Por la presente, yo, XXXXXXXXXXXXXXXXX identificada con DNI
XXXXXXXXXXXXXXXXX, mayor de edad, con domicilio en el Jr. XXXXXXXXXXXXXXXXXX; mediante la presente DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
Mi persona recibe una pensión XXXXXXXXXXXXXXXXXX, esto por mi
trabajo personal como docente de inicial la cual he desempeñado, pero en la actualidad NO RECIBO ninguna pensión por parte de mi difunto XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, quien ha trabajado para el Estado por más de treinta años aproximadamente.