UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

EP DE PSICOLOGÍA

CASO CLINICO

304.30 (F 12.20) Trastorno por consumo de cannabis.

304.20 (F 14.20) Trastorno relacionados con los estimulantes.

CURSO:
Internado II

PRESENTADO POR:

Keily Milena Castillo Martínez

ASESOR (A):

Lic: Emanuel Salas Rebafia

Lima, diciembre, 2021

INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : Kevin Costa Zambrano
Edad : 19 años
Fecha de nacimiento : 21/07/2002
Lugar de nacimiento : Nueva York
Grado de instrucción : Secundaria
Estado civil : Soltero
Procedencia : Estados Unidos
Ocupación : Estudiante
Religión : católico
Informante : Directo/ Verónica Sambrano Chávez
Fechas de Evaluación : 11/10/2021 - 13/12/2021
Examinadora : Inte. Keily Milena Castillo Martínez

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente ingresa a “Saludablemente” el 04/10/2021. La madre dio la autorización

puesto que Kevin presentaba problemas de consumo impulsivo de tipo ingobernable de
sustancias (marihuana y cocaína), sin capacidad para abstenerse, detenerse, además, de
problemas conductuales que repercutieron significativamente en las diferentes áreas de
su vida tanto; personal, social, familiar, académica y legal.

En relación al área personal del examinado: El consumo afecto en su vida de manera

significativa debido que la mayoría del tiempo consumía jugando fortnite (7 horas de
juego al día). Inicio de consumo fue a los 16 años manifestando: “Comencé con
Marihuana y después con cocaína. La cocaína me hacía bajar de peso ya que cuando
fumaba Marihuana subía de peso. Lo fumaba con fines de ser mejor en el juego y
sentirme bien y olvidar los problemas de mi familia”. Así mismo, se mostraba,
agresivo, irritado se peleaba constantemente, y se autolesionaba (brazos y piernas con
las uñas)

En cuanto al área Familiar, manifiesta: “Empecé alejarme de mi familiar menos de mi

enamorada ya que, algunos de mis familiares me decían drogo me dolía, lloraba y eso
me incentivaba a seguir consumiendo tratando de olvidar todas esas palabras”. Por
otro lado, el examinado siempre se sentía solo, poco apreciado y los sentía
afectivamente distantes a sus figuras paternas. La figura materna casi nunca paraba en
su domicilio debido a su trabajo. Manifestando: “Nadie estaba para mí, todo el día mi
mamá trabajaba me sentía solo, mi papá nunca estuvo para mí”. “Todos los problemas
que tengo son por culpa de él nunca estuvo presente”.

Por otro lado, en el área académica: El examinado fue expulsado del colegio Innova
school dejando de estudiar 1 año y medio, así mismo, presentaba problemas para
concentrarse durante las horas de clase. A la edad de 8 años fue diagnosticado con
Déficit de Atención. Actualmente está (CEBA).

Respecto, en el área social manifiesta: “Me alejé de mis amigos, empecé a juntarme con
amigos de consumo.” Así mismo, presenta relaciones inestables refiriendo: “Tengo
mucho temor, que me dejen anteriormente ya me paso con una ex enamorada estoy
seguro que esta vez también será igual pasara lo mismo me quedare solo. Y todo será
culpa de mi mamá”. Por otro lado, se tomaba medicamentos, se autolesionaba (las
piernas y los brazos con las uñas) para que sus ex parejas no lo dejen.

Por último, en el área legal: El examinado estuvo detenido por consumo de sustancias
en la vía pública durante 12 horas. Así mismo, por intento de robo de una camioneta 2
días.

III.TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

❖ Técnicas:

⮚ Observación
⮚ Entrevista
⮚ Análisis Funcional de la conducta por uso de sustancia/ drogas.
❖ Pruebas Psicométricas:

 Test de matrices progresiva Raven “TEST DE RAVEN”; fue realizada el 12-10-

21, duro 35 minutos.
 Test de Evaluación neuropsicológica “NEUROPSI”; fue realizada el 18- 10-
2021, duro 40 minutos.
 Inventario Clínico Multiaxial de Millon II; fue realizada el 11-10-2021, duro 45
minutos.
 Escala de evaluación del cambio de la universidad de Rhode Island “URIKA”;
fue realizada el 25-10-2021, duro 15 minutos.
 ❖ Pruebas Proyectivas

 Test de Bajo la Lluvia, fue realizado el 26-10-2021

IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

 A la edad de 8 años fue diagnosticado con Déficit de atención.

 Fue expulsado del colegio Innova school dejando de estudiar 1 año y medio y
repitiendo el grado académico.
 A los 16 años inicio de las sustancias psicoactivas (Marihuana, cocaína,
medicamentos alprazolam, clonazepam y bebidas alcohólicas y energéticas). El
consumo de sustancias psicoactivas del examinado era impulsivo sin capacidad
para abstenerse, detenerse.
 A los 16 años fue arrestado por consumir sustancias psicoactivas estuvo 12
horas en la carceleta.
 A los 18 años tiene una denuncia por intento de robo de una camioneta 2 días en
la carceleta.
 Centros de internado para adictos: Estuvo Nuevo Horizonte California (2
meses).
 ANDENES (1 mes).
 Actualmente se encuentra en el centro Saludablemente.

V. OBSERVACIONES CONDUCTUALES

Paciente de sexo masculino de 19 años de edad tenía una vestimenta acorde a la

ocasión, con short, de color negro, polo de color blanco la cual, hacían combinación
adecuada con unas sandalias de color negro. De estatura de un 1.65 cm de tez blanca,
cabello negro, la cara era de forma ovalado, cejas pobladas, ojos de color café, nariz
pequeña, boca pequeña. De contextura delgada, extremidades superiores e inferiores en
adecuada proporción con el cuerpo. En todas las sesiones vistió, de manera adecuada
según su edad, sexo y con un aseo adecuado.
En la primera entrevista se mostró poco colaborativo, nervioso, irritado, ansioso,
emocionalmente fluctuante, frecuentemente hacia movimientos con la mano tocándose
la cara, presentando inquietud motora tanto de los brazos y las piernas. Utilizando un
lenguaje y tono de voz tembloroso y bajo. Siendo sus respuestas monótonas, “si”, “no”.
Se le brindo indicaciones de confidencialidad en la cual, se observó un poco más de
confianza por parte de su persona.
En las siguientes sesiones se mostró colaborativo, sin embargo, en ocasiones se
mostraba poco colaborativo debido a la ansiedad de estar en el centro. En cuanto, al
desarrollo de cada prueba entendía con facilidad cada indicación que se le brindaba.
Durante el proceso de las evaluaciones y los talleres de psicoeducación se mostraba
atento a lo que estaba realizando preguntando las consignas que no lograba comprender.
El examinado, reflejaba que aparentemente todo estaba bien, que no existía ningún
problema. Por último, su lenguaje era adecuado, su tono de voz al principio era de tono
bajo a medida que fue avanzando las sesiones su tono de voz era alto y claro.

VI. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

El paciente presenta un Coeficiente Intelectual total de 50, que lo ubica en la categoría

diagnostica de “Término medio”, lo que indica, que su capacidad intelectual se
encuentra en un estado considerable
A nivel neuropsicológico, el examinado obtiene un puntaje de 105, que lo ubica en una
categoría diagnostica de “Normal”, evidenciando que sus funciones visoperceptivas,
memoria de trabajo y espacial. Lo que indica, que no hay compromiso al nivel
neuropsicológico.
Kevin en la actualidad, revela en el Inventario multiaxial de Millon II de la personalidad
presenta un puntaje elevado de 108 en la escala de la personalidad Borderline, lo cual,
indica que experimenta intensos estados de ánimo endógenos, con periodos recurrentes
de abatimiento y apatía, entremezclados con periodos de enfado, inquietud o euforia.
Inestabilidad y labilidad de su estado de ánimo. Evidente ambivalencia cognitivo-
afectiva con sentimientos simultáneos de rabia, amor y culpabilidad hacia los otros.
Asimismo, presenta un puntaje 108 en la personalidad Evitativa que se caracteriza, por
realizar pocos esfuerzos positivos, tanto de sí mismos como de los otros, son vigilantes,
permanentemente en guardia. Sus estrategias adaptativas reflejan el temor y la
desconfianza de los demás. En cuanto, a los síndromes clínicos presenta un puntaje
elevado de 97 en ansiedad, mostrando un estado generalizado de tensión manifestado
por una incapacidad de relajación. También en la misma, escala obtuvo un puntaje de 91
en dependencia a las drogas, lo cual muestra, tener dificultades para reprimir los
impulsos o mantenerlos dentro de límites sociales convencionales y muestran una
incapacidad para manejar las consecuencias personales de estos comportamientos.
 En el área emocional, el examinado se caracteriza por presentar inseguridad, timidez,
lábil emocionalmente, apático. Manifestando preocupación por su situación actual, por
lo que evidencia cambios constantes en su estado de ánimo y una actitud negativa.
Evidenciando bajo nivel de tolerancia a la frustración lo cual, estas situaciones le
generan ansiedad. Por otro lado, respecto a la percepción del ambiente que lo rodea, el
evaluado percibe que su entorno no lo reconocen al contrario lo desvaloriza presentado
dificultades para planificar actividades. Sin embargo, está dispuesto a enfrentar el
mundo con un comportamiento adecuado con su círculo social siendo equilibrado,
adaptado y constante. Respecto a los mecanismos de defensa carece de ellas para
protegerse, sin embargo, se expone y corre riesgos sin importar las consecuencias de
esta manera presentando dificultad para defenderse de una manera apropiada En cuanto,
al control de impulso, se evidencia bajo control de esta capacidad.
Contemplación: El examinado, ha estado pensando que tal vez quiere cambiar algo de sí
mismo o puede que valga la pena que trabaje para solucionar los problemas que le
aquejan a causa de las sustancias psicoactivas.
VII. INDICADORES DE DIAGNÓSTICO
TRASTORNO RELACIONADOS POR CONSUMO DE CANNABIS (F12.20)

SINTOMAS DEL PACIENTE CRITERIOS SEGÚN EL DSM V

A. El paciente refiere que ha sido consumidor de A. Un modelo problemático de consumo de cannabis

marihuana desde 16 años.
1. Ha consumido por un periodo de 3 años.
2. Paciente, dejaba de consumir por semanas
porque que percibía que le hacía lento en
algunas actividades.
3. Paciente refiere que se escapa de su casa para
conseguir sustancias psicoactivas y sentir con
otra vez los efectos.
4. Paciente refiere: “cuando no tenía la sustancia
lo remplazaba con cigarros, alcohol, bebidas
energéticas y eso me calmaba”.
5. Descuido en el área los estudios,
consecuencia repitió el año académico y fue
expulsado.
6. Siguió consumiendo a pesar de los problemas
que le habían traído en el colegio, en la
familia y con la ley.
7. Dejo sus estudios logrando que lo expulsaran
1 vez, así mismo el paciente refiere: “que su
única actividad eran los juegos online y las
sustancias”. Las otras actividades de Óseo no
le interesaban.
8. No presenta
que provoca un deterioro o malestar clínicamente
significativo y que se manifiesta al menos por dos de
los hechos siguientes en un plazo de 12 meses:
1. Se consume cannabis con frecuencia en cantidades
superiores o durante un tiempo más prolongado del
previsto.
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados
de abandonar o controlar el consumo de cannabis.
3. Se invierte mucho tiempo en las actividades
necesarias para conseguir cannabis, consumirlo o
recuperarse de sus efectos.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de
consumir cannabis.
5. Consumo recurrente de cannabis que lleva al
incumplimiento de los deberes fundamentales en el
trabajo, la escuela o el hogar.
6. Consumo continuado de cannabis a pesar de sufrir
problemas sociales o interpersonales persistentes o
recurrentes, provocados o exacerbados por los
efectos del mismo.
7. El consumo de cannabis provoca el abandono o la
reducción de importantes actividades sociales,
 9. No presenta profesionales o de ocio.
10. a. Inicia su consumo con un aproximado de 2 8. Consumo recurrente de cannabis en situaciones en
porros posterior mente llego a consumir 10 las que provoca un riesgo físico.
porros diarios. 9. Se continúa con el consumo de cannabis a pesar
b. Paciente refiere que incremento la dosis para de saber que se sufre un problema físico o
que pueda sentir el efecto deseado. psicológico persistente o recurrente probablemente
11. Paciente refiere que cuando pasaba cierto causado o exacerbado por el mismo.
tiempo sin consumo empezaba a sentirse 10. Tolerancia, definida por alguno de los signos
desganado, ansioso o irritado, estos con dolor siguientes:
de cabeza estos síntomas desaparecían cuando a. Una necesidad de cantidades cada vez mayores de
empezaba a consumir. cannabis para conseguir la intoxicación o el efecto
deseado.
b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo
continuado de la misma cantidad de cannabis.
11. Abstinencia, manifestada por alguno de los
signos siguientes:
a. Presencia del síndrome de abstinencia
característico del cannabis (véanse los Criterios A y
B del conjunto de criterios de abstinencia de
cannabis, pág. 271).
b. Se consume cannabis (o alguna sustancia similar)
para aliviar o evitar los síntomas de la abstinencia.

TRASTORNO RELACIONADOS CON LOS ESTIMULANTES (F14.20)

SINTOMAS DEL PACIENTE CRITERIOS SEGÚN EL DSM V

A. El paciente refiere que ha sido consumidor de A. Un modelo de consumo de sustancias anfetaminas,

cocaína y marihuana desde 16 años.
1. Ha consumido por un periodo de 3 años.
2. Paciente refi ere” fumaba cocaína
para bajar de peso por una
temporada y después regresaba a
consumir marihuana ”
3. No presenta.
4. Paciente refiere:” Cunado no tenía la
sustancia lo remplazaba con cigarro, alcohol,
pastillas, bebidas energéticas”.
5. Descuido en el área los estudios,
consecuencia repitió el año académico y fue
expulsado.
6. Siguió consumiendo a pesar de los problemas
que le habían traído en el colegio, en la
familia y con la ley.
7. Dejo sus estudios logrando que lo expulsaran,
así mismo, el paciente refiere: “que perdió el
interés de otras actividades de óseo la única
actividad que le agradaba eran los juegos
online”.
cocaína u otros estimulantes que provoca un
deterioro o malestar clínicamente significativa y
que se manifiesta al menos por dos de los hechos
siguientes de un plazo de 12 meses.
1. Se consume el estimulante con frecuencia en
cantidades superiores o durante un tiempo más
prolongado del provisto.
2. Existe un deseó persistente o esfuerzo fracasados
de abandonar o controlar el consumo de
estimulantes.
3. Se invierte mucho tiempo en las actividades
necesarias para conseguir el estimulante,
consumir o recuperase de sus efectos.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de
consumir estimulantes.
5. Consumo recurrente de estimulantes que lleva al
incumplimiento de los deberes fundamentales en
el trabajo, la escuela o el hogar.
6. Consumo continuado de estimulantes a pesar de
sufrir problemas sociales o interpersonales
persistentes o recurrentes, provocados o
8. No presenta
9. No presenta
10. a. Inicia su consumo con un aproximado 1 k/g
posterior mente llego a consumir 6 k/g diarios.
b. Paciente refiere que incremento la dosis para que 8. Consumo recurrente de estimulantes en situaciones
pueda sentir el efecto deseado sobre todo para
bajar de peso.
11. Paciente refiere que cuando pasaba cierto
tiempo sin consumo empezaba a sentirse
desganado, ansioso o irritado, o cuando
percibía que había subido empezaba a
consumir.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD LÍMITE 308.83 (F60.3)
SINTOMAS DEL PACIENTE
1. El paciente tiene fuerte temor al abandono
en todas sus relaciones sentimentales que ha
mantenido debido que el percibe que siempre
lo quieren dejar.
2. Cuando se relacionaba o empezaba a iniciar
una relación amorosa idealizaba aquella
persona después cambiaba bruscamente y
buscaba otras relaciones.
3. El examinado no logra identificarse ni
definirse, emocionalmente fluctuante y lábil.
Así mismo, presenta problemas con su
autoimagen refiriendo” Era un cerdo, tengo que
estar flaco. Todo tipo de ropa de da mejor y las
chicas te siguen”.
4. El paciente manifiesta: tener constantes
peleas tanto en la calle y el colegio sin
controlarse, así mismo, atracones alimentarios
y consumo de sustancias psicoactivas.
5. El paciente, en situaciones de amenazas que
exacerbados por sus efectos.
7. El consumo de estimulantes provoca el abandono o
la reducción de importantes actividades sociales,
profesionales o de ocio.
que provoca un riesgo físico.
9. Se continua con el consumo de estimulantes a pesar
de saber que se sufre un problema físico o
psicológico persistente o recurrente probablemente
causado o exacerbado por ellos.
10. Tolerancia definida por algunos de los siguientes
echo:
a Una necesidad de consumir cantidades cada vez
mayores de estimulantes para conseguir la
intoxicación o el efecto deseado.
b Un efecto notablemente reducido tras el consumo
continúo de la misma cantidad de un estimulante.
11. Abstinencia, manifestada por algunos de los
hechos siguientes:
a Presencia del síndrome de abstinencia
característico de los estimulantes. (véanse
criterios A y B del conjunto de criterios de
abstinencia a estimulantes.)
b Se consume el estimulante o algunas sustancias
similares para aliviar o evitar los síntomas de
abstinencia.
CRITERIOS SEGÚN EL DSM V
Patrón dominante de inestabilidad de las
relaciones interpersonales, de la autoimagen y
de los afectos, e impulsividad intensa, que
comienza en las primeras etapas de la edad
adulta y está presente en diversos contextos, y
que se manifiesta por cinco (o más) de los
hechos siguientes:
1. Esfuerzos desesperados para evitar el
desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir
comportamiento suicida ni de automutilación
que figuran en el Criterio 5.)
2. Patrón de relaciones interpersonales
inestables e intensas que se caracteriza por una
alternancia entre los extremos de idealización y
de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad
intensa y persistente de la autoimagen y del
sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son
no puede controlar empieza a autolesionarse
con las uñas. Presentando una conducta
agresiva.
6. El examinado manifiesta:” Siempre me
sentido solo, ansioso, agresivo, irritado de la
nada”.
7. El paciente refiere:” Siempre me he sentido
solo”.
8. El paciente refiere: “Constantes peleas tanto
en la calle y el colegio. A veces buscaba pelea
por gusto, me enfadaba rápido no podía
controlar mi ira”.
9. No presenta.
potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo,
drogas, conducción temeraria, atracones
alimentarios). (Nota: No incluir el
comportamiento suicida ni de automutilación
que figuran en el Criterio 5.)
5. Comportamiento, actitud o amenazas
recurrentes de suicidio, o comportamiento de
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una
reactividad notable del estado de ánimo (p. ej.,
episodios intensos de disforia, irritabilidado
ansiedad que generalmente duran unas horas y,
rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad
para controlar la ira (p.ej., exhibición frecuente
de genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas
con el estrés o síntomas disociativos graves.

VIII. DIAGNÓSTICO

CIE 10

 (F.12.20) Trastornos Mentales y del comportamiento debidos al consumo de

cannabinoides.
 (F. 14.20) Trastornos Mentales y del comportamiento debidos al consumo de
cocaína.

DSM V

 304.30 (F 12.20) Trastorno por consumo de cannabis.

 304.20 (F 14.20) Trastorno relacionados con los estimulantes

IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I:
304.30 (F 12.20) Trastorno por consumo de cannabis.
304.20 (F 14.20) Trastorno relacionados con los estimulantes.
EJE II:
301.83 (F 60.3) Personalidad Límite.
EJE III:
 No presenta
EJE IV:

(Z55.3) Problemas relacionados con el bajo rendimiento escolar.

(Z61.0) Problemas relacionados con la pérdida de relación afectiva en la infancia.

(Z61.2) Problemas relacionados con alteración en el patrón de la relación familiar en

la infancia.

(Z61.8) Problemas relacionados con otras experiencias negativas en la infancia.

(Z62.0) Problemas relacionados con la supervisión o el control inadecuados de los

padres
(Z62.8) Otros problemas especificados y relacionados con la crianza del niño
(Z63.2) Problemas relacionados con el apoyo familiar inadecuado.
EJE V: 60%

X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Trastorno bipolar.

XI. PRONÓSTICO

El paciente presenta dificultades en el área psicológica, debido al trastorno Límite de la

personalidad; tendiendo a poseer un estado de ánimo inestable y dificultad para
controlar sus pensamientos y emociones. Sumado a ello el consumo descontrolado de
las sustancias psicoactivas (marihuana y cocaína). Causando alteraciones repentinas en
el estado emocional. Por lo tanto, su tratamiento será a largo plazo. Así mismo,
tendencia a la recaída, baja probabilidad de recuperación ya que el entorno que lo rodea
no proporciona lasos de ayuda y protección.

XII. CONCLUSIONES

 304.30 (F 12.20) Trastorno por consumo de cannabis en remisión inicial.

 304.20 (F 14.20) Trastorno relacionados con los estimulantes en remisión inicial.
 301.83 (F 60.3) Personalidad Límite.
 Coeficiente intelectual corresponde al nivel “Termino Medio”.
 A nivel neuropsicológico, el examinado se ubica en una categoría diagnostica de
“Normal”, Lo que indica, que no hay compromiso al nivel neuropsicologíco.
XIII. RECOMENDACIONES

 Terapia dialéctica conductual.

 Consejería- Familiar.
 Seguimiento constante al paciente (Terapia individual)
 Participación y reforzar cohesión grupal.
 Itinerario personalizado.
 Actividades gratificantes.
 PROGRAMA DE INTERVENCIÓN

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : Kevin Costa Zambrano
Edad : 19 años
Fecha de nacimiento : 21/07/2002
Lugar de nacimiento : Nueva York
Grado de instrucción : Secundaria
Estado civil : Soltero
Procedencia : Estados Unidos
Ocupación : Estudiante
Religión : católico
Informante : Directo/ Verónica Sambrano Chávez
Fechas de Evaluación : 11/10/2021 - 13/12/2021
Examinadora : Inte. Keily Milena Castillo Martínez

II. ANTECEDENTES TERAPÉUTICOS

A. Médicos: Ninguno
B. Psicológicos: Nuevo Horizonte California Centro de Rehabilitación (2 meses) y
Centro de Rehabilitación ANDENES (1 mes).
III. DIAGNÓSTICO

 (F 12.20) Trastorno por consumo de cannabis en remisión inicial.

 (F 14.20) Trastorno relacionados con los estimulantes en remisión inicial.
 (F 60.3) Personalidad Límite

IV. JUSTIFICACIÓN

Según la (OPS, 2021) Las sustancias psicoactivas son diversos compuestos naturales o

sintéticos, que actúan sobre el sistema nervioso generando alteraciones en las funciones
que regulan pensamientos, emociones y el comportamiento. El consumo de drogas es un
fenómeno de alto impacto en salud pública y un factor de riesgo para el posterior
desarrollo de procesos adictivos.

Alrededor de 275 millones de personas en todo el mundo utilizaron drogas durante el

último año, mientras que más de 36 millones sufrieron trastornos por consumo de
drogas, según el Informe Mundial sobre las Drogas 2021, publicado por la Oficina de
las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC, 2021).

El 2% de la población mundial sufre de trastorno de límite de la personalidad. Esto es

una característica que genera mucha inestabilidad general y que por supuesto es una
patología difícil de definir debido a su similitud con otras patologías similares. Pero
¿Por qué una persona con TLP también se vuelve una persona adicta?  Generalmente
esto sucede debido a que las personas que sufren de TLP están buscando estímulos
nuevos constantemente que sean placenteros en primera instancia.

El repetido consumo de cocaína puede originar cambios a largo plazo en el circuito de

recompensa y otros sistemas del cerebro, los que pueden llevar a la adicción. El circuito
de recompensa con el tiempo se adapta a la dopamina extra que genera la droga y se
vuelve menos sensible a su presencia. El resultado es que las personas consumen dosis
más altas y con mayor frecuencia para sentir la misma euforia que sentían inicialmente
y aliviar los síntomas de abstinencia (NIDA, 2021). Los cannabinoides Afectan las
regiones del cerebro que influyen en el placer, la memoria, el pensamiento, la concentración, el
movimiento, la coordinación y la percepción del tiempo y el espacio (NIDA, 2021).

El consumo a una edad temprana agudiza la problemática debido a los daños que causan
en el organismo (Díaz & Fernández, 2012).

De acuerdo a las recomendaciones realizadas en el informe psicológico del examinado,

se ha visto necesario elaborar este plan de intervención donde se trabajará conciencia de
la enfermedad, motivación al cambio y toma de decisiones. Por último, se abordará la
Reinserción y habilidades sociales para que vuelva a tener una vida normal libre de
miedos y prejuicios.
Por este motivo el presente programa de intervención de sustancias psicoactivas
(marihuana y cannabis) tiene como finalidad la reinsertar socialmente.

V. METODOLOGIA

Para el desarrollo de este programa se utilizarán una serie de técnicas psicológicas para
un mejor control en los abordajes. Así mismo, una serie de recursos en forma de
actividades para que el examinado pueda llevarlos a la práctica en su entorno, con el fin
desenvolverse ante las diferentes situaciones en las que se puedan encontrar; para
alcanzar un desarrollo autónomo y personal.

VI. OBJETIVOS GENERALES

 Lograr la rehabilitación del examinado mediante cambios cognitivos,

emocionales y conductuales para la reinserción en la sociedad.

VII. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Generar con la paciente conciencia de enfermedad identificando los signos y

síntomas (Consumo de Cocaína y Marihuana).
 Generar con la paciente conciencia de enfermedad identificando los signos y
síntomas (Trastorno Límite de la Personalidad).
 Lograr que el paciente alcance una estabilidad emocional y conductual para
mejorar el autocontrol de la enfermedad.
 Lograr con el paciente aprenda a relacionarse con su entorno de forma adecuada.

VIII. TIEMPO DE EJECUCIÓN

 2 Meses

IX. CRONOGRAMA DE ACCIONES

 FECHA DE INICIO: El programa se realizó el 1 de noviembre del 2021

 FECHA DE TÉRMINO: El programa finalizara en octubre del 2022.

X. CRONOGRAMA DE ACCIONES

CRONOGRAMA
NÚMEROS
FASES
DE NOVIEMBRE DICIEMBRE
SESIONES L M L M L M L M L M
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

FASE 1- 3 MESES (ACOGIDA)

SESIÓN 3 X X

SESIÓN 3 X X
 SESIÓN 3 X X

FASE 2 – 7 MESES SESIONES

10 ENERO - JULIO 2022
(COMUNIDAD)
FASE 3- 2 MESES
SESIONES 4 AGOSTO - SEPTIEMBRE 2022
PRE- REINSERCIÓN
FASE 4- 6 MESES OCTUBRE -2022
SESIONES
(REINSERCIÓN
10
SOCIAL)
FASE 5 EN ADELANTE.
SESIONES 4
(SEGUIMIENTO)

XI. PLAN DE TRABAJO DE INTERVENCIÓN

ETAPA DE OBJETIVOS TERAPIA O TÉCNICAS ACTIVIDADES DE

TRATAMIENTO ESPECÍFICOS APLICADAS AMPLIACIÓN
 Generar con la Se trabajará con el paciente  Fichas de
paciente orientado: retroalimentación.
conciencia de  Psicoeducación por  Información al

enfermedad consumo de sustancias paciente sobre los

identificando los como: Definición, tipos beneficios del

de drogas, Fases del ejercicio y
signos y síntomas
proceso adictivo, ponerlos en
(Consumo y
síndrome de abstinencia y práctica para una
FASE 1- 3 Personalidad
MESES cocaína y marihuana desintoxicación
(ACOGIDA) Límite).
definición y fisiológica.
consecuencias.
 Instaurar una motivación
al cambio, adherencia al
tratamiento y
establecimiento de
objetivos del tratamiento.
 Psicoeducación
Personalidad Límite
como: definición,
características
diagnósticas, factores que
 contribuyen al desarrollo
del trastorno.
 Lograr que el  Entrevista: Motivacional
paciente alcance para implementar el
una estabilidad cambio en el paciente.
emocional y  Técnicas de relajación.
conductual para  Manejo de emociones.
mejorar el  Control de Impulsividad.
autocontrol de la
enfermedad.
 Lograr con el  Instaurar una motivación  Fichas de
autorregistros
paciente aprenda a al cambio, adherencia al
para que refuerce
relacionarse con su tratamiento y lo aprendido
durante la
entorno de forma establecimiento de
semana.
adecuada. objetivos del tratamiento.
 Habilidades sociales.
 Roley play.
 Reafirmación de
conciencia de
Enfermedad.
 XII. REFRENCIAS

OPS. (2021). Organización Panamericana de la Salud. Abuso de sustancias.

Recuperado de: https://www.paho.org/es/temas/abuso-sustancias

Díaz & Fernández. (2012). Consumo de marihuana en estudiantes de una universidad

de Colombia. Revista Salud Publica, 1, 32–43.

NIDA. (2021). El National Institute on Drug Abuse. La cocaína – Drug Facts.

Recuperado de: https://www.drugabuse.gov/es/publicaciones/drugfacts/la-cocaina

NIDA. (2021). ¿Cómo produce sus efectos la marihuana? Recuperado de

https://www.drugabuse.gov/es/publicaciones/serie-de-reportes/la-marihuana/como-
produce-sus-efectos-la-marihuana en 2021.
ANEXO:
ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : Kevin Costa Zambrano
Edad : 19 años
Fecha de nacimiento : Nueva York
Lugar de nacimiento : 21/07/2002
Grado de instrucción : Secundaria
Estado civil : Soltero
Procedencia : Estados Unidos
Ocupación : Estudiante
Religión : católico
Informantes : Directo/ Verónica Sambrano Chávez
Fechas de Evaluación : 11/10/2021 - 13/12/2021
Examinadora : Inte. Keily Milena Castillo Martínez

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente ingresa a “Saludablemente” el 04/10/2021. La madre dio la autorización

puesto que Kevin presentaba problemas de consumo de tipo ingobernable de sustancias
(marihuana y cocaína), sin capacidad para abstenerse, detenerse, además, de problemas
conductuales que repercutieron significativamente en las diferentes áreas de su vida
tanto; personal, social, familiar, académica y legal.

En relación al área personal del examinado: El consumo afecto en su vida de manera

significativa debido que la mayoría del tiempo consumía jugando fortnite. Inicio de
consumo fue a los 16 años manifestando: “Comencé con Marihuana y después con
cocaína. La cocaína me hacía bajar de peso ya que cuando fumaba Marihuana subía
de peso. Lo fumaba con fines de ser mejor en el juego y sentirme bien y olvidar los
problemas de mi familia”. Así mismo, se mostraba, agresivo, irritado se peleaba
constantemente, y se autolesionaba (brazos y piernas con las uñas)

En cuanto al área Familiar, manifiesta: “Empecé alejarme de mi familiar menos de mi

enamorada ya que, algunos de mis familiares me decían drogo me dolía, lloraba y eso
me incentivaba a seguir consumiendo tratando de olvidar todas esas palabras”. Por
otro lado, el examinado siempre se sentía solo, poco apreciado y los sentía
afectivamente distantes a sus figuras paternas. La figura materna casi nunca paraba en
su domicilio debido a su trabajo. Manifestando: “Nadie estaba para mí, todo el día mi
mamá trabajaba me sentía solo, mi papá nunca estuvo para mí”. “Todos los problemas
que tengo son por culpa de él nunca estuvo presente”.

Por otro lado, en el área académica: El examinado fue expulsado del colegio Innova
school dejando de estudiar 1 año y medio, así mismo, presentaba problemas para
concentrarse durante las horas de clase. A la edad de 8 años fue diagnosticado con
Déficit de Atención. Actualmente está (CEBA).

Respecto, en el área social manifiesta: “Me alejé de mis amigos, empecé a juntarme con
amigos de consumo.” Así mismo, presenta relaciones inestables refiriendo: “Tengo
mucho temor, que me dejen anteriormente ya me paso con una ex enamorada estoy
seguro que esta vez también será igual pasara lo mismo me quedare solo. Y todo será
culpa de mi mamá”. Por otro lado, se tomaba medicamentos, se autolesionaba (las
piernas y los brazos con las uñas) para que sus ex parejas no lo dejen.

Por último, en el área legal: El examinado estuvo detenido por consumo de sustancias
en la vía pública durante 12 horas. Así mismo, por intento de robo de una camioneta 2
días y por estafa.

III.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Kevin inicia a la edad de los 16 años, por curiosidad. Su primo fue quien le proporciono
por primera vez (Marihuana) manifestando: “Al inicio no sentía nada, en la tercera
ocasión es donde empecé a sentir que mi cuerpo cambiaba. Es ahí donde empiezo a
fumar más seguido y ya no pude parar. Después, continúe con la cocaína, pastillas,
alcohol, bebidas energéticas”
Actualmente el paciente se le percibe lábil emocionalmente. El examinado refiere:
“Actualmente me siento, triste, enojado, estoy siguiendo las reglas debería estar en el
centro ANDENES, este centro no está mal, pero el trato con mi mamá era ANDENES”.
Por otro lado, el examinado siente excesiva preocupación debido a la relación
sentimental que mantiene con Kyara. Presentando pensamientos de abandono por parte
de su pareja y un alto nivel de ansiedad que no le permiten avanzar durante este proceso
de internamiento refiriendo: “Estoy aquí encerrado, no sé nada de Kyara seguro ella
hará su vida y me dejara según me dicen estaré buen tiempo en este lugar. Ella me
dejará conocerá a otro chico y todo será culpa de mi mamá.”” En realidad, quiero
verla hablar con ella que me asegure que no me dejará, que estará en las terapias”.”
Eso me motivara para avanzar.” Así mismo, en ocasiones toma conciencia de
enfermedad refiriendo: “yo seque tengo problemas con las sustancias y me quiero
mejorar por kyara para que su familia no le diga esta con un drogo”. Aparentemente
siguiendo todas las indicaciones y realizando introspección de su conducta para seguir
con el proceso de internamiento.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

a. PERÍODO DEL DESARROLLO

● Etapa Prenatal: Fue un embarazo planificado por ambas figuras paternas

refiriendo: “llevaban 10 años de casados y ya era el momento de tener un hijo”.
Presentando un embarazo sin riesgo y asistía a todos los controles prenatales.

● Etapa Natal: Nació a los 9 meses, con un peso adecuado, parto natural, a las 12
am del 21 de Julio del 2002. Sin ningún problema cuando paso revisión por los
doctores.

b. PRIMERA GESTACIÓN

● Etapa Posnatal: No presento problemas, el infante tuve un crecimiento optimo

y desarrollándose dentro de los parámetros. Así mismo, la lactancia fue
exclusivamente directa (pecho de la madre). Siguió con todos los contrales y el
carnet de vacunación del infante. Cabe recalcar la madre de Kevin regreso a
Perú cuando el infante tenia 1año de nacido y la figura paterna se quedó en los
Estados Unidos.

c. INFANCIA MEDIA

● Etapa escolar: En cuanto, a esta primera etapa del desarrollo académico Kevin
era muy desarrollado para su edad era engreído refiriendo la madre lo siguiente:
“Era inquieto, aunque no prestaba mucha atención en las clases tenía buenas
notas. A veces no obedecía a sus profesores se quedaba jugando”. Entonces,
uno de los docentes le recomendó a la madre para que pase por una evaluación
psicológica debido que Kevin presentaba una severa dificultad para concentrarse
durante las horas de clase. Presentando problemas de agresividad con los
 docentes y sus compañeros de aula. A la edad de 8 años fue diagnosticado con
Déficit de atención. Mientras iba avanzado los grados académicos de la primera
seguía presentando problemas académicos y en las vacaciones iba a
recuperación por los cursos que jalaba.
En cuanto a la secundaria, el examinado en 1er año no quería ir a clases quería
abandonar los estudios. Presentaba problemas de comportamiento mencionando
los siguiente la figura materna:” No quería ir al colegio, yo le rogaba”. Así
mismo, el evaluado por momentos lograba concentrarse, pero, ante cualquier
estimulo que se presentaba perdía la atención. En 3ro de secundaria lo
suspenden del colegio por su comportamiento agresivo a sus compañeros.
Constantemente estaba en peleas.
Fue expulsado del colegio Innova school dejando de estudiar 1 año y medio y
repitiendo el grado académico. En ese tiempo es donde, empieza con el inicio de las
sustancias (Marihuana, cocaína, medicamentos alprazolam, clonazepam y bebidas
alcohólicas y energéticas). El examinado menciona “Yo solo quería jugar fortnite tengo
grandes habilidades además me pagaban bien, prefería estar en la computadora que
seguir estudiando” A los 16 años fue arrestado por consumir sustancias estuvo 12 horas
en la carceleta. A los 18 años tiene una denuncia por intento de robo de una camioneta 2
días en la carceleta. La figura materna deja de trabajar para poder estar cerca de Kevin.
Sin embargo, el consumo de sustancias del examinado era impulsivo sin capacidad para
abstenerse, detenerse.
La figura paterna tuvo conocimiento de estos problemas que aquejaban a Kevin dejo de
enviar dinero ya que el examinado los utilizaba para comprar marihuana y cocaína. Es
donde, la problemática se agrava Kevin se escapaba por las noches se encerraba en
cuarto a fumar con sus amigos, la figura materna salía lastimada cuando intentaba
detener a Kevin. Antes que lo internen en “saludablemente”. En la actualidad está
estudiando en el (CEBA) de Miraflores todos los fines de semana para poder culminar
la secundaria.

d. ADOLESCENCIA

En la adolescencia se sentía solo, poco querido y valorado todos los días lloraba
el examinado refiere: “Nadie me entendía, me sentía abandonado bueno en
realidad mi padre nunca estuvo conmigo, tenía poca comunicación solo por
Skype. Mi mamá todo el día trabajaba empecé a tener problemas con mis
primos.” Cabe mencionar cuando estaba en secundaria se enamoró de una de sus
 compañeras manifestando lo siguiente “Me gustaba una chica, en ese tiempo
estaba hecho un cerdo y ella me dijo si bajaba de peso estaría conmigo. Cuando
logré bajar de peso estuve con ella por un periodo corto.” Lo cual, le llevo a
tener problemas con su imagen personal hasta la actualidad.
● Desarrollo y función sexual: Tuvo su primera experiencia sexual cuando el
examinado tenía la edad de 14 años. Seguidamente ha mantenido relaciones
afectivas poco duraderas e inestables. Menciona que ha tenido relaciones
sexuales con distintas mujeres bajo los efectos de las sustancias psicoactivas, sin
medidas de protección, manifestando: “utilizaba preservativo si tenía, me daba
igual utilizar o no”, así mismo, les inducia a consumir. A los 18 años conoce a
Kyara con quién mantiene una relación sentimental hasta la actualidad.

● Historia de la recreación y de la vida: Kevin le gusta la música del genero

Rap, reguetón. Así mismo, otro de sus pasatiempos favoritos eran los “los juegos
online”.
● Actividad laboral: Nunca trabajo.

● Hábitos e influencias nocivas o tóxicas: El examinado menciona, siempre en

cada fiesta había cerveza y tomaban hasta perder el conocimiento, empezó a
conocer y a frecuentar a sus nuevos amigos quienes le incentivaron a beber
bebidas alcohólicas y a probar marihuana y otras sustancias psicoactivas.
Presentando comportamientos agresivos en la vía pública. Para olvidar todos
sus problemas y estos aparentemente le hacían olvidar empezó a consumir a
diario.

● Religión: Mencionó ser de religión católica, que no va a la iglesia.

e. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES

● Enfermedades y accidentes: Mencionó que un perro pitbull lo mordió la

cabeza.

● Personalidad premórbida: Ninguna.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

● Composición Familiar

La familia está compuesta por 3 miembros: la figura materna, Kevin y Keila; sin
 embargo, la figura paterna de Kevin vive en los Estados Unidos. Así mismo, la madre
tuvo otro compromiso la cual, tuvieron una hija (Keila) actualmente están separados.

COMPOSICIÓN ESTADO G. DE
EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN
FAMILIAR CIVIL INSTRUC.

Oscar Costa 54 Ingeniero

Soltero Padre Superior
Rivera años Civil
Verónica Soltera
50
Madre Técnica Secretaria
Zambrano Chávez años

Keila Ramírez 10
Soltera Hermana Primaria Estudiante
Zambrano años

Padre: Es procedente de Lima, tiene 54 años de edad, con grado de instrucción

superior, se dedica a trabajar como, de Ingeniero Civil estado civil, separado, 17
años.

Madre: Es procedente de Lima, tiene 50 años actualmente, con grado de

instrucción de nivel Técnico, se dedica a trabajar como secretaria, estado civil
separado, 17 años de su primera pareja y de su 2 da pareja hace 3 años. En la
actualidad Verónica esta soltera.
Dinámica Familiar: Proviene de una familia disfuncional, monoparental, Kevin
refiere “Mi papá se quedó en los Estados Unidos, nosotros nos regresamos. Mi
mamá siempre trabajaba pocas veces paraba en mi casa, antes vivíamos con mis
abuelos y tíos después, de una discusión nos fuimos a vivir a otro lado”.
Condición socioeconómica: En la actualidad se considera dentro de una
economía de nivel medio.
Antecedentes Patológicos: Ninguno.
VI. RESUMEN
 A la edad de 8 años fue diagnosticado con Déficit de atención.
 Fue expulsado del colegio Innova school dejando de estudiar 1 año y medio y
repitiendo el grado académico.
 A los 16 años inicio de las sustancias psicoactivas (Marihuana, cocaína,
medicamentos alprazolam, clonazepam y bebidas alcohólicas y energéticas). El
consumo de sustancias psicoactivas del examinado era impulsivo sin capacidad
para abstenerse, detenerse.
  A los 16 años fue arrestado por consumir sustancias psicoactivas estuvo 12
horas en la carceleta. A los 18 años tiene una denuncia por intento de robo de
una camioneta 2 días en la carceleta.
 Centros de internado para adictos: Estuvo Nuevo Horizonte California (2
meses).
 ANDENES (1 mes).
 Actualmente se encuentra en el centro Saludablemente.

EXAMEN MENTAL

VII. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : Kevin Costa Zambrano
Edad : 19 años
Fecha de nacimiento : Nueva York
Lugar de nacimiento : 21/07/2002
Grado de instrucción : Secundaria
Estado civil : Soltero
Procedencia : Estados Unidos
Ocupación : Estudiante
Religión : católico
Informantes : Directo/ Verónica Sambrano Chávez
Fechas de Evaluación : 11/10/2021 - 13/12/2021
Examinadora : Inte. Keily Milena Castillo Martínez

VIII. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente ingresa a “Saludablemente” el 04/10/2021. La madre dio la autorización

puesto que Kevin presentaba problemas de consumo de tipo ingobernable de sustancias
(marihuana y cocaína), sin capacidad para abstenerse, detenerse, además, de problemas
conductuales que repercutieron significativamente en las diferentes áreas de su vida
tanto; personal, social, familiar, académica y legal.

En relación al área personal del examinado: El consumo afecto en su vida de manera

significativa debido que la mayoría del tiempo consumía jugando fortnite. Inicio de
consumo fue a los 16 años manifestando: “Comencé con Marihuana y después con
cocaína. La cocaína me hacía bajar de peso ya que cuando fumaba Marihuana subía
de peso. Lo fumaba con fines de ser mejor en el juego y sentirme bien y olvidar los
problemas de mi familia”. Así mismo, se mostraba, agresivo, irritado se peleaba
constantemente, y se autolesionaba (brazos y piernas con las uñas)

En cuanto al área Familiar, manifiesta: “Empecé alejarme de mi familiar menos de mi

enamorada ya que, algunos de mis familiares me decían drogo me dolía, lloraba y eso
me incentivaba a seguir consumiendo tratando de olvidar todas esas palabras”. Por
otro lado, el examinado siempre se sentía solo, poco apreciado y los sentía
afectivamente distantes a sus figuras paternas. La figura materna casi nunca paraba en
su domicilio debido a su trabajo. Manifestando: “Nadie estaba para mí, todo el día mi
mamá trabajaba me sentía solo, mi papá nunca estuvo para mí”. “Todos los problemas
que tengo son por culpa de él nunca estuvo presente”.

Por otro lado, en el área académica: El examinado fue expulsado del colegio Innova
school dejando de estudiar 1 año y medio, así mismo, presentaba problemas para
concentrarse durante las horas de clase. A la edad de 8 años fue diagnosticado con
Déficit de Atención. Actualmente está (CEBA).

Respecto, en el área social manifiesta: “Me alejé de mis amigos, empecé a juntarme con
amigos de consumo.” Así mismo, presenta relaciones inestables refiriendo: “Tengo
mucho temor, que me dejen anteriormente ya me paso con una ex enamorada estoy
seguro que esta vez también será igual pasara lo mismo me quedare solo. Y todo será
culpa de mi mamá”. Por otro lado, se tomaba medicamentos, se autolesionaba (las
piernas y los brazos con las uñas) para que sus ex parejas no lo dejen.

Por último, en el área legal: El examinado estuvo detenido por consumo de sustancias
en la vía pública durante 12 horas. Así mismo, por intento de robo de una camioneta 2
días y por estafa.

IX. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

Paciente de sexo masculino de 19 años de edad tenía una vestimenta acorde a la

ocasión, con short, de color negro, polo de color blanco la cual, hacían combinación
adecuada con unas sandalias de color negro. De estatura de un 1.65 cm de tez blanca,
cabello negro, la cara era de forma ovalado, cejas pobladas, ojos de color café, nariz
pequeña, boca pequeña. De contextura delgada, extremidades superiores e inferiores en
adecuada proporción con el cuerpo. En todas las sesiones vistió, de manera adecuada
según su edad, sexo y con un aseo adecuado.
En la primera entrevista se mostró poco colaborativo, nervioso, irritado, ansioso,
emocionalmente fluctuante, frecuentemente hacia movimientos con la mano tocándose
la cara, presentando inquietud motora tanto de los brazos y las piernas. Utilizando un
lenguaje y tono de voz tembloroso y bajo. Siendo sus respuestas monótonas. Se le
brindo indicaciones de confidencialidad en la cual, se observó un poco más de confianza
por parte de su persona.
En las siguientes sesiones se mostró colaborativo, sin embargo, en ocasiones se
mostraba poco colaborativo debido a la ansiedad de estar en el centro. En cuanto, al
desarrollo de cada prueba entendía con facilidad cada indicación que se le brindaba.
Durante el proceso de las evaluaciones y los talleres de psicoeducación se mostraba
atento a lo que estaba realizando preguntando las consignas que no lograba comprender.
El examinado, reflejaba que aparentemente todo estaba bien, que no existía ningún
problema. Por último, su lenguaje era adecuado, su tono de voz al principio era de tono
bajo a medida que fue avanzando las sesiones su tono de voz era alto y claro.

X. ATENCIÓN, CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN

Atención: El examinado, logra mantener la atención por un breve tiempo. Se distrae

con facilidad cuando aparecen nuevos estímulos desviando toda su atención al estímulo
presente.
Conciencia: Paciente se encuentra lúcido.

Orientación: Se muestra orientada en tiempo espacio y persona manifestando:

“Estamos lunes 16 de octubre del año 2021”, “estoy en el centro saludablemente, me
encuentro en el distrito de Chaclacayo”, “mi nombre es Kevin Costa Zambrano”.

XI. LENGUAJE
Utiliza un lenguaje fluido, coherente, con tonalidad baja y clara al manifestar sus
experiencias o actividades. Además, logra comprende el mensaje del receptor con
claridad. No se encuentra déficit ni deterioro.

XII. PENSAMIENTO

Presenta alteración en el curso del pensamiento (preocupaciones), temor al abandono y

pensamientos de culpabilidad. En cuanto, a la continuidad de pensamientos. El evaluado
completa o concluye las ideas expuestas y es capaz de asociar pensamientos y dirigirlos
hacia un objetivo. Finalmente, en el contenido no hay presencia de delirios.

XIII. PERCEPCIÓN

Durante la exploración se evidencia que el paciente nunca ha presentado alteraciones en

la percepción, como visiones, y tampoco ha escuchado voces extrañas. Sin embargo,
cuando estuvo en consumo de sustancias psicoactivas ha tenido la sensación de estar
fuera de su cuerpo o que las cosas no son reales.

XIV. MEMORIA

Presenta funciones mnésicas parcialmente conservadas.

XV. FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL

Aparenta un nivel intelectual promedio.

XVI. ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTOS

Examinado presenta inestabilidad emocional, se muestra lábil emocionalmente,

desmotivado, se muestra angustiado y lloroso.

XVII. COMPRENSIÓN Y GRADO DE INCAPACIDAD DEL PROBLEMA O

ENFERMEDAD

El examinado manifiesta poco compromiso con desarrollar las sesiones terapéuticas,

muestra poca colaboración, se brindó indicaciones del proceso psicológico lo cual, el
paciente aparenta un compromiso mayor. Así mismo, no tiene conciencia de
enfermedad manifestando lo siguiente: “Supuestamente estoy aquí por las sustancias,
antes de llegar yo había dejado de fumar yo podía controlar. Yo debería estar con
kyara y no este lugar”.

XVIII. RESUMEN

El examinado presenta inestabilidad emocional, lábil emocionalmente. Muestra una

alteración en el curso del pensamiento (temor al abandono y pensamientos de culpabilidad.
Llegando a autolesionarse), atención disminuida y con falta de motivación. En cuanto, a las
otras áreas aparentemente todo está en los estándares promedio para su edad sin
presentar alteración.

INFORME PSICOMÉTRICO

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : Kevin Costa Zambrano
Edad : 19 años
Fecha de nacimiento : 21/07/2002
Lugar de nacimiento : Nueva York
Grado de instrucción : Secundaria
Estado civil : Soltero
Procedencia : Estados Unidos
Ocupación : Estudiante
Religión : católico
Informante : Directo/ Verónica Sambrano Chávez
Fechas de Evaluación : 11/10/2021 - 13/12/2021
Examinadora : Inte. Keily Milena Castillo Martínez

II. OBSERVACIONES GENERALES

Paciente de sexo masculino de 19 años de edad tenía una vestimenta acorde a la

ocasión, con short, de color negro, polo de color blanco la cual, hacían combinación
adecuada con unas sandalias de color negro. De estatura de un 1.65 cm de tez blanca,
cabello negro, la cara era de forma ovalado, cejas pobladas, ojos de color café, nariz
pequeña, boca pequeña. De contextura delgada, extremidades superiores e inferiores en
adecuada proporción con el cuerpo. En todas las sesiones vistió, de manera adecuada
según su edad, sexo y con un aseo adecuado.
En la primera entrevista se mostró poco colaborativo, nervioso, irritado, ansioso,
emocionalmente fluctuante, frecuentemente hacia movimientos con la mano tocándose
la cara, presentando inquietud motora tanto de los brazos y las piernas. Utilizando un
lenguaje y tono de voz tembloroso y bajo. Siendo sus respuestas monótonas. Se le
brindo indicaciones de confidencialidad en la cual, se observó un poco más de confianza
por parte de su persona.
En las siguientes sesiones se mostró colaborativo, sin embargo, en ocasiones se
mostraba poco colaborativo debido a la ansiedad de estar en el centro. En cuanto, al
desarrollo de cada prueba entendía con facilidad cada indicación que se le brindaba.
Durante el proceso de las evaluaciones y los talleres de psicoeducación se mostraba
atento a lo que estaba realizando preguntando las consignas que no lograba comprender.
El examinado, reflejaba que aparentemente todo estaba bien, que no existía ningún
problema. Por último, su lenguaje era adecuado, su tono de voz al principio era de tono
bajo a medida que fue avanzando las sesiones su tono de voz era alto y claro.

III. INSTRUMENTOS UTILIZADOS

❖ Técnicas:
⮚ Observación
⮚ Entrevista
⮚ Análisis Funcional de la conducta por uso de sustancia/ drogas.

❖ Pruebas Psicométricas:
 Test de matrices progresiva Raven “TEST DE RAVEN”; fue realizada el 12-10-
21, duro 35 minutos.
 Test de Evaluación neuropsicológica “NEUROPSI”; fue realizada el 18- 10-
2021, duro 40 minutos.
 Inventario Clínico Multiaxial de Millon II; fue realizada el 11-10-2021, duro 45
minutos.
 Escala de evaluación del cambio de la universidad de Rhode Island “URIKA”;
fue realizada el 25-10-2021, duro 15 minutos.

❖ Pruebas Proyectivas
 Test de la persona bajo la lluvia.

IV. INTERPRETACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS

1. Inventario Clínico Multiaxial de Millon II:

A. Datos Cuantitativos:

Escalas Puntaje Indicador

Evitativo 108 Elevado
Borderline 108 Elevado
 Ansiedad 97 Elevado
Dependencia a las 91 Elevado
drogas

B. Datos Cualitativos:

Kevin en la actualidad, revela en el Inventario multiaxial de Millon II de la

personalidad presenta un puntaje elevado de 108 en la escala de la personalidad
Borderline, lo cual, indica que experimenta intensos estados de ánimo
endógenos, con periodos recurrentes de abatimiento y apatía, entremezclados
con periodos de enfado, inquietud o euforia. Inestabilidad y labilidad de su
estado de ánimo. Evidente ambivalencia cognitivo-afectiva con sentimientos
simultáneos de rabia, amor y culpabilidad hacia los otros. Asimismo, presenta un
puntaje 108 en la personalidad Evitativa que se caracteriza, por realizar pocos
esfuerzos positivos, tanto de sí mismos como de los otros, son vigilantes,
permanentemente en guardia. Sus estrategias adaptativas reflejan el temor y la
desconfianza de los demás. En cuanto, a los síndromes clínicos presenta un
puntaje elevado de 97 en ansiedad, mostrando un estado generalizado de tensión
manifestado por una incapacidad de relajación. También en la misma, escala
obtuvo un puntaje de 91 en dependencia a las drogas, lo cual muestra, tener
dificultades para reprimir los impulsos o mantenerlos dentro de límites sociales
convencionales y muestran una incapacidad para manejar las consecuencias
personales de estos comportamientos.

2. Test de matrices progresiva Raven “TEST DE RAVEN”

A. Datos Cuantitativos:

Puntaje
Percentil Clasificación
Total
38 50 Término Medio.

B. Datos Cualitativos:

El paciente presenta un Coeficiente Intelectual total de 50, que lo ubica en la

categoría diagnostica de “Término medio”, lo que indica, que su capacidad
intelectual se encuentra en un estado considerable

3. Test de Evaluación neuropsicológica “NEUROPSI”

 A. Datos Cuantitativos:

Puntaje total Clasificación

105 Normal

B. Datos Cualitativos:

A nivel neuropsicológico, el examinado obtiene un puntaje de 105, que lo ubica

en una categoría diagnostica de “Normal”, evidenciando que sus funciones
visoperceptivas, memoria de trabajo y espacial. Lo que indica, que no hay
compromiso al nivel neuropsicologíco.

4. Escala de Evaluación de Cambio de la Universidad de Rhode Island “URIKA”

C. Datos Cuantitativos:

Escala Puntaje
Contemplación 31

D. Datos Cualitativos:
Escala:
 Contemplación: Obtiene un puntaje de 31 de esta forma ha estado pensando que
tal vez quiere cambiar algo de sí mismo o puede que valga la pena que trabaje
para solucionar los problemas que le aquejan a causa de las sustancias
psicoactivas.

5. Test Proyectivo (Bajo la Lluvia)

A. Datos Cualitativos:

I. Resultados Obtenidos:
 Análisis de recursos expresivos:
1. Dimensiones: 
Dibujo mediano: Persona ubicada en espacio. 
2. Emplazamiento: 
Margen inferior: rasgos de personalidad apegados a lo concreto,
fuerte tendencia instintiva, falta de imaginación que frena su
crecimiento espiritual y psíquico.
3. Trazos
 Línea recta: Fuerza, vitalidad, razonador, frialdad, lógica,
capacidad de análisis.
4. Presión
Normal: Equilibrado, adaptado, elaborador, constante. Armonioso.
5. Tiempo
Esperada
6. Secuencia 
Esperada.
7. Movimiento 
Ninguno.
8.Sombreado 
Sombreado en el cabello: Ansiedad por el cuerpo según la zona que
señalen y la necesidad de controlar esa parte del cuerpo. Suele
corresponder al mecanismo de defensa "anulación".

2. Análisis del dibujo mismo:

1. Orientación de la persona
Hacia la Izquierda: conflictos sin resolver. Algo del pasado que aún
les pesa y frena su evolución. Necesidad de búsqueda interior.
2. Posturas
  Ninguna
3. Borraduras en el dibujo
3 veces: Ansiedad, agresividad.
4. Repaso de líneas, tachaduras, líneas incompletas.
 Repaso de líneas: Ansiedad. Le resulta difícil planificar la tarea.
Bajo nivel de tolerancia a la frustración
5. Detalles de accesorios y su ubicación
Nubes: Presión, amenaza. Pueden representar tendencias
autoagresivas o dolencias psicosomáticas (nubes infladas).
Lluvia en un solo lugar.
6. Vestimenta 
Zapatos: Conflicto sexual. Con cordones: impulsos sexuales.
Frecuente en adolescentes.
7. Paraguas como defensa
 Ausencia de paraguas: Falta de defensas, que se defiende con su
cuerpo, que “apechuga", que se expone y corre riesgos.
8. Remplazo del paraguas por otros elementos
Ninguna
9. Partes del cuerpo
-cabeza: Poder Intelectual.
-Ojos cerrados: Narcisismo.
-Una línea cóncava única: Pasivo, complaciente. Una línea conexa
única: amargura.
- Nariz: Virilidad, símbolo fálico.
-Cabello muy sombreado: Regresión anal-expulsivo.
-Asimetría de extremidades: Impulsividad, coordinación pobre. Falta
de equilibrio.
-Manos y dedos: Manipulación, agresividad, eficiencia, culpa.
- Dedos dibujados como líneas rectas: Agresión por falta de amor.
10. Identidad Sexual
No se identifica con su propio sexo
11. El dibujo de un personaje y no de una persona
        Ninguna
3. Expresiones de conflicto el dibujo  
Depresión: la autoimagen esta desvalorizada. 
4. Mecanismo de defensa
-Represión: Las figuras son completas, armónicas, no sexualizadas,
muy vestidas o tapadas.
En el área emocional, el examinado se caracteriza por presentar inseguridad, timidez,
lábil emocionalmente, apático. Manifestando preocupación por su situación actual, por
lo que evidencia cambios constantes en su estado de ánimo y una actitud negativa.
Evidenciando bajo nivel de tolerancia a la frustración lo cual, estas situaciones le
generan ansiedad. Por otro lado, respecto a la percepción del ambiente que lo rodea, el
evaluado percibe que su entorno no lo reconocen al contrario lo desvaloriza presentado
dificultades para planificar actividades. Sin embargo, está dispuesto a enfrentar el
mundo con un comportamiento adecuado con su círculo social siendo equilibrado,
adaptado y constante. Respecto a los mecanismos de defensa carece de ellas para
protegerse, sin embargo, se expone y corre riesgos sin importar las consecuencias de
esta manera presentando dificultad para defenderse de una manera apropiada En cuanto,
al control de impulso, se evidencia bajo control de esta capacidad.

V. RESUMEN

Área intelectual

El paciente presenta un Coeficiente Intelectual total de 50, que lo ubica en la categoría

diagnostica de “Término medio”, lo que indica, que su capacidad intelectual se
encuentra en un estado considerable
Área de Organicidad

A nivel neuropsicológico, el examinado obtiene un puntaje de 105, que lo ubica en una

categoría diagnostica de “Normal”, evidenciando que sus funciones visoperceptivas,
memoria de trabajo y espacial. Lo que indica, que no hay compromiso al nivel
neuropsicológico.

Área de Personalidad

Kevin en la actualidad, revela en el Inventario multiaxial de Millon II de la personalidad

presenta un puntaje elevado de 108 en la escala de la personalidad Borderline, lo cual,
indica que experimenta intensos estados de ánimo endógenos, con periodos recurrentes
de abatimiento y apatía, entremezclados con periodos de enfado, inquietud o euforia.
Inestabilidad y labilidad de su estado de ánimo. Evidente ambivalencia cognitivo-
afectiva con sentimientos simultáneos de rabia, amor y culpabilidad hacia los otros.
Asimismo, presenta un puntaje 108 en la personalidad Evitativa que se caracteriza, por
realizar pocos esfuerzos positivos, tanto de sí mismos como de los otros, son vigilantes,
permanentemente en guardia. Sus estrategias adaptativas reflejan el temor y la
desconfianza de los demás. En cuanto, a los síndromes clínicos presenta un puntaje
elevado de 97 en ansiedad, mostrando un estado generalizado de tensión manifestado
por una incapacidad de relajación. También en la misma, escala obtuvo un puntaje de 91
en dependencia a las drogas, lo cual muestra, tener dificultades para reprimir los
impulsos o mantenerlos dentro de límites sociales convencionales y muestran una
incapacidad para manejar las consecuencias personales de estos comportamientos.

Área emocional

En el área emocional, el examinado se caracteriza por presentar inseguridad, timidez,

lábil emocionalmente, apático. Manifestando preocupación por su situación actual, por
lo que evidencia cambios constantes en su estado de ánimo y una actitud negativa.
Evidenciando bajo nivel de tolerancia a la frustración lo cual, estas situaciones le
generan ansiedad. Por otro lado, respecto a la percepción del ambiente que lo rodea, el
evaluado percibe que su entorno no lo reconocen al contrario lo desvaloriza presentado
dificultades para planificar actividades. Sin embargo, está dispuesto a enfrentar el
mundo con un comportamiento adecuado con su círculo social siendo equilibrado,
adaptado y constante. Respecto a los mecanismos de defensa carece de ellas para
protegerse, sin embargo, se expone y corre riesgos sin importar las consecuencias de
esta manera presentando dificultad para defenderse de una manera apropiada En cuanto,
al control de impulso, se evidencia bajo control de esta capacidad.
Estadios de Cambio

Contemplación: Obtiene un puntaje de 31 de esta forma ha estado pensando que tal vez
quiere cambiar algo de sí mismo o puede que valga la pena que trabaje para solucionar
los problemas que le aquejan a causa de las sustancias psicoactivas.
ANEXO: DE PRUEBAS PSICOMETRICAS Y PROYECTIVAS