NOMBRE FECHA: / /

Correo electrónico Ocupación

Edad Estatura Peso Teléfono

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Diabetes Hipertensas Cardiacas Otros

ANTECEDENTES PERSONALES:

Toxicomanías Alcoholismo Tabaquismo Higiene B M R

Otro medicamentos

Alergias Cirugías Transfusiones Hospitalizaciones

Estudios de gabinete

Tratamientos

MOTIVO DE LA CONSULTA:

Inicio Escala de dolor 1-10 Recorre o Localiza

Factores agravantes, acompañantes y que lo mejoran:

EXPLORACION

Pruebas especiales

1.- P N 2.- P N
3.- P N 4.- P N

PRESION O O O APRENSION O O O SENSIBILIDAD O O O ROTACION O O O

FUERZA O O O FUERZA 2 O O O RESISTENCIA O O O ABDUCCION O O O
EXTENSIO O O O ADUCCION O O O FLEXION O O O AMPLITUD O O O
N

RANGOS DE MOVILIDAD 1 -10

DX

Diagnostico:

TX

Tratamiento:
REPORTE DE SEGUIMIENTO
 TERAPEUTICA OBSERVACIONES FECHA FIRMA
1.
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