UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA GUIA BASICA PARA LA INTEGRACION DE LA HISTORIA CLINICA MEDICO ODONTOLOGICAFICHA DE IDENTIFICACION “Clinica. Se indica la clinica en donde es elaborada la historia clinica y en donde puede localizarse (ejem.: Cuautepec, Aragén, iztacala, etc...). “No. de expediente. Escribir el folio dela historia clinica (ejem.: 01-08-05) “Fecha de inicio. Colocar el dia, mes y afio en que se ingresa al paciente (ejem. Septiembre de 2005). “Fecha de alta. Sefialar el dia, mes y afio en que se termina el plan de tratamiento y se otorga el alta al paciente). ‘*Nombre. Escribir el nombre 0 nombres completos del paciente, asi como, apellidos paterno y matemo. “Sexo. Marcar dentro del paréntesis el género del paciente. “*Ocupacién. Mencionar la actividad 0 actividades principales a las que se dedica el paciente (ejem.: estudiante, comerciante, hogar, etc. “Escolaridad. Se escribira el maximo grado de estudios del paciente (ejem.: primaria, secundaria, profesional), bien, indicar sino tiene grado de escolaridad. “Estado civil. indicar si el paciente es soitero o casado (legaimente solo se reconocen estos dos estados civiles). "Lugar de nacimiento. Mencione el pais donde el paciente nacib(ejem.: México, Costa Rica, USA, etc...). ‘*Fecha de nacimiento. indicar el dia, mes y afio en que nacié el paciente. *Domicilio. Direccién en donde habita el paciente. “Entidad: indicar el estado 0 entidad federativa a la que pertenece el domiciio del paciente (ejem.: DF, Estado de México, Guanajuato, Puebla, et “Teléfono. Sefiaiar el teléfono particular del paciente o cualquier otro en donde nos podames comunicar con 1). “institucién de derechohabiencia. Escribir si el paciente es derechohabiente del IMSS, ISSSTE o cualquier otra institucién de servicio gubernamental o particular. ‘*En interrogatorio indirecto. Sefiaiar el nombre y parentesco de la persona que Proporciona fa informacién (ejem.: padre, madre, tio, hemano, etc...). “En caso necesario, comunicarse con. indicar alguna persona de confianza del Paciente, anotar su teléfono y horario en que podemos comunicarnos. ~ ‘Nombre de su médico o institucién de derechohabiencia. Indicar nombre de su ‘médico particular o dea institucién en fa que recbe tencién médica. “Teléfono det médico tratante. Sefialar el nimero telefénico de su médico tratante. *Motivo de ta consulta. Este debe escribirse textual, tal y como la refiere el paciente, et paciente debe describir et problema para et cual busca ayuda o la razén para ef tratamiento y debe registrarse con las palabras del paciente. Se puede obtener informacién adicional como: inicio del problema, sintomas que presenta, que se ha hhecho para tratar dichos sintomas. 20de jiALERTALL Aqui se indicaran enfermedades de relevancia tales como: hipertensién, cardiopatias, enfermedades infecto-contagiosas, diabetes controlada 0 no controlada, enfermedades asmaticas, ataques epilépticos, alergias a medicamentos o materiales dentales, asi como cualquier enfermedad de relevancia que debe ser considerada‘medicamentos que se encuentre administrindose el paciente indicando su nombre comercial funcién y doss. NOTA: Se debe registrar la informaci6n en este espacio con tnta roa. SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES Recabar fs datos y seilaros en los rubros correspondientes,utizar los instruments de medicion necesarios. Estatura, Registrar en metros ‘Peso. Registrar en kilogramos. ‘*Pulso. Tomar pulsaciones por minuto ya sea manuaimente o con la ayuda det ‘estetoscoplo, Se considera el parémetro normal de 60 a 80 pulsaciones por minuto. ‘Frecuencia respiratoria. Registrar las respiraciones por minuto utiizando técnica Indicada. Se considera el parémetro normal de 12 218 respiraciones por minuto. “Tensién arterial. Registrar en milimetros de mercurio utllzando baumanémetro. Se ‘considera el pardmetro normal para el hombre de 120/80 mmiig y 110/70 mig para ta mujer. ‘Temperatura ala. Registrar en grados centigrados con a ayuda del termémetro. Se ‘cohsidera el pardmetro normal de 36° a 37° centigrados. "Grupo sanguine. Preguntari a paciente y registraro{ejem.: A,B, O, AB). "RH. Preguntar al pacientey registrar este factor (ejem.: positive o negative). ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS Este rubro redne informacion sobre enfermedades que afectan a mis de un miembro de la familia del paciente. Se deben sefilar con una cruz sobre el cuadro que ‘corresponda al familiar que to padece, ya se2, madre, abuela materna, abuelo ‘mateo, otros familiares de fa madre, o bien, padre, abuela paterma, abuelo paterno u ‘otros familiares del padre. También se consideran a los hermanos del paciente Se mencionan enfermedades en este rubro, tales como, diabetes, hipertensién ‘arterial, cardiopatias, neoplasias, epilepsia, malformaciones, SIDA, enfermedades renales, hepatitis, artrtis. En el rubro de “otras” se indicara cualqulera que no se fencuentre en la lista anteriormente sefilada. Podemos sefialar también “aparentemente sano” si esa esa condicién del familiar en cuestion. En elrubro de observacones indicaremos si el familar es finado, la causa de fa muerte ¥¥ edad en fa que acontecis el deceso, asf como, podremos anotar cualquier otra enfermedad que no se encuentre ena guia de este rubro. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ‘Aqui se incluyen enfermedades importantes o graves que haya tenido of pactente. Sefialar en los recuadros si las ha padecido el paciente, ila respuesta es afirmativa ipdicar 2 fecha en que se presento dicha enfermedad y para describir las eneralidades de la enfermedad utc ef rubro por aparatosy sistemas. Varicata. ‘Rubéola. *Sarampién. *Parotidts. ‘Tos ferina. Eecaratina,Parasitosis. ‘Hepatitis. indicar tipo de hepatts (elem A, B,D, E) “S108. Asma. *Disfunciones endocrinas (ejem.: Hipertiroisisme ohipotioidismo) Hipertensién. scéncer. “Enfermedades de transmisién sexual (ejem: sifls, gonorrea, virus det papiloma hhumano, ete.) “Fiebre reumstica, "Diabetes. Indiear tipo de diabetes (cjem.: Tipo 1, Tipo 2, diabetes gestacional o slabetes juven “Enfermedades cardiovasculares (ejem.: Arvtmias, Angina de pecho, Infarto al miocardio). anti. ‘Traumatismo con secueias.(ejem.:accidentes,lesiones con fracturas etc.) “Intervenciones quirirgicas (ejem.: apendicts, edontectomias, biopsas, ec... “Transfusiones sanguineas. *Alergias (ejem: 2 elementos del medio ambiente, animales, medicamentos, alimentos, materiales dentales, etc...) "En el rubro en blanco. Marcar alcoholismo adiceiones si es que el paciente las presenta, ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS En este rbro se menconan ls inmuniaconesy marcaremos con una oR Seg fos datos propordenados pore pacene, dela siguiente manera: “txquera complet, Sia prcierte le fue apcada fa nmunzacén completamente y deta manera crea. ‘tn proceso. Sai facente se le esta adminstrando en el tiempo en que acude 2 esta consi. “esque incompleo, Sl pacente inerumpi a adminsracisn de la mrzaion oefatoron dons Singuna doris. Si a pacierte no se fe ha eolocado ninguna doss de dicho inmunizacion, *taignora ie pacente desconoce la administra de dich inmunizacién. kn observacioneseserbireros cvlaier dato de complain voto referent 9 a5 inmunizacones qe nose encvenren en fs ato a Seialados. ALIMENTACION Indicar cuantas veces por semana el paciente ingiere los alimentos indicados en este rubro. *Suficiente en cantidad y calidad. Marcar si o no segin la apreciacién médica de los datos recolectados.‘lugar habitual de comida. Indicar donde consume sus alimentos con mayor frecuencia el paciente (elem: casa, restaurante establecido, restaurante no establecido), ‘VIVIENDA, ‘Marcar con una cruz o nimero (segtn corresponda el rubro}, de acuerdo a los datos proporcionados por el paciente. APARATOS Y SISTEMAS En este rubro se realiza una revisién especiica por aparatos y sistemas del paciente, ‘comprenden preguntas estindar que incluyen las manifestaciones més comunes de “afeccién en los dstintos sistemas del cuerpo. £En caso de no encontrar signosy sitomas relevantes (caso negativo) colocar leyenda Interrogado y negado, sin datos patoldgicos en este sistem, el paciente se encuentra dentro de os limites homeostaticos en este sistema, etc. En caso de encontrar signes y sintomas relevantes (caso positivo) colocar inicio, evoluciény tratamiento de fa enfermedad referida por ol paciente indicando también ‘medicaments utilizados, dass de los mismos. Registrar si fue dado de alta de dicha enfermedad o si abandono el tratamiento, “Digestive, Alteraciones en la digestién, transito esofégico, géstrco (gastritis) « Intestinal (colts). Alteraciones en tejidos blandos (boca), labios, carills, paladar, Llcera_gistica, estrefimiento, diareas frecuentes, si se encuentra en agin tratamiento, que medicamentos toma, si fue operado de apendicts, dela vesiula, te. “Respiratorio. Obstruccién nasal, tabique desviado, sangrados nasales frecuentes (epistaxis), tos, expectoraciones (describir las caracteristicas de las mismas), falta de aire (disnea), alteraciones de ta vor (disfonias), fumador, cuantos cigarros diaries, desde cuando. “Cardiovascular. Dificutad para respirar (disnea), falta de energie (adinamia} dolor precordial, edema de piemnas, tobillos, taquicardia, bradicardia, soplo, cianosis, lipotimia, hipertensién, hipotensién, ciruglas cardiovasculares reaizadas, infatos, cembolias, etc. “*Midsculo esquelético. Artragias (dolores articulares), mialgas, atrofias(disminucion de volumen de un érgano por falta de mnutricin 0 movimiento}, problemas en fa columna, calambres musculares, kxaciones, artis, alteraciones en la marcha, tc.. "Genito urinario. Se deben anotar el nimero de micslones dlurnas y nacturnas, calor, ‘lor, si presenta incontinencia, dolor o ardor al ornar, problemas reales, presencia de cleus renales,ciruga de préstata, matra otras. *Linfohematico. Adenopatias, dscrasias sanguineas(slo cuando existen eximenes de laboratorio tales como biometria hemitica), tendencia.hemorrigica (pruebas de ‘coagulacién y/o sangrado), equimosis, petequias, hematomas, etc. “Endocrino. Disfunciin tiroidea, hipertioidismo 0 hipotroidismo, trastornos det desarrollo crecimiento, aumento 0 disminucién de peso, disfuncién pancrestica, diabetes indicando tipo y tratamiento, ‘Nervioso. Cefaleas, sensibilidad, termosensibilidad, alteraciones en marcha, contusiones, meningitis, trastornos mentale, alteraciones en érganos de los sentidos come tacto, gusto, oldo, migrafas, esrés, insomnio, movimientos clénicos-ténicos, etc.‘Tegumentario. Piel, mucosas, lesiones, lunares, erupciones, méculas, pépulas, prurito, presencia de tatuaes, et. MUJER ‘*Menarca. Edad ala que la paciente presento su primera menstruacién: *Embarazos. Nimero de embarazos de la paciente, hayan one nacido, *Partos. Nimero de partos que haya tenido la paciente. *Césareas. Nimero deintervenciones a las que se haya sometido la paciente. *Abortos. Nimero de abortos que haya sufrido la paciente. ‘Hijos. Nimero de hijos dela paciente ‘*Menopausia. Edad en ia que la paciente entro en esta etapa ‘*Fecha del dtimo papanicolau 0 colposcopia. Indicar la fecha del Gitimo examen realizado, “*FUM.Indicar fecha dela Ukima menstruacién. a EXPLORACION neste rubro se deberd observar,explorary describ. cana "Piel. Coloracién de la misma, presencia de manchas, erupciones, lunares, arugas, ‘exantemas, dene. ‘Forma. Triangular, ovalada, cuadrada. ‘Tamafio. Grande (cuando existan aumentos como en la acromegalia) 0 pequetia, hemipleias faciales(pardisis de Bel). *0j0s. Tamafo, color y forma, implantacién de las pestahas, ojeras, volumen, _enoftalmia, exoftakmia,estrabismo, uso de lentes, ceguera, color de la conjuntiva. "Cejas. Arqueadas, depladas, ausenca, escasas. ‘Maris. Forma, ofificios nasales (leptorrinos, platirrinos, mesorrins), tamafio en. ‘comparacién ala car. *Fascies, Cractersticasa alguna enfermedad. PERIL ‘necto Convers. *Céncavo ‘CABEZA Y CUELO **Consttucién indicar ses normocéfal, braquiéfalo 0 doliccéfalo. ‘*Tamafo. Pequetia, mediana o grande. ‘Volumen. Slo aumentos odisminuciones muy grandes, se debe hacer palpacin. “Implantacién del cabello, Registrar si se le cae con frecuencia, si hay abundancia de pelo, escasez 0 ausencia total o parcial, su color, su aspecto, su implantacién (ginecoide o android). "Cuello. Longitud y grosor, tumefacciones, rigidez, dolor en los misculos. GANGLIOS LINFATICOS Revisar cadena ganglionar en cuello y mandibula, tomando en cuenta el volumenARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR En funcién, es decir realizando movimientos de protusii, lateralidades, apertura y corre, revisar dificultad para realizar los movimientos, desviaciones, chasquidos, crepitacén, dolor en la zone periarticular, huraciones, troumatismos, hibitos de rmasticacion habituales yparafuncionales, dolor muscular. LABIOS ‘"Tamafio. En relacién ala cara grandes, medianos 0 pequetios. *Volumen.. *color. ‘sHlumectacién 0 resequedad. Anomalies. *Seltado. Paris. *Deformaciones. Cleatrices. *Agrietamiento ofisuras en ls énguios. FRENILLO LABIAL Se revisan el superior e inferior, asfcomo, los laterals o bucales, “*Ubieaclén. Ena ines media o desviado. ‘inserei6n. Baja, alta, normal, et... ‘*Amomarmalidades. Fibroso 0 provocando diastemas, LENGUA ‘*Tamaflo. Pequefia, mediana o grande. ‘*Volumen. Ocupa et piso de ta boca o cubre los dientes oclusalmente "Color. ‘Textura. Lengua geogréfica, et. ‘*Moviidad. ‘*Anormalidades. Doior, ardor, pérdida del gusto, pigmentaciones localizadas, presencia de lengua sabueral, presencia de piercings. FRENILLO LINGUAL En funcién de la lengua, revsar si le impide movimiento, o si es largo adecuado y ‘funcional. indiar cualquier alteracién en su insercién (anquilogosi, etc...) ENCIAS ‘Color. Rosa coral o rosa pido, roa, et. *rorma,Festoneads, abultada, plana, et. *olumen.Aumientadoo normal‘Textura. Lisa, rugosa, nodular, et. ‘*Anomalias,Presencia de secrecién en el surco gingival a la presin, exstencia de céleulo supragingival © infrogingival, presencia de materia alba, deteccién de biopeticula, presencia de fistulas periodontales 0 de corigen pulpar, asi como, antecedentes de tratamientos gingvales 0 periodontales. PALADAR DURO ‘Forma. Cusdrada, oval, triangular. *Color. ‘Profundidad. Muy profundo, profundo, plano. PALADAR BLANI *Movlided. *Volumen. stolor. Tamafo. ‘Posicién dela dvula. PROCESOS ALVEOLARES ‘*Forma. Redondeados, planos, en forma de lode cuchillo. ‘*Consistencia. Duro 0 blando. ‘"Tamafio. Altos, medianos obajos en relacién con dientes o profundidad. ‘*Dentados 0 edentulos. OROFARINGE Color. ‘Pilares anteriores. ‘tAmigdalas. Presencia o ausencia, volumen, ilceras, criptas,secreciones. ‘Faringe. ‘“anomalias.Feringitis, dolor o difcutad a deglutir, nquera, et. PISO DE BOCA “Color. "Volumen. ‘Conductos de Wharton. Libres y permeables u obstruidos ‘Conductos de Bartolini. Libres y permeables u obstruidos ‘*Anomalias.Sialoitos, et... GLANDULAS SALIVALES ‘Cantidad de saliva en boca. Nula, poca, demasiada, ete. ‘Tipo y consistencia dela saliva. Seros0 0 viscoso folumen. rnnmaliae Piling eabvalac nhetrirrinnas nflamariAn atecarniios: "Color. *Consistencta. Duros oblandos “*Conducto de Stenon. *Volumen. ‘Anomalies, Olceras,indentaciones, traumatismos, zonas blanguizcas. REGION YUGAL *Profundided de fondo de sao. Profundo, muy profundo, mediano, superficial *anomalias. Fistulas, esiones, lceras, door, ciatrices, abscesos, drendjes. MALOCLUSION ‘Se marcaré la Clasicacin de Angle: *Clase I, Retrégnata con sobremordida vertical *Glase 2, Retrégnata con sobremordida horizontal ‘Chase it. Prégnata arcar también si existe maloclusién, de acuerdo 9 la malposicién dentara indcar st esta es leve, moderada o severa HALLAZGOS RADIOGRAFICOS Y DE LABORATORIO ‘i existe algin hallango radiogrétic (ejem. Quistes,alteracién radicular, altura 6se0, ‘obturaciones endodénticas inadecuadas, dientes retenidos, ete... este debe ser escrito y detallado en este rubro. Si se realizan pruebas de laboratorio indicar resultados y pruebas que se hicieron, ‘anexar siempre una copia fotosttica del estudio al expediente clinico. INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO Este indice permite valorar de manera cuanthativa los diferentes grados de higiene bucal. Le Historia nica cuenta con dos rubros en ef indice, uno que se realiza cuando tenemos contacto con el paciente en la primera cita Indice ical y otro que debemos lNenar af haber dado la técnica correcta de cepiiado o a haber eminado los factores come residuos y cdlculo dentario: indice fina. ‘Son dos los factores que debemos observar en este rubro, el indice deresiduos (IR) yet Indice de célculo dentario (IC) con ambos obtendremos un promedio, e! cuat nos _ayudara a determinar el grado dehiglene oral del paciente, ‘Se examinaran 6 dientes, de la siguiente manera: 0.0.11 por su cara vestibular 0.0. 31 por su cara vestibular 0.0. 16 por su cara vestibular .D.26 por su cara vestibular * 0.0. 36 por su cara lingualNOTA: Cuando estos érganos dentaris no estén presentes se toman ls contiguos. Se asignaran valores a cada érgano dentario de acuerdo con los puntajes de ls indices de residuos y de los indices de célulo dentario, los cuales se desciben a continuacién, INDICE DE RESIDUOS (0 = Ausencia de materia alba o manchas extrinsecas. 11 = Residuos blandos que cubren menos de 1/3 dela superficie del diente, 2 = Residuos blandos que cubren més de 1/3 pero menos de 2/3 de la superficie del dente. '3 = Residuos blandos que cubren més de 2/3 de la superficle del diente. INDICE DE CALCULO DENTARIO ‘0 = Ausenca de cleulo dentario Célculo supragingval que cubre menos de 1/3 de la superficie del diene. 2= Géeulosupraginghat que cubre més de 1/3 pero menos de 2/3 de a superficie del sient. Célculo supragingval que cubre més de 2/3 dela superficie del diente. Una vez dado et puntaje a cada dente en su rubro respectivo se realizare una sumatoria (IRC) y se sacara el promedio de ambas casas, y asi sucesivamente el de todos los Srganos dentarosainspeccionar. Para finalzar se realzara la sumatoria de los promedios de todas las cals y se ‘obtendré un promedio fina. £1 resultado de dicho promedio se valor seg la siguiente excala: 20. 21.08uena higiene bucal 1.1 a20Higiene bucal regular 2:1 23.0 Maa glen bucal inpice De cpoo Se indica et total de dientes presentes en boca. ‘Marcar con nimero en cada rubro lo que se pide segin la exploracién realizada, ‘ODONTOGRAMA ‘Marcar como indica la simbologa.Utiizar color rojo para las patologiaspresentes, azul para las obturaciones, y otros colores para los dems simbolos Diacnésricos Sefialar la identificacion de una enfermedad o trastomo mediante la evaluadién Clentifica de sus signosfisicos, sus sintomas, su historia dinica, fos resultados de las ‘pruebas analiticas y otros procedimientos. Nombrar ala enfermedad otrastorno segin la OMS. Colocar os cédigos 3 cada dignéstico. Es recomendable realizar un dliagnéstico dental, un diagnéstico puipar y un dlagn6stico periodontal de cada Grgano revisado.OBSERVACIONES RELEVANTES ‘Se anotan en este rubro todas las observaciones relevantes referentes al o los diagnésticos bucales, o bien, 2 cualquier alteraién que es importante tomar en cuenta “observaciones relevantes referentes al o los dlagnésticos bucales,o bien, a cualquier alteracién que es importante tomar en cuenta. > ook Gs a PLAN DE TRATAMIENTO Se anotard el érgano dentaro a trata, el tratamiento 0 procedimientos a realizar, et ‘cédigo correspondiente y la fecha en que se realza(ejem.: Organo dentario 26-Resina ‘fotopolimeriable Clase L-Cédigo 3606-Realizado 4sep05) ‘CONSENTIMIENTO INFORMADO El paciente debe leer el consentimiento informado y estar centerad del tratamiento que se le realizra, si el esta de ‘acuerdo debe colocar su nombre y su firma en e! rubro Indicado. std rea también debe contar con ef nombre y firma de un testigo del paciente, del alumno responsable y del profesor titular de la asignatura en donde se ralizala historia clinica. HOIA DE EVOLUCION En esta hoja de evolucién deberén ser anotados todos los tratamientos y procedimientos realzados en cada cla, describiendo el procedimiento de una manera clara y completa, utlizando lenguaje téeico médico, sin abreviaturas, con letra legible, ‘sin enmendaduras ni tachaduras. Si el pacente falta a su cita 0 sino asiste también debe registrarse en la hoja de evoluclén, asf como, los pagos que realice el paciente, ‘nGmero de folio del recibo que ampara el tratamiento realizado, y cualquier, otro ‘comentario de Importancia orelevanciaen el transcurso del tratamiento, La nota médica debe ir acompafiada por la fecha y hora en que fue elaborada, elConsulta, asi como, contar con el nombre y firma del alumno tratante y del profesor ‘que lo revso en esa cita. Existen diferentes tipos de notas médicas al final de esta gula encontrars algunos ‘ejemplos dela misma, cabe mencionar, que cada clnico tiene suestlo en la redaccion, ‘sin embargo, existen certos puntos que no deben ser omitdos. NOTAS MEDICAS NOTAINICIAL Es aquella nota que se realiza en el primer contacto con el paciente, debe contener ‘una breve descripcién del individuo, el motivo de la consulta, una nota de la ‘exploracién intraoral, un diagnéstco dental, pulpar y periodontal (apicando todos los ‘métodos del diagnéstico clinico: interrogatorio, inspeccién, palpacién, percusion horizontal vertical, pruebas térmicas frio y calor, movilded dental y estudio ‘adiogrsfico), asi como, un pronéstico y un plan de tratamiento exclusivo del diente 0 dientes de referencia de la semiologia dada por ef departamento de servicio social. Ejemplo: Paciente de género femenino de 27 affos de edad. Es ingresads por el servicio de ‘admisin y es remitda a esta asignatura bajo la semiotogia de degradacion tisuar en ef {gano dentario 36, motivo por el cual se procede a su atencién. Se procede a fa exploracion intraoral observando lesién cavitaria en cara oclusal, de color café parduzco que involucra esmalte y dentina en 0.0. 36, lo que corrobora la semiologia de admision.. [A interrogatorio fa paciente reffere sintomatologia en dicho Srgano af ingeri quidos {ios que cede al retirar el estimulo. Reporta no haber ingerido ningin medicamento ‘para controlar © elminar et dolor. ‘A la inspeccién se observa la presencia de degradacién tisular color café parduzeo _abarcando excusivamente la care octusal con presencia de residuos amenticios. No se ‘observa la presencia de fistulas ni aumentos de volumen. La encia se observa roja, sangrante, brifante A la percusién vertical la respuesta es negativa (4. A la percusién horizontal la ‘respuesta es negativa(:)- ‘Ala prueba térmica con fro le respuesta es positiva (s).A la prueba térmica con calor la respuesta es negativa(). Al realizar pruebas de moviidad dental se observa una movida grado 1 Se procederé a realizar estudio radiogréfico de la zona para corroborar los halangos dlinicos.. RadiogrSficamente se observa zona radiohicida préxima ala cimara pulpar, Periapicalmente no se observa ninguna alteracin de la zona. ‘Dx. Dental: Caries de segundo grado en primer molar inferior inquierdo ‘x Pulpar:Pulpits aguda reversible. x: Periodontal: Gingivitis localizada moderada, Rgamento sano, hueso sano y cemente “Tx Dental: Amalgama Clase | en primer molar inferior izquierdo, ‘Tx Pulpar: Recubrimiento pulparindirecto. ‘Tx Periodontal Profilaxsy técnica de cepilado,cen general de fa paciente Se solicta autorizcién para realizar el interrogatorio por aparatos y sistemas pare saber el estado de salud y enfermedad en el que se encuentra la paciente debido a que para su tratamiento se adminstraran sustancias que pueden alterar el equlbrio hhomeostitico de la misma, asi como, para detectar padecimientos sistémicos que ‘puedan interfere con el manejo odontoligico. NOTAOPERATORIA Es aquella nota que se realia después de haber levado a cabo cuslauier procedimiento dlnico, y en donde se redacta una descripcién, clare, completa y Coneisa de fos hechos relizados durante fa consulta. También se puede incuir la feche dela proxima cita, medicamentos recetades, asi como, indiaciones dadas al paciente. Ejemplo: Se presenta la paciente a su cta el dia de hoy, se procede ao siguiente: ‘Se realiza bloqueo de nervio mentoniano tzquierdo con tidocaina al 2% con epinefrina 1:100 000 Ut uiizando técnica mentoniana. Se realiza técnica de alslado absolute Utitzando dique de hule y grapa # 7. Se procede a ta apertura y disefio de fa cavidad {lise i en érgano dentario 36 con las fresas indicadas, se desinfecta la cavidad con CGorhexidina 21 0.20% durante un minuto. Se coloca como base hidréxido de cakio ‘pasta-pasta, asi como, éxido de zinc con eugenol. Se obtura la cavidad con amalgama {be fave it dlspersa. Se coloca barniz de copal para evtarfitracion. Se cita ala paciente €121 de febrero para continuar su tratamiento. NOTA QUIRURGICA Es aquella nota que se realize después de ejecutar un procedimiento quirreico y debe ceontener una descripcién, completa y dara de todo lo acontecido antes, durante ‘después del acto quirirgico. También se colocan tas indicaciones postoperatorias dadas a pacient, asi como, medicamentosindicados. Ejemplo: Se presenta la paciente a su cita el dia de hoy, se procede a lo siguiente: ‘previa asepsia'y antisepsi,colocacién de campos estériles, se realize bloqueo de ‘nervio dentario inferior, nervo lingual y nervio bucal iquierdos con lidocaina al 2% on epinefrina 1:200 000 Ui, utlizande téenicas dentario inferior y bucal largo. Se ‘ealiza incisién tipo contorneante con bisturi en el segundo y primer molares inferiores ‘derechos, se hace levantarniento de colgajo con legr, se cohibe el sangrado con 4253s, fen compresion, se procede a la realzacién de osteotomia contoreando érgan0 retenido utlizando fresa tronco-cénica y pleza de baja velocidad, inrigando con ‘Solucign isiolgica, se realize la kaxacin del Grgano dentario 38 utilizando elevadores ‘rectos, se efectia lo traccion de dicho Grpano dentario con la ayuda de forceps 21. Se ‘curetea el alvéolo con cureta de Lucas, se realizalavado y recoleccién de desechos, se procede a la reposicion det colgajo, se colocan cuatro. puntos de sutura aislados con Catgut 3-0, Se coloca una gasa estéril y se pide al paciente que muerda la misma durante una hor. ‘Se dan indicaciones postoperatorias ¢ indicaciones farmacolégicas al paciente por escrito.NOTA FARMACOLOGICA [En esta nota se descrben fs férmacos o medicamentos recetados al paciente y se redacta de la misma manera que una receta médica, Ejemplo: Se le prescriben ls siguientes medicamentos ala paciente: (Amoxicina) Ampliron 270 me. Tableta. Via oral caja Tomar una tableta cada 12 ws, por dias. (Diclofenaco} Voltaren SO me. Grageas. Via orl. 1 caja “Tomar una gragea cada 12 Ws. por 3 das. (Paracetamol) Tempra forte 650mg. Tabetas. Via oral. 1 caja Tomar una tableta cada 6 hrs. por 3 dias © NOTA DE INTERCONSULTA En esta nota se solcta la valoracién del paciente a otro médico u especialidad necesaria2fin de proporcionar la atencién integral del pacente, a sofictud det médico tratante. Ejemplo: ‘Se soliita una interconsulta para valoracién a la asignatura de Periodoncia, el agnéstico de envio es: Periodontitis juvenil, favor de establecer diagndstico © informar al cirujano dentista tratante para continuar con la atencién integral de la paciente. NOTA DE ALTA Esta nota se realiza cuando el paciente ha sido completamente restablecido de sus ‘padecimientos, 0 bien, el problema que le aquelaba a so resueto Ejemplo: Se presenta fa paciente a su ca et dia de hoy, se procede at siguiente: Habiendo cumplido con ef plan de tratamiento y logrando la recuperacién de la funcién y estética oral de la paciente se le da de alta de fo asignatura de Operatoria Dental V, asi como, se le programa una cita dentro de 6 meses para realizar una revision y profilais dental. Se deja cita abierta para cualquier consulta, BIBLOGRAFIA 1. Bickley Lynn. Bates Guia de exploracin fsicae historia nica. Octavaedhcion. ‘México: Editorial McGraw Hl; 2003. p. 864. 2. Suros Batlé A. Semiologia médica y técnica exporatoria. Octave edicion. Espa Editorial Masson; 2004. p. 1550. 3. Temey M.L. Manual de diagnésticoy tratamiento. Segunda edicion. México: Editorial EI Manual Moderno; 2002. p. 512. 4. Walter H. K. Métodos clinics. 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