ce | ceten eae Mere, cei Shue feritates “Decenia dela guldat de opreuidades para mujeres y hombres” Siempre “Ao del igs ya Reconchacn Navona ‘ANEXO 06: CONSTANCIA DE PERTENENCIA A COMUNIDADES NATIVAS AMAZONICAS - CNA, COMUNIDADES CAMPESINAS © POBLACIONES AFROPERUANAS Yo. duis Soera Outod ¥en mi condiién de (solo elegir una ‘opcién): identifcado(2) con DNI N° APU, Presidente, Cacique © de-= fa. comunidad = rativa. © amaztnica (NOICAR NOMBRE CELA COMUNIDAD NATVA AUAZONICA-CNA) Representante de la Organizacién o Federacién indigena (NDICAR NOMBRE DE LA ORGANZACION OFEDERECION CNA) Cacique ae a comunidad campesina Hl Ake 08 : i (NOICAR NOVERE DE LA COMUNIDAD CAVFESINA) Representante de le Organizacién Afroperuana. ” ANDICAR NOWERE DE LA ORGANZACION AFROPERUANA) insergeién y everyal postuacén @ la Beca 18 - Convocatoria 2020 que el Sr) SEM BCG a ‘identficado con NIN © La comunidad nativa amazinica .. vv el Pueblo Indigena ubicedo en el Centro Poblado » Distrito .» Departamento... + Le comnided campesina -B& esl cPe eA. ve. . ubicado en el Centro Poblado M.E@. nn Departamento ee Provincia ‘+ La poblacién afoperuana concenitada en segtin el Mapa Geoéinico de presencia concentrada de la poblacién afroperuana en teritoro nacional, (RM 162-2016-MC)Se Peruane “Deca dela ud de oportunidad are mujeres hombres Siempre “Aho det igs Reconcctn Nocona” ‘Asimismo, declaro que toda la informacién registra en el presente documento es veraz, caso contrario me someto alas sanciones previstas en el TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrative General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019JUS; asi como a las sanciones que ejecute el Ministero de Cultura Hola dactiar ‘+ Esta constancia deberé ser fimada y sellada por la autoridad competente, luego escanearla y cargarla al Médulo de Inscripcén al momento de su inscrigcién, + De comprobarse falseded en lo deciarado por el soltante, se consideraré no satisfecha la exigencia respectva para la incrigcin u obtencién de la beca, procediéndose conforme a lo establecido en el inciso 343 del Aniulo 34 del TUO de la Ley N° 27444, aprobado por Dacreto Supremo N° 004-2019-JUS; sin petuicio de promover las acciones penales por los Delt conta la Fe Publica prevstos en el Cécigo Penal.