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Empresa:
Patente Kilometraje :
Vehiculo :
Coloque una B si las condiciones son la correctas, una M si esta en mal estado y una N/A cuando no corresponda
Actividad / dia 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° Observaciones
Limpieza de Cabina
Estado de Neumaticos
Seguro de tuercas
Espejos retrovisores
Aire Acondicionado
Luces en General
Freno / Freno de mano
Estado general de carroceria
Sanitizacion del equipo
Sistema de Direccion
Cinturon de seguridad
Botiquin primeros auxilios
Bocina
Extintor Vigente
Licencia de conducir
Estado de parabrisas - Lunetas
Liquido de Frenos
Alarma de retroceso
GPS
Limpia parabrisas
Kit gata y repuesto
Triangulo
Nivel de Aceite Una vez por semana ( con varilla)
Nivel de Agua Una vez por semana ( no abra el radiador)
Antecedentes / dia 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°
Nombre Conductor
Nom. Supervisor
Fecha :
Firma Supervisor