Centro Nacional de Ficha epidemiológica

Día Mes Año

Epidemiología MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Mortalidad por
CENTRO
Día Mes NACIONAL
Año CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA Desnutrición Aguda
DE EPIDEMIOLOGÍA Área distrito municipio evento año No.
MDA
DATOS GENERALES
No. De ficha
Día Mes Año
3.Fecha de ingreso unidad mayor complejidad (vivo)
FECHAS DE 1.Fecha de notificación/Captación (vivo)
NOTIFICACIÓN/CAPTACION 2.Fecha de referencia del caso: (vivo)

UBICACIÓN DE LA UNIDAD NOTIFICADORA

Área de Salud Distrito

Centro de Salud Puesto de Salud Centro de convergencia

Servicio Otro (especifique)

Establecimie Hospital
nto Público
RESPONSABLE DEL LLENADO DEL INSTRUMENTO –Nombre Cargo

Establecimiento
Privado
DATOS DEL FALLECIDO
NOMBRE DEL PACIENTE 1er. Nombre 2do. Nombre

1er. Apellido 2do. Apellido

EDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE RESIDENCIA Dirección:

Años Meses Día Mes Año

Departamento Municipio Localidad/comunidad/caserío

Sexo F M

GRUPO Ladino/mestiz
Maya Garífuna Xinca Otro
ÉTNICO o
Talla/longitud en cms(Primer Peso en kilogramos (Primer contacto)
contacto)
Diagnostico nutricional:
(antro/clínico)
Talla/longitud en cms(último Peso en kilogramos (último/control, monitoreo)
control o monitoreo)
Diagnostico nutricional:
(antrop/clínico)
DATOS DE/MADRE/PADRE/ENCARGADA(O)
NOMBRE M P E Edad
Grupo No Ladino/mestiz
Maya Garífuna Xinca
Étnico indica o
Escolarida Ningun
Primaria Básico Diversificado Universitario
d a
Solte
Estado
ra Casada/o: Viuda/o: Divorciada/o: Unida/o:
civil/Conyugal:
/o:
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTE DE BAJO PESO AL SI NO DISPOSICION ADECUADA DE SI NO
NACER EXCRETAS
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA SI ES < 6 SI NO RECIBIÓ AYUDA ECONOMICA O PROG. SI NO
MESES SOCIAL
LACTANCIA MATERNA CONTINUADA SI NO RECIBIÓ TRATAMIENTO MEDICO SI NO
HASTA LOS 2 AÑOS
ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS A PARTIR SI NO RECIBIÓ TRATAMIENTO SI NO
DE LOS 6 meses NUTRICIONAL
HERMANOS (as) (menores de 5 años )CON SI NO VISITA DOM. DE SEGUIMIENTO DEL SI NO
PROBLEMAS DE DESNUTRICIÓN aguda CASO
DIFICULTAD EN EL ACCESO A LOS SI NO FRECUENCIA DE SEGUIMIENTO DEL No.
SERVICIOS DE SALUD CASO VECES
DISPONIBILIDAD DE AGUA SEGURA PARA SI NO
CONSUMO

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CENTRO NACIONAL CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA Desnutrición Aguda
DE EPIDEMIOLOGÍA
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Epidemiología MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Mortalidad por
CENTRO NACIONAL
INFORME DE ACTUACIONES Y DEMORAS EN LA COMUNIDAD
CENTRO NACIONAL Y TRES NIVELES
DE EPIDEMIOLOGÍA DE ATENCIÓN
Desnutrición Aguda
DE EPIDEMIOLOGÍA Existencia
Fue atendido por (poner X Asistencia Insumos Tipo de Demora
Lugar Fecha SI /NO
en casilla correspondiente) Nutricional SI (si/no)
/NO(especificar)
Vigilante de Salud Identificación
señales de peligro
Facilitador Comunitario de muerte
Educadora SE APLICÓ Toma decisión
Auxliar de Enfermería ASISTENCIA traslado del niño
SEGÚN
COMUNIDAD Enfermera
PROTOCOLO Hay dificultad para
(PEC) Estudiante EPS
el traslado

Médico Observaciones:
Otro: Alimentos locales (especificar)

Educadora Identificación
Aux Enfermería señales de peligro
SE APLICÓ
Enfermera Toma decisión
ASISTENCIA
Estudiante EPS traslado del niño
SEGÚN
1er. Nivel de Médico PROTOCOLO Hay dificultad para
Atención Otro: el traslado
Observaciones:
Alimentos locales( especificar)

Educadora Identificación
Aux Enfermería SE APLICÓ señales de peligro
Enfermera ASISTENCIA Toma decisión
2º. Nivel de Estudiante EPS SEGÚN traslado del niño
Atención Nutricionista PROTOCOLO Hay dificultad para
Médico el traslado
Otro: (especificar) Alimentos locales: (especificar) Observaciones:

Médico Observaciones:
Aux Enfermería SE APLICÓ
Enfermera ASISTENCIA
Nutricionista SEGÚN
PROTOCOLO
Estudiante EPS
Otros: Otrostratamientos tanto DHE
médicos/ nutricionales: Neumonía
Diarrea
Fiebre
Dificultad
Respiratoria
COMPLICACIONES:

3er. Nivel de Edema G- II

Atención Edema G– III
Dificultad al
tragaro comer
No apetito
Palidez palmar
Conciencia
alterada
Otra:

DATOS DE LA DEFUNCIÓN:
Causas de Causa Básica: Causa Directa: Causa asociada:
Defunción:
Fecha y lugar de Fecha: Hospital Domicilio:
defunción Público:
Centro /CAP CRN:(privado Seguro Social:
Hospital privado:
de Salud: o público)
Vía pública: Ignorado:

Fecha del informe: