FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA COVID-19

DATOS DEL PACIENTE

DNI 75361565
Nombres y Apellidos: CESAR SLEITHER AYALA ROSALES Edad: 25
Fecha Nacimiento: 07/07/1996 Sexo: M
Dirección: MZ B LT 18 Distrito: SAN BARTOLO
Correo: SLIETHA.F5@GMAIL.COM Celular: 9547611148

Empresa: SSOMA CONSULTING ENGINEERS S.A.C.

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

¿Tiene Síntomas? ( ) SI ( X ) NO Fecha de inicio de Síntomas:

Marque los Síntomas que presenta:

Tos Fiebre / Escalofríos Cefalea

Dolor de Garganta Malestar General Irritabilidad / Confusión
Congestión Nasal Diarrea Dolor
Dificultad Respiratoria Náuseas / Vómitos Otros:

DATOS DE LA PRUEBA

Fecha de Ejecución de la Prueba: 20/07/2021

RESULTADOS

SARS COVID2 ANTÍGENO (GICA) NEGATIVO

¿El Paciente presenta alguna condición de riesgo? ( )SÍ ( X )NO ¿Cuál?

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

Técnico de Laboratorio: RUBEN DARIO ROMERO Firma del Responsable de Laboratorio

DNI: 10048776

W & H INVESTMENT S.A.C.

Este formato de registro individual impreso se debe registrar en el formulario web "FORMULARIO INTEGRADO:
F100, F200, F300" que se encuentra en la página https://web.ins.gob.pe/pr