Actual Exploracion Funcional Signos Vitales

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Registrarse:
- Fecha y Hora.
- Nombre del médico.
- Datos Generales y de Identificación.
Estos datos generalmente, son registrados por

el personal administrativo, el médico debe confirmar
su exactitud con el paciente.
Son:
- Nombre y Apellido del Paciente.

- Edad y Fecha de Nacimiento.
- Sexo.
- Raza.
- Estado Civil.
- Lugar de Nacimiento y Procedencia.
- Profesión u Oficio.
Son:
- Dirección actual (claramente especificada).

- Nombre y Apellido del deudo o pariente más
cercano, con su dirección actual.
- Cédula de Identidad.
- Número de la Historia Clínica.
Historia Clínica Parte I
Historia Clínica Parte II
Historia Clínica Parte III
Historia Clínica EVOLUCIÓN
Historia Clínica Ordenes Médicas
Nombres y Apellidos
- Debe ser completos y exactos.

- Sirven para identificar al paciente.
- Sirve para evitar confusiones con otros pacientes.
- En vista de que hay una gran cantidad de
pacientes con el mismo apellido, se le asigna un
número de Historia Clínica para identificar cada
paciente.
Edad:
- Dato de Identificación.
ENFERMEDADES
Congénitas y
Transmisibles
Edad:
ENFERMEDADES
Infecciosas,
bacterianas y virales.
Linfomas
Edad:
ENFERMEDADES
infecciosas, enfermedades
profesionales: Asbestosis,
adicción a las drogas, accidentes
Edad:
ENFERMEDADES
Enfermedades metabólicas,
degenerativas y malignas
Raza:
Blanca
Raza:
Amarilla
Raza:
Roja o Cobriza
Raza:
Negra
Raza:
+ =
Negro Blanca
Mulato
Raza:
+ =
Mulato Blanca
Mestizo
Raza:
- Influye en determinadas patologías:
Amarilla Negra
TBCP
Raza:
- Influye en determinadas patologías:
Negra
Carcinoma del Cuello Uterino

Estado Civil:
- Influye en determinadas afecciones.
- La conducta, problemas personales. Son
diferentes entre solteros, casados, divorciados o
viudos.
Estado Civil:
- Grupo problemas inherentes a su estado civil;

tales como: Angustia y depresión por problemas
conyugales, soledad, problemas de los hijos.
- En los solteros, predominan enfermedades:

venerias y psiconeurosis.
Sexo:
- Existen enfermedades que son propias.
- Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer

pero que la sufren los hombres.
Sexo:
- LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica:

predomina en el sexo femenino.
- La Espondilitis y la Periartiritis Nudosa, Angina de

pecho, Enfisema, TBC predomina en el sexo
masculino.
Lugar de Nacimiento y Procedencia:
- Proporciona orientación epidemiológica de algunas

enfermedades endémicas.
- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del

país, en los que el paciente halla vivido.
- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad,

por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterraneo)
Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre amarilla
mediterranea (Judios – Arabes), entre otros.
Profesión u Oficio:
- Ofrece orientación sobre la etiología, ejemplo:

agricultores (enfermedades parasitarias, micoticas,
intoxicaciones por pesticidas).
- Estibadores, obreros de la construcción (que tienen que

levantar peso) sufren de la columna y de hernias.
Profesión u Oficio:
- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren

de Aplasias medulares y de Leucosis.
- Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida

es una enfermedad profesional.
Dirección Actual:
- Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con

los familiares para asi solicitar cualquier información
y/o hacer una notificación acerca del mismo.
- Orienta sobre el tipo de vivienda.
- Condiciones sanitarias en las que hábita.
- Hacinamiento.
Religión:
Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que

son más frecuentes. Ejemplo: Protestantes y Judíos
(Incidencia de enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que
en los católicos). Testigos de Heova (no admiten
transfusiones).
MOTIVO DE CONSULTA
DEFINICIÓN:
- Razón que lleva a el paciente a solicitar atención

médica.
- Debe ser breve, concisa, enunciativa y no

explicativa.
- Anotar lo que refiere el paciente.
- Debe expresarse el síntoma o síntomas que

motivaron la consulta médica.
ENFERMEDAD
ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL
Concepto:
Descripción Motivo de Consulta Síntomas
Secuencial Relacionados
Orden
Cronológico Ocurrencia
ENFERMEDAD ACTUAL
Concepto:
ENERO 2005
Anotarse
Precisa
ENFERMEDAD ACTUAL
Percibe
Síntoma
1º Vez Evolución
ENFERMEDAD ACTUAL
Partes
Importantes
Interrogatorio
ENFERMEDAD ACTUAL
Permite
También
Algunos Sintomatología Paciente

casos
Característica
ENFERMEDAD ACTUAL
Enfermedades Prácticamente
Orientarse
Diagnóstico
Relación
Estudios
ENFERMEDAD ACTUAL
Precisar Describir
Utilizará
Nemotecnias
ALICIA DR
ENFERMEDAD ACTUAL
A : Aparición o fecha de inicio de la enfermedad.
L : Localización / Ubicación.
I : Intensidad (leve, moderada o severa).
C : Carácter, concomitantes y otras características.
I : Irradiación.
A : Alivio. ¿ha sido objeto de algunos exámenes y/o
tratamientos anteriores y sus resultados? Agravantes.
D : Desencadenante, duración.
R : Recidiva / Frecuencia
EXPLORACIÓN FUNCIONAL
- Otra Sintomatología.
- Sintomatología Actual Revisada por

SINONIMOS
aparatos y sistemas.
- Examen Funcional.
DEFINICIÓN
Realizado Dinamismo E. Actual

DEFINICIÓN
Relacionan
Motivo de Consulta
Descubren
Problema Fundamental
Patologías Asociadas
DEFINICIÓN
Puedan
Tener No Relación
E. Actual
Función
Descubrir
Problema Médico
Activo
Influyendo Relacionado
Motivos
Por otro lado Interrogando Ordenada
Lista Síntomas
Paciente
No Conocida
Sistema
Enfermedad
Manifestaciones Descubrir
Comprende
Pasados
Síntomas
Presentes
Considerados
Aparato o Sistema Traducen E. Actual

Interrogatorio Forma Sistemática Características
Utilizándose E. Actual
Generales
Síntomas
Aparatos y Sistemas
SÍNTOMAS GENERALES
- Aumento del Apetito.

1.- Pérdida de peso:
- Pérdida del Apetito
2.- Obesidad: Exceso cuantitativo de grasa.
- Diabetes.
- Embarazo.
Causas: - Anticonceptivas.
- Factores Hereditarios.
- Entre Otras…
SÍNTOMAS GENERALES
3. Lasitud (cansancio, debilidad, fatiga): sensación de

falta de energía física, localizada sistema
motor
4. Aumento de Peso: Acumulación de líquidos (edema).

Tejido adiposo (obesidad).
5. Fiebre.
6. Escalofríos.
7. Sudoración nocturna.
8. Intolerancia al frío o al calor.
9. Tendencia al sangrado.
DESCRIPCIÓN DE SINTOMAS POR APARATOS Y SISTEMAS
1. Piel y Anexos:
La coloración normal de la piel, depende:
a) Cantidad de Pigmento (melanina)
b) Riqueza de capilares sanguíneos, Perfusión Tisular
c) Cantidad de Hemoglobina. Oxigenación.
d) Grosor de la Piel.
Se debe preguntar usando la palabra ALICIA DR de los

Siguientes síntomas:
1.1 Cambios en la coloración de la piel: palidez, ictericia,

cianosis, pigmentación.
1.2 Erupción.
1.3 Manchas.
1.4 Ulceración.
1.5 Prurito.
1.6 Caída del cabello y uñas.
1.7 Fotosensibilidad.
VISIÓN
VISIÓN
Agudeza Visual:
Hipermetropía.
Miopía.
Daltonismo.
Amaurosis.
Escotomas.
Cambios recientes en la calidad de la visión.
Uso de lentes.
VISIÓN
Diplopía
VISIÓN
Epifora
VISIÓN
Epifora
VISIÓN
Escotomas
VISIÓN
Fotofobia
VISIÓN
Secreción
VISIÓN
Enrojecimiento
VISIÓN
Fosfenos:
Manchas brillantes que aparecen en la retina.

OIDOS
OIDOS
Agudeza Auditiva:
- Acusia.
- Hipoacusia.
Tinnitus.
Secreción:
- Otorrea.
- Otorraquia (Otolicorraquia).
- Otorragia.
OIDOS
Mareos o Vértigos.
Otalgia.
Acufénos.
FOSAS NASALES
FOSAS NASALES
Disminución de la Agudeza Olfativa
- Anosmia.
- Hiposmia.
- Parosmia.
- Cacosmia.
FOSAS NASALES
Obstrucción.
Secreción
- Rinorrea.
- Rinorraquia.
- Rinorragia.
Epistaxis
Prurito.
BOCA Y GARGANTA
BOCA Y GARGANTA
Dientes
Caries
BOCA Y GARGANTA
Dientes
Edentulas.
BOCA Y GARGANTA
Dientes
Prótesis.
BOCA Y GARGANTA
Gingivorraqia.
Dolor o Ardor.
Disgeusia.
Ulceraciones.
BOCA Y GARGANTA
Disfonia.
Afonia.
Odinofagia.
Disfagia.
Halitosis.
CUELLO
CUELLO
Dolor.
Movilidad.
Tumoración.
Latidos.
Adenopatías.
MAMAS
Dolor.
Tumor.
Secreción.
EXPLORACIÓN
FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIO
EXPLORACIÓN FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIO
Dolor Torácico
Se define como dolor torácico cualquier

molestia o sensación anómala presente en la
región del tórax situado entre el cuello y el
abdomen superior
RESPIRATORIO
Dolor Torácico: Causa
El dolor torácico se produce por la transmisión

al cerebro de los estímulos dolorosos originados por
la lesión de cualquiera de los órganos localizados en
la cavidad torácica
RESPIRATORIO
Dolor Torácico
¿ Desde cuando apareció el dolor ?

A:
¿ Aparece el dolor de forma repentina ?
¿ Donde se localiza el dolor ?

L: ¿ Está por debajo del esternón ?
¿ Es en un solo lado ?
¿ Se irradia el dolor, desde el: pecho hasta el

I:
hombro, brazo, cuello, espalda, mandíbula, etc. ?
RESPIRATORIO
Dolor Torácico
¿ Cómo describiría el dolor ? (Severo,

C: desgarrador, agudo, punzante, urente,
opresivo, tenso, aplastante, molesto, sordo,
fuerte, intenso) ¿Cuánto dura el dolor?
C: ¿ Qué otros síntomas están también presentes ?
I: ¿ Es dolor fuerte, Leve o Moderado ?
¿ Esta empeorando el dolor ?

A:
¿ Empeora el dolor al respirar profundo, toser,
comer, agacharse, con el ejercicio, etc. ?
RESPIRATORIO
Dolor Torácico
¿ Se alivia el dolor al descansar ?
¿ Desaparece o sólo duele menos ?
¿ Se alivia luego de tomar el medicamento con

A:
nitroglicerina (NTG) ?
¿ Se alivia el dolor al tomar leche o antiácidos ?
¿ Se alivia el dolor luego de eructar (eructo) ?

RESPIRATORIO
Dolor Torácico
¿ Que le hizo dar el dolor ?

D:
¿ Que estaba haciendo cuando le dio el dolor ?
R: ¿ Este dolor lo ha tenido en otras ocasiones ?

RESPIRATORIO
TOS
Constituye un acto reflejo defensivo que

consiste en una espiración brusca, violenta,
explosiva, que tiene por finalidad expulsar de las vías
respiratorias las mucosidades o cuerpos extraños que
se encuentran en ellas
RESPIRATORIO
TOS
La tos se produce por estimulación de la mucosa

de los bronquios, la tráquea o la laringe, ya sea por
acumulación excesiva de moco en la superficie,
sequedad, enfriamiento o sustancias químicas.
RESPIRATORIO
TOS
El reflejo de la tos provoca un impulso que empieza

con la excitación de los receptores por irritantes
químicos o físicos, y sube por el vago al bulbo
raquídeo y la protuberancia. Después, este impulso se
va hacia el diafragma y los músculos intercostales y
abdominales.
RESPIRATORIO
Estudio Semiológico de la Tos
Se deben considerar los siguientes aspectos:
1) Frecuencia: Severa, Moderada y Leve.
2) Carácter: Seca y Húmeda.
Tos seca: imperiosa, penosa, indolorosa.
3) Tonalidad: Ronca Laringitis.

Bitonal Lesión de recurrente.
Afónica Lesiones destructivas de
las cuerdas vocales
RESPIRATORIO
Estudio Semiológico de la Tos
4) Ritmo: - Tos Quintosa o Convulsiva.

- Tos Coqueluchoide.
- Tos Espasmodica.
5) Síntomas Asociados
Seguida de vómitos: Emetizante.

Sincope: Tos Sincopal.
Tos Eructante.
Comidas: Tos Postprandial.
Noche: Tos nocturna.
RESPIRATORIO
Expectoración
Etimológicamente:
Ex: fuera, Pectus: Pecho.
Consiste en la expulsión por intermedio de la Tos

de las secreciones patológicas de las vías respiratorias
RESPIRATORIO
Estudio Semiológico de la Expectoración
Debe comprender:
1) Cantidad o Volumen.
2) Olor.
3) Color y aspecto macroscópico (forma, color,
aireación, transparencia).
4) Consistencia.
RESPIRATORIO
Tipos de Esputos:
1) Mucosos: transparentes, incoloros o ligeramente

grises. Contienen burbujas de aire. Pegajosos.
2) Hemoptoicos: mezclado con cantidades variables de

sangre, son de color rojo ladrillo, aspecto
herrumbroso, consistencia gomosa, adherentes a las
paredes del recipiente.
RESPIRATORIO
Tipos de Esputos:
3) Serosos: líquidos, transparentes, muy aireados, color

blanco o asalmonados y espumosos.
4) Purulentos: constituidos por “PUS”.
5) Mucupurulentos: masas grumosas redondas de color

amarillo o verde, flotando en sustancia mucosa más
o menos abundante.
RESPIRATORIO
Hemoptisis
Características Semiológicas de la Hemoptisis:
1) Precedida por sensación de calor y opresión

retroesternal. Y cosquilleo laringeo.
2) Precedida de Tos.
3) Sabor de sangre o gusto metálico en la boca.

RESPIRATORIO
Hemoptisis
Características Semiológicas de la Hemoptisis:
4) La sangre expulsada es roja, rutilante, espumosa y

aireada.
5) Sin coágulos y sin alimentos.

RESPIRATORIO
Vómica.
Estridor.
Disnea: Inspiratoria - Espiratoria.
Cianosis.
EXPLORACIÓN
FUNCIONAL
CARDIOVASCULAR
CARDIOVASCULAR
Dolor Precordial.
- Grandes.
Disnea: - Esfuerzo. - Medianos.
- Pequeños
- Ortopnea.
- Paroxística Nocturna
CARDIOVASCULAR
Palpitaciones.
Claudicación Intermitente.
Edema
EXPLORACIÓN
FUNCIONAL DEL
APARATO DIGESTIVO
APARATO DIGESTIVO
Halitosis.
Sialorrea.
Hemosialemesis.
Disfagia.
Regurgitación.
Vómitos (mucoso, alimentario, porraceo, fecaloide)

APARATO DIGESTIVO
Hematemesis.
Pirosis.
Eructos.
Plenitud o llenura postprandíal.
Dolor abdominal.
Distensión.
Meteorismo.
APARATO DIGESTIVO
Flatos.
Diarrea.
Constipación.
Pujo y Tenesmo rectal.
Enterorragia.
Acoléa.
EXPLORACIÓN
FUNCIONAL
APARATO
GENITOURINARIO
APARATO GENITOURINARIO
1. Aspecto y Coloración de la Orina:
1. Aspecto y Coloración de la Orina:
Informar de cualquier cambio del color

de la orina
Piuria
2. Anuría. 7. Nicturía.
3. Poliuría. 8. Enuresis.
4. Oliguría. 9. Dolor lumbar.
5. Disuría. 10. Pujo vesical.
6. Polaquiuría. 11. Tenesmo vesical.

12. Retención urinaria.
13. Incontinencia urinaria
14. Características del chorro:
a) Fuerza
b) Calibre
15. Número de micciones.

16. Secreción.
17. Úlceras.
18. Priapismo.
19. Otros
APARATO GINECOLOGICO
1. Impotencia Coeundi.
2. Impotencia Generandi.
3. Alteraciones del ciclo mestrual.
- Primaria.
a) Amenorrea
- Secundaria.
4. Polimenorrea.
5. Oligomenorrea.
6. Hipomenorrea.
7. Metrorragia.
8. Dismenorrea.
9. Dispareunia.
10. Flujo Genital.
11. Menarquia.
12. Frigidez.
EXPLORACIÓN
FUNCIONAL
SISTEMA ENDOCRINO
SISTEMA ENDOCRINO
1. Distribución Pilosa.
2. Distribución grasa.
3. Desarrollo muscular.
4. Tonalidad de la voz.
5. Líbido.
SISTEMA ENDOCRINO
6. Aumento de peso.
7. Pérdida de peso.
8. Fogaje
9. Sudoración.
10. Poliuria.
SISTEMA ENDOCRINO
11. Polidipsia.
12. Polifagia.
13. Prurito.
14. Amenorrea.
15. Galactorrea.
SISTEMA ENDOCRINO
16. Exoftalmos.
17. Bocio.
18. Temblores.
19. Taquicardia.
20. Insomnio.
EXPLORACIÓN
FUNCIONAL
EXTREMIDADES
EXTREMIDADES
1. Mialgias.
2. Astralgias.
3. Artritis.
4. Ostealgias.
5. Edema
EXTREMIDADES
6. Claudicación.
7. Varices.
8. Deformidad.
9. Aumento de volumen.
EXPLORACIÓN
FUNCIONAL
NEUROLOGICO
NEUROLOGICO
1. Vértigo
2. Conciencia.
3. Paresia.
4. Parestesia.
5. Parálisis.
NEUROLOGICO
6. Tics.
7. Convulsiones.
8. Movimientos anormales.
9. Temblor.
10. Mareos.
NEUROLOGICO
11. Mioclonias.
12. Asterixis.
13. Cefalea.
14. Marcha.
EXPLORACIÓN
FUNCIONAL
SISTEMA
PSIQUICO
SISTEMA PSIQUICO
1. Angustia.
2. Depresión.
3. Desienteres.
4. Memoria.
5. Concentración.
SISTEMA PSIQUICO
6. Juicio.
7. Insomnio.
8. Tristeza.
9. Sensación de vació interior.
10. Sentimientos de culpa.

SISTEMA PSIQUICO
11. Autismo.
12. Negativismo.
13. Ideas suicidas.
14. Alucinaciones.
15. Contenido del pensamiento.

SISTEMA PSIQUICO
16. Hipoafectividad.
17. Delirio.

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DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Estos datos generalmente, son registrados por

- Nombre y Apellido del Paciente.

- Dirección actual (claramente especificada).

- Debe ser completos y exactos.

- Influye en determinadas patologías:

- Influye en determinadas patologías:

Carcinoma del Cuello Uterino

- Influye en determinadas afecciones.

- La conducta, problemas personales. Son

diferentes entre solteros, casados, divorciados o

- Grupo problemas inherentes a su estado civil;

- En los solteros, predominan enfermedades:

- Existen enfermedades que son propias.

- Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer

- LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica:

- La Espondilitis y la Periartiritis Nudosa, Angina de

Lugar de Nacimiento y Procedencia:

- Proporciona orientación epidemiológica de algunas

- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del

- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad,

- Ofrece orientación sobre la etiología, ejemplo:

- Estibadores, obreros de la construcción (que tienen que

- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren

- Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida

- Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con

- Orienta sobre el tipo de vivienda.

- Condiciones sanitarias en las que hábita.

Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que

- Razón que lleva a el paciente a solicitar atención

- Debe ser breve, concisa, enunciativa y no

- Anotar lo que refiere el paciente.

- Debe expresarse el síntoma o síntomas que

Descripción Motivo de Consulta Síntomas

Algunos Sintomatología Paciente

- Sintomatología Actual Revisada por

Realizado Dinamismo E. Actual

Por otro lado Interrogando Ordenada

Aparato o Sistema Traducen E. Actual

Interrogatorio Forma Sistemática Características

- Aumento del Apetito.

2.- Obesidad: Exceso cuantitativo de grasa.

3. Lasitud (cansancio, debilidad, fatiga): sensación de

4. Aumento de Peso: Acumulación de líquidos (edema).

La coloración normal de la piel, depende:

a) Cantidad de Pigmento (melanina)

b) Riqueza de capilares sanguíneos, Perfusión Tisular

c) Cantidad de Hemoglobina. Oxigenación.

Se debe preguntar usando la palabra ALICIA DR de los

1.1 Cambios en la coloración de la piel: palidez, ictericia,

1.6 Caída del cabello y uñas.

Manchas brillantes que aparecen en la retina.

Se define como dolor torácico cualquier

Dolor Torácico: Causa

El dolor torácico se produce por la transmisión

¿ Desde cuando apareció el dolor ?

¿ Donde se localiza el dolor ?

¿ Se irradia el dolor, desde el: pecho hasta el

¿ Cómo describiría el dolor ? (Severo,

C: ¿ Qué otros síntomas están también presentes ?

I: ¿ Es dolor fuerte, Leve o Moderado ?

¿ Esta empeorando el dolor ?

¿ Se alivia el dolor al descansar ?