PERMISO Y LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

Obra: Coordinador SST:

Fecha inicial Fecha renovaciónFecha renovaciónFecha renovaciónFecha renovación Fecha renovaciónFecha renovación

Escribe X para Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora
el tipo de Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final inicial
permiso y si
cuenta con

TIPO DE QUÍMICO
PLAN DE RESCATE
LISTA INSPECCIÓN

NIVEL DE ALTURA
Medicio

TIPO DE ENERGÍA
PROCEDIMIENTO

los aspectos a
PERMISO PARA

PROFUNDIDA
nes

VOLADURA

PELIGROSA
solicitar
RUTINARIO

NIVEL DE

TIPO DE

TIPO DE
SOLDADURA
SI/NO

mediciones
Resultados
ATS

DESCRIBA LAS HERR

Requiere

ALTURAS
CONFINADOS
ENERGÍA
PELIGROSA
CALIENTE
QUÍMICOS
VOLADURA
TRABAJOS
CUERPOS AGUA
OTROS
Descripción de la actividad o tarea:
Sitio donde se ejecutara la tarea:
Seleccione con una X los elementos, equipos y demas aspectos a utilizar
SISTEMAS COLECTIVOS DE PREVENCIÓN EQUIPOS DE IZAJE RE

Señalización Línea Barandas Plataforma Rampa Red Grúa

Entibados Torre grúa Telescópica Camión Pluma Wiche Molinete Polea Extintor
Demarcación Advertencia Seguridad Grúa

SISTEMA DE ACCESO LINEA VIDA PROHIBICIONES

Andamio Linea de Linea de

Andamio Andamio Escalera Hablar por Comer y Sustancias Medido
tubular multidirecci Escalera Tijera Escalera Tripode Vida Vida cable Fumar Celular Beber Soldar Alucinojenas Reflectores Gases
onal Sintétca Acerado

Describa el sistema Demarcación, Delimitación y señalización:

Describa Sistema de anclaje:
Describa el Sistema de Bloqueo y Candado:
La labor se puede realizar en condiciones climáticas de: escriba SI/NO/NA Lluvia Tormenta Eléctrica
Actuación en caso de emergencia:
Observaciones:
Escriba SI en el elmento de protección personal que debe ser utilizado por el trabajador durante la vigencia del permiso y N
 Protector Eslinga en Y Eslinga Eslinga
Protector Calzado Línea vida Mosqueto Eslinga con
Casco Gafas Tapa Bocas Guantes Auditivo en Línea vida Árnes con Posicionam Restrincció
Auditivo Seguridad Copa Horizontal n Absorvedor Absorvedor iento n

NOMBRES Y APELLIDOS (Escritos por el SST) CEDULA

 Código: F-SST-001
DE ALTO RIESGOVersión: 1
Fecha: 14/10/2018
Contratista:
Fecha renovación FECHA DE CIERRE # DE PERMISO # DE HOJA

Hora
Final - De -

DESCRIBA LAS HERRAMIENTAS A UTILIZAR

mas aspectos a utilizar

RECURSOS DE EMERGENCIA

Kit
Inmovilizad Antiderram Brigadistas Camilla Silbaro o Radio Kit rescate Ambulancia
ores e Megafóno Comunicación Botiquín Alturas

OTROS SISTEMAS

Anénometr Extractor de Motosierr Rotulación

o Dosimetro gases a Pulidora Tronzadora Radial Taladro Químico

Otros

dor durante la vigencia del permiso y N/A si no aplica

 Tie - Off/ Descended Bloqueador/ Descendedor Descended
Yoyo Poleas Freno Stop
Cinta ores/ ID Puño el Ocho or de Barras

A FIRMA FACTOR ANCLAJE 0/1/2

OBRA: Altura Espacio confinado

Fecha inicial lista

CERTIFICADO
VIGENTE EN:
SEGURIDAD
CEDULA
inspección

SOCIAL
NOMBRES Y APELLIDOS ASPECTOS: Conteste con SI / NO
según el caso

Esta en cindiciones aceptable de salud?

Toma medicamentos que producen sueño?
Se notificóque
Identifica las hacer
actividades a realizar
en caso de y sus r
emergencia en la labor a realizar
AUTORIZADO
Firma del trabajador

Esta en cindiciones aceptable de salud?

Toma medicamentos que producen sueño?
Se notificóque
Identifica las hacer
actividades a realizar
en caso de y sus r
emergencia en la labor a realizar
AUTORIZADO
Firma del trabajador
Esta en cindiciones aceptable de salud?
Toma medicamentos que producen sueño?
Se notificóque
Identifica las hacer
actividades a realizar
en caso de y sus r
emergencia en la labor a realizar
AUTORIZADO
Firma del trabajador
Esta en cindiciones aceptable de salud?
Toma medicamentos que producen sueño?
Se notificó las actividades a realizar y sus r
Identifica que hacer en caso de
emergencia en la labor a realizar
AUTORIZADO
Firma del trabajador
Esta en cindiciones aceptable de salud?
Toma medicamentos que producen sueño?
Se notificóque
Identifica las hacer
actividades a realizar
en caso de y sus r
emergencia en la labor a realizar
AUTORIZADO
Firma del trabajador
Esta en cindiciones aceptable de salud?
Toma medicamentos que producen sueño?
Se notificó las actividades a realizar y sus r
Identifica que hacer en caso de
emergencia en la labor a realizar
AUTORIZADO
Firma del trabajador
Nombres y Apellidos Cedula Firma
Coordinador
emisor SST
Otro
Energías peligrosas Caliente Químicos Voladuras N° DEL PERMISO: HOJA ___ de ___

Fecha lista Fecha lista Fecha lista Fecha lista Fecha lista Fecha lista
Inspección Inspección Inspección Inspección Inspección Inspección

Firma Firma Firma Firma Firma Firma

 LISTA DE INSPECCIÓN CONDICIONES DE SEGURIDAD CUMPLE: Escribe X en la colum
N/A cuando no aplica.

Condiciones Condiciones Condiciones Condiciones

OBRA:
SI NO SI NO SI NO SI
ÁREA O FRENTE DE TRABAJO: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:

Realizado por:Realizado por:Realizado por:Realizado por:

LISTA DE INSPECCIÓN TRABAJO EN ALTURA

Los trabajadores que ejecutan las labrores en altura cuentan con el
1 certificado vigente?
2 El área de trabajo esta señalizada con avisis informativos, letreros o
simbolos?
3 El área de trabajo tiene delimitada la zona de peligro de caída de
objetos?
4 Se cuenta con líneas de advertencia con resistencia mínima de 8Kg,
altura de mínimo 1 metro y banderines ubicados cada 1.80 metros.
Los trabajadores respetan la línea de advertencia y no acceden a la zona
5 de peligro, si no cuentan con los sistemas de prevención y protección
contra caídas.
Se cuenta con barandas de protección, con resistencia mínima de 200
6 lb, los travesaños intermedios son de 40 cm entre si, la separación entre
soportes verticales es de mínimo 1 metro y la altura de los rodapiés es
de 10 cm.
7 Los vacíos y huecos cuentan con protección delimitada y señalización.
En los desniveles se utilizan medios de acceso, como rampas, escaleras,
8 plataformas, entre otros.

9 Las rampas están en buen estado, tiene sistema antideslizante y

barandas de protección.
Los sistemas de acceso andamios multidireccionales, andamios de
10 escalera y andamio tubular, estan certificados por los fabricantes y
cuentan con la ficha técnica.
Los sistemas de acceso y las medidas de protección contra caída (arnés,
11 eslingas, mosquetones y líneas de vida), cuentan con la certificaciones y
las hojas de vida realizadas por SST.
El andamio esta armado sobre terreno nivelado y resistente, con todas
sus partes: cuerpos asegurados entre si, crusetas y pasadores, utilzan
12 vientos para la fijación y a una distancia mínima de 3 cm de redes
electrícas.
Los andamios cuentan con plataformas completa y en buen estado,
13 amarradas entre si y sobresalen 30 cm del apoyo del andamio. Posee
barandas protectoras ubicadas a mínimo 1 mt de alto.
14 La escalera es resistente y está en buen estado?
15 Las escaleras cuentan con zapatillas, esta apoyada sobre terreno
resistente y nivelado.
La red de seguridad está certificada y cuenta con la joja de vida y su
16 distancia vertical y horizontal cumple según lo definido en la Resolución
1409 de 2012 y estan libres de elementos y materiales.
Los puntos de anclaje están certificados y cumplen con una resistencia
17 de 5000 libras por persona conectada y no hay más de dos personas
conectadas a ellos.
En las líneas de vida verticales solo hay un trabajador conectado y las
18 horizontales hay un trabajador situado por cada tramo y no más de dos
personas conectadas a ella.
 Las líneas de vida estan certificadas y tienen una resistencia mónima de
19 5000 libras por persona, libre de roturas, desgastes, nudos, empates,
óxidos y dobleces.
 CUMPLE: Escribe X en la columna de SI Y NO cuando el ítem cumple,
N/A cuando no aplica.

Condiciones Condiciones Condiciones Condiciones

NO SI NO SI NO SI NO
FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:

Realizado por:Realizado por: Realizado por: Realizado por: