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    FICHA PSICOLÓGICA

    OBJETIVO: Conocer a través del instrumento información del paciente que permita brindarle una
    atención psicológica integral.
    I. -DATOS GENERALES
    FECHA DE ELABORACION DE LA ANAMNESIS:
    EVALUADOR(A):
    NOMBRE:
    LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
    EDAD:
    ESTADO CIVIL:
    Sexo: M_F__
    NIVEL ACADÉMICO:
    TELÉFONOS:
    CORREO ELECTRÓNICO:
    DIRECCIÓN:
    PERSONA DE CONTACTO:
    MOTIVO DE CONSULTA O REFERENCIA:

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