Nombre _________________________________________________ Fecha ___________________________

Dirección ________________________________________________ Teléfono ________________________

Ciudad __________________________ Estado _______________ Trabajo _________________________
Referido Por _____________________________________________

Fecha de
Verifica las Áreas a Consultar Positiva Negativa Limpieza
Madre ________________________________________________ ______ % ______ %
Padre _________________________________________________ ______ % ______ %
Madrastra _____________________________________________ ______ % ______ %
Padrastro ______________________________________________ ______ % ______ %
Madre subsituta/s _______________________________________ ______ % ______ %
Padre substituto/s _______________________________________ _______ % _______%
Relación con los padres biológicos __________________________ _______ % _______%
Relaciones con familiares políticos __________________________ _______ % _______%
Otras personas importantes en tu familia con las cuales crecistes (incluye hermanos)
_____________________________________________________ ______ % ______ %
_____________________________________________________ ______ % ______ %
_____________________________________________________ ______ % ______ %
_____________________________________________________ ______ % ______ %
Esposo/a o pareja _______________________________________ ______ % ______ %
Tus Hijos ______________________________________________ ______ % ______ %
_____________________________________________________ ______ % ______ %
_____________________________________________________ ______ % ______ %
_____________________________________________________ ______ % ______ %
_____________________________________________________ ______ % ______ %
_____________________________________________________ ______ % ______ %
Tus “ex’s” _____________________________________________ ______ % ______ %
_____________________________________________________ ______ % ______ %
Tú mismo _____________________________________________ ______ % ______ %
Dios (cual sea tu concepto) ________________________________ ______ % ______ %
Vida (lo que estés experimentando) _________________________ ______ % ______ %
Otras personas importantes con las cuales mantienes energías negativas
_____________________________________________________ ______ % ______ %
_____________________________________________________ ______ % ______ %
_____________________________________________________ ______ % ______ %
_____________________________________________________ ______ % ______ %
SP 11/2007 Material Aprobado por la ARE
SRT - 09/2005 Worksheet 3007S.09/2005.11/2007
 Aspectos Principales De La Vida
Fecha de
Verifica las Áreas a Consultar Positiva Negativa Limpieza
Nacimiento (trauma) ______ % ______ %
Relaciones Cercanas ______ % ______ %
Sexo ______ % ______ %
Matrimonio ______ % ______ %
Divorcio ______ % ______ %
Niños ______ % ______ %
Aprendizaje ______ % ______ %
Éxito ______ % ______ %
Prosperidad ______ % ______ %
Salud ______ % ______ %
Ejercicio ______ % ______ %
Dieta ______ % ______ %
Muerte ______ % ______ %
Rabia ______ % ______ %
Culpa ______ % ______ %
Duelo, dolor (pena) ______ % ______ %
Auto Castigo ______ % ______ %
Auto Estima ______ % ______ %
Trabajo ______ % ______ %
Fracaso ______ % ______ %
______ % ______ %
______ % ______ %
______ % ______ %
______ % ______ %
______ % ______ %
______ % ______ %
______ % ______ %
______ % ______ %
______ % ______ %
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© 1996 Robert E. Detzler. Todos los derechos reservados.

SpV 11/2007 Material Aprobado por la ARE

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