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z La fecundación asistida
z La inseminación artificial conyugal
z La inseminación artificial con semen de donante
z La fecundación in vitro
z Microinyección intracitoplasmática de espermatozoides
z La donación de ovocitos
z Diagnóstico genético preimpla Indicaciones
z Algunos aspectos polémicos de la reproducción asistida
La fecundación asistida
Definición y tipos
Fecundación in vivo
Fecundación in vitro
Intrauterina, transcervical
Transtubárica de gametos( GIFT)
Transtubárica de zigotos (ZIFT)
Transtubárica de embriones (TET)
Espontánea o convencional
Microinyección o inyección introcitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
Derivados
Diagnóstico preimplantacional
Transferencia de embriones congelados
Donación de ovocitos.
Indicaciones
La inseminación artificial con semen del marido es una de las técnicas más comunes. La
técnica consiste en depositar preferentemente en la cavidad uterina, semen preparado
en el laboratorio con técnicas encaminadas a mejorar su calidad.
El ICSI se puede practicar con espermatozoides del eyaculado u obtenidos del epidídimo
por aspiración (MESA) o del testículo por biopsia (TESA). Las principales indicaciones de
ICSI se exponen en la Tabla 1. Serán comentadas con detalle en el apartado
correspondiente.
Criopreservación de embriones
La criotecnología es una parte necesaria en los programas de FIV para evitar el riesgo
de embarazos múltiples resultante de la transferencia de gran número de embriones, así
como evitar tener que desechar embriones supernumerarios provenientes de grandes
cohortes de ovocitos. Hoy es un procedimiento de rutina que permite aumentar la tasa de
embarazos acumulada al proceso FIV.
Donación de ovocitos
En este grupo se incluyen principalmente las mujeres con disgenesia gonadal por una
alteración numérica o estructural de los cromosomas como síndrome de Turner (45, XO),
disgenesias gonadales puras (46, XX) o síndrome de Swyer (46, XY). El síndrome de
Savage o del ovario resistente, en el que los folículos primordiales no responden a las
gonadotrofinas circulantes, también se incluye en este grupo.
Se define como el fallo de la función ovárica que ocurre antes de los 40 años. Estas
mujeres presentan amenorrea secundaria de duración variable y niveles elevados de
gonadotrofinas circulantes (FSH y LH > 40 mUI/ml).
- Menopausia
- Anomalías genéticas
- Aborto de repetición
Al igual que en los casos de anomalías genéticas, la donación de ovocitos puede tener
utilidad en los casos de aborto de repetición de origen genético, en los que el ovocito
puede estar desempeñando un papel esencial en la formación de embriones
genéticamente anómalos.
El DGP es una forma muy precoz de diagnóstico prenatal que permite el estudio genético
de gametos y de embriones y la posterior selección de los no afectos de determinada
enfermedad genética para la fecundación o la transferencia uterina. El desarrollo de esta
técnica ha sido posible gracias al perfeccionamiento de los programas de FIV junto al
extraordinario progreso experimentado por la Biología Molecular. La puesta a punto de
las técnicas de micromanipulación ha permitido biopsiar con rapidez y eficacia tanto el
corpúsculo polar como embriones en distintos estadios de división.
Las principales indicaciones para llevar a cabo técnicas de DGP son las enfermedades
ligadas al cromosoma X, las enfermedades monogénicas autosómicas, las anomalías
cromosómicas estructurales, las parejas con abortos de repetición, las pacientes de FIV
con edad avanzada y las alteraciones de la meiosis. Estas indicaciones serán
comentadas más ampliamente en el capítulo correspondiente.
Fundamento e indicaciones
Requisitos
Desde el punto de vista legal, la IAC debe realizarse en un centro que cumpla los
requisitos especificados en el Real Decreto 413/1996 y que haya sido debidamente
autorizado. A nuestro juicio, además del personal especializado, precisa de un ecógrafo
con sonda vaginal, de un sistema de análisis del estradiol con resultados en el día y de
un laboratorio donde se realice la preparación seminal. Debe existir coordinación
asistencial con un hospital para la atención de los casos que lo requieran. Como en las
demás TRA, se requiere el consentimiento informado de ambos miembros de la pareja.
Sistemática
Resultados
Los resultados de la IAC dependen por una parte de los criterios de inclusión (edad de la
mujer y del varón, duración de la esterilidad, embarazos previos, patología asociada,
estudio previo, tratamientos precedentes, características del semen), de la sistemática
empleada (tipo de estimulación, monitorización e inseminación) así como del número de
ciclos por paciente y la forma de expresión de los resultados (a mayor número de ciclos
por paciente, mayor tasa de embarazo por mujer, pero menor tasa de embarazo por
ciclo). En la Tabla 2 se exponen los resultados de la IAC, agrupados por indicaciones,
tomados de un meta-análisis efectuado por Martínez et al en 1993 (3). La edad femenina
avanzada conlleva muy mal pronóstico: la tasa de niño llevado a casa en las mayores de
40 años es del 1,5 al 4,5% por ciclo (4,5), siendo del 0% en las de = 43 años (5).
Riesgos
Casos especiales
Se han desarrollado diferentes estrategias para la IAC en casos con riesgo de contagio
de patología infecciosa, como con los varones VIH (+) o con hepatitis C. Se han
diseñado diversos protocolos, con los cuales los resultados son alentadores (7,8). Sin
embargo hay que recordar que se trata de estudios en fase experimental y que el riesgo
parece disminuir, pero no desaparece. Su eficacia resulta muy difícil de demostrar, pues
el riesgo de contagio en un solo coito es muy bajo, por lo que para alcanzar la
significación estadística se precisarían series amplísimas.
Hace una década tuvieron cierta difusión diversos métodos que perseguían la selección
de los espermatozoides según su dotación cromosómica X o Y, para de este modo dar
lugar a embriones masculinos o femeninos. Su eficacia en las mejores series era del
orden del 80-90% (frente al 50% sin selección), por lo que fueron desplazados por el
diagnóstico preimplantacional del sexo. Sin embargo en los últimos años han vuelto a
recobrar protagonismo debido a los resultados de la citometría de flujo (eficacia del 93%)
(9).
Fundamento
Los criterios habituales de selección de los donantes son: edad entre 18 y 40-45 años,
anonimato y altruismo, carencia de enfermedades hereditarias en la familia, ausencia de
patología infecciosa o hereditaria y de prácticas de riesgo de VIH, aspecto físico y
psíquico normales y semejanza fenotípica con la pareja. Además se requiere que sea
normal el siguiente estudio analítico: serología (VIH, hepatitis B, hepatitis C, sífilis),
cultivo seminal (clamidia y gonococo), seminograma en fresco y postcongelación,
hematimetría y bioquímica hemática. Opcionalmente pueden practicarse los siguientes
estudios: cariotipo, serología complementaria (citomegalovirus, papilomavirus, HTLV ) y
estudio psicológico.
El semen se congela empleando medios que previenen el choque del frío, compuestos
por yema de huevo, glicerol y otros componentes. Se almacena en pajuelas o en
criotubos.
Requisitos legales
Existen dos opciones: 1) Manejo igual que en la IAC: estímulo ovárico con
gonadotropinas, control con ecografía transvaginal y estradiol plasmático y realización de
una o dos inseminaciones intrauterinas por ciclo. Esta estrategia es la que ha conseguido
más altas tasas de embarazo, si bien el coste es mayor y mayor la tasa de embarazo
múltiple (11). 2) Manejo menos agresivo que contempla la inseminación cervical (una,
dos o tres por ciclo) con diferentes regímenes ováricos (desde ciclo espontáneo, a
estímulo con clomifeno, gonadotropinas o clomifeno más gonadotropinas) o la
inseminación intrauterina con clomifeno. Con frecuencia se emplea el manejo menos
agresivo en los casos de buen pronóstico con edad femenina < 30-35 años y se reserva
la terapia agresiva para los casos sin buen pronóstico o tras fracaso de las primeras
inseminaciones.
Del total de los embarazos conseguidos por IAD, el 80% se obtienen en los 6 primeros
meses de tratamiento, el 15% del 7º al 12º mes y el 5% restante del 12º al 24º. La
mayoría de los grupos realizan únicamente 6 ciclos de IAD con gonadotropinas. Los
protocolos sin gonadotropinas con frecuencia contemplan un mayor número de ciclos.
Respecto a la monitorización del ciclo, cuando se emplean gonadotropinas el control es
el mismo expuesto en el manejo estándar de la IAC. Con las estrategias menos
agresivas existen numerosas alternativas: ausencia de controles, detección domiciliaria
del pico de LH, monitorización ecográfica y endocrinológica.
En los resultados influyen los mismos factores pronósticos descritos en la IAC. Un factor
específico de buen pronóstico es que el varón sea azoospérmico. En una revisión de
toda la casuística de Gran Bretaña en el año 1995, la tasa de embarazo por ciclo no
estimulado fue del 8,5% y del 9,7% en los ciclos estimulados (12). Existió además una
gran variación en los datos entre los diversos centros (tasa de embarazo por ciclo del
2,7% al 20,5%). La tasa media de embarazo múltiple fue del 18,4% (12).
Bibliografía
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La fecundación in vitro
Elementos necesarios
Equipo humano:
– Incubadoras de CO2.
– Microscopio invertido.
– Estereomicroscopio.
– Campanas de flujo laminar.
– Centrífugas.
– Biocongelador.
– Recipientes criogénicos.
– Disponibilidad de nitrógeno liquido.
– Ecógrafo (con sonda vaginal).
– Microinyector.
Ésta es una descripción somera de lo mínimamente exigido por la ley para un centro de
FIV. Para detalles más concretos sobre el funcionamiento de un laboratorio de
embriones aconsejamos consultar alguno de los manuales referidos en la bibliografía.
Estimulación ovárica
Es conocido que en el ciclo natural de los folículos reclutados solamente uno será el
folículo dominante destinado a ovular, el resto se degeneran. Pues bien, usando dosis
farmacológicas de FSH (con la idea de sobrepasar el umbral de la FSH) se puede
rescatar de la atresia a la mayor parte de los folículos seleccionados en ese ciclo y
mantener su crecimiento hasta la categoría de folículos dominantes (>20 mm).
Las primeras experiencias de FIV se realizaron con un solo ovocito obtenido en un ciclo
natural. En la actualidad prácticamente el 99% de los centros de FIV usan las
gonadotropinas para lograr un crecimiento multifolicular. La idea es obtener un mayor
número de ovocitos y consecuentemente más embriones para transferir a la cavidad
uterina o para criopreservar.
Análogos de la GnRH
a) Protocolo largo: El análogo de la GnRH se inicia bien en los primeros días de la fase
folicular o bien en la mitad de la fase lútea (aproximadamente en el día 21 del ciclo
menstrual). Una vez comprobada la supresión de las gonadotropinas (estradiol sérico
<40 pg/ml) por el análogo se inicia la estimulación ovárica y se puede disminuir la
cantidad del análogo a la mitad hasta el día de la punción folicular.
Estas son las dos formas más populares de administrar el análogo. Existen otros
regímenes, como el protocolo ultracorto, microdosis de GnRH, etc. que se utilizan
raramente y en casos muy específicos (pobres respondedoras, por ejemplo).
Gonadotropinas
Protocolos de administración
Pauta ascendente: Se inicia el día 2-3 del ciclo con 150-225 UI/ml de FSH durante 5
días. Las dosis de FSH se incrementan si no se observa desarrollo folicular.
Pauta descendente: Comenzando el día 3-4 del ciclo con 225-300 UI/ml de FSH durante
5 días se van reduciendo las dosis de FSH, según desarrollo folicular.
Estas pautas son orientativas. La experiencia del clínico, la patología existente, la edad
de la paciente, el número de ciclos previos, la respuesta ovárica a las gonadotropinas en
ciclos anteriores, etc. determinarán las dosis y el tipo de FSH, así como el protocolo más
conveniente para cada caso.
Cuando varios folículos alcancen un diámetro >18 mm, hay que finalizar el desarrollo
folicular e inducir la maduración ovocitaria con 10.000 UI de HCG (gonadotropina
coriónica) vía intramuscular. Treinta y dos horas post-hCG se aspira el contenido folicular
(con el fin de recolectar los ovocitos) por vía vaginal bajo control ecográfico. Este acto
debe de llevarse a cabo siguiendo sencillas reglas de asepsia (lavados vaginales
profusos con betadine, suero, etc.)
Complicaciones de la FIV
Hemos clasificado los efectos secundarios de la FIV no por su gravedad, sino por la
frecuencia de aparición. Las parejas deben de haber sido informadas previamente de
estos riesgos y dejar constancia de ello en documento firmado.
Gestación múltiple
Su origen reside en la práctica habitual de transferir a la cavidad uterina más de 2
embriones con el fin de aumentar las posibilidades de embarazo. Esta complicación
podría evitarse limitando a 2 el número de embriones a transferir. En algunos países de
nuestro entorno así se exige por ley. El número de embriones a transferir en cada ciclo
dependerá de la edad de la mujer, de la calidad de los embriones, del número de fallos
previos de implantación, etc. Es importante resaltar que la decisión del número de
embriones a transferir ha de estar consensuada entre la pareja y el ginecólogo y
reflejada por escrito.
En los embarazos conseguidos mediante FIV, los porcentajes de gemelares oscilan entre
el 10 y el 50%, y los de múltiples (3 o más) entre el 5 y el 35%, cifras que están muy por
encima de lo esperado en los embarazos espontáneos (gemelares un 1%, y triples un
1%). En el 1993 World ART Report, que incluía datos de 27 países, informó que de
16.629 embarazos, el 23,7% eran gemelares, el 4,3% triples y el 0,3% cuádruples.
Con el fin de reducir los riesgos inherentes a las gestaciones múltiples, se puede
aconsejar a la pareja la conversión de la gestación múltiple en una gestación de orden
menor (generalmente gemelar, y más raramente única) mediante la reducción
embrionaria. Conlleva un riesgo de aborto que oscila entre el 8 y el 16%.
independientemente de los aspectos éticos, desde el punto de vista perinatal la evolución
general de los embarazos gemelares es más favorable sin embriorreducción, mientras
que la de los embarazos cuadruples o mayores es mejor tras la embrioreducción.
Respecto al embarazo triple, la bibliografía es discrepante.
La incidencia del SHO leve se sitúa alrededor del 25-30 %, y la del SHO grave en un 1%.
Es interesante señalar que con la utilización de la FSH urinaria altamente purificada y
con la FSH recombinante, la incidencia de SHO es menor. El SHO es 4 ó 5 veces más
frecuente en las pacientes que se quedan embarazadas que en las que no lo hacen,
como consecuencia de la producción de HCG por parte del trofoblasto. Cuando esto
ocurre, la duración del SHO es mayor, y sus manifestaciones más graves.
Tratamiento del SHO: Es importante advertir a las pacientes acerca de los síntomas que
pueden indicar la aparición de un SHO (oliguria, aumento del perímetro abdominal, etc.),
en cuyo caso deben ponerse en contacto con el centro.
El SHO leve puede ser tratado con medidas conservadoras de forma ambulatoria,
vigilando continuamente la posible aparición de nuevos síntomas. El reposo es
fundamental, junto con la ingesta de líquidos isotónicos. Pueden administrarse
analgésicos para el dolor, evitando la administración de inhibidores de las
prostaglandinas.
El SHO moderado y grave debe ser seguido y controlado en un hospital. Las medidas
básicas siguen siendo el reposo y el tratamiento con analgésicos. A ello hay que añadir
el balance hídrico (control estricto de diuresis, control de ingesta, etc.) y la medida del
perímetro abdominal.
Cuando la ascitis es masiva, produce disnea. Este síntoma puede verse agravado si hay
además derrame pleural. En estos casos, la realización de una paracentesis evacuadora
puede aliviar la sintomatología. No hay que olvidar la administración simultánea de
proteínas (albúmina) por via intravenosa. Las pacientes en estado muy grave, o que
presentan complicaciones graves, deben ser tratadas en una unidad de cuidados
intensivos.
Sin embargo el mejor tratamiento del SHO es la prevención. En primer lugar, hay que
identificar a las pacientes con SOP durante el estudio de infertilidad. Es imprescindible
tener experiencia en la inducción de la ovulación. Durante la estimulación, los controles
ecográficos del desarrollo folicular y los niveles de E2 han de ser frecuentes. Es
importante ver el número de folículos, su tamaño, y el patrón de distribución ya que
existe una correlación entre el número de folículos inmaduros y la aparición de SHO. Si a
pesar de todo las cifras de E2 sobrepasan los 4000 pg/ml, o si existe un número elevado
de folículos menores de 12 mm (15 o más), han de tomarse las siguientes medidas:
Otras complicaciones
Durante el acto de la punción folicular por vía vaginal puede lesionarse algún órgano
interno (vejiga, uréter o el intestino), aunque lo más frecuente es la punción accidental de
la vena ilíaca (al confundirla con un folículo en un corte transversal). Si no se controla la
hemorragia, puede ser necesario hacer una laparotomía urgente.
El riesgo de infección es bajo sí se toman las medidas de asepsia adecuadas. En
algunos centros se administra además una profilaxis antibiótica.
Malformaciones y cromosomopatias
Hay un gran número de estudios, que cubren desde factores genéticos hasta el
desarrollo psicomotriz, que demuestra claramente que la FIV es una técnica capaz de
generar niños en perfecto estado físico y psíquico.
Embarazo ectópico
Cáncer
Resultados de la FIV
Con el fin de analizar de forma global los éxitos de la FIV se crearon registros nacionales
en los que se dan a conocer las tasas de gestación anuales. Las estadísticas más
populares son las americanas (SART), la francesa (FIVNAT) y en nuestro país las que
recoge y publica la SEF. Según estos estudios estadísticos, las tasas de embarazo por
ciclo se sitúan entre un 19- 25% y las de implantación, por embrión transferida, en el 10-
13%. Es verdad, sin embargo, que en los últimos dos años se ha producido un
incremento importante en los resultados de la FIV, de forma que cada vez son más los
grupos que doblan los valores citados, tanto en embarazo como en implantación por
embrión transferido.
Bibliografía
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Indicaciones
La ICSI surgió como una alternativa para los varones con menos 500.000
espermatozoides móviles progresivos en el total del eyaculado, o con un escaso número
de espermatozoides morfológicamente normales o móviles, independientemente del
número. Con esta técnica, los criterios normales de valoración espermática no
repercuten en la tasa de fecundación, ya que sólo se necesita un número mínimo de
espermatozoides móviles, morfológicamente normales, para la microinyección de todos
los ovocitos recuperados (2,3). La tasa de fecundación es independiente de la movilidad
progresiva, bastando con la recuperación de espermatozoides con cualquier tipo de
movilidad que garantice su vitalidad (4). La microinyección de espermatozoides inmóviles
resulta en unas pobres tasas de fecundación (5).
Semen valioso
Azoospermia
Azoospermia no obstructivas
Necrospermia
Fallo de fecundación
Era una técnica de rescate que se realizaba a las 21-33 horas de la recuperación
ovocitaria, pero con resultados inciertos. Algún autor le había atribuido un valor
pronóstico para ulteriores tratamientos con ICSI (17). Recientemente, Yuzpe, et al. (18)
ha revolucionado esta indicación. En un estudio retrospectivo de treinta ciclos de FIV con
un fallo completo de fecundación y dos ciclos con una fecundación =25%, obtuvo una
tasa de fecundación del 60,2% (141 de 234 ovocitos, 29 de 32 pacientes) tras la
microinyección de ovocitos no fecundados tras FIV. El tiempo que se tarda en realizar la
ICSI tras el fallo de fecundación es crítico y estos autores sugieren que se realice dentro
de las 19-22 horas de la recuperación ovocitaria. En conclusión, esta técnica puede ser
una opción para los fallos completos o casi completos de fecundación tras un FIV
convencional, siempre que los ovocitos sean de una calidad adecuada.
Se ha propuesto la práctica rutinaria de ICSI cuando se recuperan <5 ovocitos (4). Sin
embargo, es una indicación controvertida y, en general, se tiende a practicar FIV
convencional. Para la microinyección es necesario eliminar las células de la granulosa y
de la corona radiata que rodean al ovocito para valorar el grado de madurez nuclear. Sin
la decumulación los ovocitos alcanzan más fácilmente la madurez para ser fecundados
(19). Ésta, entre otras, es una de las causas por la que hasta un 10% de los ovocitos
degeneran tras la ICSI (20).
Los espermatozoides sin acrosoma o con una reacción acrosómica deficiente (<5%), son
candidatos de la ICSI, ya que tendrán dificultades para atravesar la zona pelúcida (21).
Se ha sugerido que en las parejas con esterilidad de origen desconocido que no quedan
gestantes tras varios ciclos de IAC más estimulación ovárica controlada, debería
practicarse un ciclo en el que se usasen dos técnicas: la mitad de los ovocitos se
fecundarían con FIV convencional y la otra mitad con la ICSI. Esta técnica serviría
simultáneamente de método diagnóstico y de tratamiento. Si hubiese un fallo de
fecundación con FIV, los siguientes ciclos serían con ICSI (22), al tiempo que nos
aseguramos un número suficiente de ovocitos fecundados.
La ICSI mejora la tasa de fecundación de los ovocitos con una zona pelúcida engrosada
(19).
Metodología
Preparación de los ovocitos: Los protocolos de laboratorio para ICSI han sido
extensamente descritos por diferentes autores (4,10,25). Resumidamente, los complejos
corona, cumulus, ovocito recuperado, son lavados y se sumergen en microgotas de
medio. A las 4 ó 6 horas de la recuperación ovocitaria, se decumula los ovocitos y son
lavados, procediéndose a la microinyección sólo los que se hallan en metafase II.
Algunos ovocitos en el estadio de vesícula germinal o metafase I pueden madurar in vitro
y microinyectarse más tarde si observamos la extrusión del primer corpúsculo polar; sin
embargo, las tasas de fecundación, embarazo y nacidos vivos son más bajas (10,26,27).
Fallo de fecundación tras ICSI
El fallo completo de fecundación tras ICSI es un suceso infrecuente (3% de los ciclos)
(33). La situación más comunmente asociada es la microinyección de menos de 3
ovocitos. Otros factores menos frecuentes son la microinyección en pacientes con
globozooespermia, astenozoospermia y defectos intrínsecos de los ovocitos (fallo en la
activación del ovocito), así como una disociación entre los mecanismos de la activación
ovocitaria, la descondensación nuclear del esperma y la formación pronuclear. Si bien un
87% de las parejas con un fallo completo de fecundación tras ICSI tendrán una tasa de
fecundación normal en ciclos posteriores, un subgrupo de pacientes volverá a repetir un
fallo completo de fecundación. No disponemos de ningún método para detectar qué
parejas presentarán un nuevo fallo de fecundación. Las estrategias propuestas van
encaminadas a mejorar tanto los ciclos de estimulación, para obtener un número mayor
de ovocitos, como la técnica de ICSI. En la tabla III representamos diferentes factores
que se han relacionado con el éxito de la fecundación tras ICSI.
Resultados clínicos
Desde 1993 hasta finales de 1995, 101 centros de todo el mundo han comunicado un
total de 33.903 ciclos de ICSI: 31.276 ciclos en 24.532 pacientes con semen de
eyaculado, 1.611 en 1.275 pacientes con espermatozoides de epidídimo, y 1.016 en 890
con espermatozoides de testículo. Las tasas de fecundación y gestación fueron de
61,5% y 28,2% para eyaculado, 57,6% y 31% para espermatozoides de epidídimo y
51,5% y 28,2% para espermatozoides de testículo. La incidencia de abortos preclínicos y
clínicos, así como de gestaciones ectópicas entre los tres grupos oscilaron entre el
24,6% y el 26,5%, y entre el 0,6% y el 1,5% respectivamente. La tasa de gestación viable
por ciclo fue del 21%, 19,6% y 22,4% respectivamente, con un 28,6% a un 32,7% de
gestaciones múltiples. No se observaron diferencias significativas cuando se analizaron
los resultados en función de la etiología de la obstrucción (congénita o adquirida) o de la
azoospermia (no obstructiva u obstructiva). Se registraron 3.363 ciclos en los que se
utilizaron embriones ICSI criopreservados (3.146 de eyaculado, 144 de epidídimo y 73
con espermatozoides de testículo). La tasa de supervivencia de los embriones tras la
descongelación fue alrededor del 63%, sin que existiesen diferencias en cuanto al origen
de los espermatozoides o la etiología. La tasa total de gestación y la tasa de gestación
viable por ciclo en los tres grupos fue 16,7% y 10,8%, 15,3% y 9%, y 11% y 6,8%
respectivamente. Los resultados perinatales de los niños ICSI fueron similares a los
obtenidos tras FIV convencional, independientemente del origen de los espermatozoides,
o de si se utilizaron embriones criopreservados. Las complicaciones perinatales se
observaron en los casos de gestación múltiple (35-37). Estos resultados ponen de
evidencia la aceptación mundial de la ICSI como una técnica más en la práctica clínica.
Bibliografía
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La donación de ovocitos
Selección de donantes
Para constatar todo lo mencionado, las donantes deberán rellenar el cuestionario que
aparece en la Tabla IV.
Descripción de la técnica
En todas las pacientes debe realizarse un control sérico de los niveles de E2 y una
ecografía vaginal para examinar el grosor y patrón endometrial (trilaminar o no), cuando
ya se encuentran tomando 6 mg de VE, entre los días 14 y 16 de iniciado el protocolo de
sustitución.
En cuanto a los resultados perinatales, el 96,6% de los fetos nacieron vivos. La edad
gestacional media fue de 36,6 ± 3,9 semanas, siendo de 34,3 ± 4,6 en los embarazos
múltiples, y 37,1 ± 3,5 en únicos. El peso medio fue de 2909 ± 691g. En embarazos
múltiples fue de 2353 ± 563g y en únicos de 3079 ± 641g. La Odds Ratio para un peso
menor de 1500 g fue de 4,3 (IC 95% 1,3-13,5) y para peso inferior a 2500 g fue de 2,1
(IC 95% 1,3-3,2). La vía de parto vaginal ocurrió en 25,2% frente al 74,8% de cesáreas.
Los resultados obstétricos perinatales del programa revelan una mayor frecuencia de
patología obstétrica, y una mayor morbilidad perinatal en este grupo de pacientes, en
comparación con las tasas halladas en el embarazo espontáneo de la población general.
Sin embargo, esta diferencia puede atribuirse al mayor promedio de edad de las
pacientes y la mayor tasa de embarazo múltiple en este grupo.
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Indicaciones
Las indicaciones para llevar a cabo técnicas de DGP deberían ser las mismas que para
el diagnóstico prenatal. Sin embargo, las características específicas de cada técnica y la
limitación de material disponible para el diagnóstico genético preimplantacional hacen
que sus aplicaciones clínicas sean distintas.
Existe un grupo de pacientes que pueden necesitar un DGP por presentar anomalías
cromosómicas estructurales. Estos pacientes que suelen ser fenotípicamente normales,
acostumbran a conocer su riesgo reproductivo puesto que es frecuente que hayan tenido
dificultades para conseguir gestaciones evolutivas y refieren antecedentes de diversos
abortos.
Aceptando que aproximadamente el 50% de los abortos de primer trimestre son debidos
a una anomalía cromosómica embrionaria, parece lógico pensar que parejas con abortos
de repetición en las que se han descartado otras causas de infertilidad, sean incluidas en
programas de DGP. Se admite que las anomalías más comunes son las aneuploidías y
las poliploidías y que los cromosomas más afectados son, aparte de los sexuales, el 15,
el 16, el 21 y el 22.
6. Alteraciones de la meiosis
Técnicas de biopsia
Tras la apertura de la zona pelúcida, se aspira el corpúsculo y una vez se dispone del
diagnóstico, dado que la zona está abierta, se efectúa ICSI en todos los ovocitos
biopsiados que hayan sido seleccionados como idóneos.
Habitualmente la apertura de la zona se hace por disección química con Acid Tyrodes
pero puede también efectuarse con metodología láser. La gran ventaja de la tecnología
láser estriba en su inocuidad a la vez que en la rapidez con la que se lleva a cabo el
procedimiento (21).
Tras la fijación de los blastómeros es imprescindible verificar que éstos tengan núcleo,
de lo contrario el blastómero no sería válido para el análisis. Los embriones biopsiados
se mantienen en cultivo 6-8 horas hasta que conocido el resultado de la biopsia, pueda
efectuarse la transferencia de los embriones considerados normales.
Biopsia de blastocisto
Métodos de diagnóstico
La técnica de PCR se utiliza en aquellos casos de DGP en los que se quiere detectar
una mutación en el ADN que es el origen de una enfermedad genética monogénica. La
aplicación de una serie de ciclos de amplificación evitando la contaminación por ADN
exógeno permitirá obtener niveles detectables para un diagnóstico adecuado.
Una dificultad adicional la constituye el fenómeno de "Allele Drop Out" (ADO) o fallo de
amplificación de uno de los dos alelos del gen estudiado aunque este problema puede
obviarse con la amplificación completa del genoma (PEP).
Son ya numerosas las enfermedades para las que se han desarrollado técnicas de DGP
a través de PCR como la fibrosis quística, el síndrome del cromosoma X frágil, distrofia
muscular de Duchenne, enfermedad de Tay-Sachs, síndrome de Marfan, síndrome de
Steinert, anemia falciforme, B-talasemia, déficits de ornitin-transcarbamilasa, etc. (23).
Análisis citogenéticos
Los protocolos de estudio citogenético se aplican en los casos en los que es necesario
conocer el sexo del embrión o en los casos en los que se desea detectar anomalías
cromosómicas en los embriones.
Hasta septiembre de 1998 se habían recogido los resultados obtenidos en 323 parejas
que se sometieron a 392 ciclos de DGP. De las 302 transferencias embrionarias
efectuadas tras DGP se consiguieron 82 embarazos clínicos (27%). De los 110 sacos
gestacionales nacieron 79 niños.
Aunque los errores diagnósticos han sido escasos, es recomendable completar las
técnicas de DGP con la práctica de un diagnóstico prenatal que confirme el diagnóstico
preimplantacional llevado a cabo sobre una o varias células embrionarias (26).
El futuro del DGP está obviamente ligado al desarrollo conjunto de las técnicas de
Biología Molecular, de la Genética y de la propia Fecundación in Vitro.
Desde el punto de vista técnico, deberán optimizarse las técnicas de biopsia para
obtener mejor material para análisis a la vez que deberán mejorarse los procedimientos
técnicos como la PCR fluorescente, la obtención de cromosomas metafásicos o el
desarrollo de sondas de ADN marcadas con fluorocromos de nuevos espectros que
permitan la valoración simultánea de muchos más cromosomas.
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Algunos aspectos polémicos de la reproducción asistida (RA)
La mayoría de las parejas con esterilidad están interesadas en generar sus propios hijos
y por ello va a ser primordial en la próxima década seguir los esfuerzos encaminados a
corregir la azoospermia y la aneuploidía ovocitaria que caracteriza a las mujeres en una
edad reproductiva límite (3). En este sentido, algunas innovaciones tecnológicas han sido
de interés y otras pueden serlo.
Espermatozoides
Hay varones que tienen una detención de la maduración en la línea germinal masculina,
de manera que en los últimos años se ha introducido la microinyección con espermátides
elongadas (ELSI) e incluso redondas (ROSI) en algunos laboratorios de RA.
Ovocitos
La subrogación
La criopreservación de ovocitos
a) Antes de iniciar un ciclo FIV o ICSI, los pacientes deben ser informados
de todo el procedimiento, sobre todo de lo que se debe hacer con sus
embriones en cada situación. Deben firmar un consentimiento que permita
la congelación así como su uso posterior.
b) Los embriones pueden ser congelados en cualquier estadio entre zigoto
y blastocisto, pero los embriones considerados de mala calidad no deben
ser congelados.
c) La identificación de los embriones en el laboratorio debe ser exquisita.
d) Tras la descongelación deben ser considerados óptimos y viables y por
lo tanto transferibles al útero sólo aquellos embriones que contengan al
menos la mitad de sus blastomeras intactas y tengan la zona pelúcida no
rota.
La clonación de una oveja a partir de una célula adulta de la glándula mamaria (16)
supuso la aparición de un sinfín de posibles indicaciones en Medicina, incluyendo la
Medicina Reproductiva. Poder introducir el núcleo de una célula somática en un ovocito
enucleado y que de esta reproducción asexual (pues no participan ni un espermatozoide
ni un ovocito), pueda conseguirse un embrión a partir del cual se llegue a generar un ser
vivo, ofrece una oportunidad en aquellos casos en que, uno o ambos cónyuges, carecen
por completo de células reproductoras. Entienden algunos que con frecuencia se
preferirá un nuevo ser con el genoma completo de uno de ellos, que un ser que comparte
herencia genética con una tercera persona desconocida.
Basados en este supuesto, hay que abordar los problemas técnicos, éticos y legales que
ello genera. Centrándonos sólo en los técnicos, no debemos olvidar que la clonación de
un mamífero no necesariamente significa la clonación de otras especies. Es más, los
experimentos de Dolly fueron un fracaso desde el punto de vista de la eficacia. Para su
nacimiento hicieron falta 277 fusiones de ovocito enucleado con célula somática (16).
La gemelación artificial
La partición de un embrión en dos mitades que den lugar a dos embriones es lo que se
conoce como gemelación artificial, pues es una repetición en el laboratorio del fenómeno
de los gemelos monozigotos que proporciona la naturaleza. La finalidad de esta
gemelación es mejorar la eficacia de las técnicas de RA y en este sentido ha sido
utilizada durante muchos años en especies animales con absoluto éxito (19).
Al no tratarse de una clonación en sentido estricto, es más fácil entender y aceptar que
es un método que, si prueba ser eficaz y seguro en la especie humana, se va a imponer
en los próximos 10 años, pues es evidente que clínicamente tiene sus muchas
aplicaciones. Al igual que la clonación, habrá que superar los debates éticos (31) que
nos lleven a una regulación definitiva de esta metodología para mejorar la capacidad
reproductiva de nuestra especie. De momento, en nuestro País está prohibida cualquier
tipo de manipulación en este sentido por el Código Penal.
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