ANEXO N°01 A

Ficha de postulación para IIEE individuales

DATOS DE LA IIEE    

DRE UGEL
Código modular de la
Nombre de la IIEE IIEE

Dirección  

Área geográfica  X Urbana Rural

Nivel educativo Inicial Primaria X Secundaria

Modalidad EBR EBA EBE

Polidocente Polidocente
Unidocente
Tipo de IIEE completa multigrado

PROYECTO O
   
INICIATIVA

Nombre YO APRENDO CIENCIA EN CASA

UBICACIÓN    

Departamento AYACUCHO

Provincia CANGALLO Distrito PUNCUPATA

INTEGRANTES DEL EQUIPO RESPONSABLE DE LA INNOVACIÓN EDUCATIVA (Puede

agregar más filas si lo requiere)

Consigne aquí los datos de las personas responsables de la innovación educativa. Sea
sumamente cuidadoso en el llenado de la información de contacto. Los directivos y docentes
deben ser los mismos que usted consignó en la versión digital, caso contrario esa persona no
será considerada como parte del equipo.

DIRECTOR DE LA IIEE    

DNI

Nombres Apellidos

Correo electrónico Celular

1
 DOCENTE 1    

DNI 46393218

Nombres JOSE DARIO Apellidos MILLAN ARANIBAR

Josedar1990@gmail.c
Correo electrónico om Celular 983524726

DOCENTE 2    

DNI

Nombres Apellidos

Correo electrónico Celular

BENEFICIARIOS    

TIPO CANTIDAD
Directivos 1
Docentes 1
Estudiantes VI ciclo / Primero / Secundaria

Fecha: 01 / 11 / 2020

________________________________
Firma del director(a)
(Obligatorio)

NOTA: En caso el director(a) esté de licencia adjunte el oficio de la encargatura de quien lo

represente.