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Lista de Chequeo
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NUMERO BITACORA
NOMBRE PACIENTE
ENTIDAD
SERVICIO REQUERIDO
FORMATO DE
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
BITACORA
FOTOCOPIA
DOCUMENTO DE
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
E.S.E. HOSPITAL SALAZAR DE VILLETA
IDENTIDAD
FOTOCOPIA CARNET
DE EPS
LISTA DE CHEQUEO DE DOCUMENTOS PARA EL TRASLADO
FOTOCOPIA FICHA
DENGUE
COPIA DE EXAMENES
DE LAB. Y/O
DIAGNOSTICO
RESUMEN HISTORIA
CLINICA
CORREO
ELECTRONICO
FAX
TELEFONO
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
QUIEN DILIGENCIA