Hemorragia digestiva

de origen oculto
Ángela Molinero Machargo
MIR 1 Medicina Familiar y Comunitaria
18 de marzo de 2019
 ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN

2. EPIDEMIOLOGÍA

3. ETIOLOGÍA

4. DIAGNÓSTICO

5. CONCLUSIONES

6. BIBLIOGRAFÍA
 INTRODUCCIÓN
CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

ALTA MEDIA BAJA

Boca Papila Válvula

Papila duodenal ileocecal
duodenal Válvula Recto
ileocecal
 INTRODUCCIÓN
HEMORRAGIA DIGESTIVA
• Sintomática
- Hematemesis
- Melenas
- Hematoquecia
- Rectorragia

• Asintomática
- Anemia ferropénica
- SOH +
 INTRODUCCIÓN
• HD DE ORIGEN OSCURO

EDA

COLONOS-
COPIA

ESTUDIO
RX ID

- OCULTA: no visible
- MANIFIESTA: hematemesis, hematoquecia o melenas
 EPIDEMIOLOGÍA
95% se detecta
con EDA +
colonoscopia 75% intestino
HGI delgado
5% OSCURO
25 % accesible
con EDA +
colono
• Han parado de sangrar
• Sangrado intermitente
• Mala preparación
 ETIOLOGÍA
Causas inicialmente
inadvertidas de tramos alto y Hemorragia digestiva media
bajo (25%) (75%)
ALTA < 40 AÑOS
Úlceras de Cameron Tumores
Varices fúndicas Divertículo de Meckel
Úlcera péptica Lesión de Dielaufoy
Ectasias vasculares Enfermedad de Crohn
Enfermedad celiaca
BAJA > 40 AÑOS
Ectasias vasculares Ectasias vasculares
Neoplasias Lesiones por AINE
Enfermedad celiaca

“HD de origen oscuro. Orientación diagnóstica y terapéutica”.

Dr. González Galilea et al (Hospital Reina Sofía, Córdoba)
 ETIOLOGÍA
Lesiones inicialmente inadvertidas en tramo ALTO

Úlceras de Cameron Ectasia vascular gástrica antral

 ETIOLOGÍA
Lesiones inicialmente inadvertidas en tramo ALTO

Varices gástricas Úlcera péptica

 ETIOLOGÍA
Causas inicialmente
inadvertidas de tramos alto y Hemorragia digestiva media
bajo (25%) (75%)
ALTA < 40 AÑOS
Úlceras de Cameron Tumores
Varices fúndicas Divertículo de Meckel
Úlcera péptica Lesión de Dielaufoy
Ectasias vasculares Enfermedad de Crohn
Enfermedad celiaca
BAJA > 40 AÑOS
Ectasias vasculares Ectasias vasculares
Neoplasias Lesiones por AINE
Enfermedad celiaca

“HD de origen oscuro. Orientación diagnóstica y terapéutica”.

Dr. González Galilea et al (Hospital Reina Sofía, Córdoba)
 ETIOLOGÍA
Lesiones inicialmente inadvertidas en tramo BAJO

Angiodisplasias de colon Pólipo de colon

 ETIOLOGÍA
Causas inicialmente
inadvertidas de tramos alto y Hemorragia digestiva media
bajo (25%) (75%)
ALTA < 40 AÑOS
Úlceras de Cameron Tumores
Varices fúndicas Divertículo de Meckel
Úlcera péptica Lesión de Dielaufoy
Ectasias vasculares Enfermedad de Crohn
Enfermedad celiaca
BAJA > 40 AÑOS
Ectasias vasculares Ectasias vasculares
Neoplasias Lesiones por AINE
Enfermedad celiaca

“HD de origen oscuro. Orientación diagnóstica y terapéutica”.

Dr. González Galilea et al (Hospital Reina Sofía, Córdoba)
 ETIOLOGÍA
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

• ANTECEDENTES PERSONALES

• Episodios previos de hemorragia

• Cirugías, polipectomías
• Tratamiento con AINEs, ACO, Antiagregantes.

• ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

• Tiempo de evolución
• Forma de inicio y curso
• Síntomas asociados: ¿Sd. general=?
• Lesiones cutáneas
 ETIOLOGÍA
Hemorragia digestiva procedente de tramo MEDIO

TUMORES DE INTESTINO DELGADO

• Síntomas inespecíficos
- Dolor abdominal, pérdida de peso, anorexia.
- Hemorragia, perforación, obstrucción.

• Diagnóstico tardío: 8-12 meses

 ETIOLOGÍA
Hemorragia digestiva procedente de tramo MEDIO

TUMORES DE INTESTINO DELGADO

Tumores benignos
• 5% de los tumores de todo el tubo digestivo
• La incidencia ↑ con la edad
• Clínica: obstrucción, invaginación, hemorragia

• Los más frecuentes:

1) ADENOMAS: +f duodeno (2ª p), sesiles
2) LEIOMIOMAS: cualquier localización ID Leiomioma ID
3) LIPOMAS: +f íleon, grandes
 ETIOLOGÍA
Hemorragia digestiva procedente de tramo MEDIO

TUMORES DE INTESTINO DELGADO

Tumores malignos
• 1-2% de los tumores malignos del tubo digestivo

• Los más frecuentes:

1) ADENOCARCINOMA: +f duodeno dist-yeyuno prox

2) LINFOMA INTESTINAL: MALT, LT, LB, Burkitt…
3) SARCOMA (GIST): +f yeyuno e íleon

Adenocarcinoma ID
 ETIOLOGÍA
Causas inicialmente
inadvertidas de tramos alto y Hemorragia digestiva media
bajo (25%) (75%)
ALTA < 40 AÑOS
Úlceras de Cameron Tumores
Varices fúndicas Divertículo de Meckel
Úlcera péptica Lesión de Dielaufoy
Ectasias vasculares Enfermedad de Crohn
Enfermedad celiaca
BAJA > 40 AÑOS
Ectasias vasculares Ectasias vasculares
Neoplasias Lesiones por AINE
Enfermedad celiaca

“HD de origen oscuro. Orientación diagnóstica y terapéutica”.

Dr. González Galilea et al (Hospital Reina Sofía, Córdoba)
 ETIOLOGÍA
Hemorragia digestiva procedente de tramo MEDIO

Lesión de Dielaufoy en duodeno Divertículo de Meckel

 ETIOLOGÍA
Hemorragia digestiva procedente de tramo MEDIO

Enfermedad de Crohn Enfermedad celiaca

 ETIOLOGÍA
Hemorragia digestiva procedente de tramo MEDIO

Ectasias vasculares, telangiectasias Erosión por AINEs

 DIAGNÓSTICO

Brigham and Women's Hospital, Division of Gastroenterology

Boston, MA. UpToDate: Octubre 2018

SOH + SANGRADO Anemia

GASTROINTESTINAL
 DIAGNÓSTICO
• SANGRE OCULTA EN HECES POSITIVA SIN ANEMIA FERROPÉNICA

• Colonoscopia
• Si tiene síntomas de tramo ALTO, realizar EDA.
• Si las pruebas son negativas y no hay signos de sangrado en
curso → no realizar más estudios.

• SANGRE OCULTA EN HECES POSITIVA CON ANEMIA FERROPÉNICA

• Colonoscopia + EDA
• Si las pruebas son negativas, examinar intestino delgado.
 DIAGNÓSTICO
EVALUACIÓN DEL INTESTINO DELGADO

• Tradicionalmente se utilizaba la Radiología simple con o sin

enteroclisis para valorar el intestino delgado.

• En la actualidad existen nuevas técnicas disponibles:

✓ Cápsula endoscópica inalámbrica
✓ Enterografía mediante TC o RM
 DIAGNÓSTICO
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
NO invasivo
Permite examinar la
mayor parte del ID
Ambulatorio

No biopsia
No tratamiento
No en pot. obstrucción
 DIAGNÓSTICO
ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN
Visualización
Biopsia
Tratamiento

Invasivo
Anestesia general
 SOH+

Anemia / síntomas de tramo alto No anemia

EDA +
COLONOSCOPIA
COLONOSCOPIA

Causa Causa
identificada→ No hallazgos identificada → No hallazgos
TRATAR TRATAR

ESTUDIO DEL
No realizar más
INTESTINO
estudios
DELGADO
 ESTUDIO DEL
INTESTINO DELGADO

ENTEROGRAFÍA POR
TAC o RESONANCIA MAGNÉTICA

Causa identificada Causa NO

→ TRATAR identificada

CÁPSULA
ENDOSCÓPICA
 CONCLUSIONES
• La HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO es aquella cuyo
origen no logra filiarse tras un estudio inicial mediante colonoscopia,
endoscopia digestiva alta y estudio radiológico del intestino delgado.

• En un porcentaje no despreciable (25%) las lesiones responsables se

encuentran en los tramos alto y bajo, y no fueron localizadas en el
estudio inicial, por lo que debe considerarse repetir las pruebas.

• Las causas más frecuentes de sangrado de tramo medio son, en

menores de 40 años los tumores y en mayores de 40 años las ectasias
vasculares.

• Un test de SOH + sin anemia ferropénica ni síntomas de tramo alto

solo requiere la realización de colonoscopia.
:

BIBLIOGRAFÍA
• Perencevich M, R Saltzman J. Evaluation of occult gastrointestinal bleeding. Brigham and Women’s
Hospital. Boston. 2018. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-occult-
gastrointestinal-bleeding/print

• Sempere Robles L, Pérez-Mateo Regadera M. Hemorragia gastrointestinal oculta. Servicio de

Aparato Digestivo. Hospital General Universitario. Alicante. Disponible en:
https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas
practicas/05_Hemorragia_gastrointestinal_oculta.pdf

• Bordas JM, Mata A. Utilidad de la enteroscopia de simple y de doble balón. Revista española de
gastroenterología y hepatología. Volumen 32, Issue 6. Junio-Julio 2009. Páginas 424-430.
Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210570509003598

• Baños Madrid R, Carrión García F, Serrano Ladrón de Guevara S, Sevilla Cáceres L. Importancia del
patrón endoscópico en el diagnóstico de la enfermedad celiaca del adulto.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena. Disponible
en: https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/4083/1/Importancia-del-patron-
endoscopico-en-el-diagnostico-de-la-enfermedad-celiaca-del-adulto.html
 BIBLIOGRAFÍA
• Bernardo Roberto J., Portocarrero Juan P., Tagle Martín. Lesiones de cameron: experiencia clínica.
Rev. gastroenterol. Perú [Internet]. 2012 Abr [citado 2019 Mar 15] ; 32( 2 ): 157-160. Disponible
en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-
51292012000200006&lng=es.
• Ibañez A., Castro E., Fernández E., Baltar R., Vázquez S., Ulla J. L. et al . Aspectos clínicos y
tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva por lesión de Dieulafoy. Rev. esp. enferm.
dig. [Internet]. 2007 Sep [citado 2019 Mar 15] ; 99( 9 ): 505-510. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082007000900005&lng=es.

• Vera Mendoza, Maribel. Endoscopia en la enfermedad de Crohn. Atlas web Endoinflamatoria. Servizio
galego de saúde. Disponible en: http://endoinflamatoria.com/ii-2-1-2-enteroscopy/
• Castro Francisca Dias de, Carvalho Pedro Boal, Gonçalves Tiago Cúrdia, Magalhães Joana,
Moreira Maria João, Marinho Carla et al . Treating Gastric Antral Vascular Ectasia: When Argon
Therapy Is Not Enough. GE Port J Gastroenterol [Internet]. 2016 Out [citado 2019 Mar 15]
; 23( 5 ): 249-253. Disponible en:
http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2341-
45452016000500004&lng=pt.
• Endoscopias Murcia, atlas de patología. Disponible en: http://www.endoscopiasmurcia.es/galeria-
atlas-patologia-polipo-de-colon-29.html#prettyPhoto