ORDEN DE

ATENCIÓN

Aseguradora BICE VIDA BCI

RUT del Asegurable
Nombre del Asegurable
Solicitud
Fecha de Emisión de Orden 12/05/2021 00:00 hrs.

IDENTIFICACIÓN DE LA CLÍNICA / LABORATORIO

Clínica / Laboratorio LABORATORIO BLANCO
Sucursal SUCURSAL SALVADOR 2
Dirección Av. Salvador 31 2do piso

EXÁMENES SOLICITADOS
EXAMEN FECHA HORA
CREATININA 17/05/2021 SIN HORA DEFINIDA
HEMOGLOBINA GLICOSILADA 17/05/2021 SIN HORA DEFINIDA
ORINA COMPLETA 17/05/2021 SIN HORA DEFINIDA
PERFIL BIOQUIMICO 17/05/2021 SIN HORA DEFINIDA
PERFIL LIPÍDICO 17/05/2021 SIN HORA DEFINIDA
TOMA DE MUESTRA VENOSA ADULTO 17/05/2021 SIN HORA DEFINIDA

INDICACIONES:

CREATININA: Ayuno de 8 a 12 horas.
<br />Atención por orden de llegada.
<br />Desde las 08:00 horas a 11:30 horas.
<br />
ORINA COMPLETA: No debe ser la primera orina del día, solo debe ir con
retención de orina y ganas de orinar.

Yo NOMBRE COMPLETO autorizo a LABORATORIO BLANCO para tomar y

procesar la muestra de los exámenes indicados o cualquier otro examen que
la compañía requiera y entregar los resultados a éste o la misma.

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Firma del Asegurable