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  • Orden No 122370-12976500

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    Orden_No_122370-12976500

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: CENTRAL NACIONAL AUTORIZACIONES PAC-MEDELLIN Orden No.: 122370-12976500


    Fecha de Expedición: 2019/08/28 Hora: 08:14:46 Evento No.: 9787088
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)122370001297650000008(92)006000001023536213(93)20200822

    RC 1023536213 JUAN PABLO RAMIREZ LOPEZ BENEFICIARIO Edad: 3 años


    Fecha N: 2016/02/27 Semanas Cotizadas: 155 Plan: POS,PLAN CIS COMFAMA CALDAS
    COMPLEMENTARIO EPS
    SURA
    Tel: 2553844 Tel Contacto: 5163895 Celular: 3116082740 Correo: alexandralopez0413@hotmail.com

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    EDUARDO PEREZ PINILLA CC 71656385 CH: 050010031701
    Dirección: CL 4 SUR # 43 AA - 26 CONS 202 A Datos de Contacto: 2681199

    INFORMACIÓN DEL COBRO


    Grupo de Ingresos: A
    Tipo de Cobro: EXENTO
    Porcentaje de Copago: 0 Valor: Tope Máximo:
    Cobrado en:
    DETALLE DEL SERVICIO
    Diagnóstico de Ingreso: J350 Diagnóstico de Egreso: J350

    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Procedimientos Autorizados Cant UVR Acto Vía A/S Bila Prof Tipo de
    CUPS SURACUPS Tarifario idad teral esio Sala
    286101 286101 2P3603 ADENOIDECTOMIA, SIN HONORARIOS PQTE. 1 0 1 1 A U 1 NO APLICA
    SALA
    282101 282101 2P40491 AMIGDALECTOMIA, SIN HONORARIOS PQTE. 1 0 1 1 A U 1 NO APLICA
    SALA

    DETALLES
    HONORARIOS MEDICO CIRUJANO
    Código % UVR Cant.
    Tarifario
    3603 60 40 1
    3601 100 70 1

    OBSERVACIONES

    SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2020/08/22. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    INTERNET
    _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado

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