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  • Ficha de Medicamentos Prolongados

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    Formulario enfermedades cronicas

    Título original

    Ficha de medicamentos prolongados

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    Fecha de Solicitud

    FICHA DE MEDICAMENTOS Día Mes Año


    PARA TRATAMIENTO PROLONGADO

    Apellido y Nombre: Socio Nro.:

    Domicilio: Localidad: Tel.:

    Edad: años Peso: Kg.

    Médico Tratante: Matrícula:

    Diagnóstico:

    HISTORIA CLÍNICA
    Observaciones:

    COMPLETAR CON LETRA IMPRENTA MAYÚSCULA, EN FORMA CLARA

    Droga genérica Nombre comercial Presentación Dosis


    diarias

    La presente ficha de tratamiento prolongado prescribe los medicamentos


    detallados para adquisición en farmacia previa autorización de la obra social

    Válidos para tratamiento: 6 meses 1 año Firma y Sello Médico

    No válido para prescripción de psicofármacos, medicamentos venta libre, leches medicamentosas o PMI.

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