TUMORES DEL HÍGADO

Tumores del hígado pueden ser benignos, malignos y algunos metastasicos y los más frecuentes
son los tumores metástasicos, puede haber metástasis de cavidad abdominal como el cáncer de
colon, cáncer gástrico, cáncer de Intestino delgado; cáncer de patologías extrabdominales como el
cáncer de pulmón y mama todo esto por la irrigación.

Macroscópicamente en hígado
 Muchas nodulaciones que se sucede más en tumores metastásicos
 Lesiones granulares
 Hay carcinomatosis peritoneal: gran cantidad de nódulos, micronodulos, macronodulos en
peritoneo y siembras metastasicas en peritoneo parietal y visceral

Tumores benignos
Hemangiomas cavernosos
 Miden menos 2cm de tamaño
 Localización superficial por debajo de la capsula de Glisoon
 Tumor tipo vascular
 Tumores muy bien definidos
 Son nódulos constituidos por vasos revestidos por un endotelio
 No hay metástasis
 Y su complicación es ruptura y sangrado porque está debajo la cápsula de Glisoon o y en
algunos traumas como abdominales de leve intensidad pueden provocar sangrado masivo
con hipotensión e hipovolemia.
Diagnóstico:
 La mayoría del Dx de estos pacientes se hace de forma incidental, generalmente no dan
sintomatología salvo que el tumor este grande y se haya roto hacia la cavidad abdominal
 La mayoría son tumores asintomáticos y se encuentra de forma incidental se pide estudio
 Rx
 Tomografía y ecografía, cuando sangra este tumor la cirugía es abierta y ligar el vaso
comprometido.
Adenomas hepáticos
 Son tumores más comunes
 Se presentan en mujeres de edad fértil
 Se relaciona con anticonceptivos orales ya sea de forma de prevención o en casos de
restitución de hormonas en etapa menopáusica
 Son tumores subcapsulares que están por debajo de la capsula de glisoon
 Tamaño variable pueden ser pequeños o muy grandes hasta 30cm
 Masa muy bien constituida por hepatocitos
 Tiene bastantes vasos, irrigación buena
 Pueden metastatizar si es que existe un hepatocarcinoma de por medio
 Complicación: Ruptura y sangrado por estimulo estrogenico
 Existe un riesgo de degenerar a un hepatocarcinoma
 Tumores bien definidos que se encuentran en segmentos del hígado
Tratamiento:
 Tx indicado cuando sean >10cm aunque sean asintomático.
 <10 cm conducta es sólo observación, controles periódicos cada 6 meses, luego cada año,
para ver si aumenta de tamaño
 Es importante la vigilancia, para no tener esas complicaciones
 Radioterapia: Solo en casos de adenoma hepático, porque este se puede transformar en
un hepatocarcinoma
 Arteriografía: Para descartar tumores de vasos sanguíneos.
 Quirúrgico: Cuando se decide operar se hace resecciones hepáticas en cuña, resecciones
parciales e incluso lobectomías, va depender del tamaño del tumor, tumores muy grandes
como los adenomas hepáticos se resuelve haciendo una lobectomía hepática.

Coledocolitiais y colangitis
Coledocolitiais: Litos en la vía biliar extra hepática, es decir en el colédoco.
Los cálculos no necesariamente pueden producir obstrucción, la mayoría sí, más del 70%produce
obstrucción y debutan con ictericia y con complicación que es colangitis. Pero puede haber
cálculos inadvertidos en el colédoco que no provocan obstrucción pueden Dx de forma incidental y
la mayor parte de estos producen obstrucción
La complicación de la coledocoliatiasis es la colangitis:
Colangitis: Es la inflamación de la vía biliar extrahepatica.
El acumulo de bilis puede contaminarse con bacterias generalmente la E.coli y se va formar la
colangitis que es un exudado purulento u infección purulenta de vías extrahepaticas.
Se puede complicar en un abceso hepático.

Los cálculos pueden ser únicos o múltiples y la composición de estos cálculos es muy parecido a los
cálculos de la vesícula biliar.
La relación coledocolitiasis y colelitiasis 8-15% más común en mujeres por presencia de sus
cálculos
Hay una prevalencia en aumento de edad 10%
La mayoría de las complicaciones de la colesistolitiasis aparecen después de los 60 años, después
de los 60 años aumenta el riego de cáncer de vesícula biliar y aumenta el riesgo de coledocolitiasis.

Colelitiasis: Es la presencia de cálculos en la vesícula puede complicarse en una colecistitis aguda

en 10-14%. Puede a su vez complicarse en una codelocolitiasis o en cáncer de vesícula.

La colecistitis aguda puede llevar a una peritonitis biliar, sobretodo en personas diabéticas porque
las personas diabéticas hacen necrosis de la vesícula y perforación. O puede llevar a una fistula
biliodigestiva, es decir, que ese cálculo pase a un segmento del intestino delgado.

La coledocolitiasis se puede complicar en una colangitis y en colecistitis aguda.

El origen del cálculo puede ser primario o secundario
Coledocolitiasis primaria: Cuando el cálculo se formó en la vía biliar extrahepatica, ya sea en el
colédoco, hepático común, etc. Ustedes saben que por gravedad esos cálculos van a descender y
alojarse en el colédoco.
Coledocolitiasis secundaria: Si el cálculo se formó dentro de la vesícula y pasa el conducto cístico
Cuadro clínico
 Dolor intenso cuadrante superior derecho región epigástrica
 Ictericia de inicio brusco por lo tanto el px se da cuenta que está con ictericia
 Hay una Ictericia silente es de inicio más larvado, un inicio secuencial crónico el px no se
da cuenta que tiene ictericia, y este tipo de ictericia se ve en el cáncer de vesícula.

Exploración física
 Ictericia
 Hepatomegalia
 Absesos hepáticos piógenos, y si está con esta complicación, habrá datos de septicemia.
 Prurito por ictéricia, y por lo tanto huellas de rascado.
 Insuficiencia hepática
 Hipertensión portal
 Cirrosis como complicación

Diagnóstico
Imagenologico: Levan al diagnostico, estás tienen que ir complementas con exámenes de
laboratorio.
Anamnesis: Generalmente el paciente tiene antecedente de colecistolitiasis, con cuadros de dolor
de forma crónica que se reagudiza con la ingesta de alimentos colecistoquineticos, el dolor está en
el hipocondrio derecho y se irradia a región escapular derecha del paciente

Ecografía: Especificad y sensibilidad del mas 95% para el diagnóstico de cálculos de la vesícula
biliar.
Cuando hablamos de cálculo en el colédoco disminuye su especificidad a sólo 56%. Esto ocurre
porque las porciones del colédoco no todas son visibles a la ecografía.
Las porciones el colédoco son: Supraduodenal, Intraduodenal, Pancreatica e Intramural. De estas 4
porciones la ecografía solo nos va a mostrar la primera porción del colédoco porque las demás
porciones están cubiertas por el duodeno, y el duodeno tiene aire, el aire del meteorismo atenúa a
la onda sónica.
La ecografía nos muestra un dato indirecto de coledocolitiasis, que es la dilatación de la vía biliar
no se ve el cálculo, pero si la dilatación. Por eso se dice que la ecografía no es específica en estos
casos, porque para que se dilate la vía biliar no necesariamente debe ser coledocoliatiasis, los
tumores de cabeza de páncreas también obstruyen la vía final del colédoco y también provoca
dilatación u otras patologías como colangiocarcinoma, quistes de colédoco.
Tomografía: No ha mostrado ventaja frente a la ecografía en el Dx de la coledocolitiasis. Sin
embargo la tomografía es muy buena cuando hablamos de tumores como causa de obstrucción de
de la vía biliar extrahepática como, tumores de cabeza de páncreas, colangiocarcinoma, etc. La
tomografía es muy buena para eso.

La colangioresonancia: Alta sensibilidad y especificidad, más de 97% para la coledocolitiasis.

Ayuda mucho en Dx pero tiene dos desventaja, primero que el costo es muy caro.

Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE): Puede diferenciar si la coledocolitiasis

es la causa de la obstrucción o los tipos de neoplasia. La ventaja de la CPRE es que nos sirve
terapéutica. A través de la misma CPRE se puede extraer el cálculo y si la causa de obstrucción
fuera el tumor se puede tomar biopsia por medio de la CPRE con cepillo, se introduce el cepillo a la
última porción, se raspa y se manda a estudio patológico.
Laboratorio
 Bilirrubinas aumentadas, a expensas de la directa.
Puede tener valores más de 3 g/dl y puede llegar hasta 10 o 12.
Llega un momento que ambas bilirrubinas se elevan, pero siempre el predominio es de la
bilirrubina directa.
 Transaminasas también están aumentadas, pero generalmente no pasan de 4. Cuando
pasen más de 5 veces su valor normal sospechar problemas hepáticos como la hepatitis
 Fosfatasa alcalina se eleva en proceso obstructivo de vía biliar extra hepática. En una
coledocoliatiasis, generalmente se eleva en 600-700 dependiendo del grado de
obstrucción y al grado de bilirrubinas aumentada.
Cuando la fosfatasa alcalina más 1000 se piensa en cáncer de vía biliar extrahepatica como
colangiocarcinoma y cáncer de vesícula, estos se relacionan con elevación exagerada de
fosfatasa alcalina.
 Amilasa/lipasa no nos ayuda para dx de codelocolitiasis pero sí para una de las
complicaciones que la pancreatitis aguda
Amilasa se eleva de forma muy temprana alas 24hrs y dura 72hrs.
En resumen
Estudios de imagen:
Colangioresonancia: A través de ese estudio se pinta la vía biliar extrahepatica e intrahepatica. a
CPRE: Ayuda en el dx y en el tx recuerden que la colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
ese procedimiento consiste en que se hace una endoscopia con el endoscopio, la fluoroscopia es a
través de rx, se hace un disparo continuo en todo momento dispara radiación ry ahí vemos como
el contraste va pintando va subiendo y nos muestra una imagen muy parecida a esta, donde
vamos a ver como se pinta el contraste por esa sonda y nos pinta la vía biliar intrahepatica y
extrahepatica y si hay presencia de cálculos el endoscopista trata de sacar el cálculo.

Tratamiento:
Colangiopancreatografia retrograda endoscópica: A través de una esfinterotomia y extraer el
cálculo. Es el gold estándar cuando se diagnostica dilatación de vía biliar o cuando se sospecha de
coledocolitiasis.
Si se hace una colescitostomia abierta siempre se debe revisar la vía biliar manualmente palpar vía
biliar

Vía laparoscópica después de una coledocosistectomia, con el colecodecoscopio también se

puede explorar la vía extrahepatica cuando haya sospecha.
Se sospecha de coledocolitiasis cuando:
- Estamos operando una vesícula normal y aparece un conducto cístico grande y está
dilatado más de 5 mm o hasta 1cm, en esos casos pensar que un cálculo ha pasado la vía
biliar extrahepatica.
- Cuando cortemos el conducto cístico y sale a presión la bilis del conducto colédoco o
hepático, si sale a presión quiere decir que esta obstruido
- Cuando hay datos de colangitis: Cortamos en conducto cístico y sale liquido seropurulento
o purulento.

Colocación de sonda en T: Generalmente esto se hace cuando se opera por vía abierta la vesícula
o cuando el cálculo es demasiado grande, se ha mandado a CPRE, el cálculo mide más de 2-3cm de
diámetro y no es posible romper con el litotriptor.
Primero se hace un corte en el colédoco, se hace una coledocotomía longitudinal de tamaño de 5-
10milimetros. Una vez que se abre el colédoco se introduce unas pinzas de Randam, se introduce
por el corte que se le hizo al colédoco, primero hacia la parte proximal, la pinza se introduce
abierta (porque si introducimos cerrado vamos a empujar el cálculo), para tratar de que el cálculo
entre en medio de las ramas de la pinza y pueda Sali, se revisa primero la parte proximal tanto del
hepático izquierdo como del derecho, después se va a la parte distal, igual con la pinza abierta,
con la idea de que si el cálculo está ahí obstruido la pinza pueda presionar y sacar por la
coledocotomía. Esta es una forma.
Otra forma es mediante sonda de exploración biliar, es un catéter con balón, se conoce con el
nombre de Cateter de Fogar-ty es un catéter que tiene un globito en la parte distal. Con el catéter
se introduce por la coledocotomía y se hace pasar hasta el duodeno (con lumen delgado de 1-
2mm semi rñigido), una vez que tocamos el duodeno se insufla el balón con 1 o 2 cc de solución
fisiológica, así insuflado se tracciona, vamos jalando hasta que encontramos un stop y ese stop
que encontramos es el Esfínter de Oddi, dentonces desinflamos el balón avanzamos unos
milímetros y volvemos a insuflar el balón así nos damos cuenta que estamos en la parte distal del
colédoco, así insuflado lo traccionamos y es ese balón va a ser el que va empujar el cálculo hasta
la coledocotomia que hemos hecho. Generalmente con esto el paciente puede retirar estos
cálculos de la vía biliar.
No se recomienda usar los famosos dilatadores.

Una vez que hemos retirado estos cálculos hay que cerrar la abertura, si cerramos de forma
hermética la presión aumentada en ese trayecto puede ser que se fistulize y hace que la bilis caiga
a la cavidad peritoneal y va haber biliperitoneo, biliomas, etc. por eso se usa la sonda en T.
Utilizamos la sonda en T colocando una de rama en la parte distal y otra en la proximal y la rama
más larga exteriorizamos por la misma coledocotomia. Cuando usamos la sonda en T la rama más
corta se corta en caño medio, ósea a la mitad y así obtenemos una especie de canal, ese canal que
vamos a dejar tanto proximal como distal. La rama más larga se exterioriza por la piel del paciente
por el contrario-abertura, no por la misma cicatriz, sino por otro lugar. Recuerden que esto media
1cm y el diámetro en pasar 6 milímetro y entonces lo que se debe hacer es cerrar con puntos y
después se comprueba la permeabilidad introduciendo solución fisiológica.
Se retira la sonda en T cuando se haya formado un trayecto fistuloso entre la vía biliar y la piel del
paciente (una fistula biliocutanea), se forma porque proteínas del epiplón rodea la rama larga
creando un trayecto fistuloso. Eso ocurre en dos 2 semanas en nuestro medio tarda 3 semanas o
hasta 1 mes.
Después de 21 se retira la sonda.
Siempre antes de retirar hacer una colangiografia por la sonda en T. Como la sonda esta
exteriorizada hacia fuera, conectamos una jeringa y común material de medio de contraste y
hacemos fluoroscopia, y ahí vemos como se pinta la vía biliar intrahepatica, el árbol la via biliar
extrahepatica y lo que nos interesa es que pinte el duodeno. Si no hay nada recién se retira pero a
veces puede haber un cálculo.
Esta sonda nos permite ver el debito e indirectamente si hay paso o no hacia el duodeno,
normalment el hígado forma 1000cc de bilis en 24hrs, cuando uno tiene la sonda y ve que sale
800, 900, 1000 todos los días, puede significar que esta obstruido, pero si por la sonda sale 100,
200 quiere decir que 800 está pasando hacia el intestino, quiere decir que está permeable.
Hay que tener cuidado porque generalmente en las primeras 24-48 horas los débitos por la sonda
son altos de 800, 900, 1000 en 24hrs y no significa que está obstruido, si no que hay un edema de
la pared del colédoco, el colédoco tiene una mucosa y como se introduce pinzas etc y es como si
golpearan a la mucosa por eso se edematiza y ese edema hace que se cierre parcialmente la luz,
por eso las primeras 24hrs hay débitos altos después se normaliza.

Colangitis
Es la complicación de la coledocolitiasis
Definición: Inflamación de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana asociada a una
obstrucción de tipo mecánica.
Asociado a cualquier obstrucción de la vía extraheaptica como tumores, como colangiocarcinoma
o un tumor de cabeza de páncreas obstruye vía extrahepatica y produce colangitis

Dolor en epigastrio
Ictericia Triada de Charcot
Fiebre

Pentada de Reynolds: Hipotensión y alteración inmunológica, aunque esto no se presenta en

todos los casos porque para que el paciente refiera la pentada de Reynolds, debe estar en una
condición más grave séptica a consecuencia de la colangitis.
Clasificación:
 Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda
 Colangitis no supurativa
 Colangitis supurativa aguda
 Colangitis supurativa aguda obstructiva (causa de coledocolitiasis)
 Colangitis supurativa aguda con abceso hepático (complicación más tardía)
Etiología
 Codelocolitiais es una de las principales causas de colangitis pero puede haber otras como:
 Estenosis benignas de las vías biliares post quirúrgicas
 Maligna tumores colangiocarcinoma, tumor de cabeza de páncreas
 Anomalías congénitas: quistes de colédoco
 Infecciones parasitarias de la piel, sobretodo donde hay parasitosis de Ascaris
 Post CPRE: La colangiopancreatografía puede complicarse con una colangitis por una
contaminacón bacterial de de la vía biliar. Hasta un un 3-5% de las CPRE pueden derivar
en una pancreatitis aguda por la presión aumentada durante la colangiografía.
 Microorganismos en colangitis
o Gérmenes en mayor parte: E. coli, un 59% hemocultivo + de estos pacientes
o Otros: Klebsiella, Enterobacter, etc.
 Etiología 70% en casos de colangitis en sitios donde es frecuente la colecistolitiasis
 Neoplasias malignas se presentan hasta un 50% como causa de colangitis
 Se presentan en pacientes 50-60años
 Relación hombre mujer es similar, a diferencia de la coledocolitiasis que era más frecuente
en el sexo femenino.
 Mortalidad 3-10%
 La infección va ir de forma retrograda o ascendente va a llegar al hígado y el hígado se
contamina y se forma los abscesos hepáticos piógenos.

Manifestaciones clínicas
 Historia previa de patología de vía biliar
 Paciente mayor de 50-60 años
  Triada de Charcot: Sólo el 50%
 Pentalogía de Reynolds: 14% porque para que presenten alteraciones hemodinámicas
como hipotensión, alteración neurológicas el px debe estar en un estado grave,
generalmente cuando presentan los síntomas de Reynolds el paciente está séptico, casi
con una falla multiorganica
 Fiebre 90%
 Ictericia 50%
 Dolor en hipocondrio derecho es muy frecuente
Diagnóstico
Tecnicas de imagen: Presencia de obstrucción de la vía biliar, con etiología como litiasis, estenosis.
Entre las técnicas tenemos la Colangioresonancia o la CPRE.Dx 2 o más datos clínicos
Diagnóstico definitivo Triada de charcot
Importante exámenes clínicos e imagenologicos
Laboratorio
 Leucocitosis, generalmente con desviación a la izquierda
 Colangitis aguda en 90%
 Hiperbilirrubinemia directa
 Elevación de fosfatasa alcalina
 Transaminasas aumentadas, pero nunca supera más de 5 veces su valor normal
 PCR
Ecografía: Se ve la vesícula con cálculos porque tienen sombra acústica posterior.
El imagenologo muestra imagen arriba colédoco, abajo vena porta, del colédoco mide de diámetro
ecográfico 6mm (medición de la luz), anatómico 8mm.
La vena porta mide en promedio 12 mm.
El diámetro de la porta debería ser el doble del colédoco, y si no es así podemos decir que hay
dilatación del colédoco.
Tomografía computarizada: Es útil cuando la causa de la colangitis no se debe al colédoco.
Colangioresonancia: Es muy buena especificidad y sensibilidad para evidenciar cálculos como
consecuencia de la colangitis
CPRE: Ayuda en dx y tx. Tener cuidado en un px con colangitis porque introducimos contraste, este
contraste puede botar esa bilis que está con pus hacia el hígado y puede haber absceso hepático.
Generalmente lo que se hace es canular y aspirar un poco, y si ven que es pus lo que sale, lo
primero que se hace es enteromomía para vaciar toda esa cantidad de pus y luego recién se hace
la colangiografía.
Objetivos del tratamiento:
 Estabilizar al paciente, porque por la colangitis el paciente puede estar
hemodinámicamente inestable. Hay que estabilizarlo, reanimándolo principalmente con
líquidos y electrolitos.
 Iniciar tx antibiótico primero empírico luego se confirma y continúa con resultado del
antibiograma.
Siempre que ustedes vayan a drenar un absceso, no importa la localización, tomar
muestra para hacer el antibiograma.
 Definir el aumento de intervención para drenar debe ser lo más antes posible
 Reevaluar permanentemente
 Ajustar los resultados cultivo y antibiograma
  Tx puede durar 5-7 días, cuando laboratorio salió positivo continuar tx por 14 días, si es
positivo es que el paciente está en una etapa muy avanzada de la enfermedad, donde
podría haber incluso sepsis.
 Drenar la bilis por vía endoscópica a través de la CPRE, acceso percutáneo trans hepático
o por cirugía abierta.

Cuando hay una obstrucción de la vía extra e intrahepatica se dilata la vía biliar de los 6milimetros
que mide, puede llegar hasta más de 1 cm, pero esa dilatación no solo se queda en la vía biliae
extrahepatica, sino que también progresa hacia la vía biliar intrahepatica, de manera que la vía
biliar intrahepática también esta dilatada.
En esta punción transhepatica percutánea guiada por ecografía, lo que se hace es introducir un
catéter por la piel del paciente a través de las ventanas costales y se introduce con aguja bastante
larga como las de la anestesia peridural, puncionamos el hígado y vamos a buscar un trayecto
donde la vía biliar intrahepatica esté dilatada, encontramos ese trayecto y ahí dejamos un catéter
y la bilis que se está acumulando sale por ahí hacia el exterior o al intestino del paciente. Este
procedimiento con CPRE no se puede realizar en los casos donde la colangitis sea por un tumor.

Stent: A veces cuando no está obstruido del todo se puede colocar stent o cánulas
intracoledocianas, estos stent pueden ser metálicos o de otro material, se utiliza para evitar que
haya estenosis de vía biliar, como ocurre en los tumores, porque recuerden que el tumor crece
hacia la luz de la vía biliar y cuando no está del todo obstruido se coloca el stent y lo distiende
entonces el tumor ya no se va expandir y no va cerrar la vía.

Sondas nasobiliares: A veces se usa en obstrucción de un cálculo que no sale, en estos casos se
coloca las sondas nasobiliares.
La colangitis es una urgencia quirúrgica
Se introduce una sonda muy delgada por la nariz del paciente, hasta el duodeno y esa sonda por
la vía biliar atraviesa por encima del cálculo de la obstrucción.
El objetivo en la colangitis siempre será sacar esa bilis hacia el exterior o al intestino del paciente