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Tesis Karen Pasquel Morán
Tesis Karen Pasquel Morán
TEMA:
AUTORA:
KAREN JOHANNA PASQUEL MORAN
TUTOR:
OBTS. ANA MARIA RUIZ MERCHAN
2012 – 2013
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO:
MADURACION CERVICAL CON MISOPROSTOL EN PACIENTES ADOLESCENTES DE 11-17
AÑOS CON EMBARAZO A TERMINO MAS TRABAJO DE PARTO CON BISHOP MENOR A 6.
REALIZADO EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ``ENRIQUE C. SOTOMAYOR” DESDE
SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013.
AUTOR/ES: TUTOR:
KAREN JOHANNA PASQUEL MORAN OBST. ANA MARIA RUIZ MERCHAN MSc.
INSTITUCIÓN: FACULTAD:
UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE OBSTETRICIA
CARRERA: OBSTETRICIA
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE
RESUMEN:
La inducción del trabajo de parto es una práctica difundida en todo el mundo, consiste en desencadenar sus fenómenos
fisiológicos después de las 22 semanas de gestación para reproducir el parto normal y espontáneo, estimulando artificialmente las
contracciones uterinas que conducen al borramiento, dilatación del cuello uterino y posteriormente el nacimiento. Las condiciones
cervicales son un factor clave a la hora de realizar una inducción del trabajo de parto. La presencia de un cuello desfavorable
pronostica que el parto tardará en desencadenarse, cuanto más inmaduro es un cérvix, más probabilidad de fracaso de la
inducción por ello la maduración cervical previa a la inducción del parto aumenta las posibilidades de éxito. El objetivo de esta
investigación es demostrar la eficacia, efectividad y seguridad del uso del Misoprostol en la maduración cervical en trabajo de
parto con Bishop menor a 6, sus efectos secundarios y las complicaciones materno-fetal y neonatal. La investigación realizada es
de tipo Retrospectivo, Descriptivo y Analítico, de diseño no experimental, los documentos de recolección de datos fueron las
historias clínicas de pacientes adolescentes de 11 a 17 años con embarazo a término en el Hospital Gineco Obstétrico "Enrique C.
Sotomayor". Los resultados se obtuvieron de 115 historias clínicas de Septiembre 2012 a Febrero 2013 y observamos que la dosis
por vía sublingual de 25 ug fue la más eficaz para la inducción del trabajo de parto, con una sola dosis las pacientes en un 59%
lograron terminar su parto por vía vaginal y el 33% respondió con dos dosis, las fallas de inducción reducieron en un 11.30% igual
que el número de cesáreas, a pesar de los efectos de náuseas y vómitos de las pacientes 79% las complicaciones en los recién
nacidos fueron de 8.7%. Por lo que puedo indicar que la administración del misoprostol por vía sublingual es un método confiable
para la maduración cervical en trabajo de parto con embarazo a término. PALABRAS CLAVE: misoprostol, inducción al trabajo de
parto y maduración cervical.
N. DE REGISTRO : N. DE CLASIFICACIÓN:
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: KAREN Teléf. Email:karencita_pm86@hotmail.es
PASQUEL MORAN 0993281087
CONTACTO EN LA INSTITUCION:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS
ESCUELA DE OBSTETRICIA
Atentamente.
TUTOR DE TESIS
Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Obstetricia
Este trabajo de tesis de grado está dedicado a dios, por darme la vida a
través de mis queridos padres quienes con mucho cariño, amor y
ejemplo han hecho de mi una persona con valores para poder
desenvolverme como: esposa, madre y profesional.
ÍNDICE
Contenido
ÍNDICE ................................................................................................................................................. I
RESUMEN .......................................................................................................................................... IV
ABSTRACT ......................................................................................................................................... V
CAPITULO 1. .......................................................................................................................................... 1
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................... 1
CAPITULO II ........................................................................................................................................... 7
MISOPROSTOL ...................................................................................................................................... 8
FARMACOCINÉTICA ............................................................................................................................... 9
INDICACIONES: .....................................................................................................................................15
ii
CONTRAINDICACIONES: .......................................................................................................................16
Absolutas: .......................................................................................................................................... 16
Relativas: ........................................................................................................................................... 17
PRECAUCIONES: ...................................................................................................................................18
SEGUIMIENTO ......................................................................................................................................20
INDICACIONES ......................................................................................................................................21
CONTRAINDICACIONES ........................................................................................................................22
PRECAUCIONES ....................................................................................................................................24
3.1.4.1. UNIVERSO.................................................................................................................................. 26
3.1.4.2. MUESTRA .................................................................................................................................. 26
CAPITULO IV .........................................................................................................................................29
RESULTADOS ........................................................................................................................................29
CAPITULO V ..........................................................................................................................................39
DISCUSIÓN ...........................................................................................................................................39
CAPITULO VI .........................................................................................................................................40
CONCLUSIONES ....................................................................................................................................40
RECOMENDACIONES ............................................................................................................................41
BIBLIOGRAFÍAS ....................................................................................................................................42
ANEXOS ...............................................................................................................................................44
iv
RESUMEN
La inducción del trabajo de parto es una práctica difundida en todo el mundo, consiste en
desencadenar sus fenómenos fisiológicos después de las 22 semanas de gestación para
reproducir el parto normal y espontáneo, estimulando artificialmente las contracciones uterinas
que conducen al borramiento, dilatación del cuello uterino y posteriormente el nacimiento. Las
condiciones cervicales son un factor clave a la hora de realizar una inducción del trabajo de
parto. La presencia de un cuello desfavorable pronostica que el parto tardará en desencadenarse,
cuanto más inmaduro es un cérvix, más probabilidad de fracaso de la inducción por ello la
maduración cervical previa a la inducción del parto aumenta las posibilidades de éxito. El
objetivo de esta investigación es demostrar la eficacia, efectividad y seguridad del uso del
Misoprostol en la maduración cervical en trabajo de parto con Bishop menor a 6, sus efectos
secundarios y las complicaciones materno-fetal y neonatal. La investigación realizada es de tipo
Retrospectivo, Descriptivo y Analítico, de diseño no experimental, los documentos de
recolección de datos fueron las historias clínicas de pacientes adolescentes de 11 a 17 años con
embarazo a término en el Hospital Gineco Obstétrico "Enrique C. Sotomayor". Los resultados
se obtuvieron de 115 historias clínicas de Septiembre 2012 a Febrero 2013 y observamos que la
dosis por vía sublingual de 25 ug fue la más eficaz para la inducción del trabajo de parto, con
una sola dosis las pacientes en un 59% lograron terminar su parto por vía vaginal y el 33%
respondió con dos dosis, las fallas de inducción reducieron en un 11.30% igual que el número
de cesáreas, a pesar de los efectos de náuseas y vómitos de las pacientes 79% las
complicaciones en los recién nacidos fueron de 8.7%. Por lo que puedo indicar que la
administración del misoprostol por vía sublingual es un método confiable para la maduración
cervical en trabajo de parto con embarazo a término.
ABSTRACT
1. INTRODUCCIÓN
1
metaanálisis que reportaba la seguridad del misoprostol intravaginal para
maduración cervical e inducción del trabajo de parto, que demostraba mayor
incidencia de Taquisistolia, pero sin aumento estadísticamente significativo
de efectos adversos perinatales.
2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.2 JUSTIFICACIÓN
Dentro de la práctica Obstétrica lo que buscamos es disminuir el número de
cesáreas innecesarias, por lo cual el presente estudio pretende presentar
datos reales de tal situación indicando que el uso del misoprostol ha
permitido, justamente, reducir las fallas de inducción y la tasa de cesárea. El
éxito de la inducción del trabajo de parto se asocia con el beneficio
consiguiente para la gestante del parto vaginal y una mejor calidad de vida,
menor estancia hospitalaria, y reducción de costos para la paciente y la
institución.
3
Su evidente capacidad de provocar contracciones uterinas estimuló a que
comenzase a ser evaluado, para la inducción del parto o aborto con feto
muerto. Desde esa época muchos profesionales Gineco-Obstetras de la
región comenzaron a apreciar la ventaja de disponer de una prostaglandina
accesible y fácil de manipular, que finalmente permitía tener mayor éxito en
las inducciones de parto con cuello inmaduro.
Inducir el trabajo de parto en una gestante con cuello no maduro está
asociado con una mayor posibilidad de inducción fallida y con un índice
mayor de operaciones cesárea.
1.3. VIABILIDAD.
4
1.4 OBJETIVOS
5
1.5 HIPÓTESIS
Dosis de inducción
Intervalo inducción-parto vaginal
Vía del parto
Reacciones adversas medicamentosas
Complicaciones
1.6.3. INTERVINIENTES
6
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
MISOPROSTOL
Comercializado bajo distintas marcas, de las cuales la más común es el
Cytotec, el misoprostol ha sido registrado en más de 90 países
principalmente para la prevención de ulceras gástricas producidas por el uso
prolongado de antiinflamatorios no esteroides (AINES).El misoprostol es un
análogo de prostaglandina E1, que al igual que las prostaglandinas naturales
afecta a más de un tipo de tejido, incluidos el recubrimiento gástrico y el
musculo liso del útero y del cérvix. Durante los últimos 20 años, se ha
intensificado la investigación sobre el uso del misoprostol en la salud
reproductiva por sus eficaces propiedades uterotonicas y de maduración
cervical .En la actualidad aunque se han registrado pocos productos de
misoprostol para indicaciones de salud reproductiva, se le acepta y utiliza
ampliamente, como tratamiento para maduración cervical, inducción del
aborto, prevención y tratamiento de la hemorragia postparto y aborto
incompleto.
8
FARMACOCINÉTICA
Las prostaglandinas se encuentran en casi todas las células del organismo,
teniendo como precursor el ácido araquidònico. Durante años fueron
olvidadas hasta que en 1960 Bergstrom logró cristalizar las prostaglandinas
PgE y PgF. Las prostaglandinas (Pg) derivan de ácidos grasos
monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, los cuales están formados por
dos cadenas y un anillo de cinco carbonos. Las diferentes prostaglandinas se
diferencian solamente por pequeños cambios en la metilación u oxidación
de sus cadenas carbonadas. La designación de PGE1, PGE2 y PGE3, se
refiere únicamente a la presencia de mayor o menor número de enlaces
dobles en la cadena lateral alifática. El misoprostol, un análogo sintético de
la PgE1, está constituido por partes equivalentes de dos isómeros en
equilibrio.
9
MECANISMO DE ACCIÓN
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Hay por lo menos cuatro estudios sobre la farmacocinética del misoprostol
con dosis elevadas (200 e 400μg). El primero de estos estudios comparó la
10
farmacocinética del misoprostol en las dosis de 200 y 400μg, administradas
por las vías vaginal y oral.
Vía oral
Cuando el misoprostol es administrado por vía oral, su absorción es rápida y
extensiva (88%). Los alimentos y antiácidos disminuyen la tasa y la
cantidad de la absorción. Por la vía oral, la concentración plasmática del
Misoprostol se eleva rápidamente, llegando a la cumbre entre 12,5 y 60
minutos después de la administración y volviendo a su nivel más bajo
después de 120 minutos. Consecuentemente el tono uterino inicia su
elevación a los 8 minutos de administrado y alcanza la máxima intensidad
con casi 26 minutos. Se observó contractilidad uterina en menos de 40% de
las mujeres durante el periodo de observación, de cuatro horas.
Considerando la rápida reducción de los niveles plasmáticos de la droga, los
intervalos entre dosis podrían ser tan cortos como cada 2 o 3 horas, cuando
se administra por la vía oral. La droga es sometida a un extenso
metabolismo durante la primera circulación para formar su metabolito
principal y activo, el ácido misoprostoico, posteriormente metabolizada en
los tejidos corporales. La inhibición de la secreción ácida gástrica ocurre
aproximadamente 30 minutos después de una única dosis oral, logrando un
efecto máximo dentro de 60 a 90 minutos.
Vía vaginal
La biodisponibilidad del misoprostol, por la vía vaginal, es tres veces mayor
que por la vía oral. Después de la administración vaginal la concentración
plasmática de misoprostol se eleva gradualmente, alcanzando el pico
máximo entre 60 y 120 minutos, y declina lentamente, llegando hasta 61%
del nivel máximo a los 240 minutos después de la administración. Los
11
niveles plasmáticos permanecen relativamente estables por lo menos hasta
seis horas después de la administración. Además, cuando a la vía vaginal se
añade agua al misoprostol, los niveles séricos permanecen más elevados
hasta seis horas después de la administración, lo que sugiere que la
absorción esté aumentada en esta situación, pero todavía no está claro si esto
tiene una implicación clínica significativa.
Esta última observación está de acuerdo con relatos de que las píldoras no se
disuelven en todas las mujeres que reciben misoprostol por vía vaginal. Es
probable que de esta observación empírica se tenga como resultado la
costumbre de algunos clínicos de humedecer las píldoras antes de su
introducción en la vagina. Como las píldoras de misoprostol se deben
disolver en el pH ácido del estómago, la solubilidad del misoprostol
administrado vaginalmente debería ser mejor investigada. Este es un detalle
que hay que considerar solamente cuando se utilicen por vía vaginal
productos comerciales del misoprostol desarrollados originalmente para uso
oral, lo que representa la mayor parte de las situaciones.
Vía sublingual
13
Figura 3. Farmacocinética de las diferentes vías de administración de
misoprostol
Vía rectal
14
INDUCCIÓN DEL PARTO CON FETO VIVO
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
INDICACIONES:
Las indicaciones para inducir un trabajo de parto con misoprostol son en
términos generales semejantes a las que existen para otros métodos de
inducción. Sin embargo, el misoprostol es particularmente útil cuando el
cuello del útero está inmaduro, o sea, con “score” de Bishop menor que 6.
El estado de maduración cervical según la tabla de Bishop, va a determinar
la rapidez de la respuesta y si habrá necesidad o no de múltiples dosis en la
inducción.
15
CONTRAINDICACIONES:
Deben distinguirse las contraindicaciones para el uso de misoprostol para
inducción del parto, las contraindicaciones para uso de misoprostol en
general y las de un trabajo de parto espontáneo.
Absolutas:
• Situación Transversa
• Prolapso de Cordón
• Placenta Previa Central total
• Cirugía previa del fondo uterino.
• Cesáreas previas
• Embarazo Gemelar con primer feto en transversa
• Antecedentes de hipersensibilidad al medicamento
16
Relativas:
PRECAUCIONES:
Lo más importante es tomar las debidas precauciones para evitar un
estímulo excesivo de la contractilidad uterina, con consecuencias que
pueden ser graves para el feto y para la madre. Es por eso que se
recomienda;
18
― Que la paciente esté internada en el hospital desde el inicio de la
inducción de parto.
― Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la
frecuencia cardiaca fetal. Esta monitorización puede ser clínica
en caso que no se disponga de monitorización electrónica.
― Disponer de personal adecuado, de tocolíticos, para tratamiento
de Taquisistolia o hipertonía (con o sin síndrome de
hiperestimulación)
― Disponer de una sala de operaciones para efectuar una cesárea de
urgencia en caso la paciente tenga alguna de estas
complicaciones y no respondan al tratamiento médico
― No administrar una nueva dosis de misoprostol si ya hay
actividad uterina igual o mayor que dos contracciones en 10
minutos
― No administrar. oxitocina antes de 6 horas después de la
administrada la última dosis de misoprostol.
Es preciso tener presente que los problemas que pueden surgir durante el
uso del misoprostol para la maduración del cuello e inducción del parto con
feto vivo resultan principalmente de un optimismo exagerado y creer que el
misoprostol es capaz de “hacer milagros”.
19
indicación se tenga la disponibilidad de agentes tocolíticos para usarlos de
inmediato de acuerdo a las normas y experiencia de cada servicio.
SEGUIMIENTO
Iniciada la aplicación de misoprostol, el caso debe ser seguido de cerca por
el profesional responsable. La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina
así como las funciones vitales de la gestante, debe ser continuamente
monitoreada de 30 minutos a 2 horas después de la administración del
misoprostol vía vaginal o después de adicionar oxitocina, si fuera el caso, y
cada 30 minutos desde el inicio de las contracciones uterinas,
La monitorización clínica de la mujer no debe terminar con la ocurrencia del
parto, ya que puede haber inercia uterina post-parto y/o retención de restos
placentarios que pueden provocar hemorragia post-parto.
Estos casos deben ser tratados con los procedimientos de rutina en cada
hospital.
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
INDICACIONES
El misoprostol está indicado en todos los casos de óbito fetal con feto
muerto y retenido en cualquier edad del embarazo, siempre que no haya
alguna contraindicación de parto vaginal o de uso de misoprostol. A pesar
de estar indicado en cualquier edad gestacional, es particularmente útil en el
segundo trimestre del embarazo, cuando la evacuación del útero ofrece más
problemas, por la baja sensibilidad del miometrio a la oxitocina y la
dificultad técnica y el alto riesgo para la utilización de métodos quirúrgicos.
21
CONTRAINDICACIONES
22
DOSIS Y VIAS ADMINISTRACION
El uso oral del misoprostol puede ser especialmente atractivo debido a que
es más fácil de administrar, es incruento y puede realizarse en forma
ambulatoria, pero hoy no existen dudas que la forma de aplicación más
adecuada es la vía vaginal. Por otra parte es fundamental recordar que la
sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, y
por lo tanto la dosis debe ser menor cuanto más avanzado esté el embarazo.
PRECAUCIONES
24
CAPITULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 MATERIALES
25
3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.4.1. UNIVERSO
3.1.4.2. MUESTRA
3.2 MÈTODO
26
3.2.3. PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
-PRODUCTO A UTILIZAR
27
3.2.6. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Se adjunta una solicitud aceptada por el Dr. Luis Hidalgo Guerrero Director
del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor, con la cual pueda
acceder a las historias clínicas de dichas pacientes. Como menciona en el
titulo segundo, Art 17, fracción I, de la Ley General de Salud en materia de
investigación para la salud.. Tanto así que los datos obtenidos son reales y
confidenciales en honor a la verdad.
3.2.7. PRESUPUESTO
Autofinanciado
3.2.8 CRONOGRAMA
Periodo de investigación 6 meses.
28
CAPITULO IV
RESULTADOS
TABLA#1.A
Gráfico 1.A
60
50,43%
50 45,22%
40
30 4,34% 52 58
20
10
5
0
11 - 13 años
14 - 15 años
16 - 17 años
29
TABLA 1.B
Gráfico 1B.
resultados de paridad
0%
13%
Nulípara
Secundigesta
87% Multigesta
30
TABLA #2.A
Gráfico 2A.
59% 33% 8%
68 37 10
31
TABLA #2.B
DISTRIBUCIÓN DE VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEL MISOPROSTOL EN
PACIENTES INDUCIDAS A TRABAJO DE PARTO
Gráfico 2B.
VIAS DE ADMINISTRACION
100%
0% 115
Vaginal
Sublingual
32
TABLA # 3
Gráfico 3.
13%
22%
65%
33
TABLA # 4
Gráfico 4.
85%
100
80
60 98
40
15%
20 17
0
vaginal cesárea
34
TABLA #5
Gráfico5.
3%
2% DCP
10%
Detencion secundaria de
las dilatación
Induccion Fallida
85%
Ninguna de las
complicaciones anteriores
35
TABLA # 6
Grafico 6.
81%
94
10% 9%
11 10
36
TABLA # 7
Gráfico 7.
Distres Fetal
Sindromes de Aspiración
91% Meconial
Ninguna de las
complicaciones
37
TABLA # 8
Gráfico8.
100 78.26%
80
60
90
40
17.39%
4.35%
20
5 20
0
1 2 3
Interpretación y Análisis: El grafico nos indicó que el estado del recién nacido
por el uso del misoprostol fueron 5 con Apgar <4 (4.35%), 20 presentaron un
Apgar de 4-6 y un gran porcentaje de 90 con Apgar >7el (78.26%) dando
como resultado que el uso del misoprostol no presento complicaciones
severas en el recién nacido.
38
CAPITULO V
DISCUSIÓN
39
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
40
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
41
BIBLIOGRAFÍAS
2. Arolla J., Botero L. y Sabogai G. “Inducción del trabajo de parto con cervix
desfavorable: Experimento clínico aleatorizado doble ciego con oxitocina vs.
Misoprostol”. Rev. Chil. Obstet. Ginecol.
42
9. Guerra B., Gidder A. y Colmenares T. “Inducción del Parto con
prostaglandina E1 y prostaglandina E2”. Revista médica Caracas. 1996
10. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol51_n4/pdf/a06v51n4.
pdf
11. http://argentina.indymedia.org/uploads/2007/09/manual_uso_de_misoprosto
l_en_ginecolog_a_y_obstetricia.pdf
12. http://med.unne.edu.ar/revista/revista157/3_157.pdf
13. Melo Dueñas B. “Inducción del parto con misoprostol”. Tesis para optar el
grado de Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de
San Agustín. Arequipa – Perú. 1997.
43
CAPITULO VIII
ANEXOS
44
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
S O N D E F M A M
Y
APROBACIÓN
DEL TUTOR
REVISION BIBLIOGRAFICAS
PRESENTACIO
N DEL
ANTEOROYEC
TO AL TUTOR
ELABORACION
DE
INSTRUMENTO
S
RECOLECCION
DE DATOS
PROCESAMIENTO Y
ANALISIS DE DATOS
PRESENTACIO
N DE TESIS
45
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
I. DATOS GENERALES:
HCL: _____________
G: ___________________ P: _________________C: A:
3. 4/8 3.Distres
V. TRATAMIENTO:
4. 4° dosis ______,_______
5. 5° dosis ______,_______
6. 6° dosis ______,_______
46
FECHA HORA
Inicio de la inducción
Inicio de la fase latente
Inicio de la fase activa
Inicio de parto
Culminación del parto
Uso de oxitocina Sí No
VI. RESULTADOS
* MATERNO
― Taquisistolia Sí No
― Sd. de Hiperestimulación Sí No
― Hipertonía Sí No
― DPP Sí No
― Rotura Uterina Sí No
― Atonía Uterina Sí No
― Endometritis Sí No
* FETALES
― Estrés Fetal Sí No
― Destres Fetal Sí No
― Sd. Aspiración Meconial Sí No
* NEONATALES
· TIPO DE PARTO
― Parto vaginal Sí No
― Cesárea de emergencia Sí No
― Parto instrumentado Sí No
47
INDICACIONES DE CESAREA DE EMERGENCIA Y PARTO INSTRUMENTADO
48
HISTORIAS CLINICAS.
20744095 20711570
2028631 11321008
20735424 20738818
20719465 20725582
20739548 20744897
20720375 20721390
20745463 20728631
20739619 20130316
20734210 20734510
20738391 20130318
20734722 20735155
20740490 20130302
20735251 20735424
30109708 20130328
20736099 20736563
30134205 20130304
20737297 20740777
30141282 20130317
20740910 20741588
20726440 20130309
40856100 20130323
30177659 30180980
20739564 20130317
30215827 30286660
30255282 20130322
30295662 30298074
49
HISTORIAS CLINICAS
20130328 20130316
20130313 20130318
20130310 20130302
20130315 20130328
20130317 20130304
20130301 20130317
20130327 20130309
20130303 20130323
20130315 20130318
20130316 20130306
20130306 20130323
20130321 20130317
20130316 20742867
20130305 20742421
20130322 20737033
20130315 20729270
20130321
20130331
-
50
DEFINICIONES CONCEPTUALES
51