traqueal de un paciente “a

pie de cama” en Reanimación.

Localización de la membrana cricotiroidea

Otra de las aplicaciones de los US en la eva-

luación de la vía aérea es la identificación de la
membrana cricotiroidea para la realización de
un abordaje de emergencia. La cricotiroidoto-
mía es un procedimiento que puede salvar la
vida del paciente en un escenario de paciente
no ventilable-no intubable, pero la membrana
cricotiroidea sólo es identificada correctamen-
te mediante palpación por el 30% de los anes-
tesiólogos(13).
Por ello, la ecografía puede ayudar a la iden-
tificación de las referencias anatómicas para
realizar una cricotiroidotomía con precisión y
rapidez, con un tiempo medio de visualización Figura 14. En azul: la parte anterior del cartílago
de 24,3 segundos(14). cricoides que se diferencia de los anillos traqueales
Por tanto, ante una sospecha de VAD, la eco- en su mayor grosor. Inmediatamente craneal al cri-
grafía nos puede ayudar a la localización de la coides, se marca un punto (en la imagen, indicada
membrana y a su marcaje antes de realizar una con la flecha amarilla). Dicho punto corresponde-
inducción anestésica. La exploración se realiza- ría a la membrana cricotiroidea. Esa sombra podría
ría como se describe en la figura 14: ser la sombra de la aguja colocada justo debajo del
1. El paciente debe estar acostado en posición transductor y por encima del cricoides (punto ama-
supina y el operador se coloca en el lado de- rillo), indicando la posición de la membrana crico-
recho del paciente frente a él. tiroidea, donde se haría el abordaje.

ERRNVPHGLFRVRUJ
446 Capítulo 24

4. El extremo derecho del transductor se man-

tiene en la línea media de la tráquea, mien-
tras que el extremo izquierdo del transductor
se hace girar 90 grados en el plano sagital,
resultando en una exploración longitudinal
de la línea media de la tráquea; vemos una
esquina de la parte caudal del cartílago cri-
coides (en azul).
5. El transductor se mueve cranealmente y el
cartílago cricoides (azul) es visto como una
estructura ligeramente alargado que es sig-
nificativamente más grande y más adelante
que los anillos traqueales.
6. Colocamos una aguja bajo el transductor
por su extremo craneal, para utilizar su
sombra solo como un marcador. La sombra
es craneal al borde craneal del cartílago cri-
coides.
7. El transductor se retira y la aguja indica la
parte distal de la membrana cricotiroidea,
zona que podemos marcar antes de realizar
la inducción anestésica.

Bloqueos nerviosos

La ecografía se puede aplicar principalmen-

te para localizar y bloquear el nervio laríngeo
superior en las intubaciones con fibrobroncos-
copio en paciente despierto(15).
El nervio laríngeo superior se localiza entre
el hueso hioides y el cartílago tiroides. En el
centro de las astas mayores o exteriores del hioi-
des está el punto de entrada de su rama interna
sensitiva a través de la membrana tirohioidea.
Inerva las estructuras supraglóticas excluyendo
las cuerdas vocales (base de la lengua, vallécu-
la, epiglotis, aritenoides).
Las estructuras subglóticas se pueden anes-
tesiar a través de punción a nivel de la membra-
na cricotiroidea (figura 15). La distancia media
del nervio laríngeo superior interna al asta
mayor del hueso hioides en dirección craneo-
caudal se encuentra, según diversos estudios,
en torno a los 2,4 mm. El método, ya descrito
en el capítulo 12, consiste en inyectar anesté-
sico entre el asta mayor del hioides y la arteria Figura 15. El hueso hioides (flechas amarillas) es vi-
laríngea superior Si bien no se suele lograr vi- sible en la vista transversal como una estructura lineal
sualizar el nervio en sí mismo con la ecografía, superficial hiperecoica con forma de U invertida y con
esta sí que permite depositar el anestésico local sombra acústica posterior.
 El nervio laríngeo supe-
en una localización más exacta(16,17). rior, en sí mismo, no es visible mediante ecografía.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo ecográfico de la vía aérea superior 447

Confirmación de la colocación del tubo Si exploramos a nivel traqueal, observaremos

endotraqueal
La confirmación de la colocación del tubo
endotraqueal (IOT) se puede hacer en tiempo
real durante la intubación (con visión directa
del paso del tubo con la sonda de ecografía si-
tuada en hueco supraesternal, sin necesidad de
iniciar la ventilación) o bien indirectamente
observando el movimiento pleural (el doppler
color se utiliza para observar el deslizamiento
pulmonar lung sliding)(18) o el movimiento del
diafragma.
La ventana ideal para comprobar la intu-
bación traqueal es a través de la membrana
cricotiroidea, a nivel de la cual es fácil identi-
ficar una imagen triangular correspondiente a
las cuerdas vocales con una fase dinámica a la
introducción del tubo endotraqueal que se co-
noce como el “signo del aleteo” y/o “tormenta
de nieve”. Cuando el tubo se localiza dentro de
la tráquea, el aspecto triangular de las cuerdas
vocales se modifica a una imagen circular a la
que se denomina “signo de la bala” (figura 16).
que se produce una dilatación de la tráquea por
el inflado del balón.
Se ha demostrado que esta estrategia en tiem-
po real tiene una sensibilidad del 97 al 100%(19)
para detectar intubación esofágica incluso con
solo 5 minutos de entrenamiento(20) y, además,
sin necesidad de realizar ventilación, lo cual es
una ventaja del ultrasonido sobre las medidas
clásicas de verificación de intubación traqueal,
especialmente en pacientes con bajo gasto car-
diaco o paro cardiaco(21)
La intubación esofágica accidental puede
ser reconocida de inmediato al realizar explo-
raciones en tiempo real durante la IOT(22,23). La
evidencia reciente apoya el uso de ultrasonidos
para la detección de intubaciones esofágicas con
una sensibilidad/especificidad del 100% para
pacientes adultos en la sala de operaciones(22).
Se debe colocar el transductor de forma
transversal en la ventana supraesternal, donde
el esófago se identifica en la parte postero-late-
ral izquierda a la tráquea. Esta ventana permite
corroborar si el tubo endotraqueal se encuen-

Figura 16. Confirmación de la intubación traqueal:


A: Ventana transcricotiroidea antes de la intubación. La flecha indica las cuerdas vocales y su característica
forma triangular.

B: Visión transcricotiroidea durante la intubación. La flecha indica la sombra acústica que forma el tubo
endotraqueal. Al pasar las cuerdas vocales, la apariencia triangular cambia a una forma redondeada, lo que
se conoce como el “signo de la bala”. Si llenamos el balón con líquido en lugar de aire se visualiza mejor.
Original en Muslu B. et al. Use of sonography for rapid identification of esophageal and tracheal intuba-
tions in adult patients. J Ultrasound Med. 2011; 30:671–676.

ERRNVPHGLFRVRUJ
448 Capítulo 24
tra en el esófago, pudiéndose recolocar el tubo
antes de iniciar la ventilación, evitando así el
paso de aire a estómago, con el menor riesgo de
emesis y aspiración pulmonar (figura 17).
Ecográficamente, con el paso del TET por
la tráquea, se observa un breve aleteo a nivel
del cartílago tiroides, mientras que en la intu-
bación esofágica se aprecia una brillante línea
curva (hiperecoica) con una zona distal oscura
(hipoecoica) que aparece en un lado y profun-
do a la tráquea(24).
Por otro lado, el movimiento pulmonar
lung sliding estará ausente. Podría verse unas
vibraciones de la pleura con el ritmo cardiaco
(lung pulse).
En cuanto al movimiento del diafragma, en
la IOT esofágica no habrá movimiento o será
un movimiento paradójico (por aumento de la
presión intraabdominal)(25).
Con ultrasonidos podemos también identi-
ficar una intubación selectiva, comparando el
movimiento pulmonar en un lado y en otro.
Si hay un pulmón que se desliza en un lado y
un pulmón colapsado en el otro, eso nos indi-
cará que la punta del tubo se encuentra en el
bronquio principal del lado donde se observa
el deslizamiento pulmonar. El tubo debe ser
retirado hasta que se observe el deslizamiento
pulmonar bilateralmente, lo que indica que la
punta del tubo se encuentra a nivel traqueal(26).
Esto es muy útil cuando no hay un fibrobron-
coscopio disponible, especialmente para DLT
estrechos de niños o adultos pequeños.
Los ultrasonidos poseen ventajas sobre la
capnografía, ya que son un método fiable, como
Figura 17. Exploración con el transductor situado transversal sobre la horquilla esternal. A la derecha
vemos cómo el esófago se ve agrandado por el paso del tubo endotraqueal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ya se ha dicho, en pacientes con bajo gasto o
paro cardiaco, e incluso sobre la auscultación,
pues puede realizarse en ambientes ruidosos
(p.ej. traslados en un helicóptero).
Un reciente estudio(27) indica que el uso de
US para la evaluación de la tráquea y del mo-
vimiento pleural es superior a la auscultación
para la determinación de la ubicación del TET.
En la UCI, las placas radiográficas se con-
sideran el método de referencia para detectar
una intubación endobronquial frente a la intu-
bación endotraqueal(28) con una sensibilidad y
una especificidad del 100%. Durante la aneste-
sia o en una situación de emergencia, a menudo
lleva demasiado tiempo conseguir una placa y
hay una necesidad de métodos alternativos que
se puedan aplicar sin demora. En un modelo de
cadáver, se realizó una exploración con sonda
curvada de 7,5 MHz. colocada longitudinal-
mente sobre la membrana cricotiroidea.
Con solo cinco minutos de formación en
la técnica, los residentes pudieron identificar
correctamente la intubación esofágica (con un
97% de sensibilidad) cuando la exploración se
realizó durante la intubación. Cuando el exa-
men se llevó a cabo después de la intubación, la
sensibilidad fue más pobre(29).
Realización de traqueostomía percutánea
La traqueostomía busca colocar una cánu-
la permanente para facilitar el paso del aire a
los pulmones. La traqueostomía mediante di-
latación percutánea (TPD) es uno de los mé-
todos que ha ganado más importancia en la
 Manejo ecográfico de la vía aérea superior 449

actualidad, ya que su tasa de complicaciones es referencias anatómicas pueden ser difíciles de

baja, e inferior a las de la técnica abierta. Sin
embargo, no está exenta de ellas y estas pueden
ser muy graves, siendo las complicaciones he-
morrágicas las más frecuentes, con una tasa del
6,6% (en comparación con el 1,9% de la técnica
abierta), debido principalmente a las variacio-
nes anatómicas no reconocidas(30) (figura 13).
Los pacientes a los que se realiza una tra-
queostomía suelen ser personas con vía aérea
difícil por múltiples causas y, por esto, la uti-
lización de US es de gran ayuda, ya que las
identificar(31,32).
La exploración se debe realizar con una
sonda lineal de alta frecuencia (5-19 MHz.) de-
bido a la posición superficial de las estructuras.
Pueden visualizarse la pared anterior traqueal,
los cartílagos tiroides y cricoides, los anillos
traqueales, y el tejido blando pretraqueal.
Las ventajas del uso de la ecografía en la reali-
zación de una traqueostomía percutánea son(33):
• Guía en tiempo real durante todo el proce-
dimiento.

(1)

Figura 18. Visualización de la trayectoria de la aguja con una imagen transversal (punción fuera de plano)
(arriba). La hiperecogenicidad en la línea media corresponde a la punta de la aguja dentro del lumen tra-
queal lleno de aire. El corte transversal permite la visualización clara de la trayectoria de la aguja en tiempo
real hasta la línea media de la pared anterior de la tráquea. La vía aérea aparece en la línea media con hipe-
recogenicidad mixta dentro de la luz llena de aire.
Figura a: el cartílago cricoides se identifica mediante su sombra acústica relativamente mayor dentro de la
pared anterior de la laringe caudal a la membrana cricotiroidea.
Figura b: los anillos traqueales son identificados por sus sombras acústicas relativamente delgadas dentro
de la pared anterior de la tráquea.
Figura c: glándula tiroides y el istmo.
En la imagen (1) se observan vasos pretraqueales, probablemente venas tiroideas. Si nos encontramos esto
en el sitio de punción, mejor cambiar de sitio.
Original en Rajajee V, Fletcher JJ, Rochlen LR, Jacobs TL. Realtime ultrasoundguided percutaneous dilata-
tional tracheostomy: a feasibility study. Crit Care. 2011;15:R67.

ERRNVPHGLFRVRUJ
450 Capítulo 24
• Localización de la tráquea y su pared ante-
rior. El US no debe reemplazar el uso de la
broncoscopia para guiar el procedimiento,
sino que servirá de ayuda en la elección del
sitio de punción, evitando vasos, ya que se
recomienda que se realice de forma simul-
tánea.
• Visualización del tejido pretraqueal inclu-
yendo vasos sanguíneos y masas (p.ej. un
bocio no conocido). Permite comprobar la
relación de la tráquea con el tiroides y las
estructuras vasculares del cuello. Los pa-
cientes con una anatomía desfavorable de-
mostrada por US pueden ser destinados a
traqueostomía quirúrgica.
• Selección del espacio en el que se realizará
la punción, evitando realizar una punción
muy craneal que conlleve lesión del cartí-
lago cricoides (estenosis traqueales), o una
punción demasiado caudal con lesión de la
vena innominada o del arco aórtico.
• Medir la distancia de la piel a la tráquea, y así
elegir el tamaño de la cánula. La distancia de
la superficie de la piel a la luz traqueal se puede
medir con el fin de calcular la profundidad de
la punción y predeterminar la longitud de la
cánula de punción que se necesita para llegar
a la luz traqueal sin perforar la pared poste-
rior. Además, la distancia también se puede
utilizar para determinar la longitud óptima
de la cánula de traqueotomía(34)
• Confirmar la colocación adecuada de la cá-
nula de traqueostomía al término del proce-
dimiento.
Para seleccionar el sitio de punción es útil
una imagen longitudinal de la tráquea. Esta
imagen permite evaluar los anillos traqueales,
el cricoides, la membrana cricotiroidea y, junto
con la broncoscopia, ayuda a guiar la coloca-
ción de traqueotomías.
El cartílago cricoides se identifica como una
sombra acústica relativamente más grande den-
tro de la pared anterior de la laringe caudal a la
membrana cricotiroidea. Los anillos traqueales
se observan como sombras acústicas delgadas
dentro de la pared anterior de la tráquea.
Para la realización de la traqueostomía, el
sitio de punción traqueal se debe seleccionar
con base en los siguientes criterios:
• Por debajo del primer anillo traqueal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Por encima del quinto anillo traqueal (ideal-
mente el espacio entre el segundo y tercer
anillo, o entre el tercer y cuarto anillo).
• Sin visualización del trayecto de una estruc-
tura vascular.
Para visualizar la trayectoria de la aguja en
tiempo real hasta la línea media de la pared
anterior es mejor una imagen transversal de la
tráquea (figura 18). En ella, se observa una hi-
perecogenicidad en la línea media que corres-
ponde a la punta de la aguja dentro de la luz
traqueal llena de aire(31).
Otras evaluaciones posibles con
ecografía
Evaluación de patología asociada
Otra utilidad de los ultrasonidos es la eva-
luación de patología existente que pueda influir
en la elección de la técnica de manejo de la vía
aérea. Hay determinadas patologías laríngeas,
como los hemangiomas subglóticos(35), este-
nosis laríngeas, quistes laríngeos y papiloma-
tosis(36) que pueden ser identificadas por una
serie de signos descritos ecográficamente.
Por ejemplo, el divertículo de Zenker(37) (fi-
gura 19) puede identificarse como una bolsa
faríngea en la cara posterolateral del lóbu-
lo tiroideo izquierdo durante la exploración
transversal del cuello, con una sonda de alta
frecuencia lineal por encima de la horquilla
esternal, y debe alertar al anestesiólogo del po-
tencial riesgo de regurgitación y aspiración.
Evaluación del estado postpandrial
La aspiración del contenido gástrico es una
complicación perioperatoria potencialmente
grave que se asocia con morbilidad y mortali-
dad significativas. En particular, la aspiración
de partículas sólidas, grandes volúmenes, o
líquido con pH bajo conlleva una alta morbi-
lidad. Se han propuesto varias intervenciones
relacionadas con la anestesia (p.ej. técnica re-
gional vs. técnica de anestesia general, el modo
de inducción, el modo de gestión de las vías
respiratorias, etc.), para reducir al mínimo el
riesgo de aspiración.
 Manejo ecográfico de la vía aérea superior
Figura 19. Exploración transversal en la parte an-
terior del cuello por encima de la horquilla esternal
empujando un divertículo de Zenker lateral lado
izquierdo de la tráquea. Se aprecia un bolo de ali-
mento sólido en el divertículo.
Original: Lixin J, Bing H, Zhigang W, Binghui Z
(2011). Sonographic diagnosis features of Zenker di-
verticulum. Eur J Radiol 80:e13–e19. doi: 10.1016/j.
ejrad.2010.05.028.
Sin embargo, la evaluación del riesgo de as-
piración se basa casi exclusivamente en la his-
toria clínica del paciente y puede no ser fiable.
Actualmente, no hay ningún análisis clínico no
invasivo para determinar el volumen del conte-
nido gástrico en el período perioperatorio.
La ecografía a la cabecera del paciente es una
herramienta sencilla para detectar la presencia
o no de contenido gástrico, su naturaleza (nula
/ líquido claro / líquido espeso / sólido) y su
volumen y, por tanto, evaluar el riesgo de aspi-
ración. Nos aporta hallazgos objetivos que pue-
den cambiar el manejo anestésico de pacientes
que no han cumplido el ayuno requerido, en
casos de cirugía de urgencia, o pacientes con
retraso del vaciamiento gástrico.
Perlas A. et al.(38) proponen la ecografía para
detectar la presencia de contenido gástrico y
concluyen que la exploración del antro gástrico
proporcionó la información cuantitativa más
fiable sobre el volumen gástrico. En su estudio,
ERRNVPHGLFRVRUJ
451
el área de sección transversal antral se correla-
cionó de forma lineal con volúmenes de hasta
300 ml., en particular cuando los sujetos estaban
en la posición de decúbito lateral derecho. Con-
cluyeron que la evaluación ecográfica del antro
y del cuerpo gástrico puede ofrecer información
cualitativa sobre el contenido gástrico (si está
vacío o no) y su naturaleza (gas, líquido o sóli-
do) según su ecogenicidad. El fundus fue la zona
gástrica menos susceptible a imagen y medida.
El antro gástrico se puede visualizar orien-
tando la sonda en sentido sagital en el área
epigástrica (figura 20, página siguiente), infe-
rior al hígado (L) y anterior a la aorta (Ao) y
al páncreas (P). Lo más apropiado es usar un
traductor curvo para pacientes que pesen más
de 40 kg y en posición de decúbito lateral de-
recho (DLD). Cuando no es posible el DLD, la
posición supina puede detectar un estómago
distendido, pero un resultado negativo no ex-
cluye un estómago lleno(39,40).
Existen datos, tanto clínicos como experi-
mentales, que demuestran que los US pueden
detectar e incluso cuantificar el contenido gás-
trico(41). Es más, se ha propuesto un algoritmo
para la evaluación gástrica con ultrasonidos y
el riesgo de aspiración (42) (figura 21).
Figura 21. Table 3. Algoritmo para la evaluación
gástrica con ultrasonidos y el riesgo de aspiración.
Original en Perlas A, Mitsakakis N, Liu L et al.
(2013) Validation of a mathematical model for ul-
trasound assessment of gastric volume by gastros-
copic examination. AnesthAnalg 116:357–363.
452 Capítulo 24

Figura 20. Evaluación del antro gástrico.


A. Antro vacío: colapsado. Un antro “vacío” en la posición RLD consistentemente descarta el estómago lleno.
El antro vacío aparece como colapsado y aplanado con las paredes anterior y posterior muy cerca una de otra
o con una forma redonda u oval en forma semejante a un “ojo de buey”.

B. Antro con líquido espeso o alimentos sólidos: hiperecoico, heterogéneo (Fig. 2B) con peristalsis visible. 

C. Antro inmediatamente después de ingesta: “imagen de vidrio deslustrado”. La presencia de aire gástrico
puede generar un patrón en “vidrio esmerilado” oscureciendo la visualización de estructuras más profun-
das (g. 2C). 

D. Antro con un líquido claro: “imagen de cielo estrellado”. Antro distendido con paredes delgadas y burbujas
de aire hiperecoicas que aparecen como “puntos” en el interior del lumen hipoecoico lleno de líquido. (g. 2D).
Original en El-Boghdadly K, Kruisselbrink R, Chan VW, Perlas A. Images in Anesthesiology: Gas-
tric Ultrasound. Anesthesiology. 2016; 125(3):595-595.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo ecográfico de la vía aérea superior
Un estómago vacío implica un bajo riesgo
de aspiración y puede determinarse en la eva-
luación cualitativa. Un contenido sólido, en
partículas, o el contenido líquido espeso, que
conllevan un alto riesgo de aspiración, también
se pueden detectar gracias al aspecto ecográfico.
En presencia de un líquido claro, una evalua-
ción del volumen ecográfico puede determinar
si el volumen actual es coherente con las secre-
ciones gástricas de base y, por tanto, su riesgo es
insignificante (hasta 1,5 ml.kg-1), o si se trata
de un volumen mayor con riesgo de aspiración
significativa que requiere intervención.
Aun así, conviene señalar que los ultrasoni-
dos serían claramente fiables para identificar
pacientes con estómago lleno, pero solo mode-
radamente fiables en estómagos vacíos(43).
Predicción del tamaño adecuado del
tubo endotraqueal, endobronquial o
traqueotomía
Con ultrasonidos es posible la predicción
del tamaño y diámetro externo adecuado del
tubo endotraqueal (TET) mediante la medi-
ción del diámetro transversal subglótico, medi-
do a nivel del cartílago cricoides.
En niños y adultos jóvenes, la medición del
diámetro de la vía aérea superior en la región
subglótica a nivel del cartílago cricoides, mues-
tra una buena correlación con el gold standard
de la RM(44). En los niños, la región subglótica
es la parte más estrecha de la vía aérea. A partir
de la tercera década de la vida, se produce cal-
cificación de los cartílagos y la sombra acústica
posterior ya no deja medir lo que hay detrás.
Existe una buena correlación entre el diá-
metro transversal subglótico medido por eco-
grafía y el diámetro exterior del TET (45-47). El
tamaño del TET, tanto con balón como sin él,
se puede medir con precisión mediante eco-
grafía. La ecografía es superior a la fórmula
basada en la edad(45-47) y la fórmula basada en la
altura(45) en la estimación del tamaño de TET.
Kim et al. incluso han sugerido una fórmula
para elegir el tamaño del TET apropiado en
los niños, a partir de la medición de diámetro
subglótico (48)
En los casos en los que se precisen tubos
de doble luz se puede medir el diámetro del
ERRNVPHGLFRVRUJ
453
bronquio principal izquierdo para elegir tama-
ño del TDL izquierdo. En el estudio de Sústic
et al. (2008) encuentran que el diámetro ex-
terno traqueal medido por US tiene una co-
rrelación estadísticamente significativa con el
diámetro interno traqueal y bronquial medido
por TAC(49). En este caso, las medidas del diá-
metro exterior de la tráquea se realizan trans-
versalmente justo encima de la articulación
esternoclavicular. Los resultados de Sústic son
comparables a los obtenidos por Brodsky con
su método para predecir la talla del TDL según
el diámetro traqueal medido en una radiografía
de tórax. Según Brodsky(50), la regla para deter-
minar el tamaño adecuado del DLT izquierdo
es la siguiente:
• Para una anchura traqueal de 18 mm. co-
rresponde un DLT de 41 Fr.
• Para un ancho traqueal de 16 mm. corres-
ponde un DLT de 39 Fr.
• Para un ancho traqueal de 15mm. un DLT
de 37 Fr.
• Para un ancho traqueal de 14 mm. un DLT
de 35 Fr.
En los pacientes traqueostomizados, el ta-
maño y la forma del tubo de traqueotomía(51)
pueden ser determinados por la medición eco-
gráfica de la anchura traqueal y de la distancia
desde la piel hasta la tráquea. Las imágenes se
deben obtener por encima del estoma.
Predicción del éxito de la extubación
Los pacientes con una vía aérea difícil o
que presentaron una laringoscopia traumática
pueden desarrollar edema laríngeo y estridor
postextubación. El edema laríngeo ocurre en el
2-15% de los pacientes extubados, y se mani-
fiesta como dificultad respiratoria y sibilancias
espiratorias e inspiratorias denominadas “es-
tridor”. Esta complicación es un factor de ries-
go para la reintubación. El ultrasonido es una
herramienta que puede ayudar a identificar a
los pacientes con alto riesgo de desarrollar esta
complicación en el perioperatorio.
Para evaluar la presencia de edema, la vi-
sualización directa de las vías respiratorias
superiores es difícil por la presencia del tubo
endotraqueal, por lo que en 1988 se describió
el test de fugas que nos sirve como un método
454 Capítulo 24

sencillo para predecir la aparición de complica- transversal de la laringe colocando el transduc-

ciones de la vía aérea posterior a la extubación.
Esta prueba consiste en evaluar el movimiento
del aire por fuera del tubo endotraqueal, calcu-
lando la diferencia del volumen corriente espi-
rado con y sin el globo inflado a una presión
positiva de 30 cm.H2O.
Con ecografía, la mejor manera para la rea-
lización de la prueba de fugas es con una vista
tor a nivel de la membrana cricotiroidea, donde
podemos valorar las cuerdas vocales verdade-
ras y falsas, el cartílago tiroides y aritenoides.
En 2006, Ding(52) realizó en un estudio piloto
prospectivo de 51 pacientes en los que hizo una
revisión ultrasonográfica de las cuerdas voca-
les y de laringe veinticuatro horas previas a la
extubación, colocando el US a nivel de la mem-

Figura 22. Imágenes para predecir estridor laríngeo post-extubación en un paciente sin estridor:
A y B BALÓN TET INFLADO: Se observa, en la imagen de ultrasonido, la típica columna de aire en el centro
cuando el globo del TET se encuentra inflado. Se observa una banda rectangular en el centro con una co-
lumna de aire hiperecóica y colas de cometa. Se ven las dos cuerdas vocales verdaderas hipoecoicas a ambos
lados de la columna de aire. También se ven los aritenoides detrás de las cuerdas vocales verdaderas.
C y D BALÓN TET DESINFLADO: Imagen de ultrasonido de la columna de aire con el balón endotraqueal
desinflado en el mismo paciente de la imagen A, el cual no desarrolló estridor laríngeo postextubación. La
columna de aire es trapezoidal y aumenta su anchura. Los aritenoides y las cuerdas vocales están enmasca-
rados por la sombra acústica. Las flechas señalan el ancho de la columna de aire.
CV: Cuerdas Vocales, T: Tiroides, A: Aritenoides.

Original en Ding LW, Wang HC, Wu HD, Chang CJ, Yang PC (2006). Laryngeal ultrasound: a useful method
in predicting postextubation stridor. A pilot study. Eur Respir J 27:384–389.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo ecográfico de la vía aérea superior 455

brana cricotiroidea, así como una medición del

ancho de la columna de aire (CA). Observó que
los pacientes que presentaron estridor respira-
torio tenían una columna de aire significativa-
mente más estrecha en comparación con los
pacientes que no desarrollaron estridor. Hubo
una tasa de estridor postextubación de 7,8%. Siguiendo esta línea, en el estudio de Venka-
Detectó una columna de aire de 6,4 (±2) mm. tegowda et al(53) con 72 pacientes ingresados en
(equivalente a una fuga de volumen de 300 ml.) la UCI e intubados más de 24 horas, midieron
en el grupo que no presentó estridor, y una co- el ancho de la columna de aire en la parte supe-
lumna de aire de 4,5 (±0,8) mm. (fuga de volu- rior de las vías respiratorias a nivel de la mem-
men de 25 ml.) en el grupo con estridor. brana cricotiroidea, después de la intubación y

Figura 23. Imágenes para predecir estridor laríngeo post-extubación en un paciente con estridor.
Original en Ding LW, Wang HC, Wu HD, Chang CJ, Yang PC (2006). Laryngeal ultrasound: a useful meth-
od in predicting postextubation stridor. A pilot study. EurRespir J 27:384–389

ERRNVPHGLFRVRUJ
456 Capítulo 24
previo a la extubación. Después, calcularon el
ratio del ancho de la columna (ancho de la CA
antes de la extubación / ancho CA después de la
intubación). En los pacientes que desarrollaron
estridor, el ratio del ancho de la CA fue de 0,8
o menos, lo que quiere decir que la anchura de
la columna había disminuido más de un 20%,
probablemente debido al edema responsable
del estridor laríngeo.
En cuanto a los pacientes ingresados en UCI
con ventilación mecánica prolongada, la extuba-
ción puede fallar por fracaso de la musculatura
respiratoria, principalmente diafragmática. Las
excursiones diafragmáticas y el grado de des-
plazamiento del hígado y el bazo medidos por
ecografía correlacionan con la fuerza muscular.
Jiang et al. (54) encontró que el grado de despla-
zamiento cráneo-caudal del hígado y el bazo
mayor de 1,1 cm. durante los ensayos de respi-
ración espontánea, medidos por ecografía, eran
un buen indicador para el resultado de la extu-
bación. La sonda de ecografía ha de colocarse
a lo largo de la línea axilar anterior derecha, y
posterior izquierda para la medición del movi-
miento del hígado y del bazo respectivamente.
Se cree que la medida del desplazamiento de
hígado y bazo refleja las funciones “globales”
de los músculos respiratorios, y podría ser un
buen parámetro para medir la resistencia de los
músculos respiratorios y predecir el éxito de la
extubación.
En la figura 22 se muestran imágenes para
predecir estridor laríngeo post-extubación en
un paciente sin estridor:
En la figura 23 se muestran imágenes para
predecir estridor laríngeo post-extubación en
un paciente con estridor:
• En la broncoscopia se ve edema de CV y un
espacio estrecho entre ellas con el balón in-
flado.
• En el mismo paciente, imagen con el balón
desinflado. Se ven las CV edematosas y exis-
te poco espacio entre ellas incluso con el
balón desinflado. Esto hace que se desarro-
lle estridor postextubación y que se necesite
reintubación.
• Imagen ecográfica con balón hinchado. Se
ve la imagen rectangular de la columna de
aire con las bandas hiperecoicas y la sombra
acústica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Imagen ecográfica con balón desinflado:
no se observa cambios en el ancho de la
columna de aire. La forma es tan cuadrada
como con el balón inflado. Además, segui-
mos viendo las CV y los aritenoides, que
no quedan enmascarados por la columna
de aire.
Conclusiones
Los ultrasonidos presentan una gran utili-
dad en cada vez más campos de la anestesio-
logía y, entre ellos, en el manejo de la vía aérea.
Poseen múltiples aplicaciones, pero no todas
pueden ser aún recomendadas de rutina. En el
futuro, será necesario seleccionar aquellas apli-
caciones más prácticas o de más interés real.
La ecografía es de gran utilidad para loca-
lizar la tráquea o la membrana cricotiroidea,
incluso cuando no son identificables por pal-
pación o existen alteraciones anatómicas.
Está por determinar si su valor predictivo en
la evaluación de la vía aérea es suficientemente
alto como para recomendarlo de rutina.
Como desventaja, hay que destacar la ele-
vada curva de aprendizaje. Si bien aprender a
identificar estructuras y la ecografía básica no
es muy laborioso, sí que lo es la identificación
de una anatomía distorsionada.
Podría aumentar la calidad y seguridad,
pero serán necesarios más estudios clínicos que
confirmen su viabilidad práctica.
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Capítulo 25
Docencia en vía aérea difícil
durante la Residencia
de Anestesiología
M.L Mariscal Flores, M.L Pindado Martínez,
A. Andueza Artal, F. Rey Tabasco.
Contenidos
• Introducción.
• Modelo de formación en vía aérea difícil.
• Justificación.
• Conclusiones.
Introducción
Uno de los aspectos más importantes en la
formación de un anestesiólogo es el adecuado
manejo de la vía aérea (VA), sin duda alguna
uno de los principales retos de esta especiali-
dad. Y, aunque la incidencia de la vía aérea difí-
cil (VAD) es baja, la falta de preparación puede
condicionar que sea un evento catastrófico.
El presente tema tiene como objetivo rese-
ñar el método utilizado por nuestro centro do-
cente en la enseñanza del manejo de la vía aérea
difícil para los residentes de Anestesia.
Para completar su formación en VA, cada
residente debe cumplir con una serie de rota-
ciones teórico-prácticas: se inicia en un curso
mixto online/presencial de 160 horas de dura-
ción, una parte online dividida en 2 módulos (I
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regresar al ÍNDICE
y II) y un curso presencial de 10 horas donde
se practica lo aprendido en la parte online, se
asiste a cursos (talleres de manejo de la VAD)
donde las prácticas se realizan en pequeños
grupos y se practican casos clínicos, basándose
en simulaciones en el centro IDEhA del Hospi-
tal Fundación de Alcorcón.
Posteriormente, se hace una rotación de
VAD de 2 meses de duración en el quirófano
de otorrinolaringología con un anestesiólogo
experimentado en el manejo de la VAD, donde,
de forma escalonada, aprende a utilizar todos
los dispositivos de los que dispone el Servicio.
En todo momento se complementa la forma-
ción teórica con recomendaciones de la biblio-
grafía actualizada.
Hasta hace poco, la formación en VAD del
residente de Anestesiología y Reanimación
consistía únicamente en el aprendizaje de las
técnicas de permeabilización de la vía aérea, la
ventilación con mascarilla facial y la laringos-
copia directa. Además, se confiaba en que su
adquisición era posible exclusivamente con la
repetición de tales técnicas durante la formación
MIR, asumiendo que se exponía a un número
suficiente de casos para cumplir tal objetivo.
460 Capítulo 25
Hay varias razones que hacen necesaria la
revisión de este sistema de formación. Entre
ellas están los datos conocidos de morbilidad
evitable relacionada con la VAD(1), el desarro-
llo de un gran número de nuevas técnicas para
el manejo de la VAD en la última década, la
menor exposición del residente a la intubación
traqueal derivado del gran empuje de la anes-
tesia regional, el uso de elementos supraglóti-
cos o la mayor dedicación a rotaciones fuera de
quirófano. Además, se han producido avances
en la investigación sobre el aprendizaje en vía
aérea que merecen atención (figura 1)(2-4).
Figura 1. Docencia en manejo de la vía aérea.
A continuación, presentamos una propuesta
de formación en VAD del residente de Anes-
tesiología y Reanimación, vigente en nuestro
hospital (H.U. Getafe) desde el año 2004, y su
justificación.
Modelo de formación en vía aérea
difícil
El objetivo del programa es conseguir que
el residente de Anestesiología y Reanimación
adquiera el criterio y las habilidades necesa-
rias para poder aplicar los algoritmos de VAD
más destacados el de la ASA 2013(5) y de la DAS
2015(6).
En primer lugar, se han definido aquellas
técnicas consideradas esenciales para la aplica-
ción de los algoritmos, clasificándolas en bási-
cas y avanzadas (Tabla 1):
• Técnicas básicas: su aprendizaje comienza
desde el primer día y se refuerza durante
ERRNVPHGLFRVRUJ
todo el período de la residencia. En su en-
señanza colaboran todos los adjuntos del
servicio.
• Técnicas avanzadas: se comienza a finales
del segundo año de residencia. Su enseñan-
za se ha dividido en varias fases.
°° En primer lugar, se entrega material bi-
bliográfico actualizado (figura 2) para su
estudio y posterior discusión (Tabla 2).
°° En segundo lugar, se realiza un curso
mixto (online y presencial) de vía aérea
difícil, presentado en tres módulos (figu-
ras 3 y 4): dos módulos 100% online, con
un total de 80 horas cada uno, y un tercer
módulo mixto (online-presencial), con
una jornada presencial completa que in-
cluye escenarios de simulación en el Cen-
tro de Simulación IDEhA y un módulo
online de soporte. Para mantener los gru-
pos de prácticas pequeños, se separa a los
alumnos del módulo III en dos ediciones
de jornada presencial. Cada módulo on-
line será desarrollado por el alumno en
dos meses, donde recibirá un temario de
13-14 capítulos por módulo que podrá
descargar para facilitar su estudio.
La característica diferencial de este curso
es la interactividad entre el alumno y tutor
(14 tutores y profesores invitados) (figura 3 y
4). Existen distintos foros dedicados a resolver
casos clínicos, a exponer dudas, a hablar con
otros alumnos, etc. También cada tema presen-
ta conexión a la e-Aula de AnestesiaR y permite
tener acceso a distintas entradas relacionadas
con el tema que está leyendo el alumno.
El estudiante será evaluado a lo largo de
todo el curso por su participación en la reso-
lución de distintas cuestiones planteadas en
cada tema, por la solución de casos clínicos y
finalmente por la realización de unas autoeva-
luaciones.
El curso dispone de una videoteca de pro-
cedimientos y dispositivos, de un diccionario
de vía aérea, donde el alumno podrá consultar
si tiene duda de algún término expuesto en el
texto y de un chat para consulta de dudas en
tiempo real.
Finalmente, se realiza una rotación específi-
ca en VAD donde se utilizan en el paciente las
técnicas previamente aprendidas.
 Docencia en vía aérea difícil durante la Residencia de Anestesiología 461

Tabla 1. Técnicas seleccionadas para la formación

en VAD
Técnicas básicas
• Mascarilla facial y maniobras de
permeabilización de la VA
• Laringoscopia directa y complementos: fiadores,
guías (Frova, Eschmann)
• Maniobra BURP*
• Mascarilla laríngea clásica
• Inducción de secuencia rápida
Técnicas avanzadas
• Laringoscopio de McCoy
• Intercambiadores de tubo endotraqueal
• Mascarilla laríngea Fastrach
• Fibroscopio flexible
• Dispositivos ópticos: Truview EVO2, Glidescope,
Airtraq, McGrath, Bon fils
• Cricotirotomía
* BURP, backward upward right pressure

Tabla 2. Bibliografía aportada para la formación

en VAD
Bibliografía en soporte electrónico
• Evaluación VAD
• Guías Clínicas: ASA 2013, DAS 2015*
• Dispositivos para el manejo de la VAD
• Extubación
• VAD en el paciente pediátrico
• Situaciones especiales de VAD
Figura 2. Libro escrito por anestesiólogos HUG
• Complicaciones de manejo (arriba 1ª ed. 2007, derecha 2ª ed. 2012).
• Abordaje transtraqueal
Vídeos La rotación en VAD tiene una duración de
• Predictores dos meses y se realiza en el quirófano de ORL
(figura 5 y 6). En ella, participa un único profe-
• Técnica de intubación despierto con fibroscopio
sor por período, con interés especial en el tema
flexible
y experiencia en todas las técnicas.
• Bon fils Para asegurar la presencia del instructor du-
• Glidescope rante todas las sesiones, es necesaria la partici-
• Mascarilla Fastrach pación de otros anestesiólogos que colaboran
en la enseñanza de las técnicas concretas que
* Difficult Airway Society (United Kingdom
dominan.

ERRNVPHGLFRVRUJ
462 Capítulo 25

Figura 3. Curso de vía aérea difícil. CS -IDEhA. Módulo online.

Figura 4. Curso de vía aérea difícil CS-IDEhA. Módulo presencial. Alumnos y profesores de la 3ª edición
del Curso de VAD CS- IDEhA (2015-2016).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Docencia en vía aérea difícil durante la Residencia de Anestesiología 463

Durante esta rotación, se ha señalado como Tabla 3. Número mínimo de técnicas objetivo.
objetivo un número mínimo de exposiciones
para las diferentes técnicas según la compleji- Técnica Número
dad de las mismas (Tabla 3). Donde es posible, • Mascarilla ProSeal
10
se utilizan sistemas de vídeo para que el resi- • Mascarilla Supreme 10
dente y el anestesiólogo instructor tengan visión • Mascarilla I-gel 10
conjunta. • Mascarilla Fastrach 10
Durante este tiempo específico, se comple­ • Laringoscopio McCoy 10
menta la formación con la discusión en quiró- • Laringoscopio Trueview EVO2 5
fano de casos prácticos derivados de variantes • Guías de intubación 10
posibles desde las situaciones cotidianas. Ade- • Videolaringoscopio Glidescope 15
más de la formación señalada, se ofrece infor- • Videolaringoscopio Airtraq 15
mación práctica sobre la limpieza, esterilización • Fibroscopio flexible 20
y cuidado de los diferentes aparatos, concien- • Bon fils 5
ciando sobre su fragilidad y coste. • McGrath 15
Al final de esta rotación, el residente debe pre-
sentar una memoria en donde se describe toda
la actividad realizada, señalando el número de
usos de las distintas técnicas, con la intención
de comprobar el cumplimiento de los objetivos
señalados. Además, su progresión es evaluada
diariamente en la clínica. Toda esta información
es aportada posteriormente al tutor.
Una vez terminada la rotación, animamos al
residente para que complete su formación, siem-
pre que se presente la ocasión, utilizando los di-
ferentes dispositivos junto a anestesiólogos con
experiencia en cada técnica.

Justificación
Las diferentes guías clínicas publicadas para
el manejo de la VAD recomiendan el desarro-
llo de programas de formación para capacitarse
en el uso de sus algoritmos. Sin embargo, los
organismos responsables de la formación y
acreditación en la especialidad no han definido
explícitamente un programa sobre el tema.
Así, el Accreditation Council for Graduate Me-
dical Education (ACGME), en EEUU, simple-
mente recomienda el desarrollo de programas
que garanticen una experiencia significativa en
técnicas especiales de vía aérea, incluyendo la fi-
brobroncoscopia y la mascarilla laríngea(3).
El European Board of Anaesthesiology, Reani-
mation and Intensive Care sugiere la realización
de un número mínimo de procedimientos en
técnicas como la anestesia espinal, la aneste-
sia epidural, la cateterización arterial o venosa Figura 5. Docencia VAD en quirófano.

ERRNVPHGLFRVRUJ
464 Capítulo 25
central, pero no hace ninguna mención sobre
técnicas básicas o avanzadas de vía aérea(9).
Esto hace que cada hospital deba de resolver
por su cuenta el contenido y la forma de la for-
mación en VAD (figura 5 y 6).
Según los datos disponibles desde estudios
de encuesta, pocos centros han desarrolla-
do un programa de formación estructurado
en VAD(3-10). En España no disponemos de tal
información. Entre las diferentes razones que
podrían explicar este hecho encontramos pro-
blemas logísticos para la enseñanza en quiró-
fano (siempre condicionada por la carga de
trabajo y necesidad de agilidad), razones éticas
sobre el posible riesgo que estas técnicas supo-
nen para el paciente, falta de cultura de seguri-
dad y la carencia de formadores competentes
en dispositivos de nuevo desarrollo.
Además, cuando se intenta diseñar un pro-
grama de formación específico en esta materia,
nos encontramos con la dificultad derivada de
la falta de estudios que liguen un determina-
do programa de aprendizaje y un estándar de
competencia, así como de la falta de estudios
comparativos entre diferentes programas de
formación. No obstante, el tema de la forma-
ción en VAD ha merecido una atención espe-
cial en la bibliografía anestésica de los últimos
años.
El “currículum” a adquirir sería el que per-
mitiera llevar a la práctica eficazmente los al-
goritmos de VAD. Como resulta imposible la
formación en todos los elementos disponibles
en la actualidad, lo primero de todo es organi-
Figura 6. Docencia VAD en quirófano.
ERRNVPHGLFRVRUJ
zar la asistencia de VAD en el propio servicio y,
con ello, definir el material que se desea adqui-
rir y enseñar.
Con toda probabilidad, la incidencia del fe-
nómeno de la intubación difícil es demasiado
baja para que los residentes consigan su cien- te
experiencia. Sin embargo, se espera que acaben
su formación con el mínimo de conocimien-
tos y habilidades para permitirles un manejo
correcto de la VAD prevista e imprevista. Hoy
se considera que la mejor manera para con-
seguir esta meta es con una rotación específi-
ca(2-11), tratando este tema como a otras aéreas
de formación de la especialidad, tales como la
anestesia pediátrica o la anestesia para cirugía
cardíaca, que cuentan con períodos de rotación
exclusivos.
También existe la recomendación de co-
menzar esta formación de manera temprana en
la residencia para contar con tiempo suficiente
por delante(11, 12). Se ha demostrado que los no-
veles pueden adquirir, de manera simultánea,
habilidades en la laringoscopia directa y en la
fibrobroncoscopia(13).
Recomendamos asignar, a cada rotación,
un solo adjunto, ya que, en los momentos ini-
ciales, la necesidad de complacer las deman-
das particulares de múltiples profesores puede
dificultar un enfoque consistente en el apren-
dizaje de las técnicas(11,12). En una segunda
fase, cuando el residente haya progresado, es
deseable que participen otros anestesiólogos
para ofrecer otras perspectivas. El tiempo de
rotación, en otros programas similares, suele
 Docencia en vía aérea difícil durante la Residencia de Anestesiología
variar entre uno o dos meses(3), siendo impor-
tante asegurar un tiempo de contacto suficien-
te instructor-residente.
Elegimos el quirófano de ORL ya que todas
las anestesias son generales, la torre con fuente
de luz y cámara está siempre disponible, existe
poca presión asistencial, los cirujanos son coo-
peradores y pueden aportar su conocimiento
(figuras 5 y 6).
Se ha considerado que, para ganar familia-
ridad con la mayoría de las técnicas, sería sufi-
ciente repetirlas entre 10 y 20 veces(12). Aunque
en nuestro programa se plantea un número
determinado de casos para cada técnica, no se
espera que los residentes lleguen a ser expertos
con las técnicas seleccionadas. Más bien se trata
de aportarles una instrucción formal y facilitar-
les su uso inicial en la práctica clínica con la
guía y el apoyo de aquellos anestesiólogos más
interesados y experimentados en VAD. Al fina-
lizar la rotación, les recordamos que, en todo
aprendizaje, la responsabilidad principal recae
sobre el alumno y les animamos a que comple-
ten su rotación ejercitándose, siempre que haya
ocasión, durante el resto de su residencia.
Usar sistemas de vídeo, además de facilitar
el aprendizaje(11,14), agiliza la maniobra, serena
al adjunto, y probablemente ofrece una mayor
seguridad al paciente. También se ha demos-
trado la eficacia de los maniquís y modelos de
fabricación caseros (Bench models) para ad-
quirir destrezas con las diferentes técnicas de
vía aérea (figura 7)(15). Estos modelos, además,
permiten la docencia en un escenario sin estrés
Figura 7. Modelos de fabricación caseros (Bench models). Módulo presencial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
465
y sin prisa, posibilitan el entrenamiento sin ser
indispensable la presencia continua del ins-
tructor y reducen el daño potencial al paciente
cuando el aprendiz tiene escasa habilidad.
Dentro del programa de formación, hemos
definido como imprescindibles las técnicas de
abordaje transtraqueal por estar incluidas en
el rescate del paciente no intubable y no ven-
tilable en todos los algoritmos de VAD. Al ser
imposible su aplicación durante la rotación clí-
nica, necesariamente han de ensayarse en un
modelo. Aunque nosotros utilizamos un mo-
delo animal, Friedman y col. Recogieron que
los residentes pueden adquirir la técnica de la
cricotirotomía con igual eficacia en un simula-
dor artesanal sencillo (tubo corrugado) que en
un cadáver(16).
Pero, para el correcto aprendizaje del mane-
jo de la VAD, no solo se requiere llegar a ser
habilidoso con un cierto número de instru-
mentos, se precisa también integrar habilida-
des con conocimientos y aprender a actuar con
juicio. Una manera sencilla de avanzar, en este
terreno, es la discusión de casos prácticos y su-
puestos desde las situaciones reales que se van
viviendo (escenarios what-if)(12), poniendo un
énfasis especial en la aplicación de un algorit-
mo de VAD.
Al igual que lo publicado en otras experien-
cias(2), podemos afirmar que, en nuestro centro,
la puesta en marcha de un plan de formación
específico en VAD, además de una formación
estructurada para el residente, ha supuesto un
estímulo para la formación de otros miembros
466 Capítulo 25
Alumnos y preofesores de la 3ª Edición Curso VAD CS- IDEhA (2015-2016).
del servicio y su posterior reclutamiento como
profesorado experto para aquellas técnicas en
las que se sienten cómodos.
Aunque, durante estos años, hemos ido
progresando y mejorando el plan de forma-
ción en VAD, siguen existiendo algunas limi-
taciones. Así, aunque evaluamos si se alcanza
el número de casos señalado como objetivo,
no tenemos desarrollado un sistema estructu-
rado post-rotación para evaluar la integración
de conocimientos y habilidades o la capacidad
para establecer un plan coherente de actua-
ción.
Tampoco recogemos, de manera formal, la
valoración del residente sobre la formación re-
cibida. Si se hiciera, eso permitiría identificar
los déficits y utilizar las correcciones oportunas
dirigidas al rotante concreto y al plan de for-
mación(17).
Conclusiones
Durante la última década, se ha publicado
abundante material sobre los métodos de for-
mación en el manejo de la VAD, lo que indi-
ca la conveniencia de su estructuración formal
durante el período de la residencia.
Se considera que tal responsabilidad debe
ser asumida por todo hospital con acreditación
docente en la especialidad, en vez de ser dele-
gada exclusivamente en cursos externos.
Ante la carencia de recomendaciones al res-
pecto por parte de los organismos competen-
tes, consideramos que nuestra propuesta puede
ERRNVPHGLFRVRUJ
ser útil para aquellos servicios que tengan pen-
diente el desarrollo de un plan de formación en
VAD durante la residencia en Anestesiología y
Reanimación.525
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ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 26
Información en vía aérea difícil
E. Martínez Hurtado, M. Sánchez Merchante,
J. Ripollés Melchor, P. Renedo Corcóstegui.
Contenidos
• Introducción.
• El Close Claims Project y la seguridad de los
pacientes.
• ¿Qué deberíamos saber sobre la vía aérea de
nuestros pacientes?
• Documentación de Información Crítica.
• Bases de datos, registros y prácticas clínicas.
• Divulgación de la documentación del Regis-
tro de Anestesia.
• BIG DATA.
• Conclusiones.
Introducción
Una de las responsabilidades fundamenta-
les del anestesiólogo es establecer una vía res-
piratoria permeable y asegurar una ventilación
y oxigenación adecuadas, lo que se denomina
control de la vía respiratoria, y que constituye
una piedra angular de la práctica anestésica.
El fracaso de asegurar una vía respiratoria
permeable puede provocar una lesión encefá-
lica hipóxica o la muerte en pocos minutos, y
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regresar al ÍNDICE
todos los profesionales que manejan la vía aérea
pueden encontrarse alguna vez, a lo largo de su
vida, ante una vía aérea difícil (VAD) (fallo en
ventilación y/o intubación).
La gestión, documentación y la difusión de
la información del paciente obtenida en el pro-
ceso perioperatorio tras una intubación difícil
inesperada, junto a la inclusión de los datos del
paciente en un base de datos hospitalaria in-
formatizada, junto a la creación de una chapa
de información que lleve visible el paciente,
codificada para su reconocimiento digital, la
distribución y acceso de los datos digitales del
paciente por distintos proveedores de sani-
dad, y la inscripción del paciente en una base
de alerta médica de acceso 24 horas (la “Medic
Alert Foundation International’s”, figura 1) fue-
ron propuestos en 1992 (1) como procedimien-
tos destinados a reducir la morbimortalidad
anestésica derivada de la intubación difícil in-
esperada.
En 1993, la Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA) describió el primer algo-
ritmo de Vía Aérea Difícil (2) en un momento en
el que el 28% de las muertes relacionadas con
la anestesia estaban originadas por la imposi-
bilidad de ventilar con mascarilla o de intubar.
470 Capítulo 26
Figura 1. Tarjeta de bolsillo de la Medic Alert Foun-
dation International, 1991(1).
La documentación
específica incluye 1) categoría: intubación difícil, 2)
registro de la institución, 3) algoritmo seguido, y 4)
procedimiento quirúrgico y la fecha.
* El tamaño de la pala MAC / MILLER debería es-
pecificarse: MAC # 3, # 4, MILLER # 3.
Este algoritmo fue posteriormente revisado
en el 2003(3) y 2013(4). En esta última revisión
se resaltó la importancia de informar al pacien-
te, tanto de las dificultades presentadas, como
de las consecuencias asociadas. Recomenda-
ban reflejar siempre qué dispositivos se habían
utilizado y cuáles habían sido los problemas
encontrados. Además, como era previsible, re-
comendaron para ello una tarjeta informativa,
una pulsera o una mención especial en la histo-
ria clínica (ver capítulo 14. Algoritmos VAD).
La necesidad de este registro fue analizada en
las Recomendaciones de la Sociedad Canadien-
se de vía aérea, para el manejo de la vía aérea di-
fícil imprevista y anticipada, de 2013(5). En ellas,
se observó, con una recomendación fuerte, nivel
de evidencia C, que debe rellenarse la documen-
tación apropiada tras cada intervención sobre la
vía aérea, difícil o de otro tipo. El registro debe
hacer mención específica de la facilidad de ven-
ERRNVPHGLFRVRUJ
tilación con mascarilla facial o DSG, el dispositi-
vo utilizado para realizar la intubación traqueal,
la visión obtenida y el número de intentos.
Según la declaración de Helsinki sobre la se-
guridad de los pacientes en Anestesiología, la
Anestesiología comparte responsabilidades para
la calidad y la seguridad en Anestesia, Cuidados
Intensivos, Medicina de Urgencias y Medicina
del Dolor, incluido todo el proceso perioperato-
rio, así como en muchas otras situaciones den-
tro y fuera del hospital en las que los pacientes
son más vulnerables. Es, por eso que la aneste-
siología es una especialidad clave en Medicina
para asumir la responsabilidad de conseguir los
objetivos mencionados anteriormente, que han
de mejorar notablemente la seguridad de los pa-
cientes en Europa(6).
Y así queda recogido en dos de sus puntos:
• Todas las instituciones que proporcionan
cuidados de Anestesiología a los pacientes
deben recoger los datos requeridos para ser
capaces de producir un informe anual sobre
la morbilidad y mortalidad de pacientes.
• Todas las instituciones que proporcionen
cuidados de Anestesiología a pacientes
deben contribuir a las auditorías de prác-
ticas seguras nacionales u otras y sistemas
de comunicación de incidentes críticos. Se
deberá proporcionar los recursos adecuados
para conseguirlo.
En 2015, la Sociedad de Dificultad de Vía
Aérea de Reino Unido (DAS) publicó la actua-
lización de las guías de VAD de la DAS para
la intubación difícil no prevista en el adul-
to(7), aplicando mucho de lo aprendido con el
NAP4(8). Entre otras cosas, las guías DAS de
2015 recuerdan que las dificultades encontra-
das en el manejo de la vía aérea durante el in-
traoperatorio, así como las implicaciones que

puedan tener para el cuidado postoperatorio,
deben ser discutidas al final del procedimiento.
Y, además de esta información verbal, indi-
can que, aparte de realizar un plan de manejo
de la vía aérea, este debe quedar documentado
en la historia clínica del paciente, puesto que
este debe tener un seguimiento por el Servicio
de Anestesia para constatar y comunicar las
posibles complicaciones aparecidas en la vía
aérea en el postoperatorio.
El Close Claims Project y la
seguridad de los pacientes
En respuesta al rápido aumento de las pri-
mas de seguro de responsabilidad profesional,
durante la década de 1980, la ASA desarrolló
el Closed Claims Project para mejorar la segu-
ridad del paciente y prevenir lesiones anesté-
sicas(9). La base de datos se inició en 1985 para
estudiar las lesiones derivadas de la anestesia,
buscando mejorar la seguridad del paciente. En
la actualidad contiene más de 8.954 reclama-
ciones(10), de las cuales 581 estaban relaciona-
das con el manejo de la vía aérea.
El análisis de la base de datos del Closed
Claims Project de la ASA demuestra que el de-
sarrollo de una urgencia de la vía respiratoria
aumenta la probabilidad de muerte o daño
encefálico en quince veces(2). Por ello, la ASA
publicó las primeras Practice Guidelines for Ma-
nagement of the Difficult Airway en 1993, cuya
intención era facilitar el control de la vía respira-
toria difícil y de reducir la probabilidad de que se
produzcan resultados adversos(10).
Aunque la proporción de demandas atribui-
bles a complicaciones relacionadas con la vía
respiratoria ha descendido en las últimas tres
décadas (en gran parte gracias a estas guías), las
complicaciones de la vía respiratoria son aún
la segunda causa más frecuente de demandas,
solo por detrás de las relacionadas con los blo-
queos regionales(10).
Si bien es cierto que actualmente las compli-
caciones en el manejo de vía aérea son poco fre-
cuentes, el proyecto NAP4(8), publicado en 2011
(aunque recogía datos de 2008-2009), que au-
ditaba las complicaciones mayores del manejo
de la vía aérea en el Reino Unido, estimó que se
ERRNVPHGLFRVRUJ
Información en vía aérea difícil 471
produjeron hasta un total de 46 sucesos por mi-
llón de anestesias generales (IC 95% 38-54), lo
que hace 1 por cada 22.000 anestesias (IC 95%
1 cada 26- 18.000), con una tasa de mortalidad
o daño cerebral irreversible de 5,6 por millón
de anestesias generales (IC 95% 2,8-8,3), 1 por
cada 180.000 (IC 95% 1 cada 352-120.000).
Las complicaciones relacionadas con la ges-
tión de la vía aérea no se limitaron exclusiva-
mente a situaciones en las que el plan primario
fue la intubación traqueal, y el 25% de los in-
cidentes de anestesia reportados a NAP4 co-
menzó con la intención de manejar la vía aérea
usando un dispositivo supraglótico (DSG). Los
porcentajes difieren muy poco en función del
dispositivo utilizado, ya sea con mascarilla fa-
cial, DSG o tubo endotraqueal.
Aunque estas cifras pudieran seguir hacién-
donos creer que la incidencia de muerte o daño
cerebral irreversible atribuible al manejo de la
vía aérea durante la anestesia general es baja, el
análisis estadístico de la distribución de reco-
gida de casos sugiere que el porcentaje de in-
cidentes recogidos no superaría el 25% de los
estimados. O lo que es lo mismo, que hasta el
75% de los sucesos no se informaron, y los resul-
tados podrían ser hasta cuatro veces mayores.
Si bien la tasa de complicaciones por inci-
dentes puede considerarse baja, y el manejo
de la vía aérea se consideró bueno en un 19%
de los casos estudiados, el comité de expertos
consideró que el manejo de la vía aérea había
sido malo o muy malo en 4 de cada 5 casos, y la
revisión del manejo de la vía aérea en los casos
afectados, sugiere que hay un amplio margen
de mejora en las técnicas aplicadas. Además,
muchos de estos casos fueron manejados de
manera desestructurada y sin limitaciones en
los intentos de intubación.
El comité de expertos indicó que, aunque
no siempre se puede predecir una vía aérea
difícil, si esta se presenta debe ser manejada
correctamente.
¿Qué deberíamos saber sobre la vía
aérea de nuestros pacientes?
Al analizar los datos aportados por 570 anes-
tesiólogos y enfermeros certificados en EEUU en
472 Capítulo 26
2013, se vio que la prevalencia actual de laringos-
copia difícil quedaría en un 10%, mientras que la
de vía aérea difícil no prevista quedaría en torno
al 4%(11). Estos datos son compatibles con los ya
expuestos previamente por Shiga en 2005 en su
metaanálisis sobre más de 50.000 pacientes(12).
El NAP4 detectó una la incidencia de intu-
bación difícil entre el 1,15-3,8% en la población
general, aunque la imposibilidad de intubar era
poco frecuente (0,13-0,3%), gracias a que la
tecnología y los nuevos dispositivos han mejo-
rado la capacidad para asegurar una VA(8).
Si tenemos presentes que la Organización
Mundial de la Salud (OMS) estimó en 2008,
a través de los datos de 56 de los 192 países
miembros (29%), una previsión de 234,2 mi-
llones de procedimientos de cirugía mayor/
año (IC 95% 187,2–281,2) (13), y en 2012, con
los datos de 194 países miembros, estimó que
ascendían a 312,9 millones procedimientos de
cirugía mayor/año (95% CI 266,2– 359,5) (14).
Si asumimos un 3% de VAD no previstas, nos
salen más de 9 millones de posibles VAD no
previstas al año... y eso con los datos de 2012.
Esos 9 millones de pacientes son los que se
beneficiarían de un informe de los eventos re-
lacionados con el manejo de su VAD, ya que
prever una vía aérea difícil no servirá para
nada si la estrategia para manejar la vía aérea
que hagamos no se modifica en función de lo
que sepamos, y la existencia de un anteceden-
te de VAD debe ser considerado siempre como
un predictor importante de dificultad(1,15), salvo
que la causa de la misma se haya solucionado.
No obstante, aunque el antecedente de in-
tubación difícil se ha reconocido como uno de
los predictores más importantes de dificultad de
intubación, ni el antecedente registrado de intu-
bación difícil ni el de intubación fallida con larin-
goscopia directa son suficientes como predictores
únicos para anticipar una posterior intubación
difícil o fallida con laringoscopia directa(16).
Documentación de Información
Crítica
La ASA(3,4) reconoce que la literatura es in-
suficiente para demostrar el beneficio de la di-
seminación de información tras un evento de
ERRNVPHGLFRVRUJ
VAD. No obstante lo recomiendan vehemen-
temente. En sus guías señalan que se debe in-
formar al paciente, y que pueden considerarse
sistemas de notificación una carta al paciente,
un informe en la historia clínica, la comunica-
ción con el médico de atención primaria, una
alerta tipo brazalete o similar.
La DAS, por su parte, tiene desarrollado
únicamente algoritmos para el manejo de la
dificultad inesperada(6,17) pero en su página
web exponen instrucciones sobre la actuación
recomendada cuando exista una dificultad en
el manejo de la VA(18). Entre ellas, se indica la
necesidad de notificar el evento en la gráfica
anestésica y en la historia clínica, ofrecer una
explicación oral al paciente y entregar un infor-
me escrito con copia para Atención Primaria y
para el departamento de Anestesiología.
En este sentido, la DAS ha iniciado un pro-
yecto piloto para el desarrollo de una base de
datos de vía aérea difícil en el Reino Unido
(https://www.das.uk.com/dad). También han
diseñado una Tarjeta de alerta de VAD para los
pacientes (figura 2).
Por último, ofrecen un in-
forme modelo para que no se olvide ni la infor-
mación esencial ni los pasos adecuados(18)
La Sociedad Italiana de Anestesiología,
Analgesia, Reanimación y Terapia Intensiva
(SIAARTI), en sus guías de VAD, publicadas en
2005(19) consideran como mandatorio que todo
servicio de Anestesiología planifique la actua-
ción para la atención de la VAD, incluyendo
información escrita sobre el manejo realizado
y una notificación escrita al paciente.
El Grupo de Trabajo austríaco para el ma-
nejo de la VA(20) también recomienda que se
ofrezca una explicación oral y un informe es-
crito al paciente. Aconsejan especialmente el
desarrollo de una base de datos con la infor-
mación más relevante, consultable por requeri-
miento propio o externo.
Dinamarca tiene implantado un sistema
nacional de alerta en VAD consistente en una
tarjeta identificativa que se entrega al paciente
para su custodia, con los datos más importan-
tes del suceso(21).
La notificación por diversos medios para ga-
rantizar el acceso a la información sobre un an-
tecedente de VAD ha sido también recomendado
por las sociedades canadiense(22) y francesa(23).

Figura 2. Proyecto piloto para el desarrollo de una base de datos de vía aérea difícil en el Reino Unido
(https://www.das.uk.com/dad). A la derecha, tarjeta de alerta de VAD de la DAS.
Esta comunicación del éxito y de fracaso de
las técnicas de manejo de la vía aérea se compo-
ne de dos partes:
• Documentación en el momento del evento
(preanestesia, anestesia, postanestesia) por
los especialistas relacionados con el episodio.
• Difusión de esa información a otros espe-
cialistas para posteriores / futuros episodios.
El Ministerio de Sanidad de España ha pro-
movido la Historia Clínica Digital del Sistema
Nacional de Salud (HCDSNS) como un meca-
nismo de coordinación y cohesión buscando
ofrecer una atención sanitaria más segura para
los pacientes, con mayores márgenes de efi-
ciencia que la historia en papel (figura 3). Es,
en ese soporte informático, donde se podría
documentar, entre todos los datos sanitarios
del paciente, el éxito o el fracaso de las técnicas
de manejo de la vía aérea en cada momento, de
forma continua y dinámica.
Esta historia de los eventos anestésicos per-
mitiría, entre otros, tener acceso a los datos ge-
nerados durante el manejo de la vía aérea del
paciente en intervenciones previas, así como su
evolución posterior desde la extubación hasta
el alta a planta. Estos datos podrían, además,
incluirse mediante un formulario donde que-
darían reflejados los predictores de vía aérea
encontrados en la consulta preanestésica (test
de Arné, por ejemplo), los predictores obser-
vados durante la ventilación (escala de HAN),
ERRNVPHGLFRVRUJ
Información en vía aérea difícil 473
la intubación (Cormack-Lehane), la escala IDS
(Intubation Difficult Scale) de Adnet y la escala
POGO (Percentage Of Glottic Observed), datos
sobre la propia intubación (tubo empleado, in-
tentos, preoxigenación, posición, etc.), y una o
varias imágenes obtenidas mediante el video-
laringoscopio o fibrobroncoscopio empleados,
entre otros datos.
El impulso de la HCDSNS ha llevado aso-
ciado el desarrollo de grandes bases de datos
multicéntricas de alta calidad y, en Atención
Primaria y Especializada, se dispone actual-
mente de más de 45 millones de Historias,
aunque la interoperabilidad entre los diferen-
tes sistemas sigue siendo el talón de Aquiles del
sistema (figura 4).
Es este un Proyecto que debe proteger los
datos de los pacientes mediante la aplicación
rigurosa de la Ley de protección de datos per-
sonales de los pacientes(24), la Ley de cohesión y
calidad del Sistema Nacional de Salud o la Ley
básica reguladora de la autonomía del paciente.
Un sistema de alerta implementado sobre
este sistema electrónico, ya disponible, permi-
tiría disponer de información relevante sobre
un antecedente de intubación difícil y, proba-
blemente, reducir la morbilidad secundaria a
un manejo prologado o fallido en el control de
la vía aérea(20). Pero, llegados a este punto, hay
que ser prudentes, puesto que es aquí donde
puede surgir un nuevo error humano, consis-
474 Capítulo 26

Figura 3. Cobertura de servicios de la HCDSNS, actualizada en agosto de 2016.

Figura 4. Cobertura poblacional HCDSNS, actualizada en agosto de 2016.

ERRNVPHGLFRVRUJ

tente en la falta de transmisión de la informa-
ción sobre la VA, las técnicas que fallaron y las
que tuvieron éxito.
Y es que, a pesar de las recomendaciones, la
comunicación es a menudo inadecuada(25- 28). Y,
a veces, el deseo de proporcionar información
clínica detallada debe equilibrarse con la nece-
sidad de una comunicación eficaz.
Bases de datos, registros y prácticas
clínicas
Actualmente existen diversos mecanismos
para registrar los datos y comunicar una VAD,
que incluye bases de datos de VAD, registros y
las prácticas clínicas(29).
Bases de datos actuales
Las distintas sociedades de Anestesiología
recomiendan, de manera unánime, documen-
tar e informar sobre los sucesos de VAD, pese a
que no hay unanimidad respecto al contenido
de la información que debe transmitirse.
Aunque las recomendaciones acerca del re-
gistro de la VAD existen desde 1990, distintos
estudios han demostrado que estas recomen-
daciones no se han incorporado de forma sufi-
cientemente extensa en los hospitales(26,27).
Si es cierto que se han desarrollado varios
sistemas para transferir la información. Todos
ellos tienen carencias: la información verbal al
paciente tiene un riesgo alto de no ser com-
prendida o recordada, ya que los datos más
útiles son eminentemente técnicos.
Además, puede ser que el paciente no se en-
cuentre en condiciones para aportar la infor-
mación en el momento en que sea necesaria, la
notificación en forma de carta o informe puede
extraviarse o carecer de datos esenciales si no se
han definido previamente de manera sistemáti-
ca, o la información en la gráfica anestésica o
en la historia clínica puede, por la misma razón,
carecer de información esencial y no suele estar
accesible para otros centros hospitalarios.
Un sistema de notificación de información
crítica debe asegurar la inclusión de todos los
datos esenciales y su disponibilidad en el mo-
mento en que sean requeridos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Información en vía aérea difícil 475
En VAD, se ha intentado alcanzar estos
objetivos de varias maneras: bases de datos
consultables, sistemas centralizados con in-
formación actualizada ofrecida a demanda
por vía telefónica (Medic Alert Foundation) y
con tarjetas de alerta identificativas.
La implantación de bases de datos consul-
tables resulta compleja por los requerimientos
de Ley Orgánica de Protección de Datos(24) ya
que la información referente a la salud goza de
la máxima protección.
El grupo austríaco de VAD no pudo llevar a
cabo un proyecto semejante de ámbito nacio-
nal por prohibición de la Agencia de Protec-
ción de datos de Austria.
La inclusión en la MedicAlert Founda-
tion(30) requiere de un trámite de solicitud y
un coste monetario a cargo del propio pa-
ciente. Además, la recuperación de informa-
ción puede ser lenta y la experiencia en otros
países demuestra que la mayor parte de los
pacientes no se registran pese a la adverten-
cia dada y la entrega de un folleto informa-
tivo(31).
Las bases de datos tienen dos objetivos
principales: identificar a pacientes concretos
por su seguridad y reunir datos para aprender
sobre epidemiología y etiología de la VAD.
Existen 3 tipos de bases de datos:
• Para la seguridad del paciente.
• Epidemiológicas y etiológicas.

• Combinadas.
Tipo 1: bases de datos para la seguridad del
paciente
Su objetivo es proteger a los pacientes de
efectos adversos relacionados con la VA du-
rante su hospitalización y en el futuro. Nor-
malmente están limitadas a un lugar y a la
práctica anestésica.
Un ejemplo es el Veterans Affairs Health-
care System, creado en 2012, que abarca 150
hospitales. Establecieron que el hospital debía
tener un plan para manejo de VAD conocida
o imprevista y un sistema para registrar estos
pacientes. Muchos de estos hospitales cuentan
con una “bandera electrónica” de intubación
difícil. Sin embargo, no es un registro nacional
y la información no está estandarizada.
476 Capítulo 26
Tipo 2: bases de datos epidemiológicas y etio-
lógicas
• ASA Closed Claims Project: es el más reco-
nocido y extendido. Desde su creación, en
1984, ha analizado los eventos relacionados
con la anestesia que han tenido como con-
secuencia una reclamación legal en EEUU.
Precisamente este es su sesgo, ya que se li-
mita a VAD con resultado de morbi-morta-
lidad y reclamación legal.
• Registro nacional de vía aérea urgen-
te (NEAR): creado en 2003, es un registro
multicéntrico, prospectivo de situaciones
médicas de emergencia, con base en Bos-
ton, Massachusetts. El objetivo principal del
proyecto es documentar la experiencia en la
gestión de las vías respiratorias de los mé-
dicos en el servicio de urgencias. Consta de
dos registros, uno para adultos y otro para
pacientes pediátricos, con información es-
tandarizada. Solo accesible a instituciones
colaboradoras, guarda información de todas
las intubaciones, independientemente de la
dificultad.
• National Audit Project 4 (NAP4): auditoría
llevada a cabo por la Difficult Airway Society
(DAS). Durante un año, se recogieron todas
las intubaciones que acabaran en ingreso en
UCI, éxitus, daño cerebral o vía aérea qui-
rúrgica y se analizaron las circunstancias
que lo precipitaron. Datos limitados por el
intervalo de tiempo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Otros: registro de VA de Australia y Nueva
Zelanda (similar al NAP4), Anesthesia In-
cident Reporting System (muy popular en
EEUU).
Tipo 3: bases de datos combinadas (epidemio-
lógicas, etiológicas y para la seguridad del pa-
ciente)
• Medic Alert Foundation: difficult airway/
intubation registry. Pretende desarrollar
mecanismos para homogeneizar la docu-
mentación de la VA, establecer bases de
datos nacionales e internacionales y deter-
minar si la distribución de esta información
puede prevenir efectos adversos futuros.
Entre 1992 y 2014, se incluyeron 12.000 pa-
cientes de más de 150 instituciones sanita-
rias. Los profesionales pueden completar un
formulario para entregar al paciente o bien
notificarlo on-line.
Prácticas clínicas e identificación de
pacientes
Las técnicas y dispositivos que se utilizan
con éxito en una intubación pueden variar con
la situación. ¿Cómo se puede transmitir esta
información al siguiente profesional?
Las guías
de la ASA recomiendan documentar y comuni-
car la VAD, con descripción de las dificultades
encontradas y técnicas usadas.
Los datos a documentar son:

• Fecha y lugar.

• Datos de contacto del profesional.

• Características de VA, IMC, comorbilidades
de interés.

 Información en vía aérea difícil 477

• Tipo de dificultad (ventilación manual, ven- concienciados sobre su importancia, lo que po-
tilación con mascarilla laríngea, intubación, dría ayudar a disminuir la incidencia de encon-
extubación). trar una VAD directamente en el quirófano.
• Técnicas fallidas. Aquellos pacientes sobre los que se tenga
• Técnicas exitosas. una sospecha de VAD podrían ser posterior-
• Recomendación de registrarse en Medic mente derivados a la consulta de VAD para su
Alert. valoración por un especialista.
Tarjeta identificativa de vía aérea difícil: la
creación de una tarjeta de alerta identificativa
Divulgación de la documentación es un método sencillo, barato y con mínimos
del Registro de Anestesia requerimientos para el paciente. Existe la expe-
riencia previa danesa y, desde diciembre de 2011,
Esta información debe, ante todo, estar dis- la experiencia en la Comunidad de Madrid. La
ponible para todos los profesionales sanitarios. DAS británica acaba de iniciar un proyecto pilo-
Tradicionalmente se incorporaba en forma de to, como ya se ha comentado (figura 2).
nota a la carpeta de la historia del paciente. La iniciativa del Grupo de Trabajo de vía
Con la incorporación de la historia informati- aérea difícil de SAR Madrid surgió a raíz de
zada, ahora se utilizan otros sistemas. Muchos
de ellos tienen la posibilidad de añadir una
“bandera electrónica” en la historia del pacien-
te, que se muestra siempre que se abre esta.
Consulta: en 2003, las guías de la ASA re-
comendaban que el anestesiólogo notificara al
paciente y/o familia la existencia de una VAD.
A veces, la información verbal no es efectiva
(dolor, ansiedad postoperatorios) e, incluso,
hasta el 50% de los pacientes no recuerdan a
posteriori haber mantenido una conversación
con el anestesiólogo(32). Por esto, lo mejor es
informar al paciente antes de que se vaya de
alta y añadir información escrita. En algunos
hospitales esto está estructurado dentro de una
consulta de VAD. También existen cartas diri-
gidas a los pacientes con instrucciones para que
el paciente siga en el futuro.
Pulsera intrahospitalaria: en ocasiones se
usan pulseras de distintos colores para alertar
sobre comorbilidades importantes, alergias,
etc. El problema es la falta de estandarización
de los colores y las alertas, lo que puede condu-
cir a confusión. El uso de una pulsera de VAD
podría aumentar la seguridad del paciente,
aunque no se debe usar como medida única.
Screening de pacientes no quirúrgicos: en
muchos pacientes hospitalizados pero no qui-
rúrgicos, la VAD puede ser infradiagnosticada.
por lo que se debería intentar identificar a estos Figura 5. Tarjeta VAD Madrid. Se ha elegido el color
pacientes. rojo como indicativo de alerta y además coincide con
Todos los profesionales sanitarios deben ser el color de la Comunidad de Madrid. Contiene infor-
instruidos acerca de la valoración de la VA y mación muy parecida a la tarjeta de alerta danesa.

ERRNVPHGLFRVRUJ
478 Capítulo 26
que se consideró que una tarjeta identificativa
tamaño carnet era una opción adecuada para
asegurar este objetivo (sin excluir la posibili-
dad de ampliar la información con otros mé-
todos). También ayudó el que su implantación
en la Comunidad de Madrid se preveía senci-
lla, ya que se aprovechaba de la conexión inter-
hospitalaria sobre VAD existente en la misma
(figura 5).
BIG DATA
Toda esta información almacenada en las
bases de datos de poco nos va a servir si no
somos capaces de gestionarla, procesarla, ana-
lizarla y emitir resultados sobre los que traba-
jar. Eso es lo que promete hacer el Big Data.
El Big Data, macrodatos o datos masivos,
hace referencia al almacenamiento de grandes
cantidades de datos, a los procedimientos usa-
dos para encontrar patrones repetitivos dentro
de datos estructurados (almacenados en una
base de datos tradicional, como las historias
clínicas de los hospitales), no estructurados (no
están organizados bajo el Modelo de datos re-
lacional, como los archivos de texto, imágenes,
audio y video), o semi-estructurados (aquellos
que no residen de bases de datos relaciona-
les, pero presentan una organización interna
que facilita su tratamiento, como documentos
XML y datos almacenados en bases de datos
NoSQL), y a la gestión y análisis de enormes
volúmenes de datos que no pueden ser tratados
de manera convencional y provienen de senso-
res biomédicos, pruebas de imagen (escáneres
médicos, RM), cámaras, audio, etc.
Su objetivo, al igual que los sistemas analíti-
cos convencionales, es convertir el dato en in-
formación para facilitar la toma de decisiones,
incluso en tiempo real.
¿Podrá el análisis de los datos proporciona-
dos en la historia clínica, especialmente los re-
lativos a la vía aérea, ayudar, usando técnicas de
Big Data, a mejorar los resultados de predicción
de una posible VAD en nuestros pacientes?(33,34)
Los usos potenciales del Big Data en la in-
vestigación epidemiológica relacionada con la
predicción de la VAD se podrían llevar a cabo
explotando las grandes bases de datos existen-
ERRNVPHGLFRVRUJ
tes en el momento actual creadas con la im-
plantación de la HCDSNS.
Como se ha dicho ya, el Ministerio de Sanidad
ha promovido la HCDSNS como un mecanismo
de coordinación y cohesión de los servicios sani-
tarios de todo el territorio nacional.
Solo en la Comunidad Autónoma de Ma-
drid (CAM) mediante el entorno HORUS (fi-
gura 6) se pueden consultar más de 10 millones
de pruebas de imagen, pruebas radiológicas, de
colonoscopias, y documentos clínicos en for-
mato electrónico almacenados en los Sistemas
de Información de los Hospitales que confor-
man la red del Servicio Madrileño de Salud
(SERMAS).
El análisis mediante Big Data nos ofrece un
potente sistema de ayuda a la hora de discer-
nir entre diferencias significativas y las que no
lo son(35,36). Pero, para inferir valor a esos datos
y detectar riesgos en la salud de los pacientes
atendidos en distintos centros o por diferentes
médicos, no solo de forma individualizada sino
del conjunto de la población, deberán aplicarse
modelos predictivos que nos permitirán opti-
mizar la atención de los pacientes para utilizar
los recursos sanitarios de la manera más inteli-
gente y a un menor coste.
El concepto de Big Data supone un nuevo
enfoque de entendimiento y toma de decisio-
nes. Sin embargo, las bases de datos multicén-
tricas de alta calidad de la HCDSNS, con sus
más de 45 millones de historias clínicas, pre-
sentan como problema fundamental la escasa
interoperabilidad entre los diferentes sistemas.
Existen problemas técnicos, como la frag-
mentación de los sistemas electrónicos y la limi-
tada interoperabilidad (figuras 6 y 7), de calidad
de la información y de desarrollo en diseños epi-
demiológicos y métodos de análisis esta- dístico
que mejoren la fortaleza de los análisis causales.
El problema de la interoperabilidad
El modelo sanitario está en un proceso de
adaptación constante y, por tanto, en continua
transformación. Hoy en día, es el paciente el
que está adquiriendo un rol cada vez más acti-
vo en su proceso asistencial y, como afirman los
expertos, la administración pública sanitaria,
los proveedores de salud y los propios pacientes

son conscientes de que es preciso incorporar a
estos últimos como parte activa del proceso
asistencial, “actor principal de la interoperabi-
lidad organizativa”(37).
Las nuevas características de este modelo
tienen como punto de partida los avances con-
seguidos por el HCDSNS y cada vez es más evi-
dente que la industria tecnológica será la que
aporte soluciones que permitirán el desarrollo
del modelo según tres claves esenciales.
• La legislación no puede ser un freno al desa-
rrollo de la interoperabilidad.
Figura 6. Entorno HORUS.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Información en vía aérea difícil 479
• La seguridad de la información será un re-
quisito imprescindible.
• Se requiere la evolución cultural de pacien-
tes y profesionales para normalizar la acce-
sibilidad de los pacientes a su información
sanitaria.
En este modelo sanitario futuro (pero no tan
lejano), el acceso a la información clínica estará
en manos del propio paciente, que tendrá un
papel más activo en el cuidado de su salud y
una mayor autonomía en el proceso terapéu-
tico. Al disponer de su información clínica, el
480 Capítulo 26
Figura 7. Interoperabilidad en la HCDSNS. Verde: CCAA conectada. Azul: no conectada. goo.gl/zGzAEf
paciente podrá hacer uso del sistema sanitario
con plena garantía de continuidad asistencial y
eficiencia de los procesos.
Los pasos quedarán entonces de la siguiente
manera:
1. El profesional registrará la información clí-
nica en sus sistemas.
2. La información disponible para el paciente
será, al menos, la contemplada en el proyec-
to HCDSNS.
3. El paciente podrá acceder a la información y
guardar lo que estime oportuno en la plata-
forma que él determine.
4. El paciente podrá acudir a cualquier centro
asistencial con toda su información clínica.
Otros problemas
Más allá de estos problemas, el SNS afronta
barreras específicas para utilizar esta ingente
cantidad de datos en investigación, evaluación
y mejora de la atención, como la precariedad
ERRNVPHGLFRVRUJ
y debilidad de las estructuras investigadoras
en servicios de salud y atención sanitaria, que
no podrán producir ni una pequeña parte
del conocimiento que el SNS precisa. Tam-
bién existe la necesidad de lograr una mayor
transparencia en la información y agilizar la
accesibilidad a los datos de las organizaciones
sanitarias.
La comunicación digital cada vez tiene
mayor importancia en la relación entre el pa-
ciente y los profesionales sanitarios. Según al-
gunos estudios recientes, más del 80% de los
pacientes olvidan lo que les es contado en la
consulta médica, y hasta un 93% de los pacien-
tes prefieren la comunicación por e-mail con
sus médicos(38).
Otro tema que debe tenerse en cuenta, no
obstante, es el propio origen de los datos. El
mantenimiento de la privacidad de los pacien-
tes debe ocupar un lugar preeminente. España
dispone de normas legales, como la ley de pro-
tección de datos, de investigación biomédica,

los derechos de los pacientes, etc., que regulan
adecuadamente estos aspectos, aunque falta
mejorar cómo se va a manejar la gestión de los
datos de la historia clínica, que definen los per-
files de los pacientes.
El anestesiólogo, como médico que cuida
al paciente en el pre-, intra- y postoperatorio,
tiene acceso a grandes cantidades de datos de
los mismos. La capacidad de analizar de ma-
nera eficiente estos datos tiene importantes
consecuencias en el cuidado y los tratamientos
proporcionados, especialmente en el quirófano.
La capacidad para procesar datos rápidamente
facilita la identificación de estados patológicos
y el tratamiento temprano(39).
Usando un análisis basado en Big Data, los
investigadores pueden analizar miles de millo-
nes de bits de datos recogidos durante el perío-
do perioperativo para identificar a pacientes
con riesgo de presentar eventos adversos intra
y postoperatorios y, a través del desarrollo de
sistemas de alerta temprana, proporcionar un
apoyo proactivo, en lugar de reactivo, en la
atención del paciente.
Sin embargo, debemos ser cautos a la hora
de fundamentar la seguridad de nuestros pa-
cientes en el análisis de los datos clínicos ba-
sado en Big Data para detectar la incidencia de
eventos poco frecuentes, y tener presente que la
mayoría de las vías aéreas difíciles son y segui-
rán siendo imprevistas.
El Big Data permitiría el análisis de esos mi-
llones de historias clínicas electrónicas, de los
sistemas de introducción de órdenes y pres-
cripciones médicas (prescripción electrónica,
pruebas de laboratorio, derivaciones, etc.), de
los sistemas de ayuda a la decisión, de los sis-
temas de almacenamiento y comunicación de
imágenes, y de una larga serie de bases de datos
construidas con finalidades clínicas, de gestión,
administrativas o estadísticas.
Esto constituye el denominado Real World
Data (RWD)(40) y nos permitirá analizar los
beneficios y efectos adversos de las decisiones
médicas en la práctica clínica, reflejando la
atención real que reciben los pacientes en cada
contexto concreto y los resultados clínicos que
realmente obtienen, dejando atrás la medicina
basada en la evidencia y acercándonos a la me-
dicina personalizada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Información en vía aérea difícil 481
Conclusiones
Debe rellenarse la documentación apropia-
da tras cada intervención sobre la vía aérea,
difícil o de otro tipo, haciendo mención especí-
fica de la facilidad de ventilación con mascarilla
facial o dispositivo supraglóticos, el dispositivo
utilizado para realizar la intubación traqueal, la
visión obtenida y el número de intentos.
La evidencia de una VAD previa, con fracaso
de la laringoscopia directa o de la intubación,
nos debe hacer sospechar que nos encontra-
remos una situación similar en ocasiones pos-
teriores. Pero anticipar y prever una VAD no
servirá para nada si la estrategia para manejar
la vía aérea que hagamos no se modifica en
función de lo que sepamos.
El antecedente previo de VAD no es sufi-
ciente como predictor único para predecir una
posterior VAD. Resulta clave conocer los datos
sobre ventilación con mascarilla facial del pro-
cedimiento anterior, verdadero indicador de la
morbilidad en vía aérea difícil. En ningún re-
gistro sobre VAD debería faltar esos datos.
A pesar de que encontrar una VAD no pre-
vista se asocia con una importante morbimor-
talidad, en la práctica, la información posterior
de la misma siempre es deficiente, complican-
do el seguimiento y abordaje en posteriores
cirugías, sobre todo por anestesiólogos y/o en
hospitales distintos.
Debe mejorarse la interoperabilidad entre
los sistemas sanitarios para que los registros in-
terhospitalarios sean fácilmente accesibles.
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ación de los “Real World Data (RWD)” a la
mejora de la práctica clínica y del consumo de
recursos de los pacientes. Edición: Fundación
ERRNVPHGLFRVRUJ
 La vía aérea, especialmente la considerada difícil, es una
preocupación constante para los anestesiólogos. De los co-
nocimientos y la pericia que tengan en su manejo depende la
supervivencia del paciente, pero los conocimientos sobre vía
aérea han cambiado mucho en los últimos años. La abundan-
cia de dispositivos disponibles hace que no se conozcan ni se
diferencien de manera adecuada, lo que lleva a un uso inco-
rrecto de los mismos en una situación de vía aérea difícil.

Este libro es la tercera actualización de una serie que, en su

origen, perseguía un objetivo que se ha cumplido a nuestro jui-
cio. Actualmente, la vía aérea difícil es un tema que preocupa y
existe un interés generalizado en formarse en este campo.

En este libro, nuestra meta es actualizar aquellos temas que

han tenido un desarrollo importante en los últimos cinco años,
pero además hemos incluido temas de actualidad como la
imagen y la ecografía en la vía aérea o el registro de casos y la
información transmitida tras una vía aérea difícil.

Como hicimos en las anteriores ediciones, lo dirigimos a

todas las áreas médicas que manejan la vía aérea (anestesió-
logos, intensivistas, médicos de urgencia intra y extrahospita-
laria, neumólogos...). Creemos que puede servirle de apoyo en
su quehacer cotidiano.

ISBN: 978-84-617-8884-2

www.AnestesiaR.org 9 788461 788842

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