Subdirección: Gerencia/Activo: Folio:

Ubicación del Trabajo: Instalación: Fecha:

Descripción del Trabajo a realizar:

Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST)

Etapa: Actividad
Previa (P), o de
Responsable ¿Requiere PTR? Responsable del Se cumple Control Supervisor del
Ejecución (E), o de Descripción de las Actividades Peligros o Riesgos Potenciales. Control de Riesgo Firma del Supervisor del Trabajo
(Iniciales) Si/No Control de Riesgo de Riesgo (si/no) Trabajo (iniciales)
Retorno a la
Operación (R)

1.-

2..-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

Equipos y Herramientas requeridos:

Personal que participó en la elaboración del AST

Nombre Puesto/Categoria Especialidad/Función Firma

Firmas:
Autoriza ejecución del Trabajo Valida AST Valida las Actividades del AST

Máxima Autoridad de la Instalación Jefe del área donde se realiza el Trabajo Supervisor del Trabajo