Universidad De Buenos Aires

Facultad de Medicina

Unidad Académica “Sor Camila Rolón”

Hospital de San Isidro. Dr. Melchor Ángel Posse

Carrera Enfermería Universitaria.

Segundo parcial de Enfermería Médica 1

“Valoración”
Profesora titular: Mariana Karuchek
Profesoras: Paula Dominguez y Natalia Albornoz
Turno: noche 1°año

Integrantes:
María Celeste Muiños Saban 43826546
Camila García 42999331
Héctor Maximiliano Coronel 42226651
Sofía Victoria González Prieto 38948452
14/11/2021 TURNO NOCHE

Paciente femenina Irene Luisa de 82 años. Se encuentra internada en la sala 3ero Norte,
habitación 316 cama A. Servicio a cargo OyT. Peso: 64kg. Talla: 1,60cm.

Diagnóstico: ACV isquémico.

Antecedentes: Cx de humero izquierdo (colocación de prótesis), Fx cadera previa, Fx fémur

izquierdo (colocación osteosíntesis en agosto del 2021).

Refiere colon irritable y divertículos.

A nuestra valoración se encuentra orientada en tiempo y espacio. Descomplejizada.

23:00: Se realiza control de signos vitales.
TA: 130/70 mmHg, T: 36C, FR:17, S02: 95%
FC: 77.
Parámetros estables.
Cabeza y cara: Tamaño y composición normal. Cuero cabelludo graso. Sin presencia de bultos o
lesiones. Caspa negada y no observable a la exploración física.

Orientada en 3 esferas.

Pupilas intermedias, isocoricas normo reactivas.

Nariz: Olfato sin alteraciones. Tamaño nasal acorde a las proporciones faciales, sin presencia de
aleteo nasal o deformidad. Mucosa color rosada sin edema.

Orejas: Agudeza auditiva con dificultad del lado izquierdo, sensibilidad a los ruidos.

Boca y garganta: Capacidad de hablar fluido.

Se observa faltantes de piezas dentarias, presenta dieta blanda indicada. Labios color rosado,
simétricos, hidratados, sin presencia de hinchazón o entumecimiento. Encías de color rosado, sin
presencia de sangrado o edema.

Cuello: Sin presencia de ganglios linfáticos.

Miembro superior izquierdo: Presenta inflamación, con una leve contusion en la zona del bíceps.

Tórax: Simétrico. Nódulos linfáticos no palpables.

Estado Pulmonar: Buena mecánica ventilatoria, entrada de aire disminuido en ambas bases
pulmonares, sin ruidos agregados.

Cardiovascular: Ruidos cardíacos normofonéticos.

Gastrointestinal: Abdomen plano, blando, depresible e indoloro. Ritmo catártico y diurético

conservados.

Tratamiento Farmacológico:

-Omeprazol 20mg en ayunas.

-Lactulosa 10ml cada 8hs.

-Aspirina 100mg con almuerzo.

-Atorvastatina 40mg con cena.

-Carvedilol 12,5 cada 12hs.

-Losartan 50mg cada 12hs.

-Amlodipina 10mg día cada 12hs.

Valoración de ingreso

El día 28/08/2021 ingresó a UTI paciente femenina, Irene Luisa de 82 años, acompañada de su
hijo.

Motivo de internación: Deterioro del sensorio en contexto de ACV isquémico temporal

derecho+sepsis a foco indeterminado, asociado a retención aguda de orina.

Signos vitales: TA: 130/70mmHg. FC:83/x. T°36°C. S02: 94%. FR: 16/x.

Requirió ARM desde su ingreso, con weanning exitoso en el día 30/08/2021, evolucionó de
manera favorable por lo cual se decidió pase a sala general el 04/09/2021.

Como intercurrencia presentó: Distensión abdominal, asociado a suboclusion intestinal, por

fecaloma que mejora luego de desmoronamiento y tratamiento médico evacuador.

Diagnóstico Real: Deterioro del sensorio relacionado con ACV isquémico.

Diagnóstico potencial:

Alto riego de úlceras por decúbito.

Alto riesgo de infección urinaria.

El presente trabajo fue muy enriquecedor. Agradecemos a nuestra profesora Mariana Karuchek
por guiarnos, a nuestros enfermeros de servicio por la amabilidad, por brindarnos información y a
nuestra supervisora la Lic. Riveros Laura por brindarnos las herramientas para llevar a cabo la
valoración.