ESTUDIOS SOBRE LA EFICACIA DE LA PREP COMO ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN

DE LA INFECCIÓN POR VIH

El primer estudio que demostró la eficacia de la PrEP oral como estrategia de prevención frente al VIH
fue el estudio iPrex publicado en el año 2010 emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate (FTC-TDF.
En este estudio se incluyeron 2.499 varones HSH seronegativos o mujeres trans-género (MTG) que
tenían relaciones sexuales con hombres. Todos ellos fueron aleatorizados a recibir una combinación de
emtricitabina y tenofovir disoproxil difumarato (FTC/TDF) o placebo una vez al día. Tras un año de
seguimiento se habían infectado por VIH 36 personas en el grupo FTC/ TDF frente a 64 en el grupo
placebo siendo la tasa de reducción de las nuevas infecciones de un 44% (IC95% 15-63) en el grupo de
PrEP respecto al placebo.

Tras este primer estudio se han ido realizando otros que han ido aportando más y mejores datos sobre
la eficacia de esta estrategia de prevención.

Frente a estos trabajos que sí han demostrado eficacia de la PrEP, se han comunicado otros en los que
esta eficacia ha sido cuestionada. El estudio FEM-Prep incluyó 2.120 mujeres seronegativas en Kenia,
Sudáfrica y Tanzania que fueron aleatorizadas a FTC/TDF o placebo 9. En total, 33 mujeres se infectaron
en el grupo FTC/TDF (incidencia 4,7 infecciones/100 personas año seguimiento (pas)) frente a 35 en el
grupo placebo (5 infecciones/100 pas) con un HR de protección del 0,94 (IC95% 0,59 - 1,52). En el
estudio Voice, realizado en Sudáfrica, Zimbabue y Uganda se incluyeron 5.029 mujeres seronegativas
que se aleatorizaron a TDF sólo, FTC/TDF, gel vaginal de TDF al 1% y dos grupos placebo uno de
tratamiento oral y otro del gel vaginal10. En total se produjeron 312 infecciones con una incidencia de
5,7/100 pas. En esta ocasión, ninguno de los 3 brazos de estudio, resultaron protectores frente al
placebo. La efectividad del TDF administrado como único fármaco solo fue de -49%, la de FTC/TDF fue
de -4,4% y finalmente la del gel vaginal 14,5%, aunque en este último caso sin significación estadística.

Fuera de la transmisión sexual, un estudio realizado en Bangkok mostró un nivel de protección del
48,9% (IC95% 9,6-72,2), entre 2.413 personas adictas a drogas por vía parenteral y no infectados por VIH
que fueron aleatorizados a recibir TDF o al grupo control

El estudio Partners realizado en Kenia y Uganda incluyó 4.757 parejas heterosexuales serodiscordantes
que fueron aleatorizadas a recibir TDF sólo, FTC/TDF combinado o placebo 5. Durante los 23 meses de
seguimiento se produjeron 82 infecciones por VIH; 17 en el grupo TDF (0,65 episodios/100 personas año
de seguimiento), 13 en el grupo FTC/ TDF (0,50/100 personas año de seguimiento) y 52 en el grupo
placebo (1,99/100 personas año de seguimiento). Por lo tanto el uso de TDF tuvo una protección del
67% respecto al grupo placebo (IC95% 44-81) y la protección fue del 75% (IC95% 55-87) para el grupo
FTC/TDF.

A partir del año 2015 se comunicaron datos también de estudios realizados en Europa. Los dos más
importantes fueron en primer lugar el estudio PROUD 6. En él se incluyeron 544 HSH aleatorizados a
recibir 1 comprimido diario de FTC/TDF de manera inmediata o a diferir su inicio 12 meses. Todos los
participantes fueron instruidos con consejos para reducir el riesgo durante las relaciones sexuales y se
suministraron preservativos durante todo el estudio. A lo largo del seguimiento, ambos grupos
presentaron una alta incidencia de ITS y sin diferencias estadísticas entre ellos. El estudio fue
suspendido por el comité de seguridad al comprobar que las personas en las que se difería el inicio de la
profilaxis tenían un mayor riesgo de infección por VIH que las que lo hacían de manera inmediata. En el
grupo de tratamiento inmediato se produjeron 3 infecciones, frente a 20 en el grupo diferido (9,0/100
personas-año) y con una reducción del 86% (IC90% 64-96). Según estos datos sería necesario dar la
profilaxis a 13 personas para evitar una nueva infección por VIH. De las tres personas que se infectaron
en el brazo de tratamiento inmediato, una entró en el estudio ya infectada (serología negativa pero PCR-
VIH positiva en el basal); mientras que las otras dos habían dejado de tomar la profilaxis tiempo antes de
la infección.
PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN AL VIH EN ESPAÑA
la PrEP ha mostrado su eficacia en diversos ensayos clínicos y proyectos piloto, hasta la fecha es escasa
su implantación a nivel internacional y existe todavía, poca información sobre su efectividad y coste-
efectividad en condiciones reales de uso. La Agencia del Medicamento estadounidense (Federal Drug
Administration [FDA]) fue la primera en autorizar la ampliación de la indicación de Truvada® (TDF/FTC)
para incluir la PrEP en abril de 2012, de forma que hoy en día está incorporada en la US National
HIV/AIDS Strategy1 publicada en julio de 2015, como un componente más de la prevención.
Actualmente, otros países han aprobado esta ampliación de la indicación, o están en vías de hacerlo. No
obstante las modalidades en las que se ha incorporado la práctica clínica en cada país en los que se ha
autorizado la nueva indicación varían considerablemente, y en muchos de ellos los gobiernos no cubren
el coste2-5, tal y como se observa en la tabla 3. El 22 de julio de 2016, el Comité de Medicamentos de
Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA)6 emitió una opinión positiva para
ampliar la indicación de Truvada® en la UE como la PrEP, en combinación con otras medidas preventivas
y prácticas sexuales más seguras para reducir el riesgo de infección por VIH-1 en adultos con alto riesgo.
Tras esta opinión positiva, el 18 de agosto de 2016 la Comisión Europea7 adoptó la resolución por la que
se modificó la autorización de la comercialización del medicamento Truvada® para incluir su uso en la
profilaxis preexposición. A continuación, el laboratorio titular de la autorización tiene que iniciar los
trámites nacionales para que cada Estado Miembro adopte una decisión sobre precio/financiación y las
condiciones de uso efectivo en el contexto de sus políticas y servicios de salud. Actualmente, en España,
la ficha técnica de Truvada como tratamiento ARV para el VIH, establece un uso hospitalario.

CONTROL Y SEGUIMIENTO CLÍNICO

Una vez identificadas las personas con riesgo sustancial de infección por el VIH susceptibles de PrEP, que
aceptan el tratamiento y no tienen contraindicaciones clínicas para su administración, serán informadas
de los controles médicos necesarios, de los efectos adversos y firmarán el compromiso de adherencia
terapéutica. Antes de iniciar la PrEP se deben realizar las siguientes pruebas: 1,2 a. Test del VIH:
serología del VIH con un test ELISA de cuarta generación y si existen síntomas o signos de primoinfección
se realizarán las pruebas confirmatorias, además de una carga viral plasmática (CVP) de VIH. La PrEP no
se debe iniciar hasta descartar infección por el VIH. b. Cribado de ITS: debe incluir gonococo, clamidia,
sífilis, en todas las personas, aunque estén asintomáticas. Si se detecta una ITS se debe descartar
infección aguda por el VIH antes de iniciar la PrEP. c. Serología de Hepatitis: ● VHA: Se recomienda
cribado para establecer el estatus inmunológico en las personas susceptibles de ser vacunadas. Es decir
aquellas que realicen prácticas sexuales que posibiliten la transmisión fecal-oral (“rimming” o anilingus).
● VHB: Se recomienda la vacunación si la serología es negativa o los niveles de anticuerpos están por
debajo del límite de protección. Si presenta una infección aguda por VHB está contraindicado el inicio de
la PrEP. ● VHC: Si se diagnóstica hepatitis C crónica activa, no se iniciará la PrEP mientras no se realice
un estudio completo de la situación y se valore el inicio de tratamiento para la hepatitis C. d. Creatinina
y fósforo séricos, filtrado glomerular estimado (FGe), análisis sistemático de orina con glucosuria,
sedimento y cociente proteínas/creatinina en orina. El TDF usado en la PrEP puede ser nefrotóxico y no
se debe utilizar con FGe < 60 mL/min o o presencia de proteinuria clínicamente significativa e. Test de
embarazo en mujeres fértiles. 29 DOCUMENTO DE CONSENSO PROFILAXIS PR

EFECTOS ADVERSOS
Los fármacos habitualmente utilizados para PrEP son TDF/FTC. Se conoce perfectamente la seguridad de
los mismos a corto y a largo plazo en pacientes con el VIH que realizan tratamiento antirretroviral. En los
distintos ensayos clínicos se está generando información sobre lo que sucede cuando se utilizan para
PrEP en personas sin infección por el VIH3 . Cuando TDF/FTC se utilizan para la PrEP su tolerabilidad en
general es buena. Durante las 4 primeras semanas se pueden producir molestias gastrointestinales, con
peor tolerabilidad digestiva respecto al placebo, sobre todo náuseas, que desaparecen con
posterioridad4 . Esto puede impactar en la adherencia e incluso puede motivar su abandono. En cuanto
a otras toxicidades, se han observado descensos del filtrado glomerular (FGe) ya en semana 4, y de la
Densidad Mineral Ósea (DMO) ya en la semana 24, de poca intensidad, pero estadísticamente
significativos5,6. Estos efectos no tienen relevancia clínica durante el periodo de observación y son
reversibles tras suspender el tratamiento. En cuanto a la seguridad a largo plazo, ya se están generando
datos sobre toxicidad renal y ósea, aunque será necesario un seguimiento en estudios de cohortes más
prolongado para valorar su magnitud real.