SOLICITUD DE LICENCIA

Fecha: ___/___/____

DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS NOMBRES CÉDULA

CARGO NOMINAL FUNCIONES TIEMPO DE SERVICIO

❒Docente ❒ Adm ❒ Obrero _____años y ____ meses
MUNICIPIO PLANTEL AL CUAL ESTÁ TELEFONO DEL
ADSCRITO PLANTEL

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN TELÉFONOS HAB.

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO CELULAR

INFORMACIÓN DE LA SOLICITUD
TIPO DE LICENCIA QUE SOLICITA MOTIVO DE LA SOLICITUD

❒Remunerada ❒No remunerada

❒ SI ❒ NO (En caso de ser afirmativa su

respuesta, anexe copia de los soportes)

LAPSO DE LA SOLICITUD
FECHA DE INICIO: ____/____/____

FECHA DE CULMINACIÓN:____/____/_____

¿Se le ha concedido Licencia o Comisión de Servicio anteriormente?

RECAUDOS QUE ANEXA
❒Carta de Solicitud al Jefe Inmediato ❒Carta Aval del Jefe Inmediato
❒Fotocopia de la Cédula de Identidad ❒Recibo de Pago
❒Aval del Ipasme o del Seguro Social según corresponda * ❒Documentos Probatorios
❒Otros (Especifique): ______________________________________________________________________

Firma del Solicitante Recibido por: ______________________

______________________________________________________________________________________________
* En caso de permiso por cuido, por enfermedad o por Lactancia Materna.