APENDICECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Universidad Anáhuac Puebla

Licenciatura en Médico Cirujano

Materia: Terapéutica Quirúrgica

Docente: Dr. Aldo Manuel Álvarez Morán

Alumno: María Fernanda Negrete Reyes

ID 00287403

Proyecto Aplicativo Integrador

 APENDICECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es en la actualidad la
patología quirúrgica más frecuente en el área
de urgencias y según las estadísticas, es la
causa principal de abdomen agudo
quirúrgico en el mundo.
A pesar de que el diagnóstico de apendicitis
aguda suele ser fácil de reconocer
clínicamente por el médico, puede tener
manifestaciones variadas que pueden llegar a
confundirlo y retrasar el tratamiento
llevando al paciente a presentar un cuadro
de complicaciones clínicas importantes.
OBJETIVO
En esta investigación se describe el
procedimiento desde su fisiopatología,
diagnóstico, abordajes preoperatorios,
transoperatorios, postoperatorios y la guía de
intervención quirúrgica a realizar, con el fin
de tener un mejor conocimiento de la
patología y con ello la realización de un
diagnóstico y tratamiento oportuno.
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DEFINICIÓN
La apendicectomía es la extirpación
quirúrgica del apéndice cuando está
inflamado a causa de una infección, a esta
afección se le denomina apendicitis.
El apéndice es una estructura muscular en
forma de bolsa sujetada al intestino grueso,
Es una prolongación del ciego y se encuentra
ubicado en la fosa ilíaca derecha a 2cm del
orificio ileocceal en donde convergen las tres
tenias del colon. Mide entre 6 y 10 cm de
largo y de 3 a 5mm de diámetro. Contiene a
los vasos apendiculares, que se dividen en la
arteria apendicular, rama de la arteria cecal
posterior, rama de la arteria
ileocecoapendiculocólica y sus venas drenan
a la vena mesentérica superior.
La implantación de esta estructura en el
ciego es constante, sin embargo, puede
presentar variantes posicionales debido a
alguna alteración en la rotación del ciego
durante la etapa embrionaria.
FISIOPATOLOGÍA

Si bien la patogénesis de la apendicitis aguda anorexia, escalofrío y malestar general. En

es enigmática y existen varias teorías, la más
acertada postula que se debe a la obstrucción
de la luz del apéndice causada en un 60%
por una hiperplasia linfoidea frecuente en
jóvenes, por un fecalito en el 35% su
mayoría en adultos y por cuerpos extraños,
parásitos y estenosis inflamatorias o
tumorales en el 5% restante.
Cuando la luz se obstruye, se acumulan
secreciones de la mucosa y existe un
crecimiento elevado de bacterias,
aumentando la presión intraluminal,
distendiendo la pared y estimulando a nivel
nervioso el dolor visceral abdominal difuso.
Si la presión sigue aumentando puede
ocasionar congestión e isquemia y producir
úlceras a nivel de la mucosa e invasión de la
pared por infecciones bacterianas, si la
infección alcanza la serosa y el peritoneo el
dolor se irradia en la fosa ilíaca derecha y se
pueden presentar signos de irritación
peritoneal. Dentro de las complicaciones se
encuentran la gangrena, perforación y
formación de abscesos localizados.
un inicio el dolor es epigástrico o
periumbilical de tipo visceral con intensidad
moderada, a medida que la inflamación
progresa, el dolor se vuelve somático,
aumenta la intensidad y se irradia hacia la
zona de la fosa ilíaca derecha.
Los signos más comunes son la fiebre
moderada aumentando en caso de que el
apéndice se encuentre perforado, taquicardia
acompañada de hipertermia situado en el
punto de Mc Burnney, unión de los dos
tercios proximales con el tercio distal de la
línea umbilical y la espina ilíaca
anterosuperior derecha. Al dolor a la
descompresión en la apendicitis aguda e
irritación peritoneal se le conoce como signo
de Blumberg.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dentro de los síntomas, el inicial y más

frecuente en la apendicitis aguda es el dolor
abdominal acompañado de náuseas, vómito,

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DIAGNÓSTICO
Se debe de realizar un examen físico para
valorar el estado general del paciente seguido
por una exploración e inspección abdominal.
Es importante hacer una palpación
acompañada de las maniobras de Blumberg y
Rovsing, así como del músculo psoas. Se
recomienda la auscultación, taco rectal y
vaginal en caso de la mujer, tomar en cuenta
la temperatura axilar o rectal, dándole valor
a la diferencia mayor de 1º grado. Se debe
realizar una palpación bajo anestesia del
abdomen antes de realizar la intervención
quirúrgica y así descartar la posibilidad de
un plastrón.
En exámenes diagnósticos de laboratorio, un
hemograma y un ego son recomendados ya
que en una apendicitis aguda, el paciente
tiene a tener una leucocitosis moderada con
desviación a la izquierda, el recuento es de
10,000 a 18,000 leucocitos por mm3. En
cuanto a los estudios por imagen, la
tomografía computarizada es el estudio
complementario de mayor eficacia para el
diagnóstico de la enfermedad, no sólo ayuda
a realizar el diagnóstico, si no muestra las
complicaciones y diagnósticos diferenciales.
Hoy en día la laparoscopía es el mejor
método diagnostico y se considera como una
medida terapéutica.
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PREOPERATORIO
El objetivo principal del periodo
preoperatorio es procurar que el paciente
llegue en las mejores condiciones posibles
para someterse al procedimiento propuesto.
Durante este periodo el cirujano se pone en
relación con el paciente para llegar a un
diagnóstico, lo evalúa y lo prepara física y
psicológicamente para el procedimiento,
buscando siempre curar al paciente y
mejorar su calidad de vida para así poder
reincorporarse a sus actividades. Durante
este periodo se realiza una consulta pre-
anestésica para revisar la historia clínica,
interrogar y examinar al paciente, revisar
los exámenes de laboratorio y prescribir
otros medicamentos en caso de ser necesario,
se hace la prescripción de los medicamentos
y se establecen los elementos y riesgos
anestésicos del caso. Se debe realizar la
presentación del paciente incluyendo;
enfermedades cardíacas de base, factores de
riesgo, enfermedades asociadas, capacidad
funcional, realizar un examen físico para
revisar signos vitales, un examen carotídeo,
un examen cardiopulmonar y palpación
abdominal.
La apendicectomía es considerada en la
mayoría de ocasiones como una intervención
de urgencias. Es necesario hacer asepsia y
antisepsia preparando la piel del paciente,
previa a la anestesia general, pasar una
sonda nasogástrica fijándola y abriéndola.
Se debe evacuar la vejiga por micción
espontánea o por cateterismo en caso de ser
necesario, hidratar y reponer electrolitos
según las necesidades del paciente,
administrar analgésicos y sedantes, así como
antibióticos profilácticos. Como profilaxis
antibiótica en el preoperatorio se sugiere 2g
de cefoxitina intravenosa en el momento de
la inducción anestésica a todos los pacientes,
se utiliza cefazolina (1-2 grs. IV) mas
metronidazol (500 mgs IV) dosis única como
Guía de Práctica Clínica Tratamiento de la Apendicitis Aguda, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
profilaxis antibiótica. En caso de no contar
con cefazolina y cefoxitina, se recomienda el
uso de cefotaxima como antibiótico para la TRANSOPERATORIO
profilaxis antimicrobiana en apendicitis
aguda y en caso de hipersensibilidad al El periodo transoperatorio lo podemos
fármaco se utiliza amikacina. Se recomienda dividir en anestésico y quirúrgico. En el
paracetamol por vía intravenosa y contando periodo anestésico, normalmente la
con alternativas el ketorolaco y metamizol apendicectomía se realiza bajo anestesia
sódico. general, esta inhibe la molestia
intraoperatoria de dolor de hombro,
proporciona buena relajación muscular y
control de la ventilación minuto. La
anestesia general es la más utilizada para
este procedimiento quirúrgico ya que ayuda
a controlar los cambios producidos por la
insuflación de CO2 en la cavidad abdominal,
como lo son las alteraciones hemodinámicas,
respiratorias y metabólicas. Implica la
Guía de Práctica Clínica Tratamiento de la Apendicitis Aguda, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
abolición de toda sensación de tacto,
sensibilidad propioceptiva, temperatura y
dolor. La anestesia se divide en dos fases; la
inducción que es la precipitación súbita al
estado de anestesia al administrar al paciente

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un fármaco por vía intravenosa y la
conducción que es mantener el estado de
anestesia por vía inhalatoria, parenteral o
combinada. El anestésico ideal debe tener
larencia breve, baja toxicidad,
reversibilidad, amplio margen de seguridad,
fácil administración, versatilidad con otros
fármacos, no ser irritante y tener una fácil
eliminación.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
La laparoscopía es un procedimiento de
mínima invasión en el abdomen agudo
quirúrgico, presenta ventajas en cuanto a
morbilidad postoperatoria, tiempo de
interacción, retorno a la actividad de los
pacientes y menor porcentaje de infección de
las heridas.
El paciente debe de estar en decúbito supino,
el brazo derecho se debe colocar en ángulo
recto y el izquierdo a lo largo del cuerpo, el
cirujano y primer ayudante se sitúan a la
izquierda del paciente, la instrumentista en
el lado derecho en línea con el cirujano,
mientras que el equipo de laparoscopía a la
derecha del paciente a la altura de su
abdomen. Una vez que la piel ha sido
preparada correctamente y haber realizado
la asepsia y antisepsia, se realiza el
neumoperitoneo con una aguja de Veress
mediante una incisión.
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Normalmente se utilizan tres trócares, dos de
10 mm y uno de 5mm. El primer trocar se
coloca subumbilical. Se sugiere realizar la
laparoscopía exploradora con óptica de 30º
grados para confirmar el diagnóstico y
posteriormente se colocan los dos trócares
restantes, uno suprapúbico y el otro en el
cuadrante inferior izquierdo cuidando la
arteria epigástrica.
El primer paso consiste en localizar el
apéndice dependiendo de la disposición
anatómica retrocecal o subseroso en donde
puede ser necesario la apertura y disección
del parietocólico derecho y la movilización
del ciego. Ya que se localizó el apéndice, se
debe tomar con una pinza de prensión
atraumática para evitar lesionar el tejido y
se lleva hacia el cenit para exponer el
mesoapéndice.
Fig. 1 Exposición del mesoapéndice
CASTAGNETO G; Patología quirúrgica del apéndice cecal.
Se debe realizar la sección del mesoapéndice
mediante un cauterio bipolar o bien un
bisturí armónico. Una vez que se ha liberado
el apéndice del meso y se disecó hasta su ba-

Fig 2. Ligadura de la base apendicular
CASTAGNETO G; Patología quirúrgica del apéndice cecal.
se, se colocan dos ligaduras a 3-4mm de la
implantación en el ciego y se secciona con
tijera entre ellas. Ya que la base es friable, se
realizan unos puntos invaginantes.
Para extraer el apéndice del abdomen se
debe realizar con su bolsa para evitar
contaminar la herida y correr el riesgo de
infecciones. Si se observan presencia de
abscesos o peritonitis, se debe realizar un
lavado exhaustivo de la cavidad peritoneal,
en especial el fondo de saco de Douglas, el
espacio parietocólico derecho y la región
subhepática, rotando las posiciones del
paciente para cubrir las zonas en su totalidad
y obtener un mejor resultado.
Fig 3. Extracción del apéndice en bolsa
CASTAGNETO G; Patología quirúrgica del apéndice cecal.
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POSTOPERATORIO
Una vez realizado el procedimiento
quirúrgico, los pacientes son dados de alta 1
o 2 días después. A partir de las 6 horas del
postoperatorio se puede iniciar la
administración de líquidos por vía oral, una
vez tolerados se puede aumentar la dieta de
líquida a blanda rica en nutrientes, proteínas
y vitaminas para favorecer la cicatrización
de la herida. Para el dolor, se recomienda un
tratamiento utilizando la terapéutica
analgésica validada según la edad. Para el
dolor moderado se recomienda alternar
metamizol y paracetamol para intensificar el
tratamiento analgésico. En caso de dolor
intenso, se requiere la administración de un
opiáceo agonista puro, siendo la morfina el
fármaco de elección.
Moderado-intenso: Metamizol 20
mg/kg/ev/8h + Paracetamol 10 mg/kg/ev/8h,
alternos cada 4 horas, pasando a Paracetamol
vía oral (vo) cuando se tolere.
Dolor intenso: Si persiste VAS > o= 4 iniciar
Bomba de Morfina de 10-20
microgramos/kg/hora en perfusión (EV) +
Ondasetron (Zofran®) 0,1 mg/kg/ev/8h.
En cuanto a los antibióticos, en caso de una
apendicitis aguda simple no se administran
antibióticos pospoperatorios, por lo contrario
Si se trata de una apendicitis complicada se
recomienda la administración de cefocitina
eV (40 mg/Kg/ dosis cada 6 horas) durante 5
días como mínimo y no se suspenderán antes
de que el paciente esté afebril 24 horas,
tolerando dieta y con normalización de
parámetros analíticos (leucocitos, fórmula y
PCR). Si existe alergia a beta-lactámicos se
recomienda administrar Gentamicina eV
(1.5mg/Kg) + Clindamicina eV (10mg/Kg)
cada 6 horas durante 5 días.
Se recomienda beber abundante agua, entre
7-8 vasos al día y evitar los lácteos. En
cuanto al cuidado para prevenir infección en
relación a la cirugía se le recomienda al
paciente no sumergirse en bañeras para
evitar mojar la herida, no usar ropa muy
ceñida al cuerpo para evitar el roce con la
incisión y proteger la piel del sol.
En cuanto a la actividad física, no se
recomienda levantar peso ni realizar esfuerzo
hasta después de 6 días de la laparoscopía.
Para el cuidado de la herida, el paciente se
debe lavar las manos antes de tocar la herida
quirúrgica y debe estar siempre atento para
identificar signos de infección.
Finalmente, en caso de que el dolor no
desaparezca o empeore, presente fiebre de
más de 38ºC, vómito, observe hinchazón o
enrojecimiento de la cicatriz, supuración con
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mal olor, ictericia, estreñimiento o diarrea
acuosa de más de 3 días de evolución, es
necesario ponerse en contacto con el cirujano
o médico tratante.
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