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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO

No. Autorización 12006-2142771284 Fecha y Hora: 07 Sep 2021 18:36 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 30081684
Nombre : BLANCA ZULEYMA CARDENAS Fecha Nacimiento : 27 Nov 1977
BOHORQUEZ
Dirección : CL 38 A 17 B 16 BRR SANTA HELENA Telefono :0
Departamento : META Municipio : Villavicencio
Telefono Celular : 3209100562 E-Mail : zuleyma-30@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : INVERSIONES MEREZ S.A.S Nit : 900138555 Código : 12006
Dirección : CR 40 33 B 34 BRR BARZAL Telefono : 6620303
Municipio : Villavicencio Departamento : META
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 06 Mar 2022
Diagnosticos :I82.8 Nap Anterior : 31812-2130850939
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09072021163559
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9020090000 1 ANTITROMBINA III FUNCIONAL MANUAL

9020340000 1 PROTEINA C DE LA COAGULACION ANTIGENO

9020350000 1 PROTEINA S DE LA COAGULACION ACTIVIDAD

9020360000 1 PROTEINA S DE LA COAGULACION ANTIGENO TOTAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 18 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Abel.GM Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.