(Ciudad), 

(fecha)
 

DECLARACIÓN JURAMENTADA
 
  
Señores
SALUD TOTAL EPS-S S.A.
Ciudad
 
  
Yo __________________________, mayor de edad, identificado (a) con CC. ____________
expedida en ________, manifiesto bajo la gravedad de juramento que desconozco el paradero de
mi empleador _____ identificado con NIT: ___________; bajo la misma gravedad manifiesto
también no tener la capacidad económica disponible para afiliarme en calidad de cotizante
independiente
 
Por lo anterior y de conformidad con el artículo 2.1.6.6, acepto que “los afiliados serán los
responsables de radicar y tramitar las solicitudes de traslado y de movilidad directamente ante la
EPS y las EPS lo serán de reportar las novedades de ingreso, retiro, movilidad y traslado en el
régimen subsidiado de sus afiliados y de informar al afiliado en el momento de presentarse la
novedad”. Así las cosas, solicito directamente ante SALUD TOTAL EPS-S S.A., realizar el
traslado (movilidad) de mi afiliación al régimen subsidiado.
 
 
Atentamente,
 
 
FIRMA: _____________________
NOMBRE: ____________________
CEDULA: ______________________
DIRECCIÓN: __________________
TELÉFONO: ___________________
FECHA: _______________________

A-GFIN-FO42 V 1.0 -2018