Lista de Chequeo

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FECHA

NUMERO BITACORA

NOMBRE PACIENTE

ENTIDAD

SERVICIO REQUERIDO

FORMATO DE
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA

BITACORA

FOTOCOPIA
DOCUMENTO DE
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
E.S.E. HOSPITAL SALAZAR DE VILLETA

IDENTIDAD
FOTOCOPIA CARNET
DE EPS
LISTA DE CHEQUEO DE DOCUMENTOS PARA EL TRASLADO

FOTOCOPIA FICHA
DENGUE
COPIA DE EXAMENES
DE LAB. Y/O
DIAGNOSTICO
RESUMEN HISTORIA
CLINICA

CORREO
ELECTRONICO

FAX

TELEFONO
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA

QUIEN DILIGENCIA

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