Ips Genera: (154428) IPS VIRTUAL Fórmula 154428-164112 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ago 06 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: CLAUDIA PATRICIA MESA Identificación CC 43828456 Teléfono: 3731733
IPS Afiliado: (6) HUMANITAS - ITAGUI Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (9049) LEVOTIROXINA SODICA - 100 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 06 de 2021
Prescribe: JORGE BENICIO TISSNESH MEJIA - CC 10530067 - RM: 10530067 Fin feb 12 de 2022
Recomendación: Próxima sep 05 de 2021

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 430669
código del tratamiento.

Transcribe: JORGE BENICIO TISSNESH MEJIA CC 10530067 - RM: 10530067 Firma:

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: ago 06 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 49 # 43 - 19 EDIF MALI
O
Datos de 3711231 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/09/04. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1544280000164112000(92)001000000043828456(93)
 Ips Genera: (154428) IPS VIRTUAL Fórmula 154428-164112 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: ago 06 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: CLAUDIA PATRICIA MESA Identificación CC 43828456 Teléfono: 3731733
IPS Afiliado: (6) HUMANITAS - ITAGUI Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500

Medicamento: (9049) LEVOTIROXINA SODICA - 100 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 06 de 2021
Prescribe: JORGE BENICIO TISSNESH MEJIA - CC 10530067 - RM: 10530067 Fin feb 12 de 2022
Recomendación: Próxima sep 05 de 2021

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 430669
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Transcribe: JORGE BENICIO TISSNESH MEJIA CC 10530067 - RM: 10530067 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: ago 06 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 49 # 43 - 19 EDIF MALI F
Datos de 3711231 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/09/04. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1544280000164112000(92)001000000043828456(93)