PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGUIMIENTO A RIESGOS -2019

Programa de Seguridad del Paciente

La calidad en la atención se concibe en dos dimensiones: la técnica

enmarcada en la seguridad del paciente lo que se traduce en una
disminución de los eventos adversos mediante la mitigación de los
riesgos que se pueden presentar durante el proceso de atención y la
interpersonal mediante la humanización de los servicios que se refleja en
el aumento en la satisfacción del usuario y su familia.
Programa de Seguridad del Paciente
OBJETIVO GENERAL

Articular las Políticas institucionales mediante la integración de

estrategias, programas y herramientas metodológicas desarrolladas o
adaptadas por la entidad hacia la generación de cultura frente a la
seguridad del paciente, la humanización de los servicios, la detección y
gestión de eventos adversos durante los procesos de prestación de
servicios, dando respuesta al desarrollo del Sistema Integral de Gestión
hacia la calidad y al Sistema de Administración de riesgos
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGUIMIENTO A RIESGOS -2019
Programa de Seguridad del Paciente
DEFINICIONES

FALLAS DE ATENCIÓN EN SALUD

INDICIOS DE ATENCIÓN INSEGURA
Un acontecimiento o una circunstancia
que pueden alertar acerca del incremento
del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.
Una deficiencia para realizar una acción
prevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto, lo cual
se puede manifestar mediante acción u
omisión. Las fallas son por definición no
intencionales.

INCIDENTE
COMPLICACIÓN
Es un evento o circunstancia que sucede
Es el daño o resultado clínico no
en la atención clínica de un paciente que
esperado no atribuible a la atención en
no le genera daño, pero que en su
salud sino a la enfermedad o a las
ocurrencia se incorporan fallas en lo
condiciones propias del paciente.
procesos de atención.
Programa de Seguridad del Paciente
DEFINICIONES

Seguridad del paciente : Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias

Sistema de gestión del evento adverso: Se define como el conjunto de herramientas,

procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la
producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias

Barrera de seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación

del incidente o evento adverso.
Programa de Seguridad del Paciente
DEFINICIONES

x Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo
daño.

Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño
físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y
que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.

Evento Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el

cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
Programa de Seguridad del Paciente
CARACTERISTICAS DEL EVENTO ADVERSO
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGUIMIENTO A RIESGOS -2019

Medición,
Planeación
Procesos Fortalecimiento análisis, reporte
estratégica de la
Seguros de la Cultura y gestión de los
Seguridad
EA

EJES DEL MODELO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Programa de Seguridad del Paciente
MODELO CONCEPTUAL

El modelo conceptual propuesto para el desarrollo de la estrategia de Seguridad del

Paciente en MEDICARTE parte de su direccionamiento estratégico soportado desde la
Política de Seguridad del Paciente en donde se concibe de manera integral la atención
segura de los usuarios.

El Modelo de Seguridad del Paciente permite operativizar todos los componentes de la

Política. Este Modelo tiene tres ejes fundamentales que interactúan sinérgicamente:

✓ Procesos seguros
✓ Planeación estratégica de la seguridad
✓ La cultura frente a la seguridad del usuario
✓ Aprendizaje organizacional.
Gestión de Seguridad del Paciente

• Propósito crear entorno • Clima de seguridad

seguro • Reporte y análisis
• Sistema de Reporte y • Estrategias de
confidencialidad difusión con el
• Integrativa personal y el paciente
• Alianza paciente y y familia
familia • Comité de Seguridad
PLANEACION CULTURADE
• Comité de SSPM
ESTRATEGICA SEGURIDAD

PROCESOS BUENAS
SEGUROS PRACTICAS

• Priorización de procesos • Guías de Buenas

• Identificación de Riesgos practicas de seguridad
del paciente- Ministerio
• Estandarización
de Salud
Programa de Seguridad del Paciente- Seguimiento a Riesgos
GESTIÓN DEL RIESGO
1

1. Identificar los riesgos Monitorear

6 Identificar

SEGUIMIENTO
y revisar
2
2. Analizar los riesgos

A RIESGOS
3. Evaluar los riesgos

4. Tratar los riesgos

Comunicar Analizar

5
5. Comunicar Tratar Evaluar 3

6. Monitoreo y revisión
4
Programa de Seguridad del Paciente- Seguimiento a Riesgos
GESTIÓN DEL RIESGO
1

1. Identificar los riesgos Monitorear

6 y revisar Identificar
2
2. Analizar los riesgos

3. Evaluar los riesgos Comunicar Analizar

4. Tratar los riesgos

5
5. Comunicar Tratar Evaluar 3

6. Monitoreo y revisión
4
 Programa de Seguridad del Paciente
COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

MEDICARTE dispone de un comité de seguridad del paciente, cuyo principal objeto es contribuir al
fortalecimiento y mejoramiento de la seguridad de los pacientes en la Institución durante todo el proceso
de atención, a través de la implementación de metodologías y estrategias proactivas que permitan
prevenir o disminuir la ocurrencia de aparición de eventos adversos, fomentando así la implantación de
una cultura de seguridad y calidad.

El comité de seguridad del paciente se reúne mensualmente, cuenta con unos integrantes mínimos permanentes con la
participación de todas las sedes de la institución; entre los que se cuenta un referente de la seguridad del paciente
colaborador tomador de decisiones de los procesos misionales y de los procesos administrativos para canalizar
efectivamente las decisiones a tomar, un referente de la gestión de calidad de la IPS.
Programa de Seguridad del Paciente
MEDICIÓN, ANÁLISIS, REPORTE Y GESTIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS

MEDICARTE define como herramienta para el registro y la

gestión de eventos adversos el sistema de gestión integral
ALMERA; el cual esta instalado en el servidor con acceso desde
cada computador de la institución; asignación de usuario y
contraseña por colaborador (Ver software de calidad-módulo de
seguridad del paciente).
 Programa de Seguridad del Paciente
ANÁLISIS E INVESTIGACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

✓ Protocolo de Londres: Metodología que se utiliza para hacer la investigación y Análisis de

Incidente clínicos”(incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos
que ocurren durante el proceso clínico asistencial).

Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho
más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quien tuvo la culpa.
Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha más probabilidad de
éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones
rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones
individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada.
Programa de Seguridad del Paciente
FACTORES CONTRIBUTIVOS QUE PUEDEN INFLUENCIAR LA PRÁCTICA CLÍNICA

Origen Factor contributivo

✓ Complejidad y gravedad
Paciente ✓ Lenguaje y comunicación
✓ Personalidad y factores sociales
Diseño de la tarea y claridad de la estructura; disponibilidad y uso de protocolos; disponibilidad y confiabilidad de
Tarea y tecnología
las pruebas diagnósticas; ayudas para toma de decisiones

✓ Conocimiento. Habilidades y competencia

Individuo
✓ Salud física y mental

Comunicación verbal y escrita, supervisión y disponibilidad de soporte, estructura del equipo (consistencia,
Equipo de trabajo
congruencia, etc.)

Personal suficiente; mezcla de habilidades; carga de trabajo; patrón de turnos; diseño, disponibilidad y
Ambiente
mantenimiento de equipos; soporte administrativo y gerencial; clima laboral; ambiente físico (luz, espacio, ruido)

Recursos y limitaciones financieras; estructura organizacional; políticas, estándares y metas; prioridades y cultura
Organización y gerencia
organizacional

Económico y regulatorio
Contexto institucional
Contactos externos
Programa de Seguridad del Paciente
INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

El proceso básico de investigación y análisis está bastante

estandarizado. Fue diseñado pensando en que sea útil y pueda usarse
tanto en incidentes menores, como en eventos adversos graves. No
cambia si lo ejecuta una persona o un equipo grande de expertos. De
igual manera, el investigador (persona o equipo) puede decidir qué tan
rápido lo recorre, desde una sesión corta hasta una investigación
completa que pueda tomar varias semanas, que incluya examen
profundo de la cronología de los hechos, de las acciones inseguras y de
los factores contributivos
Clasificación de incidentes y eventos adversos

TIPOS

1. Relacionados con tramites administrativos

para la atención en salud
2. Relacionados con fallas en procesos o
procedimientos asistenciales.
3. Relacionados con fallas en los registros clínicos

4. Infecciones ocasionadas por la atención en salud

5. Relacionados con la medicación o la

administración de líquidos parenterales
6. Relacionados con la sangre y sus derivados

7. Relacionados con la elaboración de dietas

o dispensación de alimentos
8. Relacionados con la administración de oxigeno
O gases medicinales
9. Relacionados con los dispositivos y
equipos médicos
10. Relacionados con el comportamiento
o creencias de los pacientes
Clasificación de incidentes y eventos adversos

TIPOS

11. Caída de pacientes

12. Accidentes de pacientes

13. Relacionados con infraestructura

o ambiente físico 14. Relacionados con la gestión de recursos
o la gestión organizacional
15. Relacionados con el laboratorio
clínico o el de patología
Programa de Seguridad del Paciente
POSIBLES EVENTOS ADVERSOS QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN MEDICARTE:

✓ Procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la organización o de los profesionales

✓ Aplicación en paciente equivocado
✓ Infección del Sitio aplicación
✓ Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos
✓ Fuga o pérdida de pacientes menores de 14 años
✓ Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
✓ Reacción adversa a los medicamentos (RAM)
✓ Punción accidental con aguja en pacientes
✓ Flebitis en sitios de venopunción
✓ Infecciones por procedimientos
✓ Lesión producida durante procedimiento
✓ Caídas de pacientes durante la atención
✓ Utilización inadecuada de elementos con otra indicación
✓ Perdida de dispositivos biomédicos requeridos por el usuario para su atención
✓ Procedimiento en parte equivocada o paciente equivocado
Programa de Seguridad del Paciente
LISTADO DE RIESGOS POR SERVICIO
Odontología
Caída
Extracción de diente errado
Fallas en la identificación del paciente -
Procedimiento en paciente incorrecto
Fractura de diente
Ingesta de instrumental odontologico
Laceración de tejidos blandos (Con fresas
o demás instrumental)
Perforación
Quemadura con acido forfotico
Otro, cual?
RIESGOS IDENTIFICADOS POR SERVICIO
Servicio Farmacéutico Sala de Procedimientos Menores Otros Servicios
Caída Caída Caída
Fallas en los ordenamientos
Error en la identificación del paciente Error en Dispensación ambulatorios
No aplicación del medicamento por factores
Error en la administración de asociados a la IPS (No disponibilidad del Fallas en la identificación del
Medicamentos medicamento ) paciente
Pendiente no entregado en plazo igual o
Flebitis inferior a 48 horas Otro, cual?
Fuga de paciente (Paciente que
requiere traslado a otra IPS y no
espera) Otro, cual?
No aplicación del medicamento por
factores asociados a la IPS (Por
tiempo de espera prolongado )
Otro, Cual?
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGUIMIENTO A RIESGOS -2019

EJES DEL MODELO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Programa de Seguridad del Paciente
INDICADORES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS

En MEDICARTE se tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de

seguimiento a riesgos de los diferentes servicios.

Dichos indicadores son medidos y analizados según periodicidad definida en la ficha

técnica y se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la
información aportada por los mismos, así como la definición de Barreras de Seguridad para
minimizar el riesgo de aparición de Eventos Adversos Evitables.
Programa de Seguridad del Paciente

Importante tener en cuenta:

✓ La responsabilidad es de todas las personas en la institución.

✓ Debemos trabajar proactivamente en la prevención y detección de

fallas de la atención en el día a día, enseñan una lección que al ser
aprendida previene que la misma falla se repita posteriormente.
Programa de Seguridad del Paciente

Importante tener en cuenta:

✓ Trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de

responsabilidad y no de ocultamiento.

✓ El número de eventos adversos reportados obedece a una política

institucional que induce y estimula el reporte, más no al deterioro de la
calidad de atención.
SOMOS SU ALIADO!
www.medicarte.net