Código: SELK-RG-SSO-TS-30

Fecha: 20-06-2018
Nº Versión: 00 Logo cliente

Permiso de Trabajo en Caliente y/o con Llama Abierta

Especialidad:

Cargo:

Fecha: Hora
Desde: Hasta:
Ubicación del trabajo:

Descripción del trabajo a ejecutar y comentarios:

Riesgos potenciales relacionados con: Medidas de seguridad a tomar:
Humos, gases, químicos, combustibles, alta Equipo de protección personal, aislamiento,
presión, espacio confinado, subterráneo, ventilación, sistema de extinción, líneas de
altura física, energía eléctrica, otros riesgos. seguridad, sistema de control de caídas, otras
medidas.
1.- 1.-
2.- 2.-
3.- 3.-
4.- 4.-
5.- 5.-
Nombre de los trabajadores participantes: Rut Firma Fecha
1.
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4.
5.
6.
7.
Supervisor SELK-CL Inspección SELK-CL Toma conocimiento cliente
Nombre: Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha: Fecha:
Firma: Firma: Firma: