Fecha inicio planeada: Departamento ejecutante:

Planta: Contratista:
Equipos / área intervenida: Supervisor contratista:
Tipo de trabajo (mtto, proy, serv): # de pedido en SAP:

Declaración de método y Evaluación de Riesgo

Permiso de trabajo
Describa el trabajo a realizar. Turnos rotatisos
Duración planificada (días)

requerido
(SI /NA)
3 NA

Inidique Medidas de mitigación, las cuales deberán

¿Qué técnicas / herramientas / equipos Descripción del Evaluación de riesgos SIN medidas de mitigación Evaluación de riesgos CON medidas de mitigación
fecha Secuencia de Actividades ser implementadas para disminuir el
planeada Usará? riesgo P F I R riesgo significativamente P F I R

Personal capacitado y cumplimiento en el

programa de 5 "S", AST de trabajo a realizar.
Dotación e inspección de equipos de
01 Caida a mismo nivel / tropiezos 3 3 3 27 protección personal (casco de seguridad 1 3 3 9
según norma ANSI Z89.1, lentes
contraimpacto Z87.1+, zapatos de seguridad
con punta reforzada acero).
Transito obligatorio de personal por lineas
peatonales.

Sensibilización de uso de líneas de acceso a

ACTIVIDAD PRELIMINAR Señalización de área de trabajo tránsito vehicular dentro de planta (señalizada
de color rojo y blanco).
02 Exposicion a atropello 3 3 7 63 1 3 3 9

Difusion a personal de las normas de

seguridad en el documento de induccion a
contratistas.

Uso de
Verificación
chaleco con ecinta
inspección del área antes de
reflectiva.
inicio de actividades, Dotación e inspección de
Exposicion a caidas al mismo equipos de epps (casco de seguridad, lentes
03 3 3 7 63 1 3 3 9
nivel anti impacto, zapatos con punta reforzada de
acero). Se realiza limpieza de la zona de
trabajo.

Verificación e inspección del área antes de

inicio de actividades, Dotación e inspección de
Exposicion a caidas al mismo equipos de epps (casco de seguridad, lentes
04 3 3 7 63 1 3 3 9
nivel anti impacto, botines dielectricos con punta
reforzada de acero). Se realiza limpieza de la
zona de trabajo.

Ánalisis de Riesgo del trabajo (AST) realizado

por el personal. Inspección del área de trabajo
Golpe por contacto con antes de inicio del habilitado del área. Dotación
05 3 2 7 42 1 2 3 6
estructuras e inspección de casco de seguridad, guantes
para riesgo mecánico, lentes contraimpacto y
zapatos de seguridad con punta acero.

ARMADO DE ANDAMIOS Traslado, ubicación y montaje de andamios Trabajo mínimo por dos personas. Guantes
con resistencia mecanica EN 388 código 4544.
Dotacion e inspeccion de zapatos de
06 Golpeado contra objeto 3 2 7 42 seguridad con punta de acero. Casco de 1 2 3 6
seguridad según norma ANSI Z89.1 y lentes
contraimpacto ANSI Z87 +. ART de las
actividades a realizar.

Personal capacitado y cumplimiento en el

programa de 5 "S", AST de trabajo a realizar.
Dotación e inspección de equipos de protección
07 Caida a mismo nivel / tropiezos 3 3 3 27 1 3 3 9
personal (casco de seguridad según norma ANSI
Z89.1, lentes contraimpacto Z87.1+, zapatos de
seguridad con punta reforzada acero).

Trabajo mínimo por dos personas. Guantes con

resistencia mecanica EN 388 código 4544.
Dotacion e inspeccion de zapatos de seguridad con
08 Golpeado contra objeto 3 2 7 42
punta de acero. Casco de seguridad según norma
3 3 3 27
ANSI Z89.1 y lentes contraimpacto ANSI Z87 +.
AST de las actividades a realizar.
Personal capacitado en desplazamiento seguro,
uso de pasamanos para subir y bajar por
escaleras.Chec list de botines de seguridad.

09 Caida a desnivel 6 3 7 126 1 3 3 9

TRAZADO DE TUBERÍA
Uso de zapatos de
seguridad con punta de acero ANSI Z41 o ASTM
en buen estado, equipos contra caídas (arnés,
línea de anclaje) ANSI Z359, uso de andamios
Uso de equipos y herramientas manuales ANSI / ASSP A10.8-2019

Personal capacitado y cumplimiento en el

programa de 5 "S", AST de trabajo a realizar.
Dotación e inspección de equipos de protección
10 Caida a mismo nivel / tropiezos 3 3 3 27 1 3 3 9
personal (casco de seguridad según norma ANSI
Z89.1, lentes contraimpacto Z87.1+, zapatos de
seguridad con punta reforzada acero).

Capacitación y charlas al personal en el tema de

Exposicion a posturas ERGONOMIA. Norma de ergonomia RM 375-2008-
11 6 3 3 54 1 2 1 2
inadecuadas TR, adaptación del puesto de trabajo al hombre.
Personal calificado, rotacion de personal.

Trabajo mínimo por dos personas. Guantes con

resistencia mecanica EN 388 código 4544.
Dotacion e inspeccion de zapatos de seguridad con
12 Golpeado contra objeto 3 2 7 42
punta de acero. Casco de seguridad según norma
3 3 3 27
ANSI Z89.1 y lentes contraimpacto ANSI Z87 +.
AST de las actividades a realizar.

Charla de 5 min "uso adecuado de las orejeras y/o

13 3 3 3 27 protectores auditivos". Dotacion e inspeccion de 1 3 3 9
Exposición a fuente de ruido tapon auditivo u orejera (ANSI S3.19). Examen
periodico anual de audiometria

Personal capacitado y cumplimiento en el

programa de 5 "S", AST de trabajo a realizar.
Uso de equipos (amoladora) y herramientas Dotación e inspección de equipos de protección
14 FABRICACIÓN DE PESCANTE METÁLICO EN TALLER Caida a mismo nivel / tropiezos 3 3 3 27 1 3 3 9
manuales personal (casco de seguridad según norma ANSI
Z89.1, lentes contraimpacto Z87.1+, zapatos de
seguridad con punta reforzada acero).

Uso de careta facial y lentes de seguridad ANSI

Afecciones a la vista y Z87.1-2015.
Uso de respirador media cara con filtros p100 para
15 quemaduras por contacto con 3 3 7 63 1 3 3 9
humos metalicos ANSI + AST para las tareas a
chispas realizar.

Sensibilizacion al personal en protección contra

Afecciones a las vías
16 respiratorias por exposición a
humos metálicos.
riesgos por afecciones a las vías respiratorias.
'Uso de careta facial y lentes de seguridad ANSI
3 3 7 63 1 3 3 9
Z88.6-2006 + AST para las tareas a realizar.

Trabajo mínimo por dos personas. Guantes con

resistencia mecanica EN 388 código 4544.
Dotacion e inspeccion de zapatos de seguridad con
17 Golpeado contra objeto 3 2 7 42 3 3 3 27
punta de acero. Casco de seguridad según norma
ANSI Z89.1 y lentes contraimpacto ANSI Z87 +.
Personal
AST de lascapacitado en desplazamiento
actividades a realizar. seguro,
uso de pasamanos para subir y bajar por
escaleras.Chec list de botines de seguridad.

18 Caida a desnivel 6 3 7 126 1 3 3 9

Uso de zapatos de
seguridad con punta de acero ANSI Z41 o ASTM
en buen estado, equipos contra caídas (arnés,
línea de anclaje) ANSI Z359, uso de andamios
ANSI / ASSP A10.8-2019
Charla de 5 min "uso adecuado de las orejeras y/o
protectores auditivos". Dotacion e inspeccion de
19 Exposición a fuente de ruido 3 3 3 27 1 3 3 9
tapon auditivo u orejera (ANSI S3.19). Examen
periodico anual de audiometria

Personal capacitado y cumplimiento en el

programa de 5 "S", AST de trabajo a realizar.
Dotación e inspección de equipos de protección
20 Caida a mismo nivel / tropiezos 3 3 3 27 1 3 3 9
personal (casco de seguridad según norma ANSI
Z89.1, lentes contraimpacto Z87.1+, zapatos de
seguridad con punta reforzada acero).
INSTALACIÓN DE VÁLVULA EN LÍNEA DE VAPOR 10" Trabajos de soldadura

Capacitación y charlas al personal en el tema de

Exposicion a posturas ERGONOMIA. Norma de ergonomia RM 375-2008-
21 6 3 3 54 1 2 1 2
inadecuadas TR, adaptación del puesto de trabajo al hombre.
Personal calificado, rotacion de personal.

Uso de careta facial y lentes de seguridad ANSI

Afecciones a la vista y Z87.1-2015.
Uso de respirador media cara con filtros p100 para
22 quemaduras por contacto con 3 3 7 63 1 3 3 9
humos metalicos ANSI + AST para las tareas a
chispas realizar.

Bloqueo y señalización de energías peligrosas.

Exposición a energías
23 6 3 7 126 Disposición de tarjetas de señalización y candados 1 3 3 9
peligrosas de bloqueo.

Sensibilizacion al personal en protección contra

Afecciones a las vías
24 respiratorias por exposición a
humos metálicos.
riesgos por afecciones a las vías respiratorias.
'Uso de careta facial y lentes de seguridad ANSI
3 3 7 63 1 3 3 9
Z88.6-2006 + AST para las tareas a realizar.

Capacitación sobre temas de ruido y los límites

25 Exposición al ruido 3 3 3 27 1 3 3 9
permisibles en nuestra normativa vigente.
Personal capacitado en PETS "Uso de taladro
manual",personal autorizado,emplear broca
adecuada y en buen estado.

Exposicion a proyeccion de
26 3 3 3 27 1 3 3 9
particulas

SUPERVISION DE TRABAJO / Uso de lentes antiimpacto y careta facial ANSI

SUPERVISION DE SSOMA Supervision operativa
Z87.1+,guante mecanico EN 388 4543, filtros 2097
Verificación
- 3M (P100) e inspección del área antes de inicio de
actividades, Dotación e inspección de equipos de
Exposicion a caidas al mismo
27 3 3 7 63 epps (casco de seguridad, lentes anti impacto, 1 3 3 9
nivel zapatos de seguridad con punta acero). Se realiza
limpieza de la zona de trabajo.

Capacitación en uso adecuado de careta facial, y

28 Traumatismo esquelético 3 6 3 54 quipos adecuados para garantizar una óptima 1 3 3 9
protección de la vista.

Evaluación de riesgos según método KINNEY: " P" = Probabilidad - "F" = Frecuencia - "I" = Impacto - " R" = Resultado.

Supervisor seguridad del contratista Gerente/Jefe de la contratista Gerente/Jefe de Seguridad de Planta (Site) PTS requerido : EPP a utilizar: EPP a utilizar:

Calzado de Careta o
Trabajo en Altura > 1,8 m seguridad protección facial

Trabajo en Caliente (ej. soldadura, oxicorte, Protección

Nombre Nombre Nombre Casco
esmerilado, etc.) respiratoria

Espacio Confinado (ingreso a tanques, ollas, Traje Protección

pasteurizador, lavadora, ejm.) impermeable auditiva

Sustancia peligrosa (NH3, CO2, Vapor, Agua

Firma Firma Guantes, Tipo: Otros:
Caliente, etc.)

Acceso a techos (seguros e inseguros) Gafas

Trabajos de Izaje (uso de grúa, tecles,

montacargas, poleas)

Trabajos en excavaciones (profundidad mayor a

1.2 m)

Otros, especifique (checklist de pre-uso):

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 Método de KINNEY
§         Donde R, es el Riesgo y está definido como:

R=PxFxI

§         Donde P es probalidad, que puede ser:

Probabilidad Si el evento es:

10 Esperado
6 Muy posible
3 Raro
1 Improbable pero posible
0.5 Concevible pero improbable

0.1 Casi improbable

§         Donde F es Frecuencia de exposicoión y puede ser:

Frequencia Si la acción-evento ocurre

10 Continuamente
6 Regularmente
3 De vez en cuando
2 Algunas veces
1 Rara vez
0.5 Muy rara vez

§         Donde I es Impacto, y puede ser:

Cuando es factible es
Impacto
siguiente impacto
40 Catastrofe
15 Muy Serio - Mayo
7 Serio
3 Importante
1 Menor

§         Donde R es riesgo, Según el resultado de la evaluación tome las siguientes acciones

Puntaje Resultado de la evaluación:

Más de 400 Riegos muy alto
200-400 Riesgo alto
70-200 Riesgo considerable
20-70 Riesgos Posible
menos de 20 Riesgo bajo

Para mayor detalle, vea el VPO.SAFE.3.2.02. Evaluación de Riesgos

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todo de KINNEY

lo cual significa

Diario
Semanalmente
Mensualmente
Anual
Menos que una vez al año

lo cual singnifca

Varias fatalidades
Una fatalidad
Discapacidad
Lesión con baja
Lesión sin baja

a evaluación tome las siguientes acciones

Acción:
Detener esta actividad específica
Requiere acción inmediata
Requiere corrección
Requiere supervisión-atención
Riesgos aceptable

ción de Riesgos

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