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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 01 Oct 2021 11:26 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 66837909
Nombre : MARIA LUZ DARY ROSERO LASSO Fecha Nacimiento : 13 Feb 1972
Dirección : MZ 12 CA 95 ARBOLEDA CAMPESTRE Telefono :0
Departamento : VALLE Municipio : Cali
Telefono Celular : 3232928935 E-Mail : mimisalomeroserolasso@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CALI Nit : 816001182 Código : 7059
Dirección : CL 38 NORTE 4 N 182 Telefono : 5725620
Municipio : Cali Departamento : VALLE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 31 Oct 2021
Diagnosticos :F33.1 Nap Anterior : 31218-2126749607
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10012021069290
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

511 60 (CMD 7)-VENLAFAXINA TABLETA O CAPSULA DE LIBERACION PROLONGADA 37.5 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 34 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : DanielaQB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES