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Ael132 en Es
Ael132 en Es
M. Cermack1 2 *
Las características comunes de los entornos remotos son la separación geográfica, los problemas
logísticos con la prestación de atención médica y con la recuperación de pacientes, las condiciones
naturales extremas, el entorno artificial o una combinación de todos. La exposición puede tener efectos
adversos en la fisiología de los pacientes, en el desempeño de los profesionales sanitarios y en la
funcionalidad del hardware. El tiempo para el tratamiento definitivo puede variar entre horas como en
el vuelo espacial orbital, días para el campamento exploratorio remoto, semanas para las bases polares
y meses o años para la exploración interplanetaria. La arquitectura del sistema genérico, utilizado en
cualquier soporte telemático, consiste en la adquisición, procesamiento y almacenamiento de datos,
enlaces de telecomunicaciones, facilidades para la toma de decisiones y los medios de ejecución de
comandos. En el nivel actual de tecnología, Se podría establecer una simple transferencia de datos y
una comunicación de voz bidireccional desde cualquier lugar de la tierra, pero el uso actual de las
tecnologías de comunicación móvil para aplicaciones de telemedicina es aún bajo, ya sea por razones
logísticas, económicas y políticas, o debido al conocimiento limitado sobre la tecnología y los
procedimientos disponibles. Los criterios para la selección de terminales portátiles de telemedicina en
lugares remotos terrestres, las características de los sistemas de telecomunicaciones móviles
actualmente disponibles y el concepto de monitoreo integrado de parámetros fisiológicos y
ambientales se mencionan en la primera sección de este documento. La segunda parte describe
algunos aspectos del apoyo médico de emergencia en vuelos espaciales orbitales humanos,
La arquitectura del soporte telemático Existen diferentes niveles de interactividad entre el sitio
periférico y el de consultoría:
Los principales componentes del sistema para la teleasistencia remota son las
fuentes de datos periféricos, las unidades de procesamiento y almacenamiento in Telemetría unidireccional, por ejemplo, velocidad del viento,
situ, los enlaces de telecomunicaciones y las instalaciones de despacho. La frecuencia cardíaca. Telemetría con comando, por ejemplo, ajuste de
estrategia (evacuarvs tratar en el lugar) dependerá de los recursos disponibles y el la trayectoria de una nave espacial, consulta remota.
resultado final será determinado por la calidad de las redes de asistencia. Algunos Control interactivo, por ejemplo, procesos industriales,
de los factores importantes son: Calidad del monitoreo de estado en el sitio, procedimientos manipulados a distancia.
especialmente detección de anomalías y reconocimiento de alarmas; limitaciones en Operación autónoma con decisión in situ, donde solo se
el sitio en tecnología y en desempeño humano; posibilidades de soporte a través de transmiten los estados inicial y final, por ejemplo,
enlaces de telecomunicaciones; aspectos logísticos del transporte de pacientes; exploración espacial, futuros sistemas médicos.
tiempo total transcurrido desde el evento de emergencia hasta el tratamiento
definitivo; y la exposición al riesgo de las víctimas y de los equipos de recuperación.
Sensores
El requisito mínimo de 'monitoreo en movimiento' sería un
Las señales, que normalmente se adquieren y transmiten, registro de datos fisiológicos y ambientales seleccionados, de
pueden ser datos simples (temperatura, posición, oximetría de patrones de movimiento en un ambiente tridimensional que
pulso), audio (comando de voz, estetoscopio electrónico), imágenes incluye la posición instantánea, y de tendencias para todos
fijas o en movimiento (texto, archivos de gráficos, estos parámetros. La evaluación de parámetros fisiológicos
videoconferencia) o una combinación de todos. lo anterior. aislados tiene un diagnóstico y un pronóstico limitados.
El Consejo de Administración y los Fideicomisarios del British Journal of Anesthesia 2006. Todos los derechos reservados. Para obtener permisos, envíe un correo electrónico a: journals.permissions@oxfordjournals.org
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valor, por ejemplo, la frecuencia cardíaca de los combatientes se Deben tenerse en cuenta las limitaciones. Cualquier monitor moderno
verá influida por la actividad física, el tipo de prenda protectora, la debe ser compatible con el equipo de telecomunicaciones.
temperatura, el nivel de estrés psíquico o la atmósfera ambiental.
Algunos parámetros médicamente relevantes como la
temperatura, la humedad, la posición, la aceleración, la presión Dispositivos de telecomunicaciones móviles
barométrica o la composición atmosférica se pueden medir La telemedicina no es un producto de la era de la tecnología de la
fácilmente con sensores industriales estándar y baratos, que son información. El asesoramiento médico a distancia, basado en el contacto
resistentes al entorno físico. por radio o en mensajes en código Morse, funcionó bastante bien
Se están implementando diferentes sistemas de sensores en todo el mundo para durante la mayor parte del siglo pasado y una comunicación de voz
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Soporte de telemedicina en entornos remotos
a las capacidades anteriores, manejarán una videoconferencia bidireccional en tiempo real y monitoreo de múltiples canales a altas tasas de
muestreo. Estos sistemas suelen dar soporte a equipos médicos de emergencia o pequeños puestos de avanzada clínicos, como operaciones
militares, sitios de exploración o campamentos mineros remotos. Todos se comunican a través de satélites geoestacionarios y utilizan antenas
direccionales del tamaño de una computadora portátil, orientadas hacia el satélite específico. Las antenas de seguimiento mantienen el azimut y
los ángulos de elevación constantes con respecto al satélite y se utilizan para la transmisión desde objetivos en movimiento, como vehículos,
aviones y barcos en el mar. Los satélites geoestacionarios están situados por encima del ecuador, a 40 000 km del centro de la Tierra y, debido a
su geometría orbital, no pueden cubrir las regiones polares superiores. La cobertura geográfica garantizada de los sistemas geoestacionarios es
de aproximadamente 70 S a N de latitud. (El alcance práctico es algo mejor, especialmente si la estación terrestre se encuentra a una mayor
altura sobre el suelo. Las estaciones antárticas están ubicadas principalmente a lo largo de la costa del continente, que se encuentra dentro de la
puede comunicarse a través de sistemas geoestacionarios. Una transmisión de banda ancha desde el Polo Sur es posible de forma intermitente
debido al hecho de que los satélites geoestacionarios hacia el final de su vida orbital no pueden mantener su ranura orbital exacta y se bambolea
hacia ambos polos.) especialmente si la estación terrestre está a una altura mayor sobre el suelo. Las estaciones antárticas están ubicadas
principalmente a lo largo de la costa del continente, que se encuentra dentro de la cobertura de satélites geoestacionarios. Algunas estaciones
en el interior (por ejemplo, la rusa Vostok a 78,4 sur y 3420 m de altitud) aún pueden comunicarse a través de sistemas geoestacionarios. Una
transmisión de banda ancha desde el Polo Sur es posible de manera intermitente debido al hecho de que los satélites geoestacionarios hacia el
Figura 1 Un sistema de telecomunicaciones de banda ancha portátil típico en el
campo. Izquierda: parte de adquisición de datos (p. Ej. Cámara de documentos,
final de su vida orbital no pueden mantener su ranura orbital exacta y oscilar hacia ambos polos). especialmente si la estación terrestre está a
endoscopio, ECG); centro: dispositivo de videoconferencia, almacenamiento y
una altura mayor sobre el suelo. Las estaciones antárticas están ubicadas principalmente a lo largo de la costa del continente, que se encuentra
procesamiento de datos (Scotty Mobile); derecha: módem satélite con antena. La
dentro de la cobertura de satélites geoestacionarios. Algunas estaciones en el interior (por ejemplo, la rusa Vostok a 78,4 sur y 3420 m de altitud)
comunicación se realiza a través del satélite geoestacionario Inmarsat, el ancho de
aún pueden comunicarse a través de sistemas geoestacionarios. Una transmisión de banda ancha desde el Polo Sur es posible de forma banda mínimo es de 64 kps. (Scotty Group Inc., Graz, Austria, FS Communication,
intermitente debido al hecho de que los satélites geoestacionarios hacia el final de su vida orbital no pueden mantener su ranura orbital exacta y
Effretikon, Suiza y Applied Space Technology, Lachen Suiza).
oscilar hacia ambos polos). todavía puede comunicarse a través de sistemas geoestacionarios. Una transmisión de banda ancha desde el Polo
Sur es posible de forma intermitente debido al hecho de que los satélites geoestacionarios hacia el final de su vida orbital no pueden mantener instalaciones tales como grandes plataformas petrolíferas, sitios mineros
su ranura orbital exacta y oscilar hacia ambos polos). todavía puede comunicarse a través de sistemas geoestacionarios. Una transmisión de remotos u hospitales de campo, donde se espera una gran cantidad de tráfico
banda ancha desde el Polo Sur es posible de forma intermitente debido al hecho de que los satélites geoestacionarios hacia el final de su vida de telecomunicaciones durante varias semanas o meses. La instalación del
orbital no pueden mantener su ranura orbital exacta y oscilar hacia ambos polos). sistema requiere mucho tiempo y, por lo tanto, no es adecuada en una
Un ejemplo típico es Inmarsat B. Toda la instalación de telemedicina emergencia real.
en modo Satélite-ISDN (Red digital de servicios integrados) se puede El retraso en la comunicación por satélite entre dos sitios terrestres
poner en funcionamiento en cuestión de minutos. La generación depende de la ruta de transmisión exacta entre los satélites y las
Inmarsat BGAN (M4) introducida recientemente utiliza el protocolo IP estaciones terrestres. Por lo general, no supera 1 s en un enlace de un
para la transferencia de datos y se está evaluando su potencial para solo salto. Esto es aceptable para cualquier forma de teleconsulta, pero
soporte telemático. Los módems satelitales suelen estar conectados a limita la viabilidad de algunos procedimientos de manipulación remota
terminales de videoconferencia y procesamiento de datos (7E, Tandberg con retroalimentación. Los dispositivos de seguimiento y ubicación son
Tactical, Scotty Mobile, etc.); su rendimiento abarca desde una simple componentes importantes de cualquier soporte telemático. Los
videoconferencia de un canal hasta la transmisión simultánea desde sistemas basados en satélites (por ejemplo, Argos, Glonass, GPS) tienen
diferentes entradas con ajuste dinámico de ancho de banda, creación de cobertura global; Los dispositivos de radiofrecuencia de bajo alcance se
archivos MPEG y otras características. Estos sistemas son caballos de utilizan a veces para operaciones locales de búsqueda y rescate, por
batalla en la radiodifusión móvil, en reparaciones técnicas de ejemplo, avalanchas.
emergencia, en operaciones de socorro en casos de desastre y
asistencia médica en el campo. Consideramos que el ancho de banda de
transmisión de 128 kps (equivalente a 2x ISDN o 2x enlace Inmarsat B) Sitios de despacho y consultoría
es suficiente para la mayoría de las aplicaciones de telemedicina, El personal de despacho y consultoría bien calificado es crucial para el éxito de
incluida la teleconsulta remota y la supervisión de procedimientos. cualquier teleasistencia. El conocimiento médico y las habilidades del proveedor de
Nuestros sistemas utilizan habitualmente dos entradas de video atención en los sitios remotos serán generalmente generales o muy limitados y los
periféricas, la primera (preferiblemente controlada de forma remota protocolos de teleasistencia deben adaptarse a esto (idioma, terminología, velocidad
desde el sitio de consulta) se utiliza para una vista de situación sinóptica, de los procedimientos). Los monitores modernos habilitados para telemedicina
la segunda puede ser una cámara de investigación detallada o una suelen estar equipados con guía de voz automatizada durante toda la configuración;
salida de señal de endoscopios, sondas de ecografía, etc. (Fig.1 ). esto es muy útil, especialmente si el proveedor de atención tiene que administrar
varias tareas simultáneamente. Debería desarrollarse y validarse en simuladores un
Alto ancho de banda, 'tamaño de camión pequeño', use antenas procedimiento operativo estándar para el apoyo telemático en entornos específicos;
parabólicas direccionales con punta de alta precisión y se comunique a la certi fi cación de las arquitecturas del sistema y de la competencia de los
través de satélites geoestacionarios con ancho de banda en el rango de proveedores puede ser obligatoria en el futuro. Los monitores de datos vitales en
Mps; apoyarán prácticamente cualquier aplicación de telemedicina. los sistemas dedicados de telemedicina suelen estar conectados al
Además del rendimiento de todos los sistemas anteriores, son
adecuados para procedimientos interactivos en tiempo real. Por lo
general, se despliegan en condiciones permanentes o semipermanentes.
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equipos de telecomunicaciones y la transmisión se produce a más grave y readaptación a 1 gramo toma más tiempo, por
través de protocolos definidos. En caso de emergencia o al usar ejemplo, la restauración de la densidad ósea original puede durar años
ad hoc equipo disponible, la sesión de telemedicina 'solo de video' después de exposiciones muy prolongadas a la microgravedad. (Los
puede ser la única solución viable. Una vista de cámara, que miembros de la tripulación de vuelos de larga duración generalmente
muestra la situación general, el paciente y los monitores es no pueden caminar sin ayuda sobre la tierra inmediatamente después
sorprendentemente útil y el contacto de video en vivo tiene un del aterrizaje). La exposición continua a microgravedad más prolongada
efecto psicológico positivo en la tripulación en el sitio periférico. para una sola persona (V. Polyakov, Rusia) fue de 438 días y los datos
Contrariamente a la creencia popular, la telemedicina no es la directos sobre los efectos de una microgravedad más prolongada o
primera prioridad en el tratamiento inmediato en desastres, parcial las exposiciones a la gravedad no existen. Se administran
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4 años.
Hay recursos disponibles para tales procedimientos, pero la provisión de
ALS a bordo de las estaciones orbitales tiene varias limitaciones. El
No existe una experiencia real con soporte vital básico (BLS) y ALS en tratamiento absorbería la mayor parte de los recursos humanos de la
microgravedad. Aparte de la cirugía en animales de experimentación en órbita, los pequeña tripulación. La emergencia médica puede ser consecuencia de
procedimientos médicos de emergencia solo se simularon en maquetas, un mal funcionamiento grave de la nave espacial; en tal caso, las
centrifugadoras y en vuelo parabólico, pero los límites inherentes de estas reparaciones serían una prioridad de supervivencia inmediata y podría
simulaciones son cortos, períodos de microgravedad de 20 a 25 s, alternando con 2 ser necesaria la evacuación de toda la tripulación. El sistema de atención
gramo aceleración cuando la aeronave sigue la trayectoria del vuelo parabólico. Se médica de la tripulación, actualmente exclusivo, no está diseñado para
probaron diferentes métodos para realizar compresiones torácicas, incluida la RCP la ELA prolongada; la capacidad de diagnóstico y tratamiento de
en un paciente 'flotante', pero es poco probable que se pueda realizar una RCP emergencia corresponde aproximadamente a una buena ambulancia
mecánica eficiente durante períodos más largos en microgravedad o en gravedad europea. Rara vez hay un médico a bordo y la formación médica media
parcial con los métodos terrestres actualmente recomendados. Manejo de la vía de los oficiales médicos de la tripulación es del orden de 40 a 60 h. A
aérea por medios convencionales [mascarilla y bolsa, tubo traqueal, mascarilla este nivel, incluso si cuenta con el apoyo de un enlace de telemedicina
laríngea vía aérea (LMA)†] han sido probados por varios investigadores, los tiempos en tiempo real, la calidad del tratamiento en el espacio nunca será
promedio para asegurar una vía aérea en microgravedad fueron más largos en equivalente a la de la Tierra. Un nuevo concepto de "formación justo a
comparación con 1 gramo tanto para operadores calificados como no calificados, tiempo" se basa en la combinación de tutoriales en CD ROM en el sitio
pero todos los procedimientos son técnicamente posibles. Actualmente se con la teleguía en tiempo real desde el centro de expertos en tierra y se
recomienda el uso de intubación-LMA para la ISS. La restricción del proveedor y del aplicó a las investigaciones de ecografía en la ISS en 2004 con buenos
paciente es esencial en cualquier procedimiento que genere fuerza y se debe resultados. Esta técnica también sería aplicable a cualquier otro entorno
recolectar cualquier material orgánico liberado para evitar la contaminación del remoto.
hábitat de circuito cerrado. Actualmente, varios grupos de investigación entre los Las actividades extravehiculares (EVA) están asociadas con
socios de la ISS están investigando la viabilidad de los procedimientos BLS / ALS riesgos adicionales. Cualquier evento médico repentino con
específicos para el espacio (Fig. 2). pérdida del conocimiento en el traje de EVA podría ser muy
peligroso; el riesgo de aspiración en microgravedad aumenta y
cualquier intervención terapéutica es imposible mientras se está
fuera de la nave espacial. El retraso de tiempo entre el evento
médico y el inicio del tratamiento sería significativo (recuperación
del tripulante, compensación de presión, extracción del traje, etc.).
No hay instalaciones especiales a bordo para tratar traumatismos
Aspectos operativos de los procedimientos ALS
graves por descompresión. Los trajes de EVA de EE. UU. Y Rusia
La estrategia para el tratamiento de emergencia en el vuelo espacial tienen un diseño diferente y no son compatibles (Fig. 3).
orbital es similar a otros entornos remotos: estabilización y evacuación
si es necesario. No existe una necesidad objetiva de realizar
procedimientos médicos complejos, ni
Evacuación de la órbita
Una nave espacial se comunica con los Centros de Control de
†LMA es propiedad de Intavent Ltd. Misión en Moscú o Houston, ya sea a través de geoestacionarios
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podría reducirse en parte por el diseño de la misión (duración más la atención médica de los miembros de la tripulación gravemente
corta, tiempo durante baja actividad solar). El tratamiento en la discapacitados no solo sería un problema ético, sino también
base lunar podría supervisarse casi en tiempo real y la posterior técnico. Un concepto de soporte médico automatizado ('piloto
evacuación sería más rápida que desde algunos lugares remotos automático de cuidados críticos'), sería útil si el estado del paciente
de la tierra, por ejemplo, desde las bases antárticas en invierno. debe mantenerse constante en condiciones variables, debe dejarse
Para la exploración de Marte existen varios escenarios, con desatendido por razones logísticas, deterioro grave del
diferente duración de estadía en la superficie y diferentes tiempos rendimiento de la tripulación o riesgo de errores existen, o la
de tránsito Tierra-Marte. La versión más corta excede 1 año, la más decisión a tomar excede la capacidad del personal que atiende.
larga duraría casi 3 años. El aborto de la misión después de la Los principales riesgos y áreas de investigación para la clase
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desviaciones del estado fisiológico nominal, del Fontana V, Schuemperlin H. Principios operativos y manejo de sistemas
comportamiento individual y grupal y de las interacciones de telecomunicaciones por satélite. Cursos de formación para
organizaciones intergubernamentales, documentos internos, Effretikon,
humano / medio ambiente. La toma de decisiones in situ sería
Suiza, 1995–2001
asistida por sistemas inteligentes de procesamiento de datos y
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por consultas a distancia, si procede. Tesis doctoral, Instituto Federal de Tecnología, Zurich, Suiza, 2000
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comercialmente. Se han validado conceptos más avanzados en entornos emergencia a bordo de la Estación Espacial Internacional, Proyecto
de laboratorio y podrían estar disponibles en los próximos años. Las Internacional 2001–2004, Nr WB 0148
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