DECLARACIÓN JURADA DE NO POSEER CUENTA EN NINGUNA INSTITUCIÓN FINANCIERA

Yo, _____________________________________, de nacionalidad ________________,

domiciliado en ___________________, titular de la Cédula de Identidad o Pasaporte Nro.
___________________, y de estado civil __________________, por la presente declaro bajo fe de
juramento que NO POSEO CUENTA EN NINGUNA INSTITUCIÓN BANCARIA, que los fondos que
depositaré en Mercantil, C.A., Banco Universal, provienen de operaciones que se encuentran
autorizadas por la normativa que regula la materia y tienen un origen lícito; por lo tanto, no guardan
ninguna relación, directa o indirectamente, con fondos provenientes de actividades ilícitas en
general, y específicamente, no provienen de actividades contempladas como delitos o faltas en las
Leyes Penales vigentes de la República Bolivariana de Venezuela o prohibidas en cualesquiera
otra normativa, y tendrán un destino lícito.

Finalmente declaro que todos los datos y documentos aportados en virtud de la Apertura de
Cuenta a que refiere esta declaración son ciertos y comprobables.

En la ciudad de ___________, a los ____________ (__) días, del mes de ______ del año ______.

______________________________

Firma del cliente

C.I. Nro.

Huella Dactilar
Pulgar Derecho

GSM. 018 (03-2014) 1/1 Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0