ACTUALIZACIÓN DE DATOS - 2021 SEMESTRE I

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

Datos Personales
Nombres: HENRY FABIAN
Apellidos: BAUTISTA VEGA
Cédula o Pasaporte: 0504584509
Fecha de Nacimiento: 20/03/1998
Etnia: MESTIZO/A
Autoidentificación NO APLICA
Discapacidad: NO % de Discapacidad: 0

Dirección de Nacimiento
País: ECUADOR Cantón: SALCEDO
Provincia: COTOPAXI

Dirección de Residencia (antes de venir a la universidad)

País: ECUADOR Cantón: SALCEDO
Provincia: COTOPAXI Ciudad: SALCEDO
Calle Principal: VIA SAN ISIDRO Nro. Casa: S/N
Calle Secundaria: S/N

Dirección de Residencia Actual

País: ECUADOR Cantón: SAN MIGUEL DE URCUQUI
Provincia: IMBABURA Ciudad: URCUQUI
Calle Principal: PROYECTO YACHAY Nro. Casa: H-24
Calle Secundaria: S/N
Mail Personal 1: henryfb2003@gmail.com
Mail Institucional: henry.bautista@yachaytech.edu.ec
Telefono Convencional: 0 Nro. Celular: 0999829498

Información de Educación Secundaria

Institución Secundaria: UNIDAD EDUCATIVA RAMON BARBA NARANJO
Especialidad: INDUSTRIALES ELECTRÓNICA DE CONSUMO
Fecha de Grado: 2015-07-21 00:00:00.0 Calificación de grado: 9,47

DATOS DE LOS FAMILIARES

INFORMACIÓN MATERNA Y PATERNA O REPRESENTANTE
Datos Padre:
Nombres: ANGEL OSWALDO
Apellidos: BAUTISTA JIMENEZ
Cédula o Pasaporte: 0501381354
Parentesco: PADRE

Dirección de Residencia
País: ECUADOR Cantón: SALCEDO
Provincia: COTOPAXI Ciudad: MULLIQUINDIL
Calle Principal: VIA SAN ISIDRO Nro. Casa: S/N
Calle Secundaria: S/N
Mail Personal: angeloswaldob@gmail.com

Hacienda San José s/n y Proyecto Yachay, Urcuquí | Tlf: +593 6 2 999 500 | info@yachaytech.edu.ec
16/11/2021 12:01:12 ACTUALIZACIÓN DE DATOS www.yachaytech.edu.ec
Teléfono Convencional: 032597982 Nro. Celular: 0987737736

Dirección de Trabajo
País: Cantón:
Provincia: Ciudad:
Calle Principal: Nro. Casa:
Calle Secundaria:
Mail Trabajo:
Teléfono del Trabajo: Extensión:

Datos Madre:
Nombres: ANA ISABEL
Apellidos: VEGA ROMERO
Cédula o Pasaporte: 1803334570
Parentesco: MADRE

Dirección de Residencia
País: ECUADOR Cantón: SALCEDO
Provincia: COTOPAXI Ciudad: MULLIQUINDIL
Calle Principal: VIA SAN ISIDRO Nro. Casa: S/N
Calle Secundaria: S/N
Mail Personal: anitaisabel1981romero@gmail.com
Teléfono Convencional: 032597982 Nro. Celular: 0987989882

Dirección de Trabajo
País: Cantón:
Provincia: Ciudad:
Calle Principal: Nro. Casa:
Calle Secundaria:
Mail Trabajo:
Teléfono del Trabajo: Extensión:

Yo HENRY FABIAN BAUTISTA VEGA con documento de identidad nro. 0504584509 certifico que toda la información contenida en el
presente formulario de actualización de información es verídica/fidedigna y cumple con los requisitos establecidos por la Dirección de
Registros Académicos. Asimismo, soy consciente que dicha información estará sujeta a verificación, por lo que me comprometo a proveer
toda la documentación de respaldo que me sea requerida.

La omisión o declaración falsa de cualquier dato registrado en el presente formulario, serán de mi absoluta responsabilidad y por lo tanto
asumiré las consecuencias que eso implique.
HENRY FABIAN Digitally signed by
HENRY FABIAN
BAUTISTA BAUTISTA VEGA
Date: 2021.11.16
VEGA 13:03:14 -05'00'

HENRY FABIAN BAUTISTA VEGA

CI: 0504584509

Hacienda San José s/n y Proyecto Yachay, Urcuquí | Tlf: +593 6 2 999 500 | info@yachaytech.edu.ec
16/11/2021 12:01:12 ACTUALIZACIÓN DE DATOS www.yachaytech.edu.ec