UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE

DIVISION DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES
CARRERA DE P.E.M. EN PSICOLOGIA
CURSO: PSICOLOGIA EVOLUTIVA II
DOCENTE: M. A. SANDRA DE LEON.
AÑO: 2012.

HISTORIA CLINICA.

POR:

NESTOR ORLANDO GOMEZ HERNANDEZ

CARNÉ: 200130514

V SEMESTRE.

CIUDAD DE QUETZALTENANGO, FEBRERO DE 2012.

Historia clinica: concepto.
La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge
del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero) y el paciente
donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La
historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge
información de tipo asistencial, preventivo y social.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente,
incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo
aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo,
tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o
exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios,
documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El
consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un
documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación
sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del
profesional de la salud.

Modelos

Hay varios modelos de historia clínica:

La crónológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;

La orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en atención primaria.

La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades

muy concretas; se usa en unidades especializadas.
Historia clinica.
Fecha:
29 de febrero de 2012
Nombre del niño/a:
Serapio Salomon Cuxin Sharpec
Edad:  
04 años.                         
Nombre de los padres:
Francisco Carasanto Cuxin Oswald y Nacasia Nicodema Sharpec Kennedy.
Domicilio:         
Avenida de los enamorados, Zona 56, Quetzaltenango.            
Teléfono:
(502) 77761219
Curso escolar actual:    
Kinder.
Centro escolar:
Colegio Capulliez.
Nombre del tutor/a:
M. A. Serafin Bedazled Tzunun Bulux.

1. MOTIVO DE CONSULTA
El niño golpea con saña a sus compañeritos y despues los besa y despues les
vuelve a pegar, disfruta torturando animalitos y no hace tareas y pateo a su tutor.

Se le pregunto al niño si sabia por que lo habian traido aquí y respondio muy enojado que
no sabia y que queria ir a ver Goku, para aprender karate.

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

¿Cuando comenzó este problema?
Según me comentan los padres, hasta este año, ya que el niño no sale mucho y no tiene
amigos, se mantiene viendo television desde que se levanta, ellos no estan todo el dia
pues ambos trabajan.
¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?
No tienen idea y me informan que lo de la tortura les preocupa.
¿Como ha ido evolucionando?
Ha ido de mal en peor.
¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?
Le han hablado en ocasiones, pero esta vez le pegaron con un cincho ya que le corto las
orejas al perro.

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes.
El niño se encuentra en perfecto estado de salud, es mas para su edad es mucho mas
grande en talla y peso que niños de su edad.
Otros problemas emocionales anteriores del niño.
Antes era muy timido y no queria estar con ningun familiar.
Habitos de salud: comida, sueño, esfinteres, ejercicio...Problemas.
No presenta ningun tipo de problema, a excepcion de que se duerme tarde esperando su
caricatura favorita.
Datos de embarazo y parto.
El niño nacio prematuramente y al palicarle el APGAR, tardo un poco en reaccionar.
Desarrollo psicomotor (primeros pasos,primeras palabras..)
Aprendio a caminar muy rapido y tambien ha decir sus primeras palabras.
Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
Su nivel a pesar de ser inquieto, es aceptable.
Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos)
Con otros niños suele ser muy malo, con otras personas no quiere estar.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composición familiar: componentes, parentesco,edades y profesión:
El niño es el ultimo de 22 hermanos, la edad de los padres: padre 40 años y madre 35, la
profesion de ambos es empresarios.
Antecedentes somáticos actuales y pasados.
No hay datos aun.
Antecedentes psiquicos actuales y pasados.
No hay datos.
Problemas socioeconómicos
Ninguno.
Problemas familiares y conyugales.
Me informan que no hay ninguno.

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la información anterior. Tiene subáreas para los familiares y el niño.
A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista
conjunta niño-adultos, y si es posible con el niño a solas después. Es importante explicar
al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los
padres); e informar a los padres previamente de ello.

5.1. Area cognitiva:

Padres:
Como describen el caracter del niño, su manera de ser
Con qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?)
A qué causa atribuyen los problemas cada padre
Que normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..)
Cuales considera cada padre, que són las mayores virtudes y defectos de su hijo/a
Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor
o dificultad escolar
Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo
Niño/a:
Preguntarle que nos diga que tipo de niño/a es, que nos diga como es su manera de
ser
Proyectos del niño: ¿Que te gustaria ser de mayor? .¿Que edad te gustaria tener?
¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar ?
Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaria ser niño o niña..? .¿Pudes explicarme
en que se diferencia un niño de una niña ?
Contar algun sueño o pesadilla
Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella.

5.2. Area afectiva:

Padres:
Que cosas han observado que le dan más miedo, alegria, enfado y tristeza al niño/a
Como expresan su alegria y dijusto al niño (alabanzas, regalos, actividades
conjuntas, etc)
Niño/a:
Pedirle que nos cuente que cosas le dán mas miedo, alegria, enfado y tristeza
Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está
alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente.

5.3. Area somática:

Padres:
Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso
Pedirles que nis describan si hay problemas de sueño, alimentación o control
esfinterial
Niño/a:
Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca
Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfinteres
Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

5.4. Area interpersonal:

Padres:
Problemas familiares,conyugales, laborales y económicos
Como se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos,
amigos y profesores.
Con quién se lleva peor y mejor. ¿Que sucede en eso?
Niño/a:
Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
¿Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)?
¿Tienes amigos/as? ¿Como se llaman? ¿Que te gusta hacer con ellos?
¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...?
¿Celebran tus cumpleaños? ¿Como? ¿Quienes participan?
Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo mismo
con un amigo y el colegio.

5.5. Area conductual:

Padres:
Qué conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante
las mismas (castigos y premios)
Actividades, juegos y personas preferidas del niño, segun cada padre
Niño/a:
Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que
asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores
Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor
Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus
preferidos y que les gusta de ellos
Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien
Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al niño que seleccione los
Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los
personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminará la historia).

6. DIAGNOSTICO
Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)
Eje III( Trastornos somáticos)
Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)
Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)