Bogotá_______________________________

Señores
____________________________________ (ASEGURADORA O TERCERO)
____________________________________ (DIRECCIÓN Y TELÉFONO)
Ciudad

Referencia: RECLAMACIÓN RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL DE

PLACA No.__________ ASEGURADO POR USTEDES

____________________________________ en calidad de propietario y afectado como

consecuencia del accidente de tránsito ocurrido el pasado ________ de
________________ del año ________, cuando mi vehículo de placas No.____________
fue colisionado por el vehículo de placas No. ___________ asegurado por ustedes, me
permito solicitar _______________________________________________________

Para tal efecto adjunto la siguiente documentación:

 Fotocopia legible del informe de tránsito (croquis) levantado por la autoridad

competente.
 Fotocopia de la cédula de ciudadanía.
 Fotocopia de la licencia de conducción.
 Fotocopia de la licencia de tránsito (tarjeta de propiedad).
 Fotocopia del seguro obligatorio.
 Fotos siniestro
 Otros ________________________________

Agradezco su oportuna gestión, en los términos del artículo 1080 del Código de Comercio
y para efectos de cualquier notificación, mi dirección es
______________________________________ Ciudad _____________________
teléfono ____________________

Atentamente,

________________________________
C.C.