EVALUACIÓN ESTROBOSCÓPICA

En la primera parte de la evaluación estroboscópica se evalúa el borde libre de la cuerda

vocal, en donde se debe determinar cómo está el borde libre en relación a si presenta algún
grado de irregularidad o de patología que hiciera una eminencia en el borde libre; se evalúa
tanto la cuerda vocal derecha como la izquierda por separado, teniendo en cuenta que 1 va
a ser liso o recto, mientras que 5 va a ser rugoso o irregular (generalmente con patología
de masa que impide un correcto cierre cordal).

La vascularización también es con número en donde 1 es de vascularización normal y 5

sería una cuerda eritematosa completamente roja que evidencia un grado de hemorragia
importante dentro de la cuerda vocal, pasando por diferentes grados de ectasia del 1 al 5.

El borde libre y la vascularización son bastante subjetivos a la forma de evaluar, pero la idea
es que sea más bien coherente lo que se pueda observar, ej: si hay una patología de masa,
que el borde libre no puede ser 1, sino que pueda ser de algún grado mayor que refleje la
presencia de alguna patología y en la vascularización también, además que todo depende
de la calidad de la imagen de la estroboscopía y desde donde se está mirando la laringe, ya
que si se observa desde muy cerca puede ser que se vean vasos sanguíneos y si se
observa desde una zona más superior probablemente los vasos sanguíneos no se vean
tanto.

El cierre glótico en donde se tienen diferentes tipos de cierres, dependiendo del grado del
contacto cordal, lo ideal es que haya un cierre completo, pero se pueden tener distintos
tipos de hiatos que se describen en las patologías, recordar que no todos los hiatos se
producen por lesión de masa, ej: DMT I, IV, V, VI, hay hiatos producidos por un mal uso
muscular de la patología.
En un mismo video se pueden observar distintos tipos de cierres ej: al inicio del video se
puede observar un patrón de cierre completo, pero durante la fonación se observa un cierre
arqueado o en reloj de arena.

Actividad supraglótica:
- Lateral: se observa la presencia de aducción de las bandas ventriculares por sobre
la cuerda vocal, en donde 5 es sin visibilidad de la cuerda vocal y se observa
principalmente en los casos en donde hay lesión de la cuerda vocal que impide que
estas aduzcan adecuadamente y sean usurpada su función por las bandas
ventriculares. En el caso de que se tenga una actividad supraglótica lateral
(aducción de bandas importante) sin compromiso orgánico por debajo de las
bandas ¿que patología cumple con esas características? DMT IIb.

- Anteroposterior: Lo que se “junta” son los aritenoides con la epiglotis (DMT III),
también tiene un compromiso supraglótico de acercamiento por el aumento de la
actividad muscular y se puntúa de 0 a 5.

La amplitud: es el grado de separación de la cuerda vocal de la línea media durante la

fonación, recordar que la cuerda vocal hace un movimiento ondulatorio durante la fonación.
En la pauta falta considerar si la amplitud está aumentada (-1, -2, etc), que sea un exceso
de amplitud, y esto se ve cuando hay flacidez en la cuerda vocal, en donde la cuerda se
mueve mucho, en el caso de edema. Evaluar cuerda derecha e izquierda, puede que una
esté afectada y la otra no. En el caso de edema no es muy común que haya solo en una
puede que haya más en una que en la otra.
Edema → genera un aumento de la amplitud y aumenta su masa (producto de que se llena
de agua /edematoso/).
Las patologías de masa no edematosas (pólipos, nódulos crónicos, cicatriz) tienden a
disminuir la amplitud, las patologías que hacen que las cuerdas vocales se atrofien, que
disminuyan su masa como la presbifonía, esta disminuye la masa de la cuerda vocal y que
también disminuya la amplitud.
(las patologías que suman masa a la CV harán que haya menos amplitud y las patologías
que disminuyen masa a la CV también van a disminuir su amplitud, como también puede
que haya una patología de masa pero que sea muy pequeña o muy aguda que no
comprometa la amplitud de movimiento cordal)

Edema de Reinke: lo que hace es que la cuerda vocal se llena de agua, al llenarse de agua
queda como si un globo se infla con agua, y al golpearlo, la amplitud de oscilación de la CV
es muy alta y desordenada (es por eso el -1, -2, etc que hay que agregar a la pauta).

La onda mucosa es la oscilación que dependiendo de la calidad de la imagen se puede o

no observar la oscilación, la cual se ve como una línea luminosa que se mueve desde el
borde libre hacia la vertiente superior de la cuerda vocal y se pierde hacia lateral, entonces,
la onda mucosa es la ondulación de la CV que se forma producto del paso del aire a través
de las CV que hace que se muevan. Se puntúa tanto para derecha como izquierda,
probablemente si la onda mucosa esté disminuida la amplitud también lo va a estar.

En el caso del Edema de Reinke que es como la excepción, se podría encontrar una onda
mucosa aumentada y muy visible, que se expanda hacia la zona lateral de manera muy
evidente, y se pudiese puntuar un aumento de la onda mucosa.
El edema en particular sería la única excepción a la regla y la que nos obliga a poner mas
puntaje hacia el lado izquierdo, pero las otras patologías tienden a disminuirla, tanto las
patologías de masa, como las patologías que cursan con atrofia y con pérdida de masa.

La regularidad: Es que tanto se parece un ciclo vocal al otro ciclo vocal

La simetría de fase:

La fase de cierre:

La región interaritenoidea:
- Aspecto:
- Movilidad aritenoidea:

Lesión:
 EJERCICIO II → CANVAS

Borde libre →
Vascularización →
Cierre glótico → En reloj de arena
Actividad supraglótica:
- Lateral → 1
- Anteroposterior → 0
Amplitud →
Onda mucosa →
Regularidad →
Simetría de fase →
Fase de cierre →
Región Aritenoidea:
- Aspecto →
- Movilidad aritenoidea →
Lesión →
Conclusión →

Borde libre →
Vascularización →
Cierre glótico →
Actividad supraglótica:
- Lateral →
- Anteroposterior →
Amplitud →
Onda mucosa →
Regularidad →
Simetría de fase →
Fase de cierre →
Región Aritenoidea:
- Aspecto →
- Movilidad aritenoidea →
Lesión →
Conclusión →
 DISFONÍAS MIXTAS: PATOLOGÍAS DE MASA
Nódulos, Pólipos, Edema de Reinke, Granuloma / Úlcera de
Contacto, Quiste por Retención Mucosa, Pseudoquiste.

Recordemos que…

Las disfonías mixtas son aquellas disfonías funcionales diagnosticadas tardíamente o no

tratadas, por lo que la continuidad en el tiempo del mal uso/abuso vocal predispone la
aparición de lesiones en la CCVV.

Por tanto, toda disfonía mixta cursa con daño orgánico secundario a una conducta
fonotraumática sostenida en el tiempo.

Lesiones beningnas de la CCVV (Cervera, Vega, Garcia-Tapia, 1996)

- Foco: benignidad vs Malignidad

Lesiones exudativas del Espacio de Reinke (Nuñez, Fernández, 2013)

- Foco: Continuo – histopatológico

Lesiones organicofuncionales benignas secundarias a mal uso vocal (Cielo et al, 2011)

- Foco: Etiológico

Nódulos Vocales

Descripción: Son lesiones de pequeño tamaño, bilaterales,

simétricas, de coloracion transparente, sonrosada o
blanquecina ubicadas en la unión del tercio anterior con el
tercio medio de las CCVV.

¿Por qué aparecen en ese lugar? 🡪

Pueden ser:

- Agudos: Lesiones bilaterales puntiformes,

traslúcidas y de aspecto edematoso.
- Crónico: Lesiones bilaterales blanquecinas y fibróticas, de mayor tamaño que los
agudos. Cuando llevan bastante tiempo en la CCVV presentan un aspecto bastante
firme. (Más común en mujeres)
Etiología: Conductas fonotraumáticas + Fisiopatología
- Ocurren como reacción del tejido al estrés macánico a repetición localizado en la
unión del tercio medio con los 2 tercios posteriores en el acto vibratorio.
- Aumenta la cantidad de colisiones intercordales: Aumenta la probabilidad de nódulos
(por tanto: más común en niños y mujeres)
- Aumenta la amplitud vibratoria: Aumenta la probabilidad de nódulos (¿En que casos
es posible observar este fenómeno?)
- Asociado a RFL, Infección de vías aéreas superiores y alergias (Dedivitis, Tsuji,
2011)

Signos endoscópicos (nasofibroscópicos & estroboscópicos)

En respiración

- Las lesiones bilaterales simétricas son evidenciables en

respiración solo cuando los nódulos son de tamaño
considerable; si se tratan de esbozos nodulares es posible
observar solo una leve irregularidad del borde o incluso un
borde recto.

En fonación

- El cierre glótico es incompleto en reloj de

arena, aunque en casos donde la hiperfunción
es muy alta, se observa sólo hiato posterior.

¿Por qué? 🡪

- Los esbozos nodulares y los nódulos agudos acompañan la onda mucosa. Estos
nódulos pueden dejar de percibirse visualmente en falsetes y volver a percibirse en
frecuencias más bajas.

¿Por qué? 🡪

- En nódulos crónicos se produce una zona avibrátil donde no hay progresión de la

onda mucosa (aumento de rigidez en zonas nodulares) con silencio vibratorio en
algunos tonos.
Fotogramas seriados del ciclo vibratorio de
paciente sexo femenino con diagnostico ORL de
esbozos nodulares (Farías, 2016)

Características Vocales

- La características perceptuales dependerán de la presentación de los nódulos, asi,

los esbozos y los agudos presentaran presencia de ronquera y soplosidad variables
sin aspereza. Análisis acústico incluso puede no presentar alteraciones.

¿Por qué? 🡪

- Los nódulos crónicos presentarán grados variables de aspereza (en conjunto con los
otros parámetros).
Análisis acústico puede presentar altos índices de ruido interarmónicos con índices de
perturbación alterados.
- Presencia variable de “Hueco tonal” en glissando.
- Dificultad con gama tonal alta de la ET
- F0 baja
- Descontrol de la intensidad

Diagnóstico Diferencial

- Pólipo vocal (bilateral o unilateral con lesión por

contragolpe contralateral)
- Masa de fibrosis (bilateral o unilateral con lesión por
contragolpe contralateral)
- Quiste vocal (bilateral o unilateral con lesión por
contragolpe contralateral)
- Pseudoquiste vocal (bilateral o unilateral con lesión
por contragolpe contralateral)
Resumen de Características

Nódulos

Localización de Capa superficial de la

patología lámina propia
Incompetencia glotal Parcial

Simetría Casi simétrica

Homogeneidad Heterogéneo

Bordes No lineal

Longitud Normal

Cubierta Rigidez variante: masa

un poco incrementada
Transición Rigidez normal; masa
normal
Cuerpo Rigidez normal; masa
normal
Obstáculos Presente

Tono de músculos Consistente; casi

aductores normal
Fuerza espiratoria Casi normal

Presión subglótica Casi normal

Tratamiento

“El tratamiento de los esbozos nodulares y nódulos agudos es reposo vocal + intervención
fonoaudiológica. En los nódulos crónicos, mientras la disfonía no sea limitante, deberá
evitarse la cirugía, el tratamiento inicial es fonoaudiológico. En los niños debe prevalecer un
criterio conservador hasta la madurez conductual del niño, momento en los nódulos remiten
espontáneamente; durante este periodo es obligatorio el tratamiento fonoaudiológico. La
cirugía en niños debe evitarse, salvo que la disfonía sea severa e interrumpa la emisión de
forma considerable o genere inquietud importante en los padres. Cuando se opta por
cirugía, es igualmente aconsejado el tratamiento fonoaudiológico pre y post quirúrgico, ya
que debe conseguirse la eliminación del hábito vocal para evitar la reaparición de lesiones”
 Pólipos Vocales

Descripción: Lesiones exofíticas (es decir, que crecer “hacia afuera”, en la superficie de o
en la parte externa de un órgano o estructura) unilaterales ubicados generalmente en el
tercio medio o anterior. Usualmente son de pequeño tamaño, aunque hay lesiones de
volúmenes considerables.

Pólipo CVI sésil mucoso gelatinoso

Pólipo CVI pedunculado mucosa fibroso

Pólipo CVI sésil

hemorrágico

Pólipo CVI sésil mucoso

fibroso

Etiología

- Son lesiones asociadas a la combinación de abuso vocal crónico y hàbito tabáquico

(Kleinasser, 82’) en el 80% de los pacientes.
- Al contrario de los pacientes con nódulos, los pacientes con pólipos suelen describir
situaciones de abuso vocal muy puntual + una historia de voz normal previa.
- Común en pacientes que trabajan en entornos ruidosos o que viven con
hipoacúsicos o padecen hipoacusia.
- Epidemiología: 80% hombres, 30-50 años.
Signos endoscópicos (Nasofibroscópicos & estroboscópicos)

En respiración

- La lesión en fácilmente observable. En el caso de los pólipos

pedunculados, pueden esconderse bajo la cuerda vocal,
cayendo al espacio subglótico (mejora la calidad vocal)

En fonación

- Se observa lesión de masa en tercio anterior o medio con cierre

en reloj de arena. Cuando la lesión de masa es muy anterior y
pequeña puede no observarse con claridad y perderse la
configuración glótica en reloj de arena.
- Es posible la presencia de una lesión por contragolpe.
- A la estroboscopía se observa rigidez en la zona del pólipo,
asimetría de fase y asimetría de amplitud, generalmente la
amplitud de la vibración está disminuida en ambas CCVV, más
marcadamente en la cuerda de la lesión.

Características vocales
Diagnóstico diferencial

- Nódulos vocales
- Masa de fibrosis
- Quiste vocal
- Pseudoquiste vocal
- Edema de Reinke

Tratamiento

“En la mayoría de los pólipos suelen ser necesaria la cirugía ya que presentan escasa
respuesta al tratamiento fonoaudiológico; si se dejan evolucionar sin tratamiento de modo
crónico se producen secundariamente lesiones contralaterales por contragolpe, que
deterioran aún más la voz y hacen más necesaria la cirugía. En caso de cirugía, igualmente
es necesario el tratamiento fonoaudiológico pre y posquirúrgico junto con el abandono de la
conducta tabáquica”.

Resumen de características

Pólipo

Localización de Capa superficial de la

patología lámina propia
Incompetencia glotal Parcial

Simetría asimétrica

Homogeneidad Heterogéneo

Bordes No lineal

Longitud Normal

Cubierta Rigidez variante: masa

un poco incrementada
Transición Rigidez normal; masa
normal
Cuerpo Rigidez normal; masa
normal
Obstáculos Presente

Tono de músculos Consistente; casi

aductores normal
Fuerza espiratoria Casi normal, en
ocasiones
incrementada
Presión subglótica Casi normal, en
ocasiones
incrementadas
 Edema de Reinke 🡪 Laringitis crónica hipertrófica edematosa o pseudomixomatosa,
degeneración o corditis polipoídea, fibromixoma, poliposis bilateral difusa.

Descripción

- Aspecto muy característico. Engrosamiento de la capa

superficial de la lámina propia generalmente bilateral (hasta
en el 85% de los casos) aunque también puede ocurrir
unilateralmente, caracterizado por un fluido viscoso,
gelatinoso, variable, sésil y móvil.
- En el 53% de los casos cursa con queratinización de la
lesión (Nuñez y Fernandez, 2013)
- El acúmulo de sustancia gelatinosa generalmente es
asimétrico, originando distensión de la capa superficial con aumento de masa y
flaccidez en CCVV.

Clasificación de Yonekawa

Tipo I:

- Edema limitado a la cara superior de las CCVV.

- Área glótica sin alteraciones

Tipo II:

- Edema extendido al borde libre y cara inferior de las CCVV.

- Existe contacto parcial en abducción.

Tipo III:

- Edema más extendido con contacto total de CCVV en

abducción y luz glótica limitada a zona posterior.

Etiología

- Asociado a consumo de tabaco + abuso vocal.

- “Laringe de fumador” (Myersson, 1950)
- Se discute en la literatura si es o no un signo precoz
de hipotiroidismo.
- Epidemiología: distribución variable en series clínicas.
Aparentemente más común en mujeres.
Signos endoscópicos (Nasofibroscópicos & Estroboscópicos)

En respiración

- Aspecto de la mucosa de un color traslúcido si el edema es

agudo. Con el tiempo la mucosa se vuelve más espesa.
- Bordes redondeadas con CCVV flácidas y gelatinosas con el
edema moviéndose hacia el espacio subglótico u
supraglótico en respiración.

En fonación

- Cierre cordal completo. El edema es más evidenciable en

respiración. Estroboscopía permite observar movimientos
asimétricos y aperiódicos. Onda mucosa y amplitud aumentada
(al inicio, luego con un aumento desmedido de la masa, se
pierden)

Características vocales

- Principalmente ronquera por la irregularidad vibratoria.

- F0 muy agravada (80Hz en hombres, 108Hz en mujeres
según García, Tapia y Cobeta, 1996)
- Puede aparecer diplofonía según asimetría de lesión.
- La extensión tonal se reduce, se pierden los agudos y el TMF
se acorta debido a la excesiva fatiga producto de un cierre
glótico hiperaducido.
- En el análisis acústico se observa ronquera (Yanahihara), aunque los parámetros de
perturbación podrían eventualmente aparecer como normales.
- Rango dinámico disminuido.
- Disnea y estridor variables

Tratamiento

“El edema de Reinke suele mejorar de forma espectacular si se evitan los factores irritantes
y se lleva a cabo un programa adecuado de rehabilitación fonoaudiológica; por tanto hay
que insistir al paciente en que transforme sus hábitos de vida. Si a pesar de ello, la calidad
de la voz sigue siendo mala, la cirugía es el tratamiento adecuado”

Diagnóstico diferencial

- Nódulos vocales
- Masa de fibrosis
- Quiste vocal
- Pseudoquiste vocal
- Pólipo vocal
Resumen de características

Edema de Reinke
(bilateral)
Localización de Capa superficial de la
patología lámina propia
Incompetencia glotal No

Simetría asimétrica

Homogeneidad Casi homogénea

Bordes Casi lineal

Longitud Normal

Cubierta Rigidez disminuida;

masa incrementada
Transición Rigidez normal; masa
normal
Cuerpo Rigidez normal; masa
normal
Obstáculos Presente

Tono de músculos Consistente; casi

aductores normal
Fuerza espiratoria Casi normal

Presión subglótica Casi normal

Granuloma/Úlcera de Contacto 🡪 Úlcera de Jackson

Descripción

- Se considera una lesión inflamatoria de la laringe, cuyo

aspecto es una lesión sobreelevada con aspecto ulcerado
que afecta una o ambas cuerdas vocales, ubicada en las
apófisis vocales de los aritenoides.
- Se observa una masa esférica sobre la apófisis vocal del
aritenoides en simetría con una lesión de menor volumen y
a veces ulcerada sobre la apófisis vocal opuesta (lesión
tipo macho- hembra)
- Afecta más a hombres entre 30 y 60 años.
Etiología

- Tradicionalmente se ha considerado que el factor etiológico

más importante es el abuso vocal sumado a una hiperfunción
caracterizada por un ataque vocal duro, tos no productiva y
carraspero constante
- Actualmente se considera que el RFL es un cofactor muy
relevante a la hora de la aparición de esta patología. Otros
factores son el tabaquismo y el consumo de alcohol.
- Existen otros granulomas no asociados a conductas
fonotraumáticas: post. intubación, post- quirúrgicos y
post-inyección de teflón.

Signos endoscópicos (Nasofibroscópicos & estroboscópicos)

- Las CCVV están intactas, con onda mucosa conservada. Se

observa lesión de masa en la zona posterior de color
amarillento o blanquecino, redondeado o lobulado. Cuando
aparece del lado contrario una úlcera, esta se observa como
una lesión plana, excavada y de aspecto erosivo.
- Cuando la lesión es de tamaño considerable puede generar un
hiato posterior.

Características vocales

- Voz agravada
- Fatiga vocal
- Carraspeo
- Tos
- Sensación de cuerpo extraño
- Odinofonía, odinofagia
- Podría haber soplosidad en caso de presentarse hiato

Tratamiento

“El tratamiento de esta patología debe ser combinado: reposo vocal inicial, rehabilitación
fonoaudiológica y tratamiento antirreflujo, obteniéndose hasta un 80% de la remisión de
estas lesiones si se asocia a tratamiento fonoaudiológico. La cirugía está reservada para
aquellos casos en donde hay sospecha de malignidad o bien la lesión comienza a alcanzar
la glotis membranosa”

Diagnóstico diferencial

- Tuberculosis laríngea
- Carcinoma
 Quiste de Retención mucosa

Descripción

- Los quistes son lesiones subepiteliales lisas, unilaterales

(aunque puede existir de manera bilateral) que aparecen en la
zona vibrátil cordal. Su aspecto es blanquecino o amarillento con
contenido mucoide y parecen “una pelota bajo un mantel”
- El QDRM se produce por el taponamiento del conducto excretor
de una glándula submucosa a causa de conductas
fonotraumáticas.
- Los QDRM se dan en cualquier sexo y edad, aunque son más
frecuentes en niños y mujeres.

Etiología

- Este tipo de quistes adquiridos (vs los congénitos denominados

quistes epidermoides o de inclusión) están relacionados con el
mal uso y abuso vocal, pudiendo estar relacionados también con
RFL y cuadros infecciosos.

Signos endoscópicos (nasofibroscópicos & estroboscópicos)

- Lesión de masa en la parte superior del tercio medio de las

CCVV (generalmente) de aspecto amarillento.
- A la evaluación estroboscópica se observa que las CCVV vibran
asimétricamente y la cuerda con el quiste está más rígida con
disminución de onda mucosa. El cierre glótico es incompleto.

Características vocales

- Disfonía de moderada a severa, con aspereza predominante

sobre el soplo, diplofonía, grado de ronquera variable en relación
al tamaño del quiste.
- A intensidades elevadas la ronquera empeora (por aumento de
irregularidad vibratoria)

Diagnóstico diferencial

- Nódulos vocales
- Masa de fibrosis
- Edema de Reinke
- Pseudoquiste vocal
- Pólipo vocal
Tratamiento

“Suelen ser lesiones que, dependiendo de su tamaño, casi siempre requieren cirugía para
su resolución. Tienen escasa respuesta a la terapia vocal”

Resumen de Características

Quiste
Localización de Capa superficial de la
patología lámina propia
Incompetencia glotal Parcial

Simetría asimétrica

Homogeneidad heterogénea

Bordes No lineal

Longitud Normal

Cubierta Rigidez incrementada;

masa incrementada
Transición Rigidez normal; masa
normal
Cuerpo Rigidez normal; masa
normal
Obstáculos Presente

Tono de músculos Consistente; casi

aductores normal
Fuerza espiratoria Casi normal

Presión subglótica Casi normal

Pseudoquiste

Descripción y etiología

- Área de hinchazón unilateral y muy localizada, como un Edema

de Reinke muy leve en el borde libre de la CCVV,
habitualmente en el tercio medio. Generalmente unilateral, pero
puede ser bilateral.
- Posee una imagen semejante a un quiste, pero el quiste es
revestido por epitelio grueso. El pseudoquiste tiene aspecto de
“ampolla de agua”
 - Su causa es desconocida, pero se asocia a abuso vocal. Se cree que también
podría tener relación con AEM, irritantes, enfermedad nasal y RFL.-

Signos endoscópicos

- Se observa lesión traslúcida, con aspecto de ampolla de

agua, más visible en respiración y con maniobra de
fonación inspiratoria.
- El epitelio que recubre la lesión es delgado y atrófico.

Características vocales

- Grados variables de soplosidad, aspereza y ronquera.

Diagnóstico diferencial

- Nódulos vocales
- Masa de fibrosos
- Edema de Reinke
- Granuloma de contacto
- Pólipo vocal

Tratamiento

“No suele remitir con terapia vocal, pero con la misma el paciente puede retrasar la cirugía y
optimizar el uso de la voz. La terapia debe continuar post cirugía”