16/12/21 14:40

Acta de Desistimiento
Yo, ................................................................................... con número de CI. ..................................... por mis
propios derechos acuerdo en desistir de cualquier acción administrativa, civil o penal en contra de
SALMAN ENDARA PATRICIO SHARIF, así como de la Compañía de SEGUROS EQUINOCCIAL
S.A., como producto del siniestro suscitado 12/04/2021 con el Reclamo 11264 por haber recibido la
indemnización, que va acorde a mis intereses, en tal sentido RENUNCIO A CUALQUIER
RECLAMACION POSTERIOR y desisto de cualquier proceso legal en el caso de que este ya se haya
iniciado, ya sea esta administrativa, civil o penal en contra de las personas naturales y jurídicas antes
señaladas, que pudieran responder como consecuencia legal o contractual desprendida de este accidente.

Me comprometo a reconocer firma y rúbrica ante el juzgado competente cuando así cualquiera de las
partes lo requiera.

Para constancia de mi desistimiento, firmo al pié de la presente.

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CI ___________________

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