HISTORIA

DE VIDA
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¿CÓMO NOS HAS CONOCIDO?

ANÁLISIS FUNCIONAL:

*En el caso que consideres que algún apartado no es importante para el tratamiento, no es necesario que lo rellenes.

1. REACCIONES EMOCIONALES, FISOLÓGICA Y COGNITIVA

a. ¿Qué te ha motivado a realizar un tratamiento psicológico? ¿Qué esperas cambiar y/o mejorar?

b. Pon en orden los aspectos que te gustaría mejorar con nosotros (ejemplo: primero el estado del ánimo, segundo el sueño,
tercero la ansiedad, cuarto habilidades sociales)

c. ¿Qué sensaciones físicas destacarías cuando te sientes mal?

d. ¿Qué pensamiento, imágenes o recuerdos sueles tener cuando tienes esas sensaciones?

e. ¿Qué haces para intentar aliviar esas sensaciones?

f. De los siguientes tres componentes ¿qué consideras que aparece primero: sensaciones físicas, pensamientos o acción?

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g. De 0-100, ¿qué porcentaje crees que ocupa tu problema en tu vida diaria?

h. ¿A qué niveles de malestar sueles estar (de 0-10)? ¿ A qué nivel de intensidad puede llegar el malestar?

i. ¿Cuánto tiempo pasa hasta que disminuye el malestar?

Del siguiente listado subraya la sensación que presentas en la actualidad:

• Tensión • Dificultades sexuales

• Ansiedad (temblores, sofoco, sudor, tensión, presión en el pecho y/o estómago) • Problemas de pareja
• Sensación de ahogo • Celos
• Estado de ánimo decaído • Miedo
• Irritabilidad • Problemas de sueño
• Desconfianza • Problemas de alimentación
• Problemas sociales • Culpa
• Problemas económicos • Inseguridad
• Problemas familiares • Fracaso

2. ANTECEDENTES:

a. ¿Cuánto tiempo llevas con esta preocupación o malestar?

b. A qué crees que se debe el inicio de esta preocupación o malestar?

c. ¿En tu entorno hay alguien que haya tenido este tipo de preocupación o malestar?

d. ¿Te ha ocurrido algo parecido en tu pasado? ¿cómo mejoraste?

e. ¿En el pasado has tenido alguna otra dificultad y ya está superada?

3. DESENCADENANTES

a. Previo a dispararse la preocupación o malestar, suele haber unos desencadenantes. A continuación tienes un listado de
posibles disparadores, rellena aquellos que consideres que te suceden y especifícalos
a. SITUACIONES:

b. MOMENTOS:

c. PERSONA/S:

d. SENSACIONES FÍSICAS:

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e. PENSAMIENTOS

f. IMÁGENES

g. RECUERDOS

h. OTROS

4. CONSECUENCIAS
a. ¿Cómo consigues que desaparezca tu preocupación o tu malestar?

b. ¿Cuánto te dura la sensación de alivio?

c. ¿Qué hacen los demás ante tu preocupación o tu malestar?

d. ¿Qué te permites cuando sientes preocupación o malestar? (estar tumbada, comer, comprar, dejar de hacer tareas, etc)

e. ¿Qué actividades de tu vida diaria se ven afectadas por tu preocupación o tu malestar? (ejemplo, si has dejado de realizar
alguna, o bien, si ya no te encuentras igual que antes en las mismas)

5. ORGANISMO
LABORAL
a. Profesión:

b. Estudios:
c. ¿Te gusta o gustaba tu trabajo/estudios? ¿Qué te aportaba?

d. ¿A qué te gustaría dedicarte en el futuro?

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FAMILIAR Y PAREJA

a. Realiza una pequeña descripción de la relación con:

• Padre:

• Madre:

• Hermanos/as:

• Pareja:

• Hijos/as:

b. ¿Con alguno de ellos te gustaría mejorar la relación? ¿Con quién/es?

c. ¿Con quién vives actualmente?

d. A nivel sexual, consideras algún dato relevante a trabajar durante el tratamiento:

HABILIDADES Y CUALIDADES PERSONALES:

a. ¿Qué habilidades y herramientas psicológicas posees y utilizas en tu vida diaria ante las circunstancias del día a día?

b. A nivel social, como te describirías, ¿consideras que habría algo que mejorar?

c. ¿Qué realizas cuando deseas distraerte?

d. ¿Cuáles son tus valores más importantes?

e. ¿Cuáles son tus fortalezas personales?

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ASPECTOS MÉDICOS:
a. ¿Tienes alguna enfermedad física o has sido intervenido en alguna ocasión?

b. ¿Te limitas en tu vida diaria? ¿Cómo?

c. ¿Estás tomando algún tipo de medicamento? Enuméralos

d. ¿Realizas algún consumo de drogas?¿con qué frecuencia y cantidad?

a. Tabaco

b. Alcohol

c. Otras

HÁBITOS SALUDABLES
a. SUEÑO: Cómo es tu hábito de sueño (horas de sueño/ horario del mismo/calidad percibida de descanso)

b. ALIMENTACIÓN: Consideras que llevas una alimentación equilibrada. En el caso de que no sea así, explica el motivo

c. ACTIVIDAD FÍSICA: ¿realizas ejercicio, qué tipo y con qué frecuencia?

TRATAMIENTOS ANTERIORES:
a. ¿Has acudido con anterioridad a algún psicólogo y/o psiquiatra?¿Qué tipo de tratamiento recibiste?

b. ¿Notaste mejorías?

c. ¿Qué aspectos positivos destacarías?

d. ¿Finalizaste el tratamiento? En el caso de que la respuesta sea no, ¿cuál fue el motivo?

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REFUERZOS:
a. ¿Qué te gusta realizar en tu tiempo libre, con qué personas sueles realizar estas actividades?

b. ¿Qué prioridad tienes actualmente en tu vida?

c. ¿Has dejado de hacer alguna actividad que antes te gustaba? ¿Cuál/es?

d. ¿Qué prioridad tenían dichas actividades en el pasado?

EXPECTATIVAS Y COMPROMISO HACIA EL TRATAMIENTO:

a. ¿Cuáles son tus expectativas cuando finalice el tratamiento?

b. ¿Qué herramientas esperas aprender durante el tratamiento?

c. El éxito del tratamiento depende en parte de tu compromiso. Puntúa de 0-10, cuál es tu compromiso actual hacia dicho
tratamiento. (0 ninguno, 10 total)

d. ¿Con qué personas de tu entorno puedes contar para que te acompañen en tu tratamiento?

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6. OTROS
a. ¿ Hay algo que no haya aparecido en la “Historia de vida” que consideres importante reflejar para abordar de manera
adecuada el tratamiento? En el caso que sea así puedes describirlo.

__________ , a _____ de _______________ del año 202 __

Firma del paciente Firma del profesional

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