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CICATRIZACIÓN (Cirugia Tomo I, capt 1, pg 157-166)

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- La cicatrización de las heridas en los sujetos normales consiste en una sucesión ordenada
(proceso dinámico y cambiante) de acontecimientos celulares, humorales y bioquímicos,
que comienzan con una reacción inflamatoria de carácter agudo y culminan con la
síntesis y formación de fibras colágenas, producidas por unas células especializadas, los
fibroblastos, que colonizan la propia herida y hasta sus alrededores.

- La capacidad para restaurar la integridad de los tejidos lesionados cohesionando

unidades y cubriendo defectos.

- El objetivo básico del proceso reparador cicatrizal es reintegrar un tejido lesionado a su

normalidad functional

- En las lesiones cutáneas es donde la reparación de las heridas alcanza expression

biológica. En ella coexisten dos fenómenos distintos pero íntimamente relacionados entre
sí:

1. Cicatrización(un fenomeno profundo) se caracteriza por el desarrollo de un

tejido conjuntivo-vascular.
2. La epitelización y Regeneración epithelial ocurre a nivel superficial o a nivel
epidérmico

 Clasificación de los tipos de cicatrización:

1. Cicatrización de Primera Intensión:

 Herrida reciente y se han aproximados sus bordes
 No han abierto las lesiones
 Fibroplasia es el principal elemento participador + regeneación epitelial

2. Cicatrización de Segunda Intensión/cicatrización sobre espacio muerte:

 Es aquella que se obtiene al tratar una lesion abierta, sus cubiertas
epiteliales y en el caso en que se cicratizacion de primera intension y esta
queda interrumpida al abrirse la lesion para dar salida a linfa, sangre, pus,
cuerpos extraños.
 Neogenesis y Fibroplasia son fundamentales
 Las causas + frecuentes de esta cicatrización son: la falta de epitelio, las
pérdidas extensas de tejidos, las complicaciones infecciosas, Hematomasy
Necrosis.
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3. Cicatrización de Tercera Intrención 2

 Ocurre en una herida que se déjà abierta unos pocos días y después se
cierra, en un verdadero cierre
 Requiere tejido adicional(ej.epiplon) para crecer o cuando se recurre a
injertos o trasplantes hísticos para poder sellar la herida.
 Acude a apoyo o estímulo quirúrgico

 Morfofisiología de la cicatrización
o Fases o etapas de cicatrización

1. Fase inflamatoria cellular:

o Es la fase inicial de la cicatrización
o La secuencia de los fenómenos infiltrativos e inflamatorios comienza con una
breve vasoconstricción que da paso a una vasodilatación más acusada en el
lecho venular, la cual favorece la formación del exudado proteico y celular
característico. El exudado inicial es fibrinoso y hemático.
o Elementos fundamentals de la fase inflamatoria celular son:
 Los neutrofilos
 Macrófagos
 Las moléculas de adhesion celular
 El complemento
 Inmunoglobulinas
 El factor de ativación plaquetaria
Más tarde:
 Monocitos
 Linfocitos
o Las arteriolas, en el área inflamada, se dilata y se produce aumento de la
permeabilidad capilar.
o Cuando la inflamación se produce en la piel y por debajo de ella, es característico
un enrojecimiento, hinchazón, hipersensibilidad y dolor.
o La coagulaciónde la sangre produce trombina, la cual promueve la agregación
plaquetaria y la liberación de gránulos plaquetarios que contribuyen a generar una
respuesta inflamatoria.
o Este período infiltrativo-inflamatorio puede alcanzar los primeros 3 ó 4 días
posteriors a una herida hística, y durante ese tiempo la reacción inflamatoria
acarrea una modificación de la sustancia fundamental, con lo que se consigue el
atrapamiento de grandes volúmenes de líquido intersticial.
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o Mención especial merecen las funciones de los macrófagos de la herida. Son

células esencialmente fagocitarias capaces de digerir macromoléculas y de 3
eliminar microorganismos locales. Favorecen la multiplicación de los
fibroblastos y estimulan la angiogénesis.

2. Fase de neovascularización o angiogenesis

o Se trata de sustituir los vasos destruidos y perdidos en la herida y de mejorar las
condiciones metabólicas del campo o lecho cicatrizal
o Todos los nuevos vasos se originan a partir de los preexistentes
o Es más relevante en la cicatrización de las heridas abiertas
o Se presenta desde el Segundo o tercer días para alcanzar su maxima expression
alrededor del octavo día.
o Influye, básicamente, en su producción, tanto los macrófagos como algunos
factores plaquetarios y la hipoxia regional.

3. Fase de fibroplasia o estimulación de los fibroblastos:

o El paso más importante de todo el proceso
o Los fibroblastos comienzan a aparecer en la herida el tercer día y se convierten en
la población celular dominante alrededor del décimo día
o Son células resistentes y preparadas para sobrevivir en condiciones adversas.
o Su misión es sintetizar y segregar los componentes funcionales del tejido
conjuntivo o conectivo (las fibras colágenas, la matriz o sustancia fundamental) y
también colesterol.

4. Fase de colagenización o síntesis del colágeno:

o Las células encargadas de sintetizar el colágeno son principalmente los
fibroblastos.
o El colágeno contiene varios aminoácidos.
o A partir del quinto o séptimo día de producida la herida, la síntesis de colágeno
aumenta rápidamente y alcanza el valor máximo en el transcurso de la segunda
semana
o Cresta de Cicatrización: heridas presenta un aspect exhuberante, con bordes
hipertóficos

5. Fase de contracción de la herida:

o Se caracteriza por la aproximación de los bordes en todo el espesor y profundidad
de la herida, con la consiguiente disminución del tamaño lesionado, gracias a la
movilidad de la piel y tejidos de la vecindad.
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o Se inicia alrededor de tercer día hacia el noveno día los bordes evidencian un
movimiento centrípeto que coincide con los fenómenos de emigración de las 4
células epiteliales en las márgenes de la herida.
o Las heridas circulares se contraen menos.
o Miofibroblastos son importantes responsables de la contracción de las heridas
6. Fase de epitelización:
o Una herida no llega a cicatrizar por completo hasta que no está recubierta de
superficie epitelial, mesotelial o endotelial, con lo que la epitelización se
convierte en un hecho crucial
o En la cicatrización por primera intención hay migración o movilización del estrato
germinativo epitelial o células germinativas basales (queratinocitos) hasta
alcanzar la vertiente opuesta, y una diferenciación por capas en caso de
regeneración de los tegumentos cutáneos
o La magnitud en que una herida abierta epiteliza es limitada
o Si con esta epitelización de "avance-tope" no se consigue que la herida se cubra
totalmente, el crecimiento epidérmico no prosigue y entonces se convierte en una
"úlcera crónica".

7. Fase de remodelación o de remoldeado

o Entre el tercer y sexto mes, la masa cicatrizal de la herida disminuye de volumen
aunque sigue ganando en resistencia a la tracción. Se trata de adaptar la
ordenación espacial de las fibras colágenas según las necesidades fisicoquímicas
del tejido en donde asienta la cicatriz. La cicatriz sigue en actividad durante un
tiempo con cambios y maduración del colágeno, ocurriendo la lisis del colágeno,
por la Colagenasa, para tratar de lograr la configuración más idónea.
o Consiste, resumidamente, en la destrucción del colágeno mal orientado, para
conseguir patrones de distribución apropiados. La lisis del colágeno lleva al
resultado final de pérdida en cantidad total de colágeno pero ganancia en calidad
y resistencia cicatrizales, al quedar las fibras constituyentes mejor dispuestas y
orientadas
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Fisiologia de la Cicatrizacion y Reparacion Histica 5

Fase 3 o Retraccion o
Fase 1 o Infiltrativa Fase 2 o Fibroblastica
Contraccion
Lesion Hística: Sangre, suero y Duracion de 5 – 7 dias Esta fase dura 14 – 15 dias
plasma escapan de los vasos y Aqui se produce la contraccion o
se infiltran en los tejidos retraccion de las fibras
vecinos en donde se coagulan. Las celulas sanas son colagenas. Los fibrobalstos dan
uracion: 72h estimuladas por el acido lugar a fibrillas que se unem a
desoxiribonucleico (ADN) los cuerpos celulares, estos se
procedente de las celulas del ordenan segun las lineas de
1 - Las celulas destruidas area destruidas y comienzan tension y en el momento en que
liberan sustancias semejantes a a proliferar. aparecen su crecimiento
la histamina (histaminoide) coincide con la retraccion inicial
que se unen a los catabolitos y continuada de la lesion.
acidos de las celulas vivas que Dando lugar a vasos capilares
van originar los fenomenos en neoformacion (hiperplasia
vasculares. de los angioblastos y A partir del 6to dia las fibras
abundantes tejidos conectivos colagenas le dan mayor fuerza a
(hiperplasia fibrobalstica) la herida, esta fase termin solo
• Vasodilatacion cdo concluye la retraccion.
• ↑ de la permeabilidad capilar
• Exudacion Formando el tejido de
• Diapedesis granulacion, que logra la Las celulas epiteliales del estrato
• Micro y macrofagocitosis unión entre los bordes germinativo de la epidermis
lesionados. inician su regeneracion tan
pronto como puedan contar con
2 - Producen la neutralizacion el tejido de granulacion que les
y eliminacion de la causa Los fibroblastos segregan una brinde suficiente circulacion y
irritativa, ademas libera la zona sustancia proteica de materiales nutricios. A medida
lesionada de cuerpos extraños, naturaleza colagena que que aumenta la fuerza de
bacterias, destritus celulares y asegura la union entre las contracción, disminuye el
etc. Tiene la función de porciones de la lesion que estimulo para el crecimiento.
limpeza han de consolidar. Tiene una
unión laxa.
Además rellenan la armazon Las fibras elasticas aparecen
Protrombina + Trombopastina formada por la fibrina entre las 3ra y 5ta semanas, pero
+ presencia de Ca = Trombina son muy raros por eso presenta
poca elasticidad, asi como los
El Fibrinogeno se une a la vasos, nervios, tejido adiposo.
trombina y el fibrinogeno se Los foliculos pilosos y glandulas
convierte en fibrina, forma la cutaneas estan ausentes.
maia de fibrina, armazón de
donde viene la celula y sostén
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El resultado de la cicatrizacion es la constitucion del llamado tejido cicatrizal o fibroso que no es

tan resistente como el normal, por no poseer fibras elasticas se hace duro y sencible y la ruptura 6
es más facil.

Observaciones:
Los fibroblastos segregan una sustancia proteica de naturaleza colagena que asegura la union
entre las porciones de la lesion que han de consolidarse, este tejido se funde con el preexistente.
El coagulo nos es imprensidible para formar el teji de granulacion, sino que a veces es
prejudicial, ya que si este no se retrae bien puede servir de cultivo para bacterias, ademas de que
al separarse superficies retrasa la evolucion de la cicatrizacio o sea retrasa la formacion del
tejido de granulacion.

Funciones Del Tejido de Granulacion

1 - Reparacion histica
2 - Elemento protector al recubrir la superficie abierta, dificulta la contaminacion de la herida y
reduz su sencibilidad.
3 - Protege los nervios, tendones, huesos, cartilagos y vasos.

Obs: el tejido de granulacion cuando es no util puede permitir el desarrollo de germenes

patogenos.

 Diferencias entre el Tejido de Granulación Útil y el No Útil

a) Tejido de Granulación Útil. b) Tejido de Granulación

1) Membrana delgada, firme, Patológico.
rojo-brillante 1) Pálido y cianótico, húmedo,
2) Gránulos finos blando, edematoso y friable
3) No sangra con facilidad 2) Gránulos gruesos e irregulares
4) No tiene mal olor 3) Sangra con facilidad
5) Trasuda poco y no exuda 4) Olor desagradable, fétido y, a
6) Tejidos vecinos no irritado veces, pútrido
7) Epitelio crece sobre sus 5) Exuda mucho
Bordes 6) Irrita piel la cercana
7) Sensible y puede ocasionar fiebre

 Factores que influyen sobre el proceso de cicatrización

A). Locales
o Tejidos o restos necróticos
o Cuerpos extraños
o Sepsis/infección
o Déficit de irigación sanguine
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o Edema y obstrucción linfática

o Tejidos irradidos 7
o Hemorragias y hematomas
o Decisiones y manipulaciones quirúrgicas(asepsia y antisepsia, complicaciones de
la cicatrizacion, hemostasia, suturas)
o Déficit movilización de la region lesionada
o Herridas en zonas de gran mobilidad

B). Generales :
o Edad del paciente
o Estado de salud previo
o Infección generalizada
o Insuficiencia vásculo-sanguínea(shock)
o Déficit nutricional con hipoproteinemia
o Déficit vitamínicos y de oligiminerales
o Desequilibrio hídricos y AB
o Inmunosupresión y drogas citostática o citotóxica
o Hormonas femeninas
o Diabetes
o Temperatura ambiental anormal
o Fiebre
o Mixedema
o Ictericia
o Uremia
o Denervación regional
o Coagulopatías

 Patología de la cicatrización/complicaciones
o Seroma: es una acumulación de líquido seroso en una herida quirúrgica, sobre
todo cuando se seccionan vasos linfáticos, como en la mastectomía y en
intervenciones de las axilas y la ingle
o Hematoma: es el acúmulo hemorrágico en la herida, con frecuencia por
hemostasia inadecuada, en especial con pacientes portadores de anomalías de la
coagulación
o Deshicencia de la herida: implica la rotura del cierre fascial de una herida
quirúrgica anunciándose por lo general por un drenaje seroso o serosanguinolento
local, precedido a menudo por una sensación de chasquido o rotura que
experimenta el paciente.
o Evisceración: se produce cuando la dehiscencia con apertura de la piel permite la
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salida del contenido abdominal

o Cicatrices hipertrófica y queloides: representan patologías particulares de la 8
cicatriz. Suelen presentarse como una alteración de la remodelación, poco tiempo
después de aparentemente haber cicatrizado la lesion
o Herniación de la herida: constituye un fallo de la cicatrización normal, que con
frecuencia hay que reintervenir quirúrgicamente.
o Cicatriz dolorosa: es frecuente, por compromisos nerviosos, siendo a veces algo
rebeldes al tratamiento.
o Ulceración de cicatrices: se observa con cierta frecuencia y coinciden con
tumors malignos, leucemia, lesiones nerviosas, enfermedades infecciosas y
autoinmunes, en pacientes irradiados, con alteraciones tróficas, en quemaduras
(úlcera de Marjolin), y cuando hay compresión por decúbito prolongado, etcétera.